Chronische glomerulonefritis bij kinderen

Chronische glomerulonefritis bij kinderen is een groep nierziekten waarbij de glomeruli voornamelijk worden beschadigd. Ze kunnen een verschillende etiologie, pathogenese, klinische en morfologische verschijnselen, beloop en uitkomst hebben.

De belangrijkste klinische typen van glomerulonefritis (acuut, chronisch en snel progressief) zijn onafhankelijke nosologische vormen, maar de karakteristieke verschijnselen ervan kunnen ook bij veel systemische ziekten worden aangetroffen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

De incidentie van glomerulonefritis bedraagt gemiddeld 33 gevallen per 10.000 kinderen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks 2 nieuwe patiënten met primair nefrotisch syndroom per 100.000 kinderen gediagnosticeerd. De laatste jaren is er een trend gaande naar een toename van de incidentie van steroïdresistent nefrotisch syndroom (SRNS) bij kinderen en volwassenen, voornamelijk als gevolg van focale segmentale glomerulosclerose (FSGS).

FSGS bij kinderen met nefrotisch syndroom wordt aangetroffen in 7-10% van alle nierbiopsieën die vanwege proteïnurie worden uitgevoerd. Nefrotisch syndroom komt vaker voor in Azië dan in Europa.

Membraneuze nefropathie is een van de meest voorkomende varianten van chronische glomerulonefritis bij volwassenen en is goed voor gemiddeld 20-40% van alle gevallen van glomerulonefritis. Bij kinderen komt membraneuze nefropathie met nefrotisch syndroom in minder dan 1% van de gevallen voor.

MPGN is vrij zeldzaam bij kinderen en wordt slechts bij 1-3% van alle biopsieën aangetroffen.

Glomerulonefritis bij kinderen wordt meestal ontdekt tussen de 5 en 16 jaar. Het idiopathisch nefrotisch syndroom manifesteert zich meestal tussen de 2 en 7 jaar. De ziekte komt bij jongens twee keer zo vaak voor als bij meisjes.

IgA-nefropathie is een van de meest voorkomende vormen van primaire glomerulopathie wereldwijd: de prevalentie varieert van 10-15% in de VS tot 50% in Azië. IgA-nefropathie wordt vaker vastgesteld bij mannen, in een verhouding van 2:1 (in Japan) en 6:1 (in Noord-Europa en de VS). Afhankelijk van de regio waar de patiënt woont, worden familiale gevallen waargenomen bij 10-50% van de patiënten.

De incidentie van RPGN is nog niet vastgesteld, vanwege de zeldzaamheid van de pathologie, vooral bij kinderen. De meeste studies naar RPGN zijn beschrijvend van aard en werden uitgevoerd bij kleine groepen patiënten.

Oorzaken chronische glomerulonefritis

De oorzaken van chronische glomerulonefritis bij kinderen zijn nog grotendeels onduidelijk. Slechts bij 5-10% van de gevallen kan de etiologische factor worden vastgesteld.

Soms wordt persistentie van virussen (hepatitis B, C, herpes, Epstein-Barr-virus) vastgesteld. Verergering van het proces kan worden veroorzaakt door bijkomende ziekten (aritmie, verergering van tonsillitis, infecties in de kindertijd). De genetisch bepaalde immuunreactie van een bepaald individu op een antigeeneffect speelt echter een belangrijke rol bij de ontwikkeling van een chronisch proces.

De progressie van glomerulonefritis wordt gekenmerkt door cellulaire proliferatie, accumulatie van extracellulaire matrix met daaropvolgende sclerose en krimp van de nieren. De hoofdrol wordt gespeeld door niet-immuunmechanismen, zoals systemische en intraglomerulaire arteriële hypertensie, langdurige proteïnurie en hyperlipidemie. Deze factoren leiden tot stimulatie van een systemische en lokale toename van de hoeveelheid angiotensine II (AT II), wat een krachtige stimulans vormt voor de proliferatie van mesangiale cellen met de daaropvolgende ontwikkeling van fibrose en sclerose.

Volgens de morfologie worden de volgende onderscheiden:

• proliferatieve GN: mesangioproliferatieve GN (MsPGN), mesangiocapillaire of membranoproliferatieve GN (MPGN), extracapillair met halve manen (ECC);
• niet-proliferatieve GN: minimale veranderingen (NCM), membraanachtige GN, focale segmentale glomerulosclerose (FSGS).

Wat veroorzaakt chronische glomerulonefritis?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen chronische glomerulonefritis

Chronische glomerulonefritis is een ziekte met doorgaans een progressief beloop, die bij de meeste morfologische varianten al in de kindertijd leidt tot de ontwikkeling van chronische glomerulonefritis. In de pediatrische nefrologie staat chronische glomerulonefritis op de tweede plaats in de lijst van oorzaken van chronisch nierfalen, na een groep aangeboren en erfelijke nefropathieën.

Het beloop van chronische glomerulonefritis bij kinderen kan recidiverend, persisterend en progressief zijn. Het recidiverende beloop wordt gekenmerkt door geneesmiddelgeïnduceerde of spontane remissies van wisselende duur. De persisterende variant wordt gekenmerkt door continue activiteit van het proces met behoud van de nierfunctie in de vroege stadia. Na enkele jaren treedt echter de uitkomst op bij chronische nierinsufficiëntie. Bij een progressief beloop wordt een snellere ontwikkeling van chronische glomerulonefritis bij kinderen waargenomen - 2-5 jaar na het begin van de ziekte. De prognose van chronische glomerulonefritis is afhankelijk van de klinische en morfologische variant en tijdige adequate therapie.

Nefrotische vorm van chronische glomerulonefritis of idiopathisch nefrotisch syndroom.

Kinderen van 3 tot 7 jaar worden ziek met een voorgeschiedenis van een eerste acute episode. Latere exacerbaties gaan, mits de patiënt goed wordt geobserveerd, zelden gepaard met significant oedeem. Exacerbaties van het proces ontwikkelen zich meestal (60-70%) na bijkomende ziekten (ARI, kinderinfecties) of tegen de achtergrond van volledige gezondheid (30-40%). Ouders merken een lichte papperigheid van de oogleden op. Urineonderzoek toont een verhoogd eiwitgehalte. In zeldzame gevallen, bij slechte observatie, ontwikkelt zich ernstig oedeem. Laboratoriumonderzoek toont alle afwijkingen aan die typisch zijn voor NS.

De meest voorkomende (85-90%) morfologische variant is minimale veranderingsziekte (MCD). Deze term is gerelateerd aan het feit dat glomeruli onveranderd zijn onder lichtmicroscopie. Elektronenmicroscopie toont "smelten" van de kleine podocytenpootjes. De meeste patiënten in deze groep zijn zeer gevoelig voor glucocorticoïdtherapie. Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) komt minder vaak voor (10-15%). Onder lichtmicroscopie lijken glomeruli onveranderd of vertonen ze een lichte proliferatie van mesangiale cellen. Elektronenmicroscopie onthult verdikking van podocyten, maar een karakteristiek kenmerk is de aanwezigheid van segmentale mesangiale sclerose in sommige glomeruli. Atrofie van het tubulaire epitheel, infiltratie en fibrose van het interstitium worden ook opgemerkt.

Het klinische beeld van de ziekte bij FSGS wordt gekenmerkt door de toevoeging van hypertensie en hematurie aan het nefrotisch syndroom, evenals de ontwikkeling van hormoonresistentie. In dit geval is een nierbiopsie noodzakelijk om het morfologische beeld van de ziekte te verduidelijken en de tactiek van verdere behandeling te bepalen.

Er bestaan verschillende varianten van het beloop van chronische glomerulonefritis met nefritisch syndroom:

• vaak terugkerend verloop (minimaal 4 terugvallen per jaar of 2 terugvallen in 6 maanden);
• zelden recidiverend beloop (minder dan twee recidieven in 6 maanden). De prognose voor de meeste patiënten met NSMI is gunstig.

Recidieven van NS nemen af 5 jaar na het begin van de ziekte. De ziekte ontwikkelt zich niet in de hoofdgroep met NSMI en de nierfunctie is niet aangetast. In een kleine groep kunnen recidieven van exacerbaties aanhouden, meestal alleen gemanifesteerd door proteïnurie. Als NS wordt weergegeven door een morfologische variant - FSGS, is de prognose ongunstig. De meeste patiënten zijn resistent tegen therapie, ervaren een geleidelijke afname van de nierfunctie, progressie van hypertensie en ontwikkeling van chronisch nierfalen gedurende 1-20 jaar.

Hematurische vorm van chronische glomerulonefritis bij kinderen

De hematurische vorm van chronische glomerulonefritis wordt gekenmerkt door recidiverende geïsoleerde (zonder oedeem en hypertensie) macro- of microhematurie in combinatie met proteïnurie van minder dan 1 g/dag of zonder proteïnurie, die optreedt 2-5 dagen na een acute luchtwegaandoening. Meestal is de ziekte gebaseerd op een specifieke vorm van GN, de ziekte van Berger of IgA-nefropathie. Momenteel wordt de ziekte van Berger in veel landen wereldwijd beschouwd als een van de meest voorkomende hematurische glomerulopathieën. Bijna de helft van de kinderen met de hematurische vorm van glomerulonefritis heeft de ziekte van Berger. De ziekte komt vaker voor bij jongens en kinderen ouder dan 10 jaar.

De etiologie houdt verband met een virale of bacteriële infectie van de bovenste luchtwegen, evenals met het dragerschap van het HB5-antigeen. Vaak blijft de oorzaak echter onbekend.

In de pathogenese van de hematurische vorm spelen immuuncomplexmechanismen de hoofdrol. Als de IC IgA bevat, wordt deze variant IgA-nefropathie of de ziekte van Berger genoemd.

Morfologisch gezien is dit een mesangioproliferatieve glomerulonefritis, die wordt gekenmerkt door proliferatie van mesangiale cellen, expansie van de mesangiale matrix en afzetting van IC in het mesangium en subendotheel.

Klinisch worden de volgende verloopvarianten onderscheiden:

• Recidiverende macrohematurie, die wordt veroorzaakt door acute virale infecties van de luchtwegen. De duur van macrohematurie-episodes kan variëren van enkele weken tot enkele jaren. Tussen de episodes kunnen urinetests normaal blijven;
• een enkele episode van macrohematurie gevolgd door persisterende microhematurie.

Het beloop van de ziekte is recidiverend of aanhoudend met een langzame progressie. De prognose verslechtert met de toevoeging van arteriële hypertensie en nefrotisch syndroom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gemengde vorm van chronische glomerulonefritis

Een relatief zeldzame ziekte bij kinderen, die vaker voorkomt bij adolescenten. Het begin van de ziekte hangt samen met een eerdere virusinfectie en aanhoudende hepatitis B. In de meeste gevallen blijft de oorzaak van het ontstaan en de exacerbaties echter onbekend.

De meest voorkomende morfologische variant is membraanproliferatieve (mesangiocapillaire) glomerulonefritis. Het morfologische beeld wordt gekenmerkt door diffuse mesangiale proliferatie en een toename van de mesangiale matrix met zijn interpositie tussen de glomerulaire basaalmembraan en endotheelcellen, wat leidt tot verdikking en dubbelcontour basaalmembranen.

Symptomen van chronische glomerulonefritis bij kinderen manifesteren zich door een combinatie van nefrotisch syndroom met hematurie en/of arteriële hypertensie. De diagnose wordt bevestigd door een nierbiopsie.

Het beloop van de ziekte is progressief met aanhoudende hypertensie, ernstige, aanhoudende proteïnurie en vroege nierfunctiestoornissen, met de ontwikkeling van chronisch nierfalen binnen 10 jaar na het begin van de ziekte. In sommige gevallen kan klinische remissie worden bereikt. Zelfs bij een getransplanteerde nier kan de ziekte terugkeren.

Vormen

Er is momenteel geen uniforme klinische classificatie voor glomerulonefritis ontwikkeld, wat de opvatting weerspiegelt dat de ziekte één klinische en morfologische nosologische eenheid is. De meest gangbare nationale classificatie van chronische glomerulonefritis is gebaseerd op klinische en laboratoriumsyndromen.

• Een vorm van chronische glomerulonefritis.
  • Nefrotisch.
  • Gemengd.
  • Hematurisch.
• Activiteit van het nierproces.
  • Periode van verergering.
  • Periode van gedeeltelijke remissie.
  • Periode van volledige klinische en laboratoriumremissie.
• Status van de nierfunctie.
  • Geen overtreding.
  • Met overtreding.
  • Chronisch nierfalen.

Momenteel wordt er algemeen gebruik gemaakt van een morfologische classificatie van chronische glomerulonefritis, die onderscheid maakt in 7 belangrijke morfologische varianten:

• • minimale veranderingen;
  • membraanachtige glomerulonefritis;
  • membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN);
  • mesangioproliferatieve glomerulonefritis (MPGN);
  • focale segmentale glomerulosclerose (FSGS);
  • fibroplastische glomerulonefritis;
  • snel progressieve glomerulonefritis (extracapillair met halve manen) (RPGN).

Een aparte variant van MsPGN is IgA-nefropathie, die gekenmerkt wordt door aanhoudende micro- en/of macrohematurie met een overheersende fixatie van IgA in het mesangium.

Afhankelijk van de pathogenetische mechanismen van ontwikkeling worden de volgende glomerulonefritis onderscheiden:

• niet-immuun glomerulopathieën:
  • minimale veranderingen;
  • FSGS;
  • membraanachtige nefropathie;
• immuun-inflammatoire proliferatieve glomerulonefritis:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • diffuse extracapillaire glomerulonefritis (met halve manen);
  • focale glomerulonefritis.

Afhankelijk van het beloop van chronische glomerulonefritis kunnen er de volgende symptomen optreden:

• recidiverend (spontane of door medicijnen geïnduceerde remissies komen periodiek voor);
• persistent (constante activiteit van glomerulonefritis wordt waargenomen met behoud van de normale nierfunctie op lange termijn);
• progressief (glomerulonefritisactiviteit is constant, maar met een geleidelijke afname van SCF en de vorming van chronisch nierfalen);
• snel progressief (de ontwikkeling van chronisch nierfalen vindt plaats over meerdere maanden).

Als variant van het aanhoudende beloop kan een latent (traag) beloop worden onderscheiden - met lage activiteit en weinig symptomen van chronische glomerulonefritis. Afhankelijk van de gevoeligheid voor glucocorticoïden worden de volgende varianten van het nefrotisch syndroom onderscheiden.

• Het steroïde-gevoelig nefrotisch syndroom (SSNS) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van volledige klinische en laboratoriumremissie van de ziekte tegen de achtergrond van orale toediening van prednisolon in een dosis van 2 mg/kg per dag (60 mg/dag) gedurende 6-8 weken.
• SRNS - proteïnurie blijft bestaan na een behandeling met orale prednisolon in een dosering van 2 mg/kg per dag (<60 mg/dag) gedurende 6-8 weken en daaropvolgende 3 intraveneuze toedieningen van methylprednisolon in een dosering van 20-30 mg/kg, maar niet meer dan 1 g per toediening.
• Het frequent recidiverende nefrotisch syndroom (FRNS) wordt gekenmerkt door het vaker dan 4 keer per jaar of meer dan 2 keer in 6 maanden voorkomen van de ziekte (mits behandeld met glucocorticoïden, volgens de aanbevolen doseringen en behandelperioden).
• Steroïde-afhankelijk nefrotisch syndroom (SDNS) wordt gekenmerkt door het optreden van recidieven van de ziekte wanneer de dosering prednisolon wordt verlaagd of binnen twee weken na stopzetting ervan (mits de aanbevolen behandeling met glucocorticoïden wordt toegepast).

Volgens de ICD-10 kan chronische glomerulonefritis worden ingedeeld in de volgende categorieën, afhankelijk van de klinische verschijnselen en het morfologische beloop van de ziekte.

Classificatie van verschillende klinische en morfologische varianten van chronische glomerulonefritis volgens ICD-10

Syndroom	Pathologisch teken	ICD-10-code
Terugkerende en aanhoudende hematurie	Terugkerende en aanhoudende hematurie	N02
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N02.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N02.1
	Diffuse membraanachtige glomerulonefritis	N02.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N02.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N02.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N02.5
Chronisch nefritisch syndroom	Chronisch nefritisch syndroom	N03
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N03.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N03.1
	Diffuse membraanachtige glomerulonefritis	N03.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N03.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N03.4
	Diffuse mesangiohepatische glomerulonefritis	N03.5
	Andere wijzigingen	N03.8
	Niet-gespecificeerde wijziging	N03.9
Nefrotisch syndroom	Nefrotisch syndroom	N04
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N04.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N04.1
	Diffuse membraanachtige glomerulonefritis	N04.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N04.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N04.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N04.5
Geïsoleerde proteïnurie met een gespecificeerde morfologische laesie	Geïsoleerde proteïnurie met een gespecificeerde morfologische laesie	N06
	Kleine glomerulaire aandoeningen	N06.0
	Focale en segmentale glomerulaire laesies	N06.1
	Diffuse membraanachtige glomerulonefritis	N06.2
	Diffuse mesangiale proliferatieve glomerulonefritis	N06.3
	Diffuse endocapillaire proliferatieve glomerulonefritis	N06.4
	Diffuse mesangiocapillaire glomerulonefritis	N06.5

[ 13 ]

Diagnostics chronische glomerulonefritis

De klinische diagnose is gebaseerd op het typische klinische beeld (nefrotisch syndroom, proteïnurie, hematurie, arteriële hypertensie) en laboratoriumonderzoeksgegevens die de activiteit van glomerulonefritis en de functionele toestand van de nieren aantonen. Alleen histologisch onderzoek van het nierweefsel kan de morfologische variant van glomerulonefritis vaststellen. In dit geval is het noodzakelijk om te beoordelen of er indicaties zijn voor een nierbiopsie. De resultaten hiervan kunnen bepalend zijn voor de keuze van de verdere behandeling en de prognose van de ziekte.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling chronische glomerulonefritis

De therapeutische tactieken voor chronische glomerulonefritis bij kinderen omvatten pathogenetische behandeling met glucocorticosteroïden en, indien geïndiceerd, immunosuppressiva, evenals symptomatische behandeling met diuretica, antihypertensiva en correctie van complicaties van de ziekte.

Het voorkomen

De basis voor de preventie van chronische glomerulonefritis bij kinderen is het tijdig opsporen en elimineren van infectiehaarden in het lichaam, regelmatig onderzoek van urinesediment na intercurrente ziekten, wat de tijdige detectie en behandeling van verborgen, latent optredende vormen van chronische glomerulonefritis mogelijk maakt.

Het lichaam van het kind versterken: afharding, lichamelijke opvoeding en het in acht nemen van hygiënemaatregelen zijn ook belangrijke preventieve maatregelen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognose

Bij kinderen met chronische glomerulonefritis hangt de prognose af van de klinische vorm van de ziekte, de morfologische variant van de pathologie, de functionele toestand van de nieren en de effectiviteit van de pathogenetische therapie. Bij kinderen met chronische glomerulonefritis met geïsoleerde hematurie in de vorm van MsPGN, of met SRNS zonder nierfunctiestoornis en zonder arteriële hypertensie, is de prognose gunstig. Chronische glomerulonefritis met SRNS wordt gekenmerkt door een progressief beloop van de ziekte, met de ontwikkeling van chronische insufficiëntie gedurende 5-10 jaar bij meer dan de helft van de patiënten.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]