Herziening van methoden voor de behandeling van jicht

Jicht - chronische gewrichtsaandoening periodiek exacerbatie van ontsteking en ernstige pijn veroorzaakt door afzetting van urinezuur kristallen of in het gewrichtskraakbeen - lijdt ten minste 1% van de bevolking in verschillende landen: Duitsland, -1,4% in de VS en Japan - bijna 4% .

Waarom blijft jichtbehandeling een urgent probleem in de moderne klinische geneeskunde? Omdat de pathogenese van deze ziekte metabool is, en artsen de verspreiding en "verjonging" ervan markeren. Zo meldt de British Society of Rheumatology (BSR) dat in de afgelopen 10 jaar de diagnose jicht onder Engelsen van middelbare leeftijd is verdubbeld, waardoor het aantal locomotorische invaliditeit toeneemt. En er zijn angsten dat een toenemend aantal mensen last zal hebben van jicht.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Methoden voor de behandeling van jicht

Er is een protocol voor de behandeling van deze pathologie, goedgekeurd door de League of Europe tegen reuma (EULAR), het American College of Rheumatology (ARC) en andere internationale en nationale medische organisaties van dit profiel.

Gestandaardiseerde klinische therapieën omvatten zowel farmacologische middelen voor het verlichten van ontsteking, pijn en het verlagen van het niveau van urinezuur in het bloed, en niet-medicamenten.

Bedenk dat de etiologie van deze ziekte geassocieerd is met een schending van de uitwisseling van stikstofhoudende stoffen (purines) en een abnormaal hoge concentratie van urinezuur in het bloed (hyperurikemie). Dit veroorzaakt de opbrengst aan mononatriumuraatzout niet alleen in de gewrichten, maar ook in zachte weefsels (in de vorm van tofusov). De ziekte ontwikkelt zich ofwel door een toename in de synthese van urinezuur of door de onvoldoende uitscheiding door de nieren.

De aanbevelingen voor de behandeling van jicht in het protocol omvatten niet-farmacologische maatregelen:

• rekening houdend met endogene factoren bij de ontwikkeling van pathologie, worden patiënten aanbevolen dieet voor jicht of dieet voor jichtartritis;
• aanbevelingen worden gegeven over veranderingen in levensstijl, waaronder gewichtsverlies, de noodzaak van lichaamsbeweging, stoppen met roken, het gebruik van voldoende vloeistof;
• een onderzoek wordt uitgevoerd om het metabool syndroom te identificeren dat hyperurikemie verergert (adipositosis, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, type 2 diabetes) en nierfalen.

Het protocol voorziet ook in medicamenteuze behandeling van jicht. Aangezien de ziekte manifesteert zich met episodes van acute artritis ontsteking in het synovium van de gewrichten, vergezeld van de zwelling en pijn, behandeling van jicht (acute jichtige arthritis) gericht op het verwijderen van deze symptomen en controle hyperurikemie.

Chirurgische behandeling van jicht, die tegenwoordig wordt beoefend, bestaat uit het verwijderen van tofus, evenals het herstel van het vernietigde gewrichtskraakbeen. Fysiotherapie en sanatorium-resort behandeling van jicht worden gebruikt.

Jicht remedies: aanbevolen medicijnen

Toonaangevende experts bevelen de volgende geneesmiddelen voor jichtbehandeling aan:

• NSAIDs (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen): Ibuprofen (Ibuprom, ibuprofen, Ibusan et al.), Diclofenac (Naklofen, Olfen), indomethacine (Indocin), naproxen, celecoxib, enz.
• corticosteroïden (Prednisolon, Methylprednisolon, Dexamethason, Triamcinolone, etc.);
• Kolhitsin (Kolkris);
• Allopurinol (Ziloprim, Aloprim, Allozim, Allogexal, Purinol, Sanipiprol, Milurit en andere handelsnamen);
• Probenecid (Benemide, Benecid, Probalan).

Het gebruik van deze medicijnen en vertegenwoordigt een moderne behandeling voor jicht.

Therapiet aan de NSAID-groep, acetylsalicylzuur (aspirine) kan pijn verlichten en de temperatuur verlagen, werkt tegen ontstekingen en verdunt het bloed. Voor anti-inflammatoire werkzaamheid is aspirine echter veel minder dan NSAID's. Bovendien is de behandeling van jicht aspirine niet opgenomen in moderne medische standaarden voor anti-jichttherapie, aangezien het gebruik van dit medicijn bij een lage dosering de uitscheiding van urinezuur door de nieren vermindert en het serumgehalte ervan verhoogt.

Ontsteking, pijn en behandeling van zwelling met jicht wordt uitgevoerd door moderne niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (hierboven vermeld). Bij acute jichtaanvallen worden ze 2-7 dagen oraal ingenomen (dagelijkse dosis tot 0,2 g); De meest effectieve zijn Indomethacin, Ibuprofen en Diclofenac. Vergeet niet dat regelmatig gebruik van NSAID's bronchospasmen, zweren in de maag en gastro-intestinale bloeding kan veroorzaken. Daarom moeten patiënten nauwkeurig de door de arts voorgeschreven dosering en de duur van het innemen van de geneesmiddelen van deze groep in acht nemen.

Het gebruik van orale corticosteroïden is een alternatief voor contra-indicaties of intolerantie voor NSAID's. Steroïden worden meer geschikt geacht in het geval van meervoudige gewrichtsschade. Injecties van Methylprednisolon in het aangetaste gewricht verlichten pijn en verlichten ontstekingen. Hun langdurig gebruik geeft echter ernstige bijwerkingen, waaronder osteoporose, verhoogde bloeddruk en de ontwikkeling van cataracten.

Behandeling van jicht Fullflex klinische standaards zijn niet voorzien, daarnaast is Fullflex geen remedie, maar aanvulling.

Behandeling van jicht met colchicine

Colchicine - een preparaat op basis van de toxische alkaloïde colchicum autumnale (Colchicum autumnale); Sinds 2009 is Colcrys het enige merk van colchicine dat is goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van jicht.

Colchicine (Colchicum-dispergeermiddel) is geen specifiek preparaat en kan worden gebruikt voor familiale mediterrane koorts, pericarditis, de ziekte van Behcet en atriale fibrillatie. Het gebruik ervan bij jicht hangt samen met het effect van deze alkaloïde op de vorming van uraatkristallen in het lichaam. De terugtrekking van pijnsyndroom en de behandeling van oedeem met jicht zijn ook opgenomen in de indicatielijst van dit medicijn.

Behandeling van jicht Colchicine neemt de inname (1,2 mg) op uiterlijk een dag na het begin van de symptomen van jichtaanvallen en een uur na de eerste dosis moet nog eens 0,6 mg worden ingenomen. Langdurige behandeling met colchicine (binnen 1-2 maanden) - 0,6 mg 1-2 keer per dag - kan de volgende aanval van jicht voorkomen.

Houd er rekening mee dat de behandeling van jicht met colchicine strikt gecontra-indiceerd is bij aandoeningen van de lever of nieren, hartaandoeningen, maagzweren, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn. Als bijwerkingen van Colchicine, ernstig braken en diarree, spierpijn en zwakte, gevoelloosheid van de vingers, griepverschijnselen, het verschijnen van bloed in de urine en een afname in diurese worden opgemerkt. Bovendien moet eraan worden herinnerd dat de gelijktijdige toediening van dit geneesmiddel met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen het risico verhoogt van het verminderen van het aantal bloedplaatjes en leukocyten in het bloed.

Colchicine veroorzaakt veel kritiek vanwege het hoge risico op accumulatieve toxiciteit, wat niet alleen kan leiden tot irreversibele neuromyopathie, maar ook tot hypercapnia respiratoire insufficiëntie en overlijden.

In de binnenlandse klinische praktijk worden alternatieve geneesmiddelen zoals Butadion, Fenylbutazon en Reopirin beschouwd als een alternatief voor colchicine, die helpen om ontsteking te verwijderen en de uitscheiding van uraatzouten te stimuleren.

Behandeling van jicht met Allopurinol

Als er te veel urinezuur wordt gevormd in het lichaam (en dit wordt bevestigd door geschikte testen), moet de therapie worden gebruikt om de intensiteit van dit proces te verminderen door allogurinol jicht te behandelen.

Let op: medicijnen tegen het urinezuurniveau nemen niet tijdens jichtaanvallen! Ook moet gelijktijdige inname met NSAID's worden vermeden.

Behandeling van jicht met allopurinol leidt tot een afname van de synthese van urinezuur door het blokkeren van het enzym xanthine-oxidase, dat zorgt voor het purineproces en de vorming van urinezuur in het lichaam. Allopupinol wordt het meest gebruikt bij de langdurige behandeling van jicht bij oudere patiënten: de standaard dagelijkse dosering is 0,2-0,3 g en in ernstige gevallen kan deze worden verhoogd tot 0,8 g (aanbeveling van de FDA). Maar na de normalisatie van urinezuur in het bloedplasma (<360 μmol / l), mag de dagelijkse dosis van het medicijn 0,1 g niet overschrijden.

Het medicijn wordt gebruikt met regelmatige controle van het niveau van urinezuur in het bloed en het verplichte gebruik van een voldoende hoeveelheid vloeistof om het optimale niveau van uitgescheiden urine te garanderen (binnen twee liter per dag).

Als de nieren niet bestand zijn tegen het vrijkomen van het lichaam door overtollig urinezuur (met hyperurikemie), wordt de aanwijzing van alternatieve middelen voor uricosurie: probenecide, sulfapirazone, benzbromaron, enz. Voorgeschreven. De voorkeur wordt gegeven aan Probenecid, voorgeschreven in een dagelijkse dosis van 0,5-2 g.

Behandeling van tofus met jicht wordt ook uitgevoerd door Allopupinol of Probenecid, waarvan langdurig gebruik (zes maanden en langer) bijdraagt aan het feit dat tofusi geleidelijk kan verzachten en verdwijnen.

Nieuw bij de behandeling van jicht

Tot op heden, een nieuwe behandeling van jicht - zijn geneesmiddelen die de therapeutische mogelijkheden in de strijd tegen de overtollige urinezuur versterken. Middelen Ulorik (Uloric, Febuxostat), geproduceerd door Takeda Pharmaceuticals (USA), evenals Allopurinol remt xanthine oxidase en gekenmerkt bij verhoogde bloed uraat (40-80 mg per dag, in een enkele stap, de behandeling - 14 dagen). Volgens gerandomiseerde klinische trials (die 2.757 patiënten met hyperurikemie en jicht betrokken) Dit geneesmiddelefficiëntie hierboven (verlaging van serum uraat concentratie 53% van de patiënten) dan in Allopurinol (vermindering van urinezuur in 21% van de patiënten).

Nog een nieuwigheid voor de behandeling van jicht in Europa - het medicijn Kristexa (Krystexxa, Pegloticase) voor intraveneuze infusie (om de twee weken); goedgekeurd in de Verenigde Staten in 2010 en begin 2013 toestemming voor gebruik door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Dit is een optie voor patiënten die niet reageren op andere medicijnen of deze tolereren. Pegloticase is een recombinante varkensuricase (een specifiek urinezuurenzym) dat de oxidatie van urinezuur tot een sterk oplosbaar allantoïne bevordert en daardoor de serumspiegel verlaagt. Dit is zeker nuttig voor jichtige nodes, maar er zijn teveel bijwerkingen in de nieuwigheid, inclusief de dreiging van anafylactische shock en infusiereacties wanneer het medicijn wordt toegediend.

Een verduidelijking van de rol van verhoogde niveaus van inflammatorische mediator interleukine IL-1β bij ontsteking van de gewrichten bij reumatoïde artritis, jicht en ontstonden Anakinra geneesmiddel (Anakinra, Kineret), die het ontstekingsproces beïnvloedt blokkeert de cellulaire receptoren van het immuunsysteem cytokine.

Behandeling van jicht door Bolotov

Onder de verschillende alternatieve behandelingen voor jicht - met behulp van kerosine, waszeep, bijengif, hete voetplaten met kruidenafkooksels - zijn velen geïnteresseerd in de behandeling van jicht door Bolotov.

Van alle verschillende manieren om het leven te verbeteren en te verlengen, gegenereerd door de 85-jarige elektrotechnicus Boris Bolotov, is het de moeite waard, bijvoorbeeld, zijn oorspronkelijke recept voor het verwijderen van zouten uit het lichaam. Om dit te doen, ten minste twee maanden per dag, eet ongeveer 100 gram bladeren van de medicinale plant moeder-en-stiefmoeder - hak ze en mengen met keukenzout. Hetzelfde mengsel moet worden gesmeerd met ontstoken gewrichten en verwarm ze met een verwarmingspad. In dit geval moet u meer zuurkool en gezouten groenten eten.

Zoals u weet, is het afkooksel van de moeder-en-stiefmoeder een slijmoplossend middel en wordt het ook gebruikt voor ontstekingsprocessen in het spijsverteringskanaal. Misschien gaat het allemaal om de inuline in de bladeren van deze plant, die de darmmicroflora activeert en daardoor de algemene toestand van het lichaam verbetert?

Deze aanbevelingen voor de behandeling van jicht "volgens Bolotov" zijn niet beperkt: u moet afkooksels drinken van moeder-en-stiefmoeder, sabelnik, vogel bergbeklimmer, veldstaart (de laatste twee diuretica). En het lichaam oxideert, gebruik zoveel mogelijk gefermenteerde dranken van de bladeren van berendruif (een bekend diureticum), bessen van watermeloen, watermeloen en berkensap, mierikswortelwortels en peterselie. Bovendien draagt de eliminatie van zouten bij tot het vrijkomen van zweet tijdens een wekelijks stoombad, waarna het lichaam moet worden weggeveegd met azijn, doordrenkt met de bladeren van salie.

Lokale remedies voor jicht

De middelen voor de behandeling van jicht voor uitwendig gebruik - zalven en gels - zijn bedoeld voor het verdoven en verwijderen van hyperemie en oedeem van gewrichten. Meestal is het effect gebaseerd op zalf van Diclofenac, Ibuprofen, Pyroxicam en Dimexid (Capsicum en Remisid). Zie - Zalf voor pijn in de gewrichten voor meer informatie .

Behandeling met Dimexide geeft een pijnstillend en ontstekingsremmend effect bij jichtaanvallen. Breng dit dermatotrope middel aan in de vorm van kompressen, verdund met water in een verhouding van 1: 1. Comprimeren (boven beklede p / e) wordt gedurende 15-20 minuten op de verbinding gehouden; verloop van procedures - elke dag gedurende één tot twee weken. Dimexide heeft contra-indicaties en dergelijke compressen kunnen niet worden uitgevoerd als er problemen zijn met het hart, de nieren of de lever.

Je kunt kompressen doen met een warme bishofit of medische gal; toepassingen van een mengsel van klei, keukenzout en water met toevoeging van jodium (10 druppels). Ontstoken gewrichten moeten worden gesmeerd met alcohol tinctuur van lila bloemen of akonietwortels. Ook deze tincturen zijn thuisbehandeling van zwelling met jicht - door ze op de huid aan te brengen over gezwollen gewrichten met daaropvolgend gemakkelijk wrijven.

Chirurgische behandeling van jicht

Bij jicht wordt een chirurgische behandeling uitgevoerd in de volgende gevallen:

• ontwikkeling van destructieve artritis geassocieerd met chronische jicht;
• voor tofus van aanzienlijke omvang (knobbeltjes van urinezuur worden verwijderd, omdat ze kunnen worden geopend en ulceratie en ontsteking van omringende weefsels veroorzaken);
• met de vernietiging van gewrichten en de "versmelting" van hun synoviale membranen;
• met volledige en onomkeerbare vernietiging van alle gewrichtsstructuren en schade aan hyalien kraakbeen; vervangen door kunstmatige materialen - endoprothese, artrodese van artroplastiek.

Volgens deskundigen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 10% van de patiënten met jicht zijn tophi, wat beter is te verwijderen, omdat ze niet de huid, pezen, banden en skelet beschadigen. En voel gerechtvaardigd orthopedische chirurgische behandeling van jicht, wanneer: tophi verminkte ledematen, ze zijn pijnlijk urate deposito's beperken pees functie, de aanwezigheid van tophi bedreigende huidnecrose, tophi comprimeren zenuwen en verstoren zenuw.

Andere mogelijke chirurgische ingrepen voor jicht: gezamenlijke resectie, curettage of gedeeltelijke resectie van pezen (kan helpen om de functie van het gewricht te behouden), amputatie van de vingers.

Fysiotherapie in de spa

Hardware fysiotherapeutische procedures die kunnen worden gebruikt voor jicht tijdens een exacerbatie omvatten infrarood en ultraviolette bestraling van gewrichten, UHF en iontoforese met corticosteroïden.

Na verlichting van acute pijn - om de microcirculatie en het metabolisme in de gewrichtsweefsels te verbeteren - wordt geoefend met echografie en lasertherapie (laser met een kracht van niet meer dan 20 mW). Er is ook een systeem voor koude-lasertherapie BioFlex.

Behandeling van jicht met de laser wordt gebruikt bij de manifestatie van de ziekte in de vorm van microkristallijne artropathieën, veel voorkomend bij oudere patiënten die gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van medicijnen. De effectiviteit van lasertherapie voor pijnverlichting wordt gecombineerd met de volledige afwezigheid van bijwerkingen.

In veel landen, waaronder wij, worden verschillende 'thuis'-fysieke instrumenten voor de behandeling van jicht aangeboden. In de regel zijn dit compacte apparaten, waarvan het principe gebaseerd is op het effect van een wisselend magnetisch veld op weefsel of op microvibratie. De laatste omvatten het apparaat Vitafon en zijn analoge Fonovit (Russisch gemaakt).

Volgens de ontwikkelaars en fabrikanten van dit apparaat ondervinden weefselcellen in de aanwezigheid van pathologie een gebrek aan natuurlijke "biologische trillingen" die worden gegenereerd door samentrekking van spiercellen. De methode van alternatieve fysiotherapie van gewrichtsaandoeningen - microvoortsterktetherapie of fonotherapie, zoals aangegeven in de handleiding, helpt de pijn in de wervelkolom en gewrichten te verminderen na een trauma, chirurgische behandeling, enz. De behandeling van jicht door Vitafon in de lijst van ziekten waarin dit hulpmiddel moet worden gebruikt, is echter niet geïndiceerd.

Behandeling van jicht in sanatoria

Experts zeggen dat de behandeling van jicht in de sanatoria - balneologie, peloidotherapie (modderbehandeling), thalassotherapie - slechts enkele maanden na de verergering van de ziekte wordt aanbevolen.

Een belangrijke factor in de effectiviteit van medische procedures tijdens de spa behandeling - totale ontspanning en positieve stemming van de patiënten. Hoewel volledig genezen van jicht terwijl het onmogelijk, maar zoals balneotherapie zoals koolzuurhoudend, sulfide, radon, natriumchloride baden, krovoi verbeteren lymfestroom in de aangetaste weefsels en metabolische processen, die de mobiliteit van gewrichten positief effect te activeren.

Draag hieraan bij en het gebruik van therapeutisch modder- en zeewater. De techniek van de spa-therapie is talrijk, en de artsen, die ze combineren, kiezen het meest geschikte voor elke patiënt: hydrothermale therapie, magneettherapie, diadynamische therapie, therapeutische massage, kinesitherapie, enz.

Misschien de behandeling van jicht in de sanatoria en spa-klinieken in Berdyansk, waar de therapeutische modder zich in de monding van het Berdyansk-spit bevindt; in de buurt van Odessa - in de monding van de Kulnitsky, in de regio Kherson - in Sivash. In Transcarpathia behandelen ze jicht "Sanayak", "Berehove", "Bozhava" en minstens twee dozijn andere resorts.

Behandeling van jicht in de Krim is een sanatorium aan de Kalamitsky-baai in Evpatoria, en ook in Saki op een zoutmeer, waar peloidotherapie wordt uitgevoerd met behulp van zwavelhoudend slib, modder en pekel.

Behandeling van jicht met sulfide-spoeling kan worden verkregen in Pomorie bij Burgas (Bulgarije), en het Polanica-Zdrój-resort in Polen staat bekend om zijn veenmodder.

Behandeling van jicht in het buitenland

Te oordelen naar de recente publicaties van het "Ukrainian Rheumatology Journal", houden huishoudspecialisten zich aan het protocol en voeren ze moderne jichtbehandeling uit, waarbij ze alle noodzakelijke onderzoeken en voorbereidingen voorschrijven.

Veel mensen beschouwen jichtbehandeling in het buitenland echter als effectiever ...

De behandeling van jicht in Israël kan aantrekkelijk zijn, omdat artsen in dit land bijna alle moderne methoden bezitten en de Israëlische klinieken zijn uitgerust met de nieuwste technologie.

Als onderdeel van het protocol voor jichtbehandeling worden medicamenteuze behandeling, dieettherapie, oefentherapie, ultrasone therapie en schokgolftherapie gebruikt. Zuivering van het bloed uit urinezuur wordt uitgevoerd door middel van plasmaferesogemosorptie. Het voert ook de variërende complexiteit uit van de chirurgische behandeling van jicht in Israël.

En natuurlijk worden water en modder uit de dode zee gebruikt - zie meer details: Behandeling van gewrichten in Israël.

De behandeling van jicht in Duitsland werd eeuwenlang uitgevoerd met rozemarijnolie, en de lokale bevolking gebruikt het tot op de dag van vandaag. En nog steeds drinken ze brandnetelthee, wat, zoals recente studies hebben aangetoond, echt helpt om het lichaam van overtollig urinezuur te reinigen.

De moderne behandeling van jicht in Duitsland sinds 2008 wordt ook uitgevoerd volgens de aanbevelingen van EULAR en BSR, met behulp van geschikte farmacologische geneesmiddelen. Hoewel volgens reumatologen Klinik der Gegenwart (München), die uraattherapie met Allopurinol vermindert, ze sinds 1964 aan hun patiënten zijn voorgeschreven. Maar recentelijk geven steeds meer artsen de voorkeur aan het voorschrijven van Allopurinol (wat het niveau van urinezuur bij 24% van de patiënten vermindert) en Benzbromarone (92% respectievelijk) of Probenecid (65%).

Houding tegenover patiënten die jicht in Duitsland behandelen, professioneel in alles: er zal nooit medicatie worden voorgeschreven zonder verplichte controle van de glomerulaire filtratie van de nieren.

Duitsland staat bekend om zijn homeopathische school, en voor de behandeling van jicht in het arsenaal van homeopathische artsen meer dan 200 betekent.

Bij het kiezen van jichtbehandeling in het buitenland, kunt u de richting wijzigen en verwijzen naar oosterse geneeskunde - traditionele Chinese geneeskunde.

De behandeling van jicht in China omvat acupunctuur, medicinale planten en ... Aderlatingen. Als een Chinees jicht heeft, betekent dit dat er iets mis is met zijn chinjee of ching (lichaamsvloeistof), omdat deze vloeistof "te veel afval van voedsel en drank absorbeert".

Uit planten in bijzondere eer in jicht deel van de beroemde en het Westen betekent Si Miao San: wortelstok Atractylodes Lancea (Atractylodis lancet), de schors van Phellodendron amurense (Amur kurk boom), Colchicum autumnale (weide saffraan of herfsttijloos - zie eerdere Allopurinol!).

Gebruikelijke paardenbloem wordt ook gebruikt in de behandeling van jicht in China. Afkooksel van paardenbloemblaadjes wordt gedronken om urinezuur te verwijderen en verse bladeren worden op de gewrichten aangebracht om zwelling en pijn te verminderen. Als voor de aderlating, dan, zoals gerapporteerd door Journal of Traditional Chinese Medicine, deze methode uit de mode ging in het Westen, meer dan honderd jaar geleden, maar in China het wordt weer gebruikt voor de verlichting van ernstige pijn in jicht aanvallen - in combinatie met Chinese kruiden. De resultaten toonden aan dat in bijna 62% van de gevallen de conditie van patiënten snel verbeterde.

Specialisten zijn lange tijd illusies geweest over de reversibiliteit van stoornissen in het stikstofmetabolisme in het lichaam. Zeven jaar geleden ontdekten onderzoekers van de MRC Human Genetics Unit van de Universiteit van Edinburgh dat mensen met een SLC2A-genmutatie de neiging hebben om urinezuur te vertragen en zich in het lichaam op te hopen. En zeer waarschijnlijk zullen zij - vroeg of laat - behandeling voor jicht nodig hebben.