Hepatitis A - Diagnose

De diagnose van hepatitis A is gebaseerd op klinische, epidemiologische en laboratoriumgegevens. De informatie-inhoud van deze componenten is niet gelijk. Klinische symptomen kunnen worden geclassificeerd als ondersteunend, epidemiologische symptomen als suggestief, terwijl de resultaten van laboratoriumonderzoek in alle stadia van de ziekte van doorslaggevend belang zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriumdiagnostiek van hepatitis A

Laboratoriumdiagnostiek voor hepatitis A wordt onderverdeeld in specifieke en niet-specifieke methoden. Specifieke methoden zijn gebaseerd op de identificatie van de ziekteverwekker, zijn antigenen of antilichamen.

Om het hepatitis A-virus op te sporen, worden doorgaans de immuun-elektronenmicroscopie (IEM)-methode en de verschillende varianten daarvan gebruikt, evenals immunofluorescentie (IF)-methoden, radio-immunoassay (RIA) en enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Het hepatitis A-virusantigeen wordt 7-10 dagen vóór het begin van de klinische symptomen en in de eerste dagen van de ziekte in de ontlasting van patiënten gedetecteerd, wat kan helpen bij een vroege diagnose. Vanwege de arbeidsintensieve aard zijn de methoden voor het detecteren van het virus en het bijbehorende antigeen echter nog niet wijdverbreid in de praktijk.

Momenteel berust de specifieke diagnostiek van hepatitis A uitsluitend op de bepaling van antistoffen tegen het virus van klasse IgM (anti-HAV IgM) en IgG (anti-HAV IgG) door middel van radioimmunoassay of ELISA. Beide methoden zijn zeer gevoelig en specifiek.

Bij het begin van de ziekte verschijnen IgM-antilichamen (anti-HAV IgM) in het bloed. Hun synthese begint al vóór de eerste klinische symptomen en neemt toe in de acute fase van de ziekte. Vervolgens neemt de antilichaamtiter geleidelijk af en verdwijnt anti-HAV IgM 6-8 maanden na het begin van de ziekte uit de bloedbaan. Anti-HAV-klasse IgM wordt bij alle patiënten met hepatitis A aangetroffen, ongeacht de ernst van de ziekte, inclusief alle latente, anicterische en inapectale vormen. De synthese van IgG-antilichamen (anti-HAV IgG) begint in een later stadium van de ziekte, meestal 2-3 weken na het begin van de ziekte. Hun titer neemt langzamer toe en bereikt een maximum in de 5-6e maand van de herstelperiode. Daarom wordt alleen anti-HAV-klasse IgM gebruikt om hepatitis A in alle stadia van de ziekte te diagnosticeren. De diagnostische waarde van IgG-antilichamen kan alleen worden geaccepteerd in geval van een titerstijging in de dynamiek van de ziekte.

Antilichamen tegen HAV van de IgG-klasse worden in het bloed aangetoond nadat hepatitis A gedurende onbepaalde tijd openlijk of latent aanwezig is. Hierdoor kunnen we de toestand van de immuunstructuur van de bevolking en de mate waarin deze beschermd is tegen hepatitis A, beoordelen.

Niet-specifieke methoden zijn van groot belang voor het beoordelen van de activiteit van het proces, de ernst, de kenmerken van het beloop en de prognose. Van de talrijke laboratoriumtests die voor deze doeleinden worden voorgesteld, is de bepaling van de activiteit van hepatocellulaire enzymen, pigmentmetabolisme-indices en de eiwitsynthetiserende functie van de lever van doorslaggevend belang.

Indicatoren voor de activiteit van levercellenenzymen nemen een centrale plaats in bij alle niet-specifieke diagnostiek van virale hepatitis. De resultaten van de bepaling van de enzymactiviteit kunnen worden beschouwd als een soort "enzymologische punctie" van de lever. Van de vele enzymtesten die in de hepatologie worden gebruikt, zijn de meest gebruikte de bepaling van de activiteit van ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamaatdehydrogenase, urocaninase en enkele andere.

Een verhoogde activiteit van transferases in de acute periode van typische hepatitis A wordt waargenomen in 100% van de gevallen, bij anicterische vormen in 94% en bij latente vormen in 80%. De activiteit van ALT neemt sterker toe dan AST, waardoor de AST/ALT-ratio in de acute periode van hepatitis A minder dan één is. De activiteit van transferases neemt af naarmate het herstel vordert, waarbij de AST/ALT-ratio één nadert. Tijdens een exacerbatie neemt de activiteit van transferases enkele dagen vóór de klinische manifestaties van een exacerbatie weer toe. Bij langdurige vormen blijft de activiteit van transferases gedurende de gehele ziekteperiode verhoogd.

Gezien de hoge gevoeligheid van de transaminasetest, moet de aspecificiteit ervan voor virale hepatitis worden opgemerkt. Hoge transaminaseactiviteit wordt waargenomen bij myocardinfarct, levercarcinoom en pancreasziekten. Een lichte toename van de activiteit kan worden waargenomen bij acute respiratoire virale infecties, pneumonie, gastro-enteritis, infectieuze mononucleosis, hepatocholecystitis, enz. Echter, alleen bij virale hepatitis (en myocardinfarct) worden hoge waarden (tientallen keren hoger dan normaal) en stabiele hypertransferasemie waargenomen.

Van de zogenaamde leverspecifieke enzymen is F-1-FA het belangrijkst. Een verhoogde activiteit van dit enzym wordt alleen waargenomen bij virale hepatitis en niet bij andere infectieziekten; hetzelfde geldt voor andere leverspecifieke enzymen zoals GLDG, urocaninase, enz. De mate van toename van de activiteit van deze enzymen correleert ook met de ernst van de ziekte: hoe ernstiger de vorm van de ziekte, hoe hoger hun activiteit.

Opgemerkt dient echter te worden dat de normalisatie van de leverspecifieke enzymactiviteit bij sommige patiënten sneller plaatsvindt dan de normalisatie van de ALT-activiteit, wat de prognostische waarde van het bepalen van de leverspecifieke enzymactiviteit vermindert. Om alle klinische problemen volledig op te lossen, is het rationeel om in de praktijk een reeks enzymtesten te gebruiken. De bepaling van de ALT- en F-1-FA-activiteit kan als optimaal worden beschouwd.

Indicatoren voor het pigmentmetabolisme zijn wat hun informatie-inhoud betreft inferieur aan enzymtesten, aangezien een verhoging van het gehalte aan geconjugeerd bilirubine in het bloedserum bij virale hepatitis pas in een relatief laat stadium van de ziekte wordt opgemerkt - meestal op de 3e tot 5e dag van de ziekte - en bij anicterische vormen treedt er helemaal geen verhoging van het bilirubinegehalte in het bloedserum op.

Een vroege laboratoriumtest die kan wijzen op een stoornis in de pigmentstofwisseling, is de bepaling van urobiline en galpigmenten in de urine.

In de vroege stadia van de ziekte worden in 80-85% van de gevallen galpigmenten in de urine aangetroffen. De intensiteit van bilirubinurie neemt toe met de ernst van de ziekte, en over het algemeen herhaalt de bilirubinuriecurve de concentratie geconjugeerd bilirubine in het bloed.

Bij gezonde mensen kunnen met kwantitatieve methoden zeer weinig urobilinogeen- en urobilinelichaampjes worden aangetoond. Bij leverbeschadiging worden urobilinelichaampjes niet door levercellen vastgehouden en komen ze in het bloed en vervolgens in de urine terecht. Urobilinurie treedt op in de vroege stadia van de ziekte, bereikt een maximum bij het begin van geelzucht en neemt vervolgens af. Op het hoogtepunt van ernstige geelzucht worden urobilinelichaampjes meestal niet in de urine aangetroffen. Dit wordt verklaard door het feit dat gedurende deze periode het grootste deel van het geconjugeerde bilirubine wel in het bloed terechtkomt, maar niet in de darmen, waardoor het aantal urobilinelichaampjes in de darmen sterk afneemt.

Naarmate de geelzucht afneemt, de uitscheiding van bilirubine door hepatocyten en de doorgankelijkheid van de galwegen worden hersteld, neemt de hoeveelheid urobiline in de darm toe en komen deze opnieuw in toenemende hoeveelheden in de lever terecht. Tegelijkertijd blijft de functie van de lever verstoord, waardoor urobiline in het bloed terechtkomt via regurgitatie en met de urine wordt uitgescheiden. De hoeveelheid urobiline in de urine neemt opnieuw sterk toe. Langdurige urobilinurie wijst op een pathologisch proces dat in de lever aanhoudt.

Van de indicatoren voor de eiwitsynthetiserende functie van de lever is de sedimentaire thymoltest de belangrijkste voor de diagnose van hepatitis A. Bij hepatitis A stijgen de waarden 3-5 keer, meestal al vanaf de eerste dagen van de ziekte. Naarmate de klinische verschijnselen van de ziekte afnemen, dalen de thymoltestwaarden langzaam. Volledige normalisatie wordt bij de meeste patiënten zelfs niet waargenomen tegen de tijd dat ze klinisch hersteld zijn. Bij een langdurig ziekteverloop blijven de thymoltestwaarden langdurig verhoogd. Tijdens een exacerbatie stijgen de waarden van deze test weer.

Andere sedimentaire testen (corrosief sublimaat, Veltman, etc.) hebben geen diagnostische waarde voor hepatitis A.

Klinische diagnostische criteria voor hepatitis A

De diagnose hepatitis A wordt in typische gevallen gesteld op basis van het acute begin van de ziekte met een kortdurende temperatuurstijging en het optreden van intoxicatieverschijnselen in verschillende mate (lethargie, verlies van eetlust, misselijkheid, braken, enz.). Al in deze periode ervaren veel patiënten een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium, verhoogde gevoeligheid of zelfs pijn bij het tikken op de rechter ribbenkast of palpatie van de lever. De tong is meestal beslagen.

De diagnose wordt aanzienlijk vereenvoudigd als patiënten zelf klagen over buikpijn, en vooral als palpatie een vergrote lever en de bijbehorende pijn aan het licht brengt. Dit symptoom kan worden beschouwd als het belangrijkste objectieve teken van hepatitis A in de pre-icterische periode. Aan het einde van de beginfase van de ziekte, meestal 1-2 dagen vóór het optreden van geelzucht, wordt een ander zeer informatief teken onthuld: verkleuring van de urine en vervolgens verkleuring van de ontlasting.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologische criteria voor hepatitis A

Een gedetailleerde epidemiologische anamnese stelt ons in staat om bij de meeste patiënten contact vast te stellen met een patiënt met hepatitis in de familie of groep, 2-4 weken vóór de eerste tekenen van de ziekte. Ongeveer een derde van de patiënten heeft geen duidelijk contact, maar in deze gevallen kan contact met mensen die lijden aan latente of onopvallende vormen van de ziekte, die zich kunnen voordoen onder de dekmantel van andere ziekten, niet worden uitgesloten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriumcriteria voor ernst

Er is een groot aantal laboratoriumtests voorgesteld die de functionele toestand van de lever karakteriseren en die worden aanbevolen voor gebruik bij het beoordelen van de ernst van de ziekte. Voor praktisch onderzoek is het echter noodzakelijk om een minimale set laboratoriumindicatoren te bepalen die ten eerste de mate van functioneel leverfalen zo volledig mogelijk weergeven en ten tweede zich onderscheiden door specificiteit.

In dit minimale complex hechten wij veel belang aan de bepaling van totaal bilirubine en de fracties daarvan in het bloedserum, de beoordeling van de eiwitsynthetiserende functie van de lever, voornamelijk aan de hand van bloedstollingsfactoren en de sublimaattiter, en de studie van de activiteit van enzymen met verschillende subcellulaire lokalisatie.

Bilirubine en zijn fracties

Hoe ernstiger de vorm van de ziekte, hoe hoger de bilirubinespiegel in het bloedserum. Bij milde vormen bedraagt het totale bilirubinegehalte in de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) niet meer dan 85 μmol/l en bedraagt het gemiddeld 57,7 ± 25,9 μmol/l volgens de Jendrassik-Gleghorn-methode; bij matige vormen, in 80% van de gevallen, ligt het totale bilirubinegehalte tussen 85 en 170 μmol/l, gemiddeld 111,3 ± 47,4 μmol/l; bij ernstige vormen hebben bijna alle patiënten een totaal bilirubinegehalte van 140 tot 250 μmol/l. Het verschil tussen deze waarden is statistisch significant (T>2 bij p 0,05).

De mate van hyperbilirubinemie komt dus overeen met de ernst van de leverschade. Het is echter vaak moeilijk om de ernst van de ziekte alleen te beoordelen aan de hand van het totale bilirubinegehalte in het bloedserum, aangezien er gevallen zijn van ernstige hepatitis waarbij het totale bilirubinegehalte in het bloedserum niet meer dan 85 μmol/l bedraagt, en omgekeerd, er zijn gevallen met extreem hoge totale bilirubinegehaltes (tot 400 μmol/l) met matige schade aan het leverparenchym. Bij dergelijke patiënten overheerst de cholestatische component in het mechanisme van de stoornis van het pigmentmetabolisme. Daarom wordt bij het beoordelen van de ernst van virale hepatitis bijzonder veel belang gehecht aan ongeconjugeerd (indirect) bilirubine, waarvan het gehalte bij ernstige vormen gemiddeld 5-10 keer hoger is dan normaal, terwijl bij milde en matige vormen slechts een 1,5-2-voudige toename wordt opgemerkt. De ernst van de ziekte wordt het best weergegeven door de monoglucuronidefractie, die bij milde vormen de normale waarden vijf keer overschrijdt en bij matige vormen tien keer of meer. Een toename van de monoglucuronidefractie kan echter nauwelijks worden beschouwd als slechts een indicator van ernstige hepatocytschade, aangezien deze toename constant wordt opgemerkt bij cholestatische en zelfs mechanische geelzucht. Daarom is het bij het beoordelen van de ernst beter om te focussen op het gehalte aan ongeconjugeerd bilirubine met behulp van de Jendrassik-Gleghorn-methode. Een toename van de ongeconjugeerde fractie wijst op een verstoring van de pigmentconjugatie in levercellen en dient daarom als een indicator voor wijdverspreide necrobiotische processen in het leverparenchym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indicatoren van de eiwitsynthetiserende functie van de lever

De leidende rol van de lever bij de eiwitsynthese is aangetoond in talloze studies van binnen- en buitenlandse auteurs. Het is bewezen dat albuminen, fibrinogeen, protrombine, proconvertine en het grootste deel van de a- en y-globulinen, evenals complexe eiwitcomplexen (glyco- en lipoproteïnen, ceruloplasmine, transferrine, enz.) voornamelijk in de ribosomen van hepatocyten worden gesynthetiseerd. Opgemerkt moet worden dat de bepaling van het totale eiwitgehalte in het bloedserum niet kan worden gebruikt om de ernst van de ziekte te beoordelen, aangezien de digitale waarden voor milde, matige en ernstige vormen van virale hepatocyten bij patiënten niet significant verschillen. Hetzelfde kan worden gezegd over het eiwitspectrum van het bloed, dat, hoewel gekenmerkt door enige dysproteïnemie bij hepatitis A als gevolg van een daling van het albuminegehalte en een toename van y-globulinen, de mate van expressie van deze veranderingen weinig afhankelijk is van de ernst van de ziekte.

Van de laboratoriumparameters die de eiwitsynthetiserende functie van de lever karakteriseren, is de bepaling van bloedstollingsfactoren in het bloedserum de belangrijkste voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis. Hoe ernstiger de vorm van hepatitis, hoe lager het protrombinegehalte in het bloedserum. Hetzelfde geldt voor fibrinogeen en met name proconvertine. Deze bloedstollingsfactoren worden uitsluitend in de lever gesynthetiseerd en hun halfwaardetijd varieert bovendien van enkele uren (proconvertine) tot 3 dagen (fibrinogeen), wat een snelle en onherstelbare daling van de fibrinogeen- en proconvertinespiegels voorspelt, zelfs bij milde vormen van virale hepatitis. Een daling van de proconvertinespiegel wordt zelfs waargenomen in gevallen waarin de ziekte optreedt bij een normale bilirubinespiegel. Er is vastgesteld dat het gehalte aan fibrinogeen en proconvertine afhankelijk is van het beloop van de ziekte: bij een gelijkmatig cyclisch verloop normaliseert hun gehalte snel, een langdurige daling van het gehalte komt overeen met een langdurig beloop van de ziekte, wat kan worden gebruikt voor de prognose.

Bij hepatitis A neemt de concentratie van bijna alle aminozuren in het bloedserum toe. De uitscheiding van de meeste aminozuren met de urine neemt ook toe. De mate van hyperaminoacidemie en hyperaminoacidurie is direct afhankelijk van de ernst van de ziekte. Op het hoogtepunt van de klinische manifestaties overschrijdt het totale gehalte aan aminozuren in het bloedserum de controlewaarden gemiddeld met een factor 2, en in de dagelijkse urine met een factor 1,4, bij matige vormen met een factor 3 en 1,7, en bij ernstige vormen met een factor 4 en 2,2.

De eiwitsynthesefunctie van de lever kan ook indirect worden beoordeeld aan de hand van veranderingen in colloïdreacties – de sublimaat- en thymoltest. De waarde van de thymoltest hangt echter weinig af van de ernst van de leverschade en kan niet worden gebruikt om de ernst van virale hepatitis te beoordelen. De sublimaattest is van groter belang voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis, waarvan de waarde bij ernstige vormen vrijwel altijd afneemt, terwijl deze bij milde vormen binnen het normale bereik blijft.

Activiteit van enzymen met verschillende subcellulaire lokalisatie. Het experiment toonde aan dat wanneer hepatocyten beschadigd raken door tetrachloorkoolstof, de eerste cytoplasmatische enzymen die het bloed binnendringen, niet aan celorganellen gebonden zijn - aldolasen, transaminasen, lactaatdehydrogenasen en andere stoffen; bij diepere schade komen enzymen met mitochondriale, lysosomale en andere intracellulaire lokalisaties vrij. Deze gegevens onderbouwen theoretisch de definitie van enzymactiviteit met verschillende subcellulaire lokalisaties voor het beoordelen van de ernst van leverschade.

Cytoplasmatische enzymen

Naarmate de ernst van virale hepatitis toeneemt, neemt de activiteit van cytoplasmatische enzymen toe: bij milde vormen van de ziekte overschrijden de leverspecifieke F-1-FA-waarden in het bloed de waarden bij gezonde personen met 11 keer, bij matige vormen met 18 keer en bij ernstige vormen met 24 keer. De activiteit van lever-LDH overschrijdt de norm respectievelijk met 3, 6 en 8 keer. De waarden van andere cytoplasmatische enzymen - ALT, AST, F-1-6-FA - zijn echter minder afhankelijk van de ernst. Zo nam bij milde vormen de ALT-activiteit met 6 keer toe, bij matige vormen met 6,4 keer en bij ernstige vormen met 8 keer. De activiteit van F-1-6-FA, lactaatdehydrogenase, enz. correleert ook slecht met de ernst van de ziekte.

Daarom wordt van de vele cytoplasmatische enzymen voor het beoordelen van de ernst van virale hepatitis aanbevolen om de activiteit van de orgaanspecifieke leverenzymen F-1-FA en de vijfde fractie van lactaatdehydrogenase in het bloedserum te bepalen. De niet-specifieke leverenzymen ALT, AST, F-1-6-FA en andere cytoplasmatische enzymen kunnen echter niet voor deze doeleinden worden aanbevolen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitochondriale enzymen

Volgens de meeste auteurs neemt de activiteit van mitochondriale enzymen in het bloedserum vooral toe bij ernstige leverschade.

De activiteit van mitochondriale enzymen neemt toe bij alle patiënten met virale hepatitis, en hoe ernstiger de ziekte, hoe hoger de activiteit. In de acute fase van de ziekte heeft de helft van de patiënten met matige vormen en alle patiënten met ernstige vormen MDG-4 in hun bloedserum, wat niet wordt waargenomen bij milde vormen. De activiteit van glutamaatdehydrogenase overschrijdt de controlewaarden bij milde vormen met een factor 5, bij matige vormen met een factor 9 en bij ernstige vormen met een factor 18. Een vergelijkbare afhankelijkheid wordt waargenomen bij andere enzymen met mitochondriale lokalisatie. Deze gegevens stellen ons in staat om aan te bevelen de activiteit van mitochondriale enzymen te bepalen om de ernst van virale hepatitis te beoordelen.

Lysosomale enzymen

Bij virale hepatitis zijn de hepatocytlysosomen op een natuurlijke wijze betrokken bij het pathologische proces. Het tijdstip van hun betrokkenheid komt overeen met duidelijke morfologische veranderingen in het leverparenchym.

In de acute periode van virale hepatitis neemt de activiteit van RNase, leucine-aminopeptidase, cathepsinen D en C bij alle patiënten toe, en deze activiteit is hoger naarmate de leverschade ernstiger is. Een omgekeerde relatie wordt waargenomen voor cathepsinen B en vooral A, waarvan de activiteit een duidelijke neiging vertoont af te nemen met toenemende ernst van de ziekte.

Proteolyse-remmers

Momenteel zijn er 6 proteolyse-remmers bekend en goed onderzocht: alfa1-antitrypsine (a1-AT), a2-macroglobuline (a-MG), antitrombine III, C _II- inactivator, a-antichymotrypsine en inter-a-antitrypsine. Alle proteaseremmers worden vrijwel uitsluitend door de lever aangemaakt. Dit bepaalt hun belang voor de beoordeling van de ernst van virale hepatitis. Van alle proteolyse-remmers hebben a2-MG en a1-AT de grootste klinische relevantie. Het is bekend dat a1-AT ongeveer 90% van de totale activiteit van alle remmers voor zijn rekening neemt. Het remt de activiteit van trypsine, plasmine, chymotrilsine, elastase, enz. Hoewel a2-MG ongeveer 10% van de totale antiproteolytische activiteit van bloedserum vertegenwoordigt, trekt het de aandacht van clinici vooral omdat het niet alleen trypsine, chymotrypsine, plasmine, trombine en elastase remt, maar ook de activiteit van de meeste cathepsinen in leverweefsel, die geassocieerd zijn met het autolysesyndroom bij virale hepatitis. Er wordt ook aangenomen dat a2-MG de rol speelt van regulator van de stollings- en kininesystemen, die van groot belang zijn in de pathogenese van virale hepatitis.

Het bloedgehalte aan a1AT bij milde, matige en ernstige vormen van virale hepatitis neemt evenredig toe met de ernst van de ziekte, terwijl het gehalte aan a2-MG juist afneemt. Er dient echter opgemerkt te worden dat de verschillen in het gehalte van deze remmers, afhankelijk van de ernst van de ziekte, niet altijd betrouwbaar zijn.

Bloedlipidenindexen

Bij virale hepatitis bij kinderen worden significante veranderingen in het lipidenspectrum van het bloedserum waargenomen. In de acute fase neemt bij alle vormen van de ziekte het gehalte aan triglyceriden, fosfolipiden, niet-veresterde vetzuren (NEFA), mono- en diglyceriden en vrije cholesterol toe. De mate van expressie van deze aandoeningen is direct afhankelijk van de ernst van de ziekte. Waar bij milde vormen het gehalte aan triglyceriden, fosfolipiden, mono- en diglyceriden, vrije cholesterol en totale lipiden gemiddeld met 50% stijgt, stijgt het bij matige en ernstige vormen meer dan tweemaal zo hoog.

Het NEFA-gehalte neemt zelfs nog aanzienlijker toe. Bij milde vormen overschrijdt hun hoeveelheid de normale waarden met 2-3 keer, en bij ernstige vormen - met 4-5 keer. Een andere afhankelijkheid kenmerkt de dynamiek van cholesterolesters: bij milde vormen ligt hun gehalte binnen het normale bereik, bij ernstige vormen - onder de norm met 40-50%. Het niveau van totaal cholesterol is niet afhankelijk van de ernst van de ziekte. Bij alle vormen van virale hepatitis neigt de hoeveelheid totaal cholesterol te stijgen, voornamelijk als gevolg van de toename van de vrije fractie. De cholesterolveresteringscoëfficiënt neemt meer af naarmate de vorm van de ziekte ernstiger is. Bij een milde vorm bedraagt deze gemiddeld 0,53 ± 0,009, bij een matige vorm - 0,49 ± 0,015, bij een ernstige vorm - 0,41 ± 0,013 (normaal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Enkele indicatoren van interstitiële stofwisseling

Een universele rol in het intermediaire metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten wordt gespeeld door biologische acetyleringsprocessen, waarvan de activiteit voornamelijk samenhangt met de activiteit van co-enzym A (CoA) en afhankelijk is van de functionele status van de lever. Co-enzym A activeert organische zuren onder invloed van de corresponderende enzymen en vormt daarmee thio-esters – energierijke verbindingen die kunnen reageren met diverse verbindingen in de cel. Via CoA vindt de verbinding van het koolhydraat- en vetmetabolisme met de tricarbonzuurcyclus (Krebscyclus) plaats. CoA speelt een rol bij de synthese van een breed scala aan verbindingen: cholesterol, steroïde hormonen, de oxidatie van vrije vetzuren, oxidatieve decarboxylering van pyruvaat, enz.

De acetyleringscapaciteit van het lichaam kan worden beoordeeld aan de hand van het percentage geacetyleerde sulfonamiden dat in de dagelijkse urine wordt uitgescheiden na toediening van een dosis witte streptocide van 0,1-0,3 g per dosis. De intensiteit van de acetyleringsprocessen van sulfonamiden hangt direct af van de biologische activiteit van deze processen in het lichaam. Door het percentage geacetyleerde sulfonamiden te bepalen, kan men daarom indirect de cytobiochemische processen in levercellen beoordelen.

Bij gezonde mensen is het acetylatievermogen gemiddeld 52,5 ± 0,93%. Bij virale hepatitis is het acetylatievermogen op het hoogtepunt van de ziekte aanzienlijk verminderd: bij een milde vorm tot 44 ± 1,38%, bij een matige vorm tot 38 ± 1,25% en bij een ernstige vorm tot 30,6 ± 3,33%.

Van de andere indicatoren van interstitiële stofwisseling die verband houden met de beoordeling van de functionele toestand van de lever, en daarmee met de ernst van de ziekte, moet aandacht worden besteed aan de bepaling van het gehalte aan pyrodruivenzuur en melkzuur, die, zoals bekend, een belangrijke rol spelen in de afbraak- en syntheseprocessen van koolhydraten. De dynamiek van gemiddelde pyruvaatwaarden is omgekeerd evenredig met het vermogen ervan om sulfonamiden te acetyleren. In een milde vorm overschrijdt de pyruvaatconcentratie de normale waarden met een factor 2, in een matige vorm met een factor 2,5 en in een ernstige vorm met een factor 4.

Zo kan worden gezegd dat de functionele staat van de lever wordt weerspiegeld door verschillende biochemische indicatoren, maar geen van deze wordt uitgedrukt in individuele waarden. De activiteit van specifieke levercelenzymen (F-1-FA, GLDG, enz.) overschrijdt de normen met 5-10 keer.

Het ziekteverloop is cyclisch. De duur van de geelzucht is gemiddeld 7-10 dagen. De lever normaliseert tussen de 25e en 35e dag. Rond dezelfde tijd is de functionele toestand volledig hersteld. Slechts bij 5% van de patiënten is de ziekte langdurig.

Differentiële diagnose van hepatitis A

In de pre-icterische periode van hepatitis A wordt in 70-90% van de gevallen de diagnose ARVI ten onrechte gesteld. De moeilijkheid bij de diagnose is dat in de beginfase van hepatitis A soms lichte hyperemie van het slijmvlies van de orofarynx of neusverstopping wordt vastgesteld. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat catarrale verschijnselen (hoesten, loopneus) niet typisch zijn voor hepatitis A en dat ze, als ze voorkomen, meestal worden veroorzaakt door restverschijnselen van ARVI of het gevolg zijn van het gecombineerde beloop van hepatitis A en ARVI. De dynamiek van de ziekte is belangrijk voor de differentiële diagnose. Bij patiënten met hepatitis A kunnen de symptomen van intoxicatie aanhouden wanneer de lichaamstemperatuur daalt. Dyspeptische stoornissen (misselijkheid, braken) blijven aanhouden, er treedt vaak buikpijn op en de lever vergroot, wat niet typisch is voor virale luchtweginfecties.

Diagnostische fouten kunnen optreden bij het onderscheiden van hepatitis A van darminfecties, acute appendicitis, worminfecties, mesadenitis, enz. Analyse van diagnostische fouten overtuigt ons ervan dat er alleen objectieve problemen bestaan op de eerste of tweede dag na het begin van de ziekte, wanneer er geen karakteristieke tekenen zijn van de bovengenoemde ziekten en hepatitis A. In tegenstelling tot darminfecties komt braken bij hepatitis A niet vaak voor; dunne ontlasting in de pre-icterische periode is uiterst zeldzaam, terwijl een acute darminfectie wordt gekenmerkt door het optreden van frequente dunne ontlasting met pathologische onzuiverheden na het braken. Een objectief onderzoek toont gerommel en pijn in de darmen aan; als er pijn wordt opgemerkt bij hepatitis A, is deze uitsluitend geassocieerd met de lever.

Bij een infectie met helminthen kunnen er, net als bij hepatitis A, klachten zijn van slechte eetlust, lethargie, zwakte, buikpijn, misselijkheid en zelfs braken, maar deze klachten duren enkele weken en zelfs maanden, terwijl de pre-icterische periode bij hepatitis A bijna nooit langer dan 7 dagen duurt, vaker duurt deze 3 tot 5 dagen.

Sommige patiënten met hepatitis A kunnen in de prodromale fase vrij hevige pijn ervaren. In sommige gevallen worden ze gebruikt voor acute appendicitis, acute pancreatitis of andere aandoeningen van de buikorganen. Bij hepatitis A is palpatie van de buik meestal pijnloos, is de buik zacht en is er pijn in de leverstreek. Er is geen spanning in de rechte buikspieren of symptomen van peritoneale irritatie, zelfs niet bij hevige buikpijn. Het is belangrijk om te bedenken dat het pijnsyndroom bij hepatitis A optreedt als gevolg van acute zwelling van de lever. De scherpe vergroting en pijn zijn altijd waarneembaar tijdens palpatie. Bij acute appendicitis is de pijn echter meestal gelokaliseerd in de rechter iliacale regio en bij acute pancreatitis wordt de pijn vastgesteld in de projectie van de pancreas. Bij de differentiële diagnose van hepatitis A bij chirurgische aandoeningen van de buikorganen is het belangrijk om rekening te houden met de aard van de temperatuurreactie, de pols, de conditie van de tong en vooral de aard van de veranderingen in het perifere bloed - bij hepatitis A is er een neiging tot leukopenie en lymfocytose, terwijl bij acute appendicitis, pancreatitis en andere chirurgische pathologie leukocytose van neutrofiele aard wordt opgemerkt. Bovendien is het bij hepatitis A, met een correct verzamelde anamnese, bijna altijd mogelijk om enkele dagen vóór het begin van de buikpijn stoornissen in de toestand van de patiënt te identificeren - een verhoogde lichaamstemperatuur, slechte eetlust, malaise - in tegenstelling tot acute buik, waarbij de ziekte acuut optreedt en buikpijn de eerste tekenen van de ziekte is.

Van de laboratoriummethoden in de pre-icterische periode zijn biochemische tests van groot belang, en in de eerste plaats enzymatische tests. Een toename van de activiteit van de enzymen ALT, F-1-FA en andere indicatoren wordt waargenomen zelfs vóórdat de eerste klinische symptomen van hepatitis A optreden, terwijl bij alle andere ziekten waarbij differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd, de activiteit van deze enzymen niet significant toeneemt. Een toename van de thymoltestindicator, evenals een toename van de concentratie geconjugeerd bilirubine in het bloedserum, moet worden beschouwd als een betrouwbare diagnostische test in de prodromale periode van hepatitis A. Voor een nauwkeurige diagnose van hepatitis A wordt de bepaling van specifieke markers van de ziekte gebruikt - detectie van anti-HAV-klasse IgM in het bloedserum.

Bij de differentiële diagnostiek van hepatitis A in de icterische periode lijkt het belangrijk om in de eerste fase de vraag te beantwoorden: met welk type geelzucht (suprahepatisch, hepatisch, subhepatisch) hebben we in elk specifiek geval te maken? Het identificeren van het type geelzucht op basis van de locatie van de primaire stoornis in de pigmentstofwisseling is zeer arbitrair, maar een dergelijke aanpak vergemakkelijkt een gericht onderzoek van de patiënt aanzienlijk en rechtvaardigt de noodzaak van gedifferentieerde therapie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatische geelzucht

Ze ontstaan als gevolg van verhoogde hemolyse van erytrocyten en overmatige vorming van ongeconjugeerd bilirubine bij verminderde leverfunctie. Dit type geelzucht komt voor bij erfelijke en verworven hemolytische anemieën, diverse intoxicaties, massale bloedingen, enz. Sferocytaire hemolytische anemie, erytrocytenenzymopathie en andere zeldzame vormen van anemie veroorzaakt door hemoglobinepathologie worden soms verward met virale hepatitis. Diagnostische fouten in deze gevallen houden voornamelijk verband met onderschatting van anamnestische gegevens die wijzen op de familiale aard van de ziekte, evenals met onjuiste interpretatie van klinische manifestaties en het beloop van de ziekte. Bij differentiële diagnostiek moet men rekening houden met het langdurige, golfachtige beloop van hemolytische anemie vanaf jonge leeftijd, en een objectief onderzoek toont altijd een meer of minder uitgesproken anemie en, belangrijker nog, een significante toename van de milt; de lever kan ook vergroot zijn, maar matig, geelzucht kan zelfs tijdens een crisis zwak zijn. Urine blijft vaak licht of verandert licht door een verhoogde hoeveelheid urobiline; bilirubine wordt niet in de urine aangetoond. In het bloedserum is het gehalte aan uitsluitend ongeconjugeerd bilirubine verhoogd. Andere biochemische parameters (enzymactiviteit, thymoltestwaarde) veranderen niet. De kleur van de ontlasting bij hemolytische anemie is, in tegenstelling tot virale hepatitis, donkerbruin vanwege een hoge concentratie stercobilinogeen. De diagnose hemolytische anemie wordt bevestigd door veranderingen in het bloed: een verlaagd hemoglobine- en erytrocytengehalte, microsferocytose, reticulocytose en een verminderde osmotische resistentie van erytrocyten tegen hypotone natriumchlorideoplossingen.

In typische gevallen levert de differentiële diagnostiek van erfelijke sferocytaire anemie met hepatitis A geen grote problemen op. Problemen kunnen ontstaan wanneer bij langdurige hemolytische anemie de concentratie geconjugeerd bilirubine in het bloed begint te stijgen en er buikpijn optreedt, terwijl er pigmentstenen kunnen ontstaan in de galwegen of galblaas als gevolg van een overmaat aan bilirubine, met klinische verschijnselen als mechanische geelzucht en calculeuze cholecystitis.

Hepatitis A kan in grote mate lijken op hemolytische geelzucht van auto-immuun oorsprong, gepaard gaand met hoge temperatuur, hoofdpijn, matige geelzucht en hyperbilirubinemie. De diagnose in deze gevallen is gebaseerd op de aanwezigheid van snel ontwikkelende bloedarmoede, niet kenmerkend voor hepatitis A, en op de discrepantie tussen milde geelzucht en ernstige intoxicatie. Van de laboratoriumindicatoren wordt auto-immuunanemie gekenmerkt door leukocytose, reticulocytose en verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), terwijl de indicatoren van functionele levertesten licht afwijken. De diagnose auto-immuunhemolytische anemie wordt bevestigd door de detectie van anti-erytrocytenantilichamen met behulp van de directe en indirecte Coombs-reactie, en de diagnose hepatitis A wordt bevestigd door de aanwezigheid van specifieke antilichamen - anti-HAV-klasse IgM.

Zeldzamere vormen van hemolytische anemie geassocieerd met hemoglobinepathologie en erytrocytaire fermentopathie kunnen ook ten onrechte worden gediagnosticeerd als virale hepatitis, aangezien de belangrijkste klinische manifestatie van de ziekte geelzucht is. Om in deze gevallen de diagnose te stellen, is een speciaal hematologisch onderzoek vereist: bepaling van de aard van hemoglobine en het gehalte aan enzymen in erytrocyten.

Levergeelzucht

Levergeelzucht is heterogeen in zijn ontstaansmechanisme; het kan ontstaan als gevolg van een verminderde opname, conjugatie of uitscheiding van bilirubine door levercellen. In gevallen waarin de opname van bilirubine overwegend verstoord is, hoopt ongeconjugeerd bilirubine zich op in het bloedserum en ontstaat een beeld dat kenmerkend is voor het syndroom van Gilbert; bij een verminderde conjugatie (glucuronidatie) van bilirubine treedt het syndroom van Crigler-Pajar op en bij een verminderde uitscheiding van geconjugeerd bilirubine ontstaat het beeld van het Dubin-Johnson- of Rotorsyndroom.

Patiënten met het syndroom van Gilbert worden meestal ten onrechte opgenomen op de hepatitisafdeling, en er kunnen problemen optreden bij de differentiële diagnose wanneer geelzucht als manifestatie van functionele hyperbilirubinemie optreedt tegen de achtergrond van een bepaalde ziekte: acute respiratoire virale infectie, acute darminfectie, enz. In dit geval wekken symptomen zoals koorts, misselijkheid en braken, voorafgaand aan het optreden van geelzucht, een beeld op van de pre-icterische periode van virale hepatitis en lijken ze het cyclische karakter van de ziekte aan te tonen. Contact met een patiënt met hepatitis A compliceert de diagnose in het bijzonder. Voor de diagnose van functionele hyperbilirubinemie zijn anamnesegegevens over de familiaire aard van geelzucht van groot belang. Hyperbilirubinemie kent een golfvormig beloop, met periodes van verhoogde geelzucht die samenvallen met verschillende stressomstandigheden: fysieke inspanning, acute respiratoire virale infectie, enz. De definitieve diagnose wordt gesteld na een laboratoriumtest. Bij functionele hyperbilirubinemie is het gehalte aan ongeconjugeerd bilirubine in het bloedserum verhoogd, de activiteit van hepatocellulaire enzymen blijft binnen normale waarden. Het is veel moeilijker om de juiste diagnose te stellen in gevallen waarin bij functionele hyperbilirubinemie, naast een verhoging van de concentratie ongeconjugeerd bilirubine, ook de concentratie van de geconjugeerde fractie stijgt. Van de geobserveerde patiënten met functionele hyperbilirubinemie had bijna de helft een verhoogd gehalte aan de geconjugeerde fractie, maar de bilirubine-indicator kwam niet boven de 25% uit (bij virale hepatitis is deze 3-5 keer hoger) en de activiteit van hepatocellulaire enzymen (APT, AST, F-1-FA, enz.) veranderde niet significant.

In zeldzame gevallen doen zich objectieve problemen voor bij de differentiële diagnose van hepatitis A met het Dubin-Johnson- en Rotorsyndroom. Hierbij treedt een stoornis van het pigmentmetabolisme op tijdens de uitscheiding van bilirubine door hepatocyten. Daarom wordt in het bloedserum, net als bij hepatitis A, de concentratie van de geconjugeerde fractie van bilirubine overwegend verhoogd, wordt verdonkering van de urine en verkleuring van de ontlasting waargenomen. In tegenstelling tot hepatitis A treedt bij deze pigmenthepatosen echter geelzucht op tegen een achtergrond van een normale temperatuur en gaat deze niet gepaard met symptomen van intoxicatie. De lever is niet significant vergroot. De activiteit van leverenzymen en thymolwaarden blijft binnen het normale bereik.

Angiocholecystitis en angiohepatocholecystitis

Soms is het nodig om hepatitis A te onderscheiden van angiocholecystitis of angiohepatocholecystitis, waarbij milde icterus en een kortdurende verandering in de kleur van de urine kunnen voorkomen. In tegenstelling tot hepatitis A zijn de meest voorkomende klachten bij angiohepatocholecystitis paroxysmale of zeurende buikpijn, vooral in het rechter hypochondrium, misselijkheid, periodiek terugkerend braken, slechte eetlust, intolerantie voor bepaalde soorten voedsel, met name vet voedsel. Zulke patiënten hebben vaak een langdurige subfebriele temperatuur, voorbijgaande gewrichtspijn, vaak een neiging tot constipatie en soms periodiek dunne ontlasting. Angiocholecystitis kan acuut beginnen, met een verhoging van de lichaamstemperatuur, braken en paroxysmale buikpijn. Een objectief onderzoek laat vaak een licht vergrote lever, pijn en spierspanning zien bij palpatie in het rechter hypochondrium. Er kan milde icterus of subicterus van de sclera zijn. Er is geen uitgesproken geelzucht van de huid bij angiocholecystitis en angiohepatocholecystitis; de milt is meestal niet palpabel. Veranderingen in de kleur van urine en ontlasting zijn onregelmatig en van korte duur. Tijdens laboratoriumonderzoek is de bilirubinespiegel in het bloed meestal niet verhoogd of licht verhoogd vanwege de geconjugeerde fractie. De activiteit van leverspecifieke enzymen kan slechts bij individuele patiënten licht verhoogd zijn. In deze zeldzame gevallen is het vooral belangrijk om het klinische beloop van de ziekte correct te beoordelen: de afwezigheid van een pre-icterische periode, de duur van subjectieve klachten zonder significante dynamiek van klinische symptomen, pijn in de projectie van de galblaas, de duur van koorts, enz. Slijm, bacteriën of lamblia worden aangetroffen in de gal die wordt verkregen tijdens duodenale intubatie, en echografie toont tekenen van ontsteking: verdikte galblaaswanden, stagnatie en verminderde galafvoer. In het perifere bloed; matige leukocytose, neutrofilie, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), die in combinatie met de klinische verschijnselen helpen bij het stellen van de diagnose angiocholecystitis.

Veel symptomen die kenmerkend zijn voor hepatitis A, worden ook waargenomen bij andere infectieziekten (yersiniose, icterohemorragische leptospirose, mononucleosis infectiosa, enz.) en niet-infectieziekten (acute leukemie, galstenen, levertumoren, enz.).

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersiniose

Het is bijzonder moeilijk om hepatitis A te onderscheiden van yersiniose, een aandoening die gepaard gaat met leverschade. In deze gevallen kan de ziekte, net als bij hepatitis A, zich manifesteren met een stijging van de lichaamstemperatuur, symptomen van intoxicatie, buikpijn, een toename van de lever en milt, en veranderingen in de kleur van urine en ontlasting. In het bloedserum worden bij yersiniose een verhoging van de bilirubinespiegel en een hoge activiteit van hepatocellulaire enzymen waargenomen, waardoor deze ziekten klinisch gezien zeer vergelijkbaar zijn. In tegenstelling tot hepatitis A wordt bij de levervorm van yersiniose echter vaker een langdurige koorts waargenomen; bij sommige patiënten verschijnt een puntvormige huiduitslag op de huid tegen een hyperemische achtergrond, voornamelijk in de liesplooien, rond de gewrichten, op handen en voeten. Witte dermografie is kenmerkend, soms artralgie, catarrale verschijnselen komen vaak voor, injecties in de sclerale vaten, kortdurende darmklachten. Laboratoriumonderzoeksmethoden zijn van doorslaggevend belang voor de diagnose. Bij yersiniose worden in het perifere bloed voortdurend matige leukocytose, neutrofilie en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) vastgesteld, en in een biochemische studie wordt een relatief lage thymoltestwaarde gevonden, wat volstrekt ongebruikelijk is voor hepatitis A. In zeldzame gevallen is een differentiële diagnose alleen mogelijk op basis van de resultaten van een specifieke studie naar hepatitis A en yersiniose.

Leptospirose

De icterische vorm van leptospirose (icterohemorragische leptospirose) verschilt van hepatitis A door de zomerse seizoensgebeurtenis, het snelle begin van de ziekte met een sterke stijging van de lichaamstemperatuur, koude rillingen en hevige hoofdpijn. Spierpijn is kenmerkend, vooral in de kuit- en achterhoofdsspieren, zwelling en hyperemie van het gezicht, prikkeling van de sclerale bloedvaten, huiduitslag en bloedingen, en herpesuitslag. Op het hoogtepunt van de intoxicatie wordt nierschade vastgesteld, die zich manifesteert door verminderde diurese, proteïnurie, hematurie en cilindrurie. Geelzucht van de slijmvliezen en de huid treedt meestal op tussen de 3e en 5e dag van de ziekte op en kan mild of matig van aard zijn. Bij het optreden van geelzucht blijven de symptomen van intoxicatie bestaan, wat niet typisch is voor hepatitis A. De ziekte wordt gekenmerkt door symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel: verwardheid, delirium, agitatie, meningeale verschijnselen, wat volkomen ongebruikelijk is voor hepatitis A. Bij leptospirose worden hoge leukocytose, neutrofilie en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) in het perifere bloed gedetecteerd, bloedarmoede, trombocytopenie en eosinopenie zijn mogelijk. Biochemische studies in het bloed tonen een verhoogd gehalte aan zowel geconjugeerde als ongeconjugeerde fracties van bilirubine aan, de activiteit van leverenzymen neemt niet sterk toe en de thymolwaarden blijven vaak binnen het normale bereik.

Infectieuze mononucleosis

Infectieuze mononucleosis kan alleen op hepatitis A lijken als het gepaard gaat met geelzucht. Dergelijke vormen van infectieuze mononucleosis zijn zeldzaam - 2,7% van de gevallen. Geelzucht treedt op tijdens het hoogtepunt van de infectieuze mononucleosis en verdwijnt parallel met het verdwijnen van andere manifestaties van de ziekte.

Het optreden van geelzucht is niet afhankelijk van de mate van leververgroting. Geelzucht is meestal mild van intensiteit en domineert het klinische beeld van de ziekte niet. Infectieuze mononucleosis wordt vooral gekenmerkt door schade aan de lymfoïde ring van de orofarynx, vergroting van de cervicale lymfeklieren en vergroting van de milt. Karakteristieke veranderingen in het perifere bloed zijn van groot diagnostisch belang: leukocytose, lymfocytose, monocytose en vooral het verschijnen van een groot aantal atypische mononucleaire cellen. Deze cellen worden vaak gedetecteerd in de eerste dagen van de ziekte of op het hoogtepunt ervan, en slechts bij sommige patiënten verschijnen ze na 1-1,5 week. Bij de meeste patiënten kunnen atypische mononucleaire cellen binnen 2-3 weken na het begin van de ziekte worden gedetecteerd, soms verdwijnen ze tegen het einde van de eerste - begin van de tweede week. In 40% van de gevallen worden ze een maand of langer in het bloed gedetecteerd. Bij biochemische tests voor infectieuze mononucleosis wordt een matige stijging van de activiteit van ALT, AST en F-1-FA waargenomen. In tegenstelling tot hepatitis A zijn deze veranderingen echter instabiel en zwak tot uiting gekomen; meer kenmerkend zijn een stijging van de uitscheidingsenzymen - ALT, ALP, GGT - en dysproteïnemie. Bij twijfelgevallen worden specifieke onderzoeksmethoden gebruikt om de diagnose te stellen.

Subhepatische geelzucht

Objectieve moeilijkheden kunnen ontstaan bij de differentiële diagnose van hepatitis A met subhepatische geelzucht, die optreedt als gevolg van een mechanische obstructie van de normale galafvoer. De galafvoer kan worden geblokkeerd door tumoren van de hepatopancreatoduodenale zone, cysten van de ductus choledochus, stenen in de galwegen, enz. Diagnostische fouten komen in deze gevallen meestal alleen voor in de vroege stadia van de ziekte en zijn vaak te wijten aan een onderschatting van anamnestische gegevens (het optreden van geelzucht als eerste symptoom van de ziekte bij afwezigheid van intoxicatieverschijnselen, paroxysmale buikpijn en intermitterende geelzucht). De pijn is bijzonder ernstig bij geelzucht met een calculusgenese. Bij patiënten met mechanische geelzucht met een tumorgenese kan het pijnsyndroom volledig afwezig zijn. Differentiële diagnostiek kan in deze gevallen moeilijk zijn, vooral als geelzucht optreedt na een kortdurende stijging van de lichaamstemperatuur. Alle subhepatische geelzucht wordt gekenmerkt door een langdurig beloop en gaat gepaard met min of meer uitgesproken symptomen van cholestase; congestieve geelzucht, jeukende huid, sporen van krabben. Bij objectief onderzoek van dergelijke patiënten kunnen de symptomen van Ortner, de symptomen van Murphy (bij galstenen) en het symptoom van Courvoisier (bij een tumorproces) worden vastgesteld. De mate van leververgroting heeft geen differentiële diagnostische waarde, maar toch constateerden we bij geelzucht in verband met een tumorproces soms een asymmetrische vergroting van de lever en de tuberculum bij palpatie. Bij een blokkade van de galwegen door een steen wordt het pijnsyndroom bijna altijd vastgesteld in de projectie van de galblaas, maar niet in de projectie van de leverrand. Een vergroting van de milt is over het algemeen niet kenmerkend voor mechanische geelzucht.

Uit laboratoriumgegevens blijkt dat een hoge activiteit van door de lever uitgescheiden enzymen in het bloedserum met name typerend is voor subhepatische geelzucht: SF, LAP, GGT, 5-nucleotidase, terwijl de activiteit van levercelenzymen (ALT, AST, F-1-FA, enz.) in de eerste dagen van de ziekte normaal of licht verhoogd blijft. Bij mechanische geelzucht is de concentratie geconjugeerd (direct) bilirubine in het bloed langdurig verhoogd en worden hoge concentraties totaal cholesterol en bètalipoproteïnen gedetecteerd, wat ook wijst op de prevalentie van het cholestasesyndroom bij het ontstaan van geelzucht.

Veranderingen in het perifere bloed zijn onregelmatig, maar bij mechanische geelzucht worden vaak matige leukocytose, neutrofilie, bandverschuiving en verhoogde ESR waargenomen, wat niet het geval is bij virale hepatitis.

Vaak zijn bij de diagnose van hepatitis A speciale onderzoeksmethoden van doorslaggevende betekenis: echografie, endoscopie, röntgenfoto, scintigrafie, laparoscopie, etc., maar ook negatieve testuitslagen op specifieke markers van virale hepatitis.