Harttransplantatie

Een harttransplantatie is een kans voor patiënten met hartfalen in het eindstadium, coronaire hartziekte, hartritmestoornissen, hypertrofische cardiomyopathie of aangeboren hartafwijkingen, die een groot risico lopen op overlijden en bij wie de symptomen zo ernstig zijn dat ze een optimaal gebruik van medicijnen en medische apparatuur in de weg staan.

Harttransplantatie kan geïndiceerd zijn bij patiënten die na een hartinfarct of na een hartoperatie zonder transplantatie niet van tijdelijke hartondersteuningssystemen af kunnen komen, of bij patiënten met hartcomplicaties als gevolg van longaandoeningen waarvoor een longtransplantatie noodzakelijk is. Een absolute contra-indicatie is pulmonale hypertensie; relatieve contra-indicaties zijn orgaanfalen (long-, nier-, leverfalen) en lokale of systemische infiltratieve aandoeningen (cardiaal sarcoom, amyloïdose).

Alle organen worden verzameld bij hersendode donoren die jonger zijn dan 60 jaar, een normale hart- en longfunctie hebben en geen voorgeschiedenis hebben van coronaire hartziekten of andere hartaandoeningen. De donor en de ontvanger moeten een identieke bloedgroep en hartgrootte hebben. Ongeveer 25% van de ontvangers overlijdt voordat er een geschikt donororgaan wordt gevonden. Beademingsapparaten en kunstharten zorgen voor tijdelijke hemodynamiek bij patiënten die wachten op een transplantatie. Als deze apparaten echter langdurig blijven zitten, bestaat er een risico op sepsis, falen van het apparaat en trombo-embolie.

Wereldwijde statistieken tonen aan dat na een snelle toename halverwege de jaren tachtig het jaarlijkse aantal harttransplantaties gemiddeld ongeveer 3000 heeft bereikt en sindsdien niet significant is veranderd vanwege de beperkte beschikbaarheid van donororganen. De toename van het aantal harttransplantaties ging gepaard met een natuurlijke accumulatie van ervaring in het uitvoeren van de operaties en een toename van de overleving van ontvangers. Vóór de introductie van ciclosporine was de overleving na één jaar ongeveer 40%. De introductie van ciclosporine in de wijdverbreide klinische praktijk, samen met intensieve immunologische monitoring door middel van endomyocardiale biopsie en actieve behandeling van afstoting met lymfospecifieke monoklonale antilichamen, heeft de overleving van ontvangers verhoogd tot 80% na één jaar en meer dan 70% na 5 jaar follow-up. Sommige centra hebben gerapporteerd dat het overlevingspercentage na 4 jaar 90% bereikt. Andere conditionele resultaten, zoals de beoordeling van de kwaliteit van leven van patiënten, worden ook als zeer bemoedigend beschouwd.

Anesthesie bij een orthotope harttransplantatie heeft bepaalde aspecten die verband houden met de ernst van de toestand van de patiënt in het beginstadium, de noodzaak om het hart van de ontvanger stil te leggen, het aan te sluiten op de hart-longmachine, de specifieke werking van medicijnen op het gedenerveerde hart, enzovoort.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathologische veranderingen bij terminaal hartfalen

De meeste patiënten die op de wachtlijst voor een harttransplantatie staan, bevinden zich in de terminale fase van hartfalen. Dit stadium is praktisch niet vatbaar voor therapeutische behandelmethoden tegen de achtergrond van uitgeputte compensatiecapaciteiten. De terminale fase van de ziekte kan het gevolg zijn van aangeboren of verworven hart- of vaataandoeningen. De belangrijkste oorzaken zijn ischemische en klepaandoeningen, evenals primaire cardiomyopathie. Afhankelijk van de oorzaak gaat het begin van decompensatie vooraf aan periodes van fysiologische aanpassing van verschillende duur, die meestal eindigen met de manifestatie van congestief hartfalen. Vanaf het moment dat dit syndroom zich manifesteert, daalt de prognose voor 5-jaarsoverleving tot minder dan 50%, en bij patiënten met een snelle progressie van de symptomen is dit percentage nog lager.

Het optreden van ritmestoornissen en gegevens die wijzen op pompfalen (bijv. een lage ejectiefractie) zijn prognostisch gezien uiterst ongunstig. Bij LV-laesies is het belangrijkste compensatiemechanisme een toename van het LV einddiastolisch volume, wat de rustperiode van de myocardvezels verlengt en hun effectievere contractie stimuleert. Dergelijke veranderingen herstellen het slagvolume ten koste van een verhoogde LA-druk en een verhoogde pulmonale veneuze overbelasting. Andere compensatiemechanismen zijn onder meer verhoogde catecholaminespiegels en een verhoogde renineproductie, wat leidt tot zout- en waterretentie in het lichaam.

De progressie van deze pathofysiologische mechanismen vermindert uiteindelijk de kracht en effectiviteit van een hartstilstand en leidt tot ernstig congestief hartfalen, dat ongevoelig is voor conventionele farmacotherapie. Op dit punt kunnen sommige patiënten nog poliklinisch worden behandeld, omdat ze een geringe functionele reserve hebben, terwijl anderen niet poliklinisch behandeld kunnen worden vanwege ernstige dyspneu of afhankelijkheid van intraveneuze inotrope geneesmiddelen, mechanische circulatieondersteuning en/of mechanische beademing.

Langdurige perioden met een lage CO2-concentratie brengen andere vitale orgaanfuncties in gevaar, wat leidt tot passieve leveroverbelasting en prerenale azotemie. Geleidelijke progressie van onvoldoende perfusie van het hart zelf leidt tot een onomkeerbare achteruitgang van de hartfunctie. Harttransplantatie kan in elk van deze stadia geïndiceerd zijn, zelfs nadat mechanische circulatieondersteuning noodzakelijk is geworden. De overlevingskansen zijn relatief hoog gebleken, zelfs bij patiënten die mechanische circulatieondersteuning als tijdelijke maatregel nodig hebben vóór de transplantatie, evenals bij patiënten die tijdelijk een kunsthart krijgen.

Typische diagnoses voor transplantatie zijn ischemische cardiomyopathie met een LVEF van minder dan 20%, idiopathische en virale cardiomyopathie, en sommige aangeboren afwijkingen. Een indicatie voor harttransplantatie is een patiënt met een aandoening die overeenkomt met klasse IV (extreem ernstig) van de New York Heart Association en een ongunstige prognose die aanhoudt ondanks intensieve medicamenteuze therapie.

Ernstige pulmonale hypertensie met gemiddelde PAP-waarden boven 50 mm Hg wordt beschouwd als een contra-indicatie voor harttransplantatie, en een matige stijging van de longdruk is een factor die predisponeert tot disfunctie van het donorhart. Ernstige pulmonale hypertensie behoort tot de absolute contra-indicaties, aangezien de rechterventrikel van een normaal donorhart de sterk verhoogde, opgebouwde weerstand van de longvaten niet snel aankan en snel decompenseert.

Bij deze patiënten is de overlevingskans een hart-longtransplantatie of een hart-longcomplextransplantatie.

Hart- of hart-longcomplextransplantatie is de voorkeursmethode voor patiënten met longziekten in het eindstadium, gecompliceerd door rechterventrikelfalen, of in het eindstadium van een aangeboren hartafwijking met secundaire betrokkenheid van de longvaten - Eisenmengersyndroom. Het specifieke pathologische symptoomcomplex bij potentiële ontvangers omvat primaire pulmonale hypertensie, emfyseem, multipele longembolie, cystische fibrose, granulomateuze en fibrotische longziekten. Geschikte donororganen omvatten het hart en de longen, inclusief een tracheaal segment van voldoende lengte.

De selectie van potentiële donoren kan bepaalde problemen opleveren in verband met mogelijke infectie, letsel, neurotoxisch longoedeem en aspiratie van maaginhoud. Voor optimale bewaring van de longen moet hyperoxie worden vermeden - FiO2 mag niet hoger zijn dan 0,4-0,5 en de zuurstofsaturatie in het bloed moet 90-100% zijn. Overmatige infusie van kristalloïden is gevaarlijk, omdat het belangrijk is om vochtophoping in de longen te voorkomen.

Preoperatieve voorbereiding

Ondanks het feit dat kandidaten voor een harttransplantatie in de preoperatieve periode intensieve medicamenteuze therapie krijgen, vertonen de meesten tekenen van disfunctie van verschillende lichaamssystemen. Een lage CO-concentratie kan leiden tot chronische passieve leveroverbelasting, hepatomegalie en de aanwezigheid van ascites in de buikholte. In de longen worden pulmonale veneuze overbelasting en interstitieel oedeem waargenomen. Tekenen van veneuze congestie worden verergerd door de ontwikkeling van oligurie en prerenale azotemie, een verhoging van de renine- en plasmacatecholaminespiegels. Periodieke bewustzijnsstoornissen als gevolg van een lage CO-concentratie zijn niet ongewoon.

Kandidaten voor een ingreep zoals een harttransplantatie krijgen meestal orale of intraveneuze inotrope medicijnen (bijv. digoxine, amrinon), vaatverwijders (captopril), diuretica en, indien nodig, antiaritmica. Patiënten met een groot, verwijd hart en een laag hartminuutvolume zijn gevoelig voor intracardiale trombusvorming en hebben daarom anticoagulantia (warfarine, LMWH) nodig. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de preventie van infectieuze complicaties, aangezien deze bijna de helft van de sterfgevallen na transplantatie uitmaken en zelfs nog riskanter zijn dan het transplantaatafstotingssyndroom.

Premedicatie

Diazepam IM 10-20 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt de operatiekamer wordt binnengebracht of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt de operatiekamer wordt binnengebracht

+

Difenhydramine 50-100 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht of Chloropyramine IM 20 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Cimetidine IM 200 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Betamethason IM 4 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht.

Basismethoden van anesthesie

Inductie van anesthesie:

Diazepam IV 0,15-0,2 mg/kg, enkele dosis of Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, enkele dosis of Flunitrazepam IV 0,02-0,025 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 4-5 mcg/kg, enkele dosis

+

Atracuriumbesylaat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkele dosis of Pipecuroniumbromide IV 4-6 mg, enkele dosis of Cisatracuriumbesylaat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkele dosis

+

Ketamine intraveneus 1,5-1,1 mg/kg, eenmalig.

Kandidaten voor een harttransplantatie staan vaak lang op de wachtlijst. Bij de keuze van geneesmiddelen voor premedicatie en inductie moet rekening worden gehouden met de mate van asthenie en mentale stabiliteit van deze patiënten, en met de aanwezigheid van tekenen van encefalopathie. Daarom moet bij het voorschrijven van premedicatie preoperatieve sedatie met voorzichtigheid worden toegepast, vooral omdat de ineffectieve werking van het hart bij patiënten in de terminale fase van hartfalen grotendeels afhangt van de verhoogde concentratie endogene catecholamines. Deze patiënten zijn extreem gevoelig voor geneesmiddelen die de activiteit van het centrale zenuwstelsel onderdrukken, vanwege een relatieve afname van het distributievolume, een slechte perifere circulatie en een hoge concentratie van geneesmiddelen in goed doorbloede organen en weefsels.

Of de patiënt nu langdurig in het ziekenhuis heeft gelegen of net met spoed is opgenomen, het blijkt dat de meeste van deze patiënten recentelijk gegeten hebben en de situatie waarin een donorhart wordt ontvangen, vereist dat de operatie snel wordt gestart. Maaglediging via een sonde is noodzakelijk, maar er moet rekening worden gehouden met het moment van eventuele orale toediening van ciclosporine, voorgeschreven vóór de operatie.

Tijdens de inductie worden verlaagde bolusdoses van de medicijnen gebruikt. Een aantal studies wijst op de wenselijkheid van langzame infusie van inductiemedicijnen en hun titratiemethoden. De belangrijkste middelen voor inductie zijn intraveneuze anesthetica (ketamine, etomidaat), analgetica (fentanyl), niet-depolariserende spierverslappers (pipecuroniumbromide, cisatracuriumbesylaat, enz.). Verschillende vormen van ataralgesie (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) in combinatie met de analgeticum fentanyl (4-5 mcg/kg) en/of ketamine (1,7-1,9 mg/kg) worden met succes gebruikt om anesthesie te induceren vóór een harttransplantatie. Onderhoud van anesthesie: (algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan)

Isofluraan-inhalatie 0,6-2 MAC (in minimale stroommodus)

+

Stikstofoxide met zuurstof door inhalatie 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intraveneus bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Midazolam intraveneus bolus 0,5-1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of

Ketamine IV 1,1-1,2 mg/kg/u, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Diazepam IV 0,08-0,13 mg/kg/u, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Fentangsh 4-7 mcg/kg/u, de toedieningsfrequentie wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Spierontspanning:

Atracuriumbesylaat IV 1-1,5 mg/kg/u of Pipecuroniumbromide IV 0,03-0,04 mg/kg/u of Cisatracuriumbesylaat IV 0,5-0,75 mg/kg/u. Tijdens orthotope transplantatie, vóór de aansluiting van de kunstmatige hartpomp, dienen alle hartmanipulaties tot een minimum beperkt te blijven om verplaatsing van intracardiale trombi te voorkomen. De belangrijkste taak van de anesthesist is het handhaven van de hemodynamische stabiliteit en het uitsluiten van het gebruik van grote doses inotrope geneesmiddelen, een intra-aortale ballonpomp, een kunstmatige linker ventrikel (LV) en een noodstart van de kunstmatige hartpomp. Het is mogelijk om circulatoire depressie te voorkomen bij het bereiken van diepe anesthesie door het gebruik van anesthetica met cardiodepressieve en uitgesproken vaatverwijdende eigenschappen te vermijden en de voorkeur te geven aan fentanyl of kleine doses ketamine. De berekende doses geneesmiddelen die met een perfusor worden toegediend, bedragen 1,1-1,2 mg/kg/u ketamine, 0,08-0,13 mg/kg/u diazepam, 4-7 mcg/kg/u fentanyl en 0,03-0,04 mg/kg/u pipecuroniumbromide. De meeste onderzoekers wijzen op de noodzaak van een zeer voorzichtige houding ten aanzien van het verminderen van de afterload bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie en hypertrofische cardiomyopathie, aangezien het hart van deze patiënten niet in staat is om de productiviteit te verhogen als reactie op vasodilatatie.

Na opeenvolgende canulatie van de vena cava en de aorta wordt een extrapulmonale cardiopulmonale bypass gestart en worden de patiënten, net als bij een routinematige hartoperatie, gekoeld tot 26-28 °C. De volumetrische perfusiesnelheid bedraagt 2,4-2,6 l/min. Bij ontvangers met ernstige metabole acidose en een hoge zuurstofschuld kan het nodig zijn om met een hogere frequentie te perfunderen totdat deze parameters genormaliseerd zijn. Tijdens de hypothermieperiode wordt het zieke hart verwijderd. Vervolgens worden chirurgische anastomoses aangelegd tussen de atriumwanden van het donorhart en de atriumstomp van de ontvanger. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het koud houden van de voorwand van het donorhart, zelfs tijdens anastomose van de achterwand, aangezien voortijdige opwarming vervolgens kan leiden tot onvoldoende RV-functie. Het hart wordt gevuld met koude zoutoplossing om het grootste deel van de lucht te verwijderen, er wordt een aorta-anastomose aangelegd en na herhaaldelijke luchtverwijdering worden de klemmen losgemaakt (waarmee de ischemietijd eindigt). Vaak wordt de elektromechanische activiteit spontaan hersteld en is het laatste onderdeel van de procedure het aanleggen van een anastomose van de longslagader.

Veel patiënten met hartziekten in het eindstadium krijgen onderhoudstherapie met diuretica - mannitol of furosemide.

Tijdens de operatie kan het nodig zijn om voldoende diurese te handhaven, waardoor in sommige gevallen hemofiltratie of plasmaferese nodig is. In dit geval is het belangrijk om de elektrolytenbalans constant te bewaken, rekening houdend met de bijzondere gevoeligheid van het getransplanteerde hart voor de kaliumspiegel in het bloedplasma. Het is noodzakelijk om de kaliumspiegel in het plasma op ten minste 4,5 mmol/l te houden voor effectieve preventie en vermindering van de frequentie van hartritmestoornissen.

In veel centra wordt 500 mg methylprednisolon intraveneus toegediend, direct vóór het verwijderen van de arteriële klem, om een ‘hyperacute’ immuunreactie te voorkomen:

Methylprednisolon intraveneus 500 mg, enkele dosis.

Direct na het loslaten van de arteriële klem wordt meestal een traag atrioventriculair ritme of AV-blok waargenomen. Op dit punt wordt vaak een infuus met isoproterenol of een andere catecholamine met een positief chronotroop effect gestart om de hartslag tijdelijk te stabiliseren. De meeste aritmieën verdwijnen, maar in sommige gevallen blijven ze hardnekkig bestaan, zelfs zonder afstotingsreactie. Uiteindelijk heeft ongeveer 5% van de ontvangers een permanente pacemaker nodig. Als de hartslag lager is dan 60-70 slagen per minuut, worden epicardiale elektroden geplaatst en wordt pacing gestart.

Direct na de transplantatie is het hart vaak suboptimaal en veel transplantatiecentra gebruiken routinematig continue infusies van inotrope geneesmiddelen. De reacties op catecholamine-infusie zijn over het algemeen vergelijkbaar met die bij andere hartchirurgische patiënten.

Een sterk verhoogde PVR is een contra-indicatie voor orthotope transplantatie. Een voorbijgaande pulmonale vasospasme kan echter optreden bij het afbouwen van CPB, zelfs bij patiënten met een aanvankelijk normale PAP, wat levensbedreigend rechterhartfalen kan veroorzaken. Infusie van alprostadil, een synthetische PG E1, met een snelheid van 0,025-0,2 mg/kg/min kan effectief zijn bij het ontlasten van het rechterhart. Om de systemische vaatweerstand te handhaven, is echter soms gelijktijdige infusie van alprostadil en noradrenaline vereist:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Noradrenaline IV 10-20 ng/kg/min.

Een verhoogde PVR tijdens de operatie neemt vaak af, waardoor de alprostadilinfusie kan worden stopgezet. In kritieke gevallen kunnen mechanische ondersteuningsmethoden worden gebruikt, die in verschillende stadia van de operatie succesvol worden toegepast.

Monitoring en inductie van anesthesie voor een procedure zoals een hart- of hart-longtransplantatie verlopen over het algemeen op dezelfde manier als voor een harttransplantatie. Het is echter belangrijk om te onthouden dat volledige stopzetting van de beademing tijdens de procedure en pulmonale hypertensie bijkomende factoren zijn die kunnen leiden tot hemodynamische instabiliteit. CPB moet op elk moment voorbereid zijn om te beginnen. Problemen met de gasuitwisseling tijdens de inductie kunnen leiden tot hypercarbie of hypoxie en een verhoogde PVR. Patiënten met aangeboren hartafwijkingen kunnen bidirectionele intracardiale shunts hebben, voornamelijk van rechts naar links, wat leidt tot ernstige hypoxemie. Dergelijke shunts kunnen ook paradoxale luchtembolie veroorzaken, dus moet er voorzichtigheid worden betracht om luchtbellen in de infuuslijnen te voorkomen. Chronisch cyanotische patiënten hebben vaak een uitgesproken polycytemie (hematocriet > 60%) en vertonen stollingsstoornissen. Grote endotracheale tubes hebben de voorkeur voor alle ontvangers om therapeutische bronchoscopieën mogelijk te maken. Er moet speciale aandacht worden besteed aan maatregelen om beschadiging van het tracheale slijmvlies te voorkomen, om de endotracheale tube zo diep mogelijk in te brengen en om de opblaasbare manchet boven de tracheale anastomose te plaatsen.

In de periode vóór CPB kunnen chirurgische ingrepen gecompliceerd worden door meerdere pleurale verklevingen en mogelijke bloedingen. Tijdens CPB wordt een hart-longblokkade geplaatst. Deze is relatief eenvoudig en wordt uitgevoerd via opeenvolgende tracheale, rechter atrium- en aorta-anastomosen. Het aanleggen van de tracheale anastomose vereist een bepaalde techniek om divergentie van de hechtingen te voorkomen, zoals het omwikkelen van de hechtingslijn met gevasculariseerd omentum. Om het risico op beschadiging van de anastomotische hechtingen te verkleinen, wordt de druk in de tracheobronchiaalboom verlaagd door het ademvolume te verkleinen en de ademhalingsfrequentie te verhogen. Bovendien wordt de zuurstoffractie in het gasanesthesiemengsel verlaagd, waardoor de partiële zuurstofdruk in de longen afneemt.

Tijdens de operatie kunnen de longcompliantie en gasuitwisseling verslechteren als gevolg van longbloedingen of onvoldoende bescherming, waardoor PEEP vaak vereist is. Bronchoscopie wordt gebruikt om de getransplanteerde longen op te blazen om de mechanische secretieobstructie te verlichten. Postoperatieve bronchospasme kan intensieve therapie met bronchusverwijders vereisen, waaronder bèta-adrenerge agonisten, aminofylline en halothaan.

De bijzonderheden van chirurgische ingrepen zijn onder meer dat de nervus phrenicus, nervus vagus en nervus laryngeus recurrens beschadigd kunnen raken door zowel doorsnijding als lokale afkoeling. Door uitgebreide dissectie van het mediastinum en de pleura kan de eerste periode na CPB gecompliceerd worden door bloedingen, wat kan leiden tot coagulopathie.

Direct na het herstel van de bloedcirculatie door het getransplanteerde hart-longcomplex start de inotrope ondersteuning met catecholamines (isoproterenol, dobutamine, dopamine, enz.), die in de postoperatieve periode enkele dagen aanhouden. Om longoedeem te voorkomen, wordt een negatieve vochtbalans gehandhaafd.

Adjuvante therapie

Ze komen overeen met die bij andere orgaantransplantaties en bij hartoperaties.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Harttransplantatie bij kinderen

Halverwege de jaren negentig overtrof het aantal harttransplantaties voor aangeboren hartafwijkingen (CHD) dat voor gedilateerde cardiomyopathie, wat een duidelijke indicator was van de prioriteit die deze procedure bij kinderen kreeg, aangezien de meeste ontvangers jonger waren dan 5 jaar. De algehele mortaliteit onder jonge kinderen blijft echter hoger dan die onder adolescenten en volwassenen (1-jaarsoverleving is 76% versus 81%). De meeste vroegtijdige sterfgevallen zijn te wijten aan cardiale complicaties - deze komen voor in aanwezigheid van complexe vasculaire anatomie, met verhoogde PVR en na eerdere hartchirurgie. Pulmonale hypertensie is een algemeen erkende contra-indicatie voor harttransplantatie bij volwassenen, maar het is vaak moeilijk om de omvang van hypertensie bij kinderen nauwkeurig te kwantificeren. Als de PVR-waarden hoog zijn, kan de RV van een normaal transplantaat zich niet snel aanpassen aan de afterload, en ontwikkelt zich refractair rechterhartfalen. De overleving op lange termijn kan worden beperkt door de versnelde vorm van coronaire atherosclerose, net als bij volwassenen.

In tegenstelling tot de gebruikelijke praktijk voor andere transplanteerbare organen, hebben pasgeborenen algemeen aanvaarde indicaties voor een ingreep zoals een harttransplantatie, gedefinieerd door arteriële atresie en hypoplastisch linkerhartsyndroom. Indien reconstructie van de aortaboog vereist is, zijn meestal ernstige hypothermie en circulatiestilstand noodzakelijk. Positionele mismatch of disproportionaliteit van de grote vaten en abnormale plaatsing van de systemische en/of pulmonalisvenen kunnen deze ingreep compliceren, en deze factoren verhinderen dat de 1-jaarsoverleving van pasgeborenen die een operatie ondergaan, boven de 66% uitkomt.

Harttransplantatieprocedure

Het donorhart wordt onderkoeld bewaard. Het moet binnen 4-6 uur getransplanteerd worden. De ontvanger wordt aangesloten op een hart-longmachine; het hart van de ontvanger wordt verwijderd, waarbij de achterwand van het rechter atrium intact blijft. Het donorhart wordt vervolgens orthotopisch getransplanteerd met het aanleggen van anastomoses van de aorta, de longslagader en de longader; een eenvoudige anastomose verbindt de resterende achterwand van het atrium met het donororgaan.

Immunosuppressieve behandelingen variëren, maar zijn vergelijkbaar met die bij nier- en levertransplantaties (bijvoorbeeld monoklonale antilichamen tegen de IL-2-receptor, calcineurineremmers, glucocorticoïden). Bij 50-80% van de patiënten treedt ten minste één afstotingsepisode op (gemiddeld 2 of 3); de meeste patiënten zijn asymptomatisch, maar 5% ontwikkelt een pulmonale ventilatiestoornis of atriale aritmieën. De incidentie van acute afstoting piekt in de eerste maand, neemt af in de daaropvolgende 5 maanden en stabiliseert na 1 jaar. Factoren die het risico op afstoting verhogen, zijn onder andere een jonge leeftijd, het geslacht van de vrouwelijke ontvanger en donor, het ras van de zwarte donor en een HLA-mismatch. Een cytomegalovirusinfectie verhoogt ook het risico op afstoting.

Omdat transplantaatletsel onomkeerbaar en catastrofaal kan zijn, wordt jaarlijks een endomyocardiale biopsie uitgevoerd om de omvang en verspreiding van mononucleaire celinfiltraten en de aanwezigheid van beschadigde myocyten te evalueren. De differentiële diagnose omvat perioperatieve ischemie, cytomegalovirusinfectie en idiopathische B-celinfiltratie (Quilty-veranderingen). Lichte afstoting (stadium 1) zonder significante klinische manifestaties vereist geen behandeling; matige tot ernstige afstoting (stadium 2 tot en met 4) of lichte afstoting met klinische manifestaties wordt behandeld met glucocorticoïden en antithymocytenglobuline of, indien nodig, OTZ.

De belangrijkste complicatie is een vasculaire laesie van het harttransplantaat, een vorm van atherosclerose waarbij diffuse vernauwing of obliteratie van het vaatlumen optreedt (bij 25% van de patiënten). Het is een polyetiologische aandoening en de ontwikkeling ervan hangt af van de leeftijd van de donor, koude- of reperfusie-ischemie, dyslipidemie, het gebruik van immunosuppressiva, chronische afstoting en virale infectie (adenovirus bij kinderen, cytomegalovirus bij volwassenen). Voor een vroege diagnose wordt vaak een stresstest of coronaire angiografie met of zonder intravasculaire echografie uitgevoerd tijdens een endomyocardiale biopsie. De behandeling bestaat uit agressieve lipidenreductie; diltiazem en everolimus 1,5 mg oraal tweemaal daags kunnen als profylactische maatregel worden gebruikt.

Wat is de prognose na een harttransplantatie?

De 1-jaarsoverleving is 85% en de jaarlijkse mortaliteit daarna is ongeveer 4%. Pretransplantatievoorspellers van 1-jaarsmortaliteit zijn onder andere de noodzaak van preoperatieve beademing of ALV, cachexie, het geslacht van de vrouwelijke ontvanger of donor en andere ziekten dan hartfalen of coronaire hartziekte. Posttransplantatievoorspellers zijn onder andere verhoogde CRP- en troponinespiegels. De meest voorkomende doodsoorzaken in het eerste jaar zijn acute afstoting en infectie; doodsoorzaken na het eerste jaar zijn cardiale allotransplantaatvasculopathie of lymfoproliferatieve aandoeningen. De prognose voor ontvangers die langer dan 1 jaar overleven is uitstekend; het inspanningsvermogen is lager dan normaal, maar voldoende voor dagelijkse activiteiten en kan in de loop van de tijd toenemen door sympathische reïnnervatie. Meer dan 95% van de patiënten bereikt functionele klasse I van de New York Heart Association (NYHA) en meer dan 70% keert terug naar fulltime werk.

Evaluatie van de toestand van de patiënt na een harttransplantatie

De vroege postoperatieve periode is de moeilijkste en meest kritieke periode bij de aanpassing van het donorhart aan nieuwe omstandigheden. De uitkomst van de operatie wordt grotendeels bepaald door het optreden van rechterventrikelfalen, waarvan de incidentie in dit stadium 70% bedraagt. Ondanks de schijnbare effectiviteit en kracht van het getransplanteerde orgaan, moet de anesthesist de verleiding vermijden om de isoproterenolinfusie snel te stoppen in de postperfusie- of vroege postoperatieve periode. Wanneer inotrope ondersteuning wordt uitgeschakeld, kan bradyaritmie of atrioventriculair blok worden waargenomen en kan tijdelijke hartstimulatie nodig zijn. Bijna alle patiënten in de postoperatieve periode hebben ritmestoornissen (bij 81,2% supraventriculair, bij 87,5% ventriculair). Naast ritmestoornissen van het donorhart hebben patiënten vrij vaak aritmieën van de resterende atria van de ontvanger, sinusknoopzwaktesyndroom. Sommige patiënten vereisen implantatie van permanente pacemakers. De aanwezigheid van aanhoudend lage CO kan het gevolg zijn van afstoting of reperfusieletsel. De enige definitieve methode om in dit geval de diagnose te stellen, is een endomyocardiale biopsie.

Oorzaken van disfunctie van het rechterventrikel, een typische complicatie in de vroege posttransplantatieperiode, kunnen zijn: geïsoleerd rechterventrikelfalen met een verhoogde en normale PVR en rechterventrikelfalen in combinatie met linkerventrikelfalen. Geïsoleerd rechterventrikelfalen kan succesvol worden behandeld met sympathicomimetica in combinatie met vaatverwijders.

Het meest ongunstig is de combinatie van rechter- en linkerventrikelfalen, wat een gevolg kan zijn van de discrepantie tussen de grootte van het donor- en het ontvangerhart, evenals myocardcontusie en hypoxische en metabole schade aan het hart in het donorstadium van de transplantatie. Intensieve zorg bij dergelijke patiënten vereist het gebruik van hoge doses inotrope geneesmiddelen en gaat gepaard met een hoge mortaliteit.

De hartfunctie keert gewoonlijk binnen 3-4 dagen terug naar normale waarden. De inotrope medicamenteuze behandeling wordt stopgezet na een stabiele stabilisatie van het hartminuutvolume. IV-medicijnen worden geleidelijk vervangen door orale medicijnen. In de eerste dagen na de transplantatie is de benodigde hartslag om een optimaal hartminuutvolume te behouden 90-120/min. Een onderscheidend kenmerk van een getransplanteerd hart is het denervatiesymptomencomplex. Dit omvat de afwezigheid van pijn in het hart, zelfs bij coronaire insufficiëntie, matige tachycardie in rust, geen reactie op atropine of de Valsalva-manoeuvre, de aanwezigheid van twee P-golven, geen reflexmatige veranderingen in de hartslag tijdens het ademen, druk op de carotissinus en plotselinge veranderingen in lichaamshouding. De oorzaken van deze veranderingen zijn het gebrek aan regulatie van de hartactiviteit door het centrale zenuwstelsel, met name het parasympathische systeem.

Patiënten die eerder een hartoperatie hebben ondergaan en met conventionele methoden zijn behandeld, kunnen aanzienlijke mediastinale bloedingen en coagulopathie ontwikkelen. Bij continu behoud van hemodynamische stabiliteit verdwijnen matige preoperatieve orgaanstoornissen geleidelijk. Indien de getransplanteerde hartfunctie echter slecht is, kan de functie van organen met preoperatieve stoornissen snel decompenseren. Aangezien het risico op infectieuze complicaties hoog is, zijn actieve preventie en identificatie van mogelijke bronnen van koorts noodzakelijk.

De meeste patiënten krijgen een drievoudig immunosuppressief regime (ciclosporine, azathioprine, prednisolon) en in sommige centra muromonab-CDS. In de vroege postoperatieve periode komt bacteriële pneumonie met typische ziekenhuisstammen vaker voor. Later kan een opportunistische infectie met CMV, pneumocystis of legionella optreden.

In de postoperatieve periode, na ingrepen zoals een hart- of hart-longtransplantatie, komen afstotingsepisodes vrij vaak voor, die gepaard gaan met infiltraten, koorts en verslechtering van de gasuitwisseling. Longtransplantaten kunnen worden afgestoten zonder significante afwijkingen in endomyocardiale biopten, waardoor een lage CO niet noodzakelijkerwijs een teken van afstoting is. Ontvangers zijn ook zeer vatbaar voor bacteriële pneumonie, wat een klinisch beeld van afstoting heeft, dus bronchoalveolaire lavage of transbronchiale biopsie kan nodig zijn om een nauwkeurige diagnose te stellen. Een ernstig probleem kort na een hart-longtransplantatie is het falen van de tracheale hechtingslijn, wat kan leiden tot fatale mediastinitis. Later ontwikkelt een aanzienlijk aantal overlevenden oblitererende bronchiolitis. De etiologie ervan is nog onbekend, maar het is duidelijk geassocieerd met een progressieve afname van de inspanningstolerantie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]