Gonorroe

Gonorroe is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de infectieuze agens gonokokken. De ziekte wordt voornamelijk seksueel overgedragen en wordt voornamelijk gekenmerkt door laesies van de slijmvliezen van de urogenitale organen. Gonokoklaesies van het mondslijmvlies en het rectum worden ook waargenomen, wat vooral wordt vastgesteld na orogenitaal of homoseksueel contact. Wanneer de infectie zich verspreidt, kunnen de bijbal en prostaatklier bij mannen, het baarmoederslijmvlies en de bekkenorganen bij vrouwen betrokken raken bij het pathologische proces. Hematogene verspreiding van de infectie vanuit de slijmvliezen kan ook worden waargenomen, hoewel dit fenomeen zeldzaam is.

De anatomische en fysiologische kenmerken van de mannelijke, vrouwelijke en kinderlijke organismen, enige specificiteit in de verspreiding van de infectie, klinische verschijnselen, het beloop van gonorroe, de ontwikkeling van complicaties en verschillen in de behandeling van deze patiënten vormen de basis voor het onderscheid tussen mannelijke, vrouwelijke en kinderlijke gonorroe.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van gonorroe

De infectiebron zijn voornamelijk patiënten met chronische gonorroe, voornamelijk vrouwen, omdat het chronische proces bij hen vrijwel onopgemerkt verloopt, langer duurt en moeilijker te diagnosticeren is. Dit leidt tot complicaties zoals ontstekingen van de bekkenorganen (PID). PID kan, ongeacht de aan- of afwezigheid van symptomen, leiden tot een verstopping van de eileiders, wat op zijn beurt kan leiden tot reproductieve aandoeningen, waaronder onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, enz.

In sommige gevallen is niet-seksuele infectie mogelijk via ondergoed, sponzen en handdoeken, waarop ongedroogde gonorroe-pus achterblijft. Infectie van een pasgeborene kan optreden tijdens de bevalling, wanneer de foetus door het geboortekanaal van een zieke moeder passeert.

Afhankelijk van de intensiteit, de reactie van het lichaam op de introductie van gonokokken, de duur van het beloop en het klinisch beeld worden de volgende vormen van gonorroe onderscheiden:

• vers (acuut, subacuut, traag), wanneer er niet meer dan twee maanden zijn verstreken sinds het begin van de ziekte;
• chronisch, indien het tijdstip van de ziekte onbekend is of indien er meer dan 2 maanden zijn verstreken sinds het begin van de behandeling van de ziekte;
• latente dragerschap of gonokokkendragerschap is wanneer patiënten geen klinische symptomen van de ziekte vertonen, maar er wel ziekteverwekkers worden aangetroffen.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een gonokokkeninfectie die voor het eerst bij een patiënt is opgetreden, een herhaalde infectie (herinfectie) en een recidief van de ziekte. Bij sommige patiënten verloopt gonorroe zonder complicaties, bij anderen met complicaties. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen ongecompliceerde en gecompliceerde vormen van gonorroe. Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen extragenitale en gedissemineerde vormen van gonorroe.

[ 3 ], [ 4 ]

Acute gonorroe

Klinische symptomen van gonorroe bij mannen worden gekenmerkt door afscheiding uit de urethra, evenals jeuk en een branderig gevoel tijdens het urineren. Bij objectief onderzoek zijn de urethralippen scherp hyperemisch en oedeem, is de urethra zelf geïnfiltreerd en wordt bij palpatie pijnlijkheid opgemerkt. Overvloedige purulente afscheiding met een geelgroene kleur stroomt vrij uit de urethra, die vaak de binnenste laag van de voorhuid macereert. Bij late behandeling kunnen hyperemie en zwelling van de huid van de eikel en de voorhuid worden waargenomen. Oppervlakkige erosies kunnen zich op de eikel vormen. Bij rectale infectie worden afscheiding uit de anus of pijn in het perineum waargenomen. Bij mannen jonger dan 40 jaar, evenals bij personen met verminderde weerstand, treedt epididymitis op als gevolg van penetratie van gonokokken in het aanhangsel vanuit het prostaatgedeelte van de urethra via de zaadleider. De ziekte begint plotseling met pijn in de bijbal en in de liesstreek. Patiënten hebben koorts van 39-40 °C, koude rillingen, hoofdpijn en zwakte. Bij palpatie is het aanhangsel vergroot, dicht en pijnlijk. De huid van het scrotum is gespannen, hyperemisch en er zijn geen huidplooien. Gonokokkeninfectie van de aanhangsels leidt tot de vorming van littekens in de afvoergangen van de bijbal. Dit resulteert in azoöspermie en onvruchtbaarheid. Asymptomatische progressie kan worden waargenomen in 10% van de gevallen met urethrale laesies, 85% met rectale laesies en 90% met faryngeale laesies. Gedissemineerde gonokokkeninfectie (DGI) manifesteert zich meestal als een verhoging van de lichaamstemperatuur, laesies van de gewrichten (één of meer) en de huid. Gonokoksdermatitis manifesteert zich met de vorming van necrotische puisten op een erythemateuze basis, en erythemateuze en hemorragische vlekken, papulopustules en blaren kunnen ook voorkomen. De huiduitslag lokaliseert zich het vaakst op de distale delen van de ledematen of in de buurt van de aangetaste gewrichten. Ook de peesscheden, voornamelijk van handen en voeten (tenosynovitis), worden aangetast. DGI komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het risico op het ontwikkelen van DGI neemt toe tijdens de zwangerschap en in de premenstruele periode. Manifestaties van een gonokokkeninfectie in de vorm van meningitis of endocarditis zijn zeer zeldzaam.

De klinische symptomen van gonorroe bij vrouwen zijn vrijwel asymptomatisch, wat leidt tot late detectie van de ziekte en het ontstaan van complicaties. De primaire lokalisatie van de laesie is het cervixkanaal, met ontstekingsveranderingen die zich ontwikkelen in zowel het integumentaire epitheel als in het stroma van het baarmoederslijmvlies. Laesies van de urethra (urethritis) worden waargenomen bij 70-90% van de patiënten, en laesies van de vulva en vagina ontwikkelen zich meestal secundair. Bij onderzoek is de afscheiding mucopurulent van aard en kan contactbloeding worden waargenomen. Laesies van de basale laag van het endometrium ontstaan als gevolg van penetratie van gonokokken in de baarmoederholte tijdens de menstruatie of na een bevalling en abortussen. Penetratie van gonokokken vanuit het endometrium in de spierlaag van de baarmoeder (endometritis) wordt vaak waargenomen na een abortus en bevalling. Een kenmerkend kenmerk van opstijgende gonorroe is de snelle verspreiding van de infectie vanuit de baarmoeder naar de eileiders, eierstokken en het buikvlies. Wanneer het purulente proces zich verspreidt naar het gasperitoneum, treedt er peritopitis in het kleine bekken op. Het fibrinerijke transsudaat veroorzaakt de vorming van verklevingen en vergroeiingen van de eileider en eierstok met aangrenzende organen. Dit gaat gepaard met acute pijn in de onderbuik en gevoeligheid bij palpatie, en een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39 °C.

Bij 50% van de cervicale letsels, bij 85% van de rectale letsels en bij 90% van de faryngeale letsels wordt een asymptomatische infectie waargenomen.

De infectie komt vaak voor als een gemengde infectie (gonorroe-trichomoniasis, gonorroe-chlamydia, enz.). Meestal zijn meerdere organen geïnfecteerd (multifocale laesie).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokkenconjunctivitis bij pasgeborenen

Conjunctiva-laesies bij pasgeborenen ontstaan tijdens de passage door het geboortekanaal van een moeder met gonorroe en gaan gepaard met roodheid, zwelling en verkleving van de oogleden. Pus stroomt onder de oogranden of de binnenste ooghoek vandaan, waardoor het bindvlies hyperemisch wordt en opzwelt. Indien niet tijdig een passende behandeling wordt gestart, is ulceratie van het hoornvlies mogelijk, zelfs tot perforatie, wat vervolgens tot volledige blindheid kan leiden. Gonokokkenooglaesies bij volwassenen kunnen het gevolg zijn van gonokokkensepsis of, vaker, directe overdracht van infectie via de handen, "vuile afscheiding uit de urogenitale organen". Wanneer het bindvlies ontstoken is, verschijnt er purulente afscheiding, die gedeeltelijk of zelfs volledig wordt vernietigd.

Indicaties voor testen

• symptomen of tekenen van afscheiding uit de urethra;
• mucopurulente cervicitis;
• de aanwezigheid van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) of PID bij een seksuele partner;
• Soa-screening op verzoek van de patiënt of bij de komst van een nieuwe seksuele partner;
• vaginale afscheiding bij aanwezigheid van risicofactoren voor seksueel overdraagbare aandoeningen (leeftijd jonger dan 25, recente seksuele partner);
• acute orchyoepididymitis bij mannen jonger dan 40 jaar;
• acute PID;
• toevallige onbeschermde seksuele gemeenschap;
• purulente conjunctivitis bij pasgeborenen.

Laboratoriumdiagnostiek

De diagnose gonorroe kan worden vastgesteld door Neisseria gonorrhea aan te tonen in materiaal van de geslachtsorganen, het rectum, de keelholte en de ogen, met behulp van één van de volgende methoden.

Met een snelle diagnostische test (microscopie van Gram-gekleurde uitstrijkjes van de urethra, cervix of rectum met methyleenblauw) kunnen typische Gram-negatieve diplokokken snel worden gedetecteerd.

Alle monsters moeten worden getest met behulp van kweek- en antigeenamplificatiemethoden (nucleïnezuuramplificatie).

Aanvullend onderzoek

• het opzetten van een complex van serologische reacties voor syfilis;
• bepaling van antistoffen tegen HIV, hepatitis B en C;
• klinische analyse van bloed en urine;
• Echografie van de bekkenorganen;
• urethroscopie, colposcopie;
• cytologisch onderzoek van het slijmvlies van de baarmoederhals;
• 2-glas Thompson-test;
• onderzoek van de prostaatklierafscheiding.

De wenselijkheid van het uitvoeren van een provocatie wordt individueel bepaald door de behandelend arts. Indicaties, omvang en frequentie van aanvullend onderzoek worden bepaald door de aard en ernst van de klinische manifestaties van de gonokokkeninfectie.

Frequentie van serologische tests: voor de behandeling, opnieuw na 3 maanden (indien de bron van de infectie onbekend is) voor syfilis en na 3-6-9 maanden voor HIV, hepatitis B en C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling van gonorroe

Bij ongecompliceerde gonorroe cervicitis, urethritis en proctitis beveelt het CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de volgende antibiotica aan (aanbevolen schema's): ceftriaxon 250 mg IM eenmalig of cufixime 400 mg oraal, eenmalig of ciprofloxacine (Syspres) 500 mg oraal, eenmalig of ofloxacine 400 mg oraal, eenmalig of cefuroxim (MegaSeph) 750 mg IM om de 8 uur.

Bij afwezigheid van de bovengenoemde antibiotica worden alternatieve behandelschema's voorgeschreven: spectinomycine 2 g eenmaal intramusculair of enkelvoudige behandelschema's met cefalosporinen (ceftizoxime 500 mg eenmaal intramusculair, of cefoxitine 2 g eenmaal intramusculair met probenecide 1 g oraal).

Bij door gonokokken veroorzaakte conjunctivitis wordt ceftriaxon aanbevolen in een dosering van 1 g eenmaal intramusculair.

Bij ophthalmia neonatorum veroorzaakt door N. gonorrhoeae wordt ceftriaxon aanbevolen in een dosering van 25-50 mg/kg intraveneus of eenmaal intramusculair, niet meer dan 125 mg.