Purulent-inflammatoire aandoeningen van de bekkenorganen

Bekkenontsteking is een infectie van de vrouwelijke voortplantingsorganen. Deze organen omvatten de baarmoeder, eileiders, eierstokken en baarmoederhals. Infecties kunnen worden veroorzaakt door verschillende soorten bacteriën. Veelvoorkomende symptomen zijn onderbuikpijn, vaginale afscheiding, koorts, een branderig gevoel en pijn bij het plassen, of menstruatieonregelmatigheden.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

De ontwikkeling en vorming van purulente PID is gebaseerd op vele onderling verbonden processen, variërend van acute ontsteking tot complexe destructieve weefselveranderingen. Bacteriële invasie wordt beschouwd als de belangrijkste trigger voor ontsteking. En als in de pathogenese van ongecompliceerde acute purulente ontsteking (acute endomyometritis, salpingitis) de hoofdrol wordt gespeeld door bacteriële invasie van een "nieuw type seksuele infectie" (gonokokken, chlamydia, mycoplasma, virussen, opportunistische stammen van aerobe en anaerobe pathogenen), dan is bij gecompliceerde vormen van purulente ontsteking de microflora agressiever en omvat associaties van de volgende pathogene pathogenen: gramnegatieve niet-sporenvormende anaerobe bacteriën (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens en Prevotella melaninogenica), grampositieve anaerobe streptokokken (Peptostreptococcus spp.), aerobe gramnegatieve bacteriën van de familie Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), aerobe grampositieve kokken (entero-, strepto- en stafylokokken).

Momenteel wordt aangenomen dat de belangrijkste oorzaak voor de ontwikkeling van destructieve, gecompliceerde vormen van purulente ontsteking, waaronder gegeneraliseerde, het langdurig gebruik van het intra-uteriene apparaat is, wat leidt tot de ontwikkeling van tubo-ovariale en in sommige gevallen meerdere extragenitale abcessen met een uiterst ongunstig septisch klinisch beloop, veroorzaakt door Actinomycetes Israeli en anaeroben.

De volgende in afnemende volgorde (in frequentie) zijn ernstige purulente postpartumziekten, vervolgens purulente complicaties tegen de achtergrond van verergering van langdurige chronische ziekten, en ten slotte postoperatieve complicaties. Zeldzamere oorzaken: ettervorming van hematomen en de eicel tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ettervorming van tumoren, primaire destructieve appendicitis met phlegmon in het bekken, enz.

[ 3 ]

Risicofactoren

Naast bacteriële invasie spelen de zogenaamde provocerende factoren een belangrijke rol in de etiologie van het purulente proces. Dit concept omvat fysiologische (menstruatie, bevalling) of iatrogene (abortussen, spiraaltje, hysteroscopie, hysterosalpingografie, operaties) verzwakking of beschadiging van barrièremechanismen, wat bijdraagt aan de vorming van toegangspoorten voor pathogene microflora en de verdere verspreiding ervan.

De belangrijkste factoren die bijdragen aan de progressie van de ziekte en de vorming van gecompliceerde vormen van purulente ontsteking zijn:

• onredelijk langdurige conservatieve behandeling van purulente gynaecologische patiënten;
• gebruik voor de behandeling van palliatieve ingrepen die de bron van de vernietiging niet wegnemen (puncties, drainage).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Kenmerken van het huidige beloop van purulente PID:

• Toenemende virulentie en resistentie van de microflora, voornamelijk associatief, waarbij anaërobe en gramnegatieve micro-organismen als de belangrijkste pathogenen worden beschouwd. Tegelijkertijd heeft gonococcus als verwekker van het purulente proces niet alleen zijn belang behouden, maar is de mate van agressie ervan ook toegenomen door de begeleidende microflora, met name soa's.
• Veranderingen in het klinische beloop van purulente aandoeningen van de inwendige geslachtsorganen: in het huidige stadium verlopen ze aanvankelijk voornamelijk chronisch en worden ze gekenmerkt door een lang, recidiverend beloop met extreme ineffectiviteit van medicamenteuze behandeling. Zo manifesteert de ziekte zich bij de meeste vrouwen die een spiraaltje gebruiken pas wanneer er al ernstige infiltratieve schade aan de genitaliën is.

Meestal begint purulente salpingitis acuut met een verhoging van de temperatuur (soms gepaard gaand met koude rillingen), pijn in de onderbuik (typische pijnlokalisatie is in de linker en rechter hypogastrische regio, bij gelijktijdige endometritis wordt zogenaamde "mediane" pijn waargenomen), hevige purulente leucorroe en pijn bij het urineren. Al snel merken patiënten symptomen van purulente intoxicatie (zwakte, tachycardie, spierpijn, een gevoel van droge mond), dyspeptische, emotioneel-neurotische en functionele stoornissen. Aandoeningen van het rectum manifesteren zich meestal in de vorm van een symptoom van een "prikkelbare" darm (frequente waterige ontlasting). Een veelvoorkomende klacht is de aanwezigheid van ernstige dyspareunie.

Bij vaginaal onderzoek wordt pijn vastgesteld bij het bewegen van de baarmoederhals, pastositeit of de aanwezigheid van een palpabele formatie van kleine omvang met onduidelijke contouren in het gebied van de aanhangsels, evenals gevoeligheid bij palpatie van de laterale en posterieure fornices.

Laboratoriumtests: patiënten vertonen leukocytose met een matige verschuiving van de leukocytenformule naar links (bandleukocyten 6–9%), verhoogde ESR (20–40 mm/u), de aanwezigheid van een scherp positief C-reactief proteïne en hyperfibrinogenemie.

Echografische tekenen van acute purulente salpingitis: de aanwezigheid van “verwijde, verdikte, verlengde eileiders, gekenmerkt door een verhoogd niveau van geluidsgeleiding; bij één op de twee patiënten wordt een ophoping van vrije vloeistof in de recto-uteriene zak opgemerkt.”

Een zeer informatieve behandeling en diagnostische procedure voor purulente salpingitis (vooral wanneer laparoscopie onmogelijk is) wordt nog steeds beschouwd als een punctie van de achterste vaginale fornix. Deze manipulatie maakt het mogelijk om purulent exsudaat te verkrijgen voor microbiologisch onderzoek en een differentiële diagnose te stellen met een andere urgente situatie, zoals een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of een beroerte van de eierstokken.

Volgens G. strongalbi et al. zijn de klassieke symptomen van acute purulente salpingitis: aanwezigheid van buikpijn, pijn bij het bewegen van de cervix en gevoeligheid in het gebied van de aanhangsels in combinatie met minstens één van de volgende aanvullende symptomen (temperatuur > 38 °C; leukocytose > 10,5 ^g /l en aanwezigheid van pus verkregen door punctie van het achterste vaginale fornix).

Symptomen van complicaties bij patiënten met purulente salpingitis

• Toenemende symptomen van purulente intoxicatie (het optreden van koorts, misselijkheid, braken, constant gevoel van droge mond, ernstige spierzwakte).
• Symptomen van peritoneale irritatie (pelvioperitonitis) treden voornamelijk op in de onderbuik. Vaginaal onderzoek bij patiënten met pelvioperitonitis geeft geen uitsluitsel vanwege de hevige pijn tijdens palpatie. Er wordt een matige overhang en scherpe pijn in de gewelven vastgesteld, met name de achterste, die sterk toeneemt bij de geringste beweging van de cervix. Het is meestal onmogelijk om kleine volumetrische structuren in het kleine bekken te palperen.
• Het optreden van een "gevoel van scherpe druk op het rectum" en frequente defecatie (wijst op een abces van het uterorectale zakje dat zich vormt tegen de achtergrond van peritonitis in het bekken). Tijdens een gynaecologisch onderzoek wordt een pathologische formatie van onregelmatige consistentie, zonder duidelijke contouren, die door de achterste fornix en de voorste wand van het rectum heen zakt, scherp pijnlijk bij palpatie (de zogenaamde "Douglas-huil") in het corresponderende anatomische gebied waargenomen.

Chronische (gecompliceerde) purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Alle ingekapselde inflammatoire adnextumoren worden geclassificeerd als pyosalpinx, pyovarium, purulente tubo-ovariale formaties en hun verdere complicaties, veroorzaakt door een aantal factoren: duur van de ziekte, stadium van ontsteking, diepte van het destructieve proces en aard van de schade aan organen en systemen. Het belangrijkste klinische symptoom bij deze groep patiënten, naast pijn en temperatuur, is de aanwezigheid van aanvankelijk ernstige purulente endogene intoxicatie. Purulente leucorroe wordt waargenomen bij postpartum, post-abortus patiënten en patiënten met IUC (purulente endomyometritis). Opgemerkt dient te worden dat patiënten ernstige neurotische stoornissen hebben, terwijl naast symptomen van agitatie (verhoogde prikkelbaarheid) tegen de achtergrond van intoxicatie ook symptomen van CZS-depressie optreden: zwakte, snelle vermoeidheid, slaap- en eetluststoornissen.

[ 8 ]

Bijzonderheden van het verloop van het purulente proces bij patiënten met verschillende etiologische factoren

Het verloop van het purulente proces tegen de achtergrond van het dragen van een spiraaltje is bijzonder ernstig, terwijl conservatieve, zelfs intensieve, behandeling niet effectief is. Het verwijderen van het spiraaltje, zelfs in de vroegste stadia van de ontwikkeling van purulente ontsteking van de baarmoederaanhangsels, helpt niet om de ontsteking te stoppen; curettage van de baarmoederholte na verwijdering van het spiraaltje verergert de ernst van het proces aanzienlijk.

Patiënten met purulente postoperatieve complicaties worden gekenmerkt door de aanwezigheid van voorbijgaande intestinale parese, het aanhouden of toenemen van de belangrijkste tekenen van intoxicatie tegen de achtergrond van intensieve therapie, evenals hun hervatting na een korte "heldere" periode.

Voor obstetrische patiënten is het belangrijkste klinische symptoom de aanwezigheid van progressieve purulente (necrotische) endometritis, die zelfs met adequate therapie niet verdwijnt: de grootte van de baarmoeder komt niet overeen met de tijd van normale postpartum involutie, er is geen neiging tot cervixvorming: de cervix hangt vrij in de vorm van een "zeil" in de vagina, waardoor er gemakkelijk een of twee vingers doorheen kunnen. De aanwezigheid van hematomen (infiltraten) in het parametrium en/of retrovesicaal weefsel is een ongunstig klinisch teken, dat de kans op een gunstige uitkomst van conservatieve behandeling bij deze patiënten sterk vermindert.

Een van de kenmerkende kenmerken van het klinische beloop van chronische purulente PID is het golfachtige karakter van het proces. In de remissiefase van het ontstekingsproces zijn de klinische manifestaties niet uitgesproken; van alle symptomen blijft er een lichte of matige intoxicatie bestaan. In de exacerbatiefase verschijnen de belangrijkste tekenen van acute purulente ontsteking en treden er vaak nieuwe complicaties op.

Meestal gaat exacerbatie gepaard met acute peritonitis in het bekken, gekenmerkt door verslechtering van het welzijn en de algemene toestand van de patiënt, hyperthermie, toename van intoxicatiesymptomen, het optreden van pijn in de onderbuik en zwak positieve symptomen van peritoneale irritatie. Acute peritonitis in het bekken bij patiënten met purulente tubo-ovariale formaties kan op elk moment leiden tot verdere ernstige complicaties, zoals perforatie van het abces in aangrenzende organen, bacteriële shock en diffuse purulente peritonitis.

Diffuse purulente peritonitis ontwikkelt zich vrij zelden (3,1%), aangezien het chronische purulente proces zich meestal beperkt tot de bekkenholte vanwege talrijke dichte verklevingen, het peritoneum en de ligamenten van het bekken, het omentum en de aangrenzende organen, d.w.z. het purulent-infiltratieve, "conglomeraat"-type ontsteking overheerst.

Naarmate de ziekte vordert, komen complicaties van het purulente proces vaker voor, zoals parametritis, interintestinale abcessen en purulente fistels. De aanwezigheid van parametritis bij patiënten met purulente tubo-ovariële formaties kan worden aangegeven door klinische symptomen:

• pijn bij het plassen, pyurie (anterieure parametritis);
• constipatie, moeite met ontlasting (posterieure parametritis);
• nierfunctiestoornissen: optreden van urinair syndroom, oedeem, verminderde diurese (laterale parametritis);
• het ontstaan van infiltraat en hyperemie van de huid boven het liesligament (anterieure parametritis);
• verschijnselen van periflebitis van de externe iliacale ader (zwelling en cyanose van de huid van de dij, opzwellende pijn in het been) - bovenste laterale parametritis;
• verschijnselen van paranefritis (in de beginfase zijn de verschijnselen van psoitis kenmerkend: de patiënt wordt gedwongen om met het been in adductie te gaan liggen) - bovenste laterale parametritis.

Het optreden van pijn in de mesogastrische delen van de buikholte, vergezeld van verschijnselen van voorbijgaande darmparese of gedeeltelijke darmobstructie (misselijkheid, braken, constipatie), kan wijzen op de vorming van interintestinale abcessen.

Het optreden van pijn op de borst aan de aangedane zijde, gevoeligheid in het gebied van de ribbenboog en de nek ter hoogte van de projectie van de
nervus phrenicus kan indirect wijzen op de vorming van een subfrenie abces.

Perforatie van een bekkenabces (purulente tubo-ovariële formatie, abces van de utero-rectale ruimte) in holle organen wordt waargenomen bij patiënten met een langdurig en recidiverend beloop van het purulente proces. Dit wordt voorafgegaan door de zogenaamde "preperforatie"-toestand:

• verslechtering van de algemene toestand tegen de achtergrond van remissie van het bestaande purulente ontstekingsproces;
• temperatuurstijging tot 38–39 °C, koude rillingen;
• het optreden van pijn in de onderbuik van een “pulserende”, “spannende” aard;
• het optreden van tenesmus, dunne ontlasting (dreiging van perforatie in de distale delen van de darm, minder vaak in de delen van de dunne darm grenzend aan het abces);
• het optreden van frequent urineren, microhematurie of pyurie (dreiging van perforatie in de blaas);
• het verschijnen van infiltratie en pijn in het gebied van de postoperatieve hechting.

Meerdere perforaties in het aangrenzende darmgedeelte leiden tot de vorming van genitale fistels. Meestal ontstaan fistels in verschillende delen van de dikke darm, vaker in het bovenste deel van de ampulla of de rectosigmoïdhoek, minder vaak in het caecum en het sigmoïd. Appendageale-vesicale fistels komen veel minder vaak voor, omdat het peritoneum van de vesico-uteriene plooi en het prevesicale weefsel veel langzamer smelten. Fistels worden vaak gediagnosticeerd in het stadium van hun vorming op basis van het klinische beeld van de zogenaamde dreiging van perforatie in de blaas.

Tijdens vaginaal onderzoek worden purulente tubo-ovariële formaties in de acute fase gekenmerkt door onduidelijke contouren, een onregelmatige consistentie, volledige immobiliteit en hevige pijn. Tegelijkertijd vormen ze altijd één conglomeraat met de baarmoeder, wat de palpatie en determinatie ervan uiterst moeilijk maakt. De grootte van purulente formaties van de aanhangsels is zeer variabel, maar in de acute fase van ontsteking zijn ze altijd iets groter dan de echte. In de remissiefase heeft het conglomeraat duidelijkere contouren, hoewel het een onregelmatige consistentie en volledige immobiliteit behoudt.

Bij patiënten met gelijktijdige parametritis worden infiltraten van wisselende consistentie (afhankelijk van het stadium van het ontstekingsproces) aangetroffen – van houtachtige dichtheid tijdens de infiltratiefase tot onregelmatig, met verweking tijdens de ettervorming. Inflammatoire infiltraten kunnen verschillende groottes hebben. In ernstige gevallen bereiken ze de bekkenbeenderen (laterale delen van het bekken, heiligbeen, schaambeen) en kunnen ze zich uitbreiden naar de voorste buikwand en zelfs naar het paranefrische weefsel. Schade aan het parametrium, met name de achterste delen, wordt vooral goed opgespoord door rectovaginaal onderzoek. In dat geval wordt de mate van beschadiging van het rectum door het inflammatoire infiltraat indirect beoordeeld (het slijmvlies is mobiel, beperkt mobiel, immobiel).

Vormen

In het buitenland wordt vooral de classificatie van G. Monif (1982) gebruikt, die acute ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen omvat:

• acute endometritis en salpingitis zonder tekenen van ontsteking van het bekkenperitoneum;
• acute endometritis en salpingitis met tekenen van peritoneale ontsteking;
• acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en ontwikkeling van tubo-ovariële formaties;
• ruptuur van de tubo-ovariële formatie.

De Internationale Statistische Classificatie van Ziekten, Letsels en Doodsoorzaken van Genève (WHO, 1980) omvat de volgende nosologische vormen van ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen.

• Acute salpingitis en oophoritis:
  • abces: eileider, eierstok, tubo-ovarieel;
  • oophoritis;
  • pyosalpinx;
  • salpinitis;
  • ontsteking van de baarmoederaanhangsels (adnextumor).
• Acute parametritis en bekkenflegmon.
• Chronische of niet-gespecificeerde parametritis en bekkenflegmon:
  • abces: brede ligament van de baarmoeder, recto-uteriene buidel, parametrium, bekkenflegmon.
• Acute of niet-gespecificeerde bekkenperitonitis.

Vanuit praktisch oogpunt wordt de classificatie van VI Krasnopolsky et al. als handig beschouwd, omdat deze het mogelijk maakt de behandelstrategie en de prognose voor de ontwikkeling en de uitkomst van de ziekte te bepalen. Afhankelijk van het klinische beloop van de ziekte en op basis van pathomorfologisch onderzoek onderscheiden de auteurs twee klinische vormen van purulente ontstekingsziekten van de genitaliën: ongecompliceerd en gecompliceerd.

• Ongecompliceerde vormen omvatten acute purulente salpingitis. Met tijdige diagnose en gerichte therapie kan het proces beperkt blijven tot schade aan de endosalpinx, met daaropvolgende regressie van ontstekingsveranderingen en herstel. Bij late of inadequate therapie wordt acute purulente salpingitis gecompliceerd door peritonitis in het bekken met gedeeltelijke afbakening van purulent exsudaat in de uterorectale pouch (Douglas-abces) of ontwikkelt zich tot een chronische of gecompliceerde vorm - pyosalpinx of purulente tubo-ovariële formatie. In deze gevallen zijn de veranderingen in alle lagen van de eileider en het ovariumstroma onomkeerbaar, wat wordt bevestigd door de resultaten van morfologisch onderzoek.
• Gecompliceerde vormen omvatten alle ingekapselde inflammatoire adnextumoren: pyosalpinx, pyovar, purulente tubo-ovariële formaties, terwijl de vooruitzichten op een volgende zwangerschap sterk verminderd of problematisch zijn en herstel van de patiënt pas na chirurgische behandeling kan plaatsvinden. Bij vertraagde chirurgische ingreep en verdere progressie van het proces ontwikkelen zich ernstige purulente complicaties die het leven van de patiënt bedreigen: eenvoudige en complexe genitale fistels, microperforaties van het abces in de buikholte met de vorming van interintestinale en subdiafragmatische abcessen, purulent-infiltratieve omentitis. Het uiteindelijke resultaat van het purulente proces is sepsis.

[ 9 ]

Diagnostics purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Zelfs met de mogelijkheid om de modernste onderzoeksmethoden te gebruiken, is de belangrijkste diagnostische methode die de professionele kwalificatie en het klinische denken van de arts bepaalt, klinisch. Alle purulente ziekten hebben specifieke symptomen die tot uiting komen in subjectieve klachten of objectieve onderzoeksgegevens. Ook de ontwikkeling van complicaties "doorloopt" opeenvolgende stadia en deze worden door alle patiënten duidelijk weergegeven bij het verzamelen van informatie over de ziektegeschiedenis, op voorwaarde dat de arts het mogelijke verloop van de ziekte kent en gerichte vragen stelt. Zelfs als de ziekten tot op zekere hoogte een vergelijkbaar klinisch beeld hebben (bijvoorbeeld purulente salpingitis en purulente tubo-ovariële formaties in de acute fase), zijn er altijd klinische tekenen (begin van de ziekte, duur, mate van intoxicatie, symptomen) die de primaire klinische diagnose kunnen verduidelijken.

Bij patiënten met purulente ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen is een 3-fasenonderzoek aan te raden.

• In eenvoudige vormen:
  • de eerste fase is een klinisch onderzoek, inclusief bimanueel onderzoek, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
  • de tweede fase is transvaginale echografie van de bekkenorganen;
  • De derde fase is laparoscopie bij gynaecologische patiënten (hysteroscopie bij postpartum patiënten).
• In ingewikkelde vormen:
  • de eerste fase is een klinisch onderzoek, inclusief bimanueel en recto-vaginaal onderzoek, bacteriologische en laboratoriumdiagnostiek;
  • de tweede fase - transabdominale en transvaginale echografie van de bekkenorganen, buikholte, nieren, lever en milt, echocardiografie, echografie met extra contrast van het rectum;
  • De derde fase bestaat uit een röntgenonderzoek van de longen, aanvullende invasieve onderzoeksmethoden: cystoscopie en coloscopie, fistulografie.

Laboratoriumdiagnostiek

Momenteel worden, zelfs bij ernstige vormen van purulente ontsteking, vaak "uitgewiste" laboratoriumsymptomen waargenomen, die onder andere worden veroorzaakt door het gebruik van massale antibacteriële therapie en lokale hygiëne. Het is daarom niet gepast om leukocytose als belangrijkste marker voor het purulente proces te beschouwen (waargenomen bij slechts 1/3 van de patiënten). Bovendien wordt leukopenie waargenomen bij 11,4% van de patiënten met ernstige vormen van purulente PID bij vrouwen. Dit wordt geassocieerd met het aanhouden van pathologische auto-antilichamen tegen neutrofielenmembranen in het bloed.

Over het algemeen worden deze patiënten het meest gekenmerkt door een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), de aanwezigheid van lymfopenie en bloedarmoede. Bloedarmoede wordt beschouwd als intoxicatie en de mate ervan correleert met de ernst van de aandoening van de patiënt.

Perifere bloedindices weerspiegelen het stadium van het purulente proces. In het acute stadium worden leukocytose, een verhoogde bezinkingssnelheid (tot 60-70 mm/u) en C-reactief proteïne het vaakst gedetecteerd. Tijdens remissie van het purulente proces worden een afname van het aantal erytrocyten en hemoglobine, lymfopenie en een verhoogde bezinkingssnelheid waargenomen.

Het langdurige verloop van het purulente proces gaat gepaard met een verstoring van de eiwit- (hypo- en dysproteïnemie), mineraal- en lipidenstofwisseling en de enzymatische functie van de lever.

Er worden uitgesproken aandoeningen van het hemostasesysteem (met een overwicht van hypercoagulatieprocessen) waargenomen bij 35,7% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking, aandoeningen van het vaatstelsel bij 69,4% (hypokinetisch type bloedcirculatie bij 22% van de patiënten, verminderde contractiele functie van het myocard bij 13% en verminderde cerebrale bloedstroomsnelheid bij 52% van de patiënten).

De belangrijkste aanvullende diagnostische methode is echografie. Purulente tubo-ovariële formaties worden gekenmerkt door:

• hun vorm is vaak onregelmatig, maar toch bijna eivormig;
• de interne structuur wordt gekenmerkt door polymorfisme: ze is heterogeen en wordt in de regel weergegeven door een medium-gedispergeerde echo-positieve suspensie tegen de achtergrond van een verhoogd niveau van geluidsgeleiding;
• De contouren van een purulente tubo-ovariële formatie kunnen worden weergegeven door: een echopositieve dikke capsule met duidelijke contouren, een capsule met gebieden van ongelijkmatige dikte en gebieden van scherpe verdunning, evenals een formatie zonder duidelijke contouren; in dit geval is de afwezigheid van een vasculair netwerk in de formatie duidelijk zichtbaar.

[ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnose

Er is een onderscheid gemaakt tussen acute salpingitis.

• Acute appendicitis. De ziekte is niet geassocieerd met de bovengenoemde risicofactoren; de ziekte treedt plotseling op, het eerste teken is paroxysmale pijn, aanvankelijk gelokaliseerd in de navel of het epigastrium, en vervolgens in het caecum. Van doorslaggevend belang bij de diagnose van acute appendicitis is de identificatie van de symptomen van Sitkovski (verhoogde pijn in de rechter iliacale regio wanneer de patiënt op zijn linkerzij ligt) en de symptomen van Rovsing (verhoogde pijn in de ceacum met een duwende druk in de linker iliacale regio). Acute appendicitis wordt ook gekenmerkt door een uurlijkse toename van het aantal leukocyten in een bloedtest tijdens een dynamisch onderzoek.
• Extra-uteriene zwangerschap, met name in het geval van de vorming en ettervorming van hematomen in de baarmoeder, wanneer de secundaire ontstekingsveranderingen die hiermee gepaard gaan de oorspronkelijke ziekte maskeren. Extra-uteriene zwangerschap wordt gekenmerkt door: menstruatiestoornissen (meestal een vertraagde menstruatie gevolgd door langdurige bloederige afscheiding), pijn die uitstraalt naar het rectum, periodes van kortdurend bewustzijnsverlies (duizeligheid, flauwvallen, enz.). Bepaling van hCG in bloed en urine (in het laboratorium of via snelle tests) helpt bij het stellen van een differentiële diagnose. In complexe gevallen kan het uitvoeren van een punctie van de achterste fornix of laparoscopie het diagnostische probleem oplossen.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen purulente tubo-ovariële formaties:

• met rechtszijdige lokalisatie - met appendiculair infiltraat;
• met overwegend linkszijdige lokalisatie van het proces - met diverticulitis;
• met primair carcinoom van de tuba;
• met eierstokkanker;
• met infiltratieve vormen van endometriose.

Overleg met specialisten

In sommige gevallen zijn er indicaties voor overleg met een chirurg, uroloog, nefroloog, vaatchirurg (zie de 3e fase van het onderzoek bij gecompliceerde vormen).

[ 12 ]

Behandeling purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen

Het doel van de behandeling van purulente-inflammatoire aandoeningen van de bekkenorganen is het elimineren van het purulente proces (de focus) in de buikholte: behoud van leven, gezondheid en, indien mogelijk, reproductieve, menstruele en hormonale functies die specifiek zijn voor de vrouw. Het uitblijven van behandeling bij alle patiënten met purulente PID leidt tot ernstige complicaties (purulente peritonitis, sepsis) en mortaliteit.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Absoluut. Alle patiënten met purulente VZOT of een vermoeden van deze aandoeningen (zie risicogroepen en kliniek) dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen. Vertraging in de ziekenhuisopname, poliklinische behandeling en het uitblijven van tijdige chirurgische ingrepen verergeren de toestand van de patiënten alleen maar en beperken verdere orgaansparende behandeling.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bij deze patiënten is het, gezien de ernst van de pathologie, niet van doorslaggevend belang.

Medicamenteuze en chirurgische behandeling

Gezien de ernst van de algemene en lokale veranderingen bij patiënten met etterende ziekten van de bekkenorganen en het extreme risico van generalisatie van het proces, worden de volgende tactische bepalingen belangrijk geacht: voor elke vorm van etterende ontsteking kan de behandeling alleen complex, conservatief-chirurgisch zijn, bestaande uit:

• pathogenetisch gerichte preoperatieve voorbereiding;
• tijdige en adequate omvang van chirurgische ingrepen gericht op het wegnemen van de bron van de vernietiging;
• Intensief en rationeel beheer van de postoperatieve periode, en hoe eerder chirurgische reiniging van de laesie wordt uitgevoerd, hoe beter de prognose van de ziekte.

Tactieken voor de behandeling van patiënten met ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking

De preoperatieve voorbereiding bij patiënten met purulente salpingitis is gericht op het stoppen van acute ontstekingsverschijnselen en het onderdrukken van de agressie van de microbiële ziekteverwekker. Voor de behandeling van patiënten met acute purulente salpingitis is het raadzaam om antibiotica (of combinaties daarvan) te gebruiken met verplichte intraoperatieve (tijdens laparoscopie) intraveneuze toediening en voortzetting van de antibacteriële therapie in de postoperatieve periode gedurende 5-7 dagen.

• Penicillines met remmerbescherming, zoals amoxicilline + clavulaanzuur (clavulaanzuur). De eenmalige dosis van het geneesmiddel is 1,2 g intraveneus, de dagelijkse dosis is 4,8 g, de dosering is 24 g met intraoperatieve (tijdens laparoscopie) intraveneuze toediening van 1,2 g van het geneesmiddel.
• Fluorochinolonen (tweede generatie chinolonen) in combinatie met nitroimidazolen (metronidazol), bijvoorbeeld ciprofloxacine of ofloxacine in een eenmalige dosis van 0,2 g intraveneus via infuus (dagelijkse dosis 0,4 g, kuurdosis 2,4 g) met intraoperatieve intraveneuze toediening van 0,2 g van het geneesmiddel.
• Cefalosporinen van de derde generatie in combinatie met nitroimidazolen (metronidazol).

Ook getoond:

• Infusietherapie (kristalloïden, elektrolytbalanscorrectoren, plasmavervangers en eiwitpreparaten) in een transfusievolume van 1000-1500 ml/dag. De duur van de therapie is individueel (gemiddeld 3-5 dagen);
• het voorschrijven van desensibiliserende medicijnen en antihistaminica;
• het gebruik van NSAID's die een ontstekingsremmende, pijnstillende en bloedplaatjesremmende werking hebben (de medicijnen worden voorgeschreven na het stoppen van antibiotica);
• Gebruik van immunocorrectoren vanaf de eerste dag van de behandeling. Hiervoor is het raadzaam om natriumaminodihydroftalazinedione volgens het volgende schema te gebruiken: op de eerste dag 0,2 g intramusculair, vervolgens 0,1 g intramusculair dagelijks gedurende 3 dagen, vanaf de vijfde dag van de behandeling - 0,1 g 5 injecties om de dag (10 injecties van het geneesmiddel per kuur). Alle patiënten die geen immunocorrectortherapie in het ziekenhuis hebben ontvangen, dienen deze na ontslag poliklinisch te ontvangen om recidief van het purulente proces te voorkomen.

Tegen de achtergrond van de conservatieve behandeling is het noodzakelijk om in de eerste 2-3 dagen purulent exsudaat (chirurgisch onderdeel van de behandeling) te verwijderen. De meest effectieve chirurgische behandelingsmethode voor purulente salpingitis in dit stadium wordt laparoscopie genoemd, vooral bij jonge, niet-parae patiënten.

Bij purulente salpingitis is adhesiolyse, sanatie en transvaginale (via de colpotome-opening) drainage van het kleine bekken de adequate interventie. Bij purulente salpingo-oophoritis en pelviene peritonitis met de vorming van een ingekapseld abces in de recto-uteriene pouch, wordt de adequate hulp beschouwd als mobilisatie van de uteriene aanhangsels, lediging van het abces, sanatie en actieve aspiratiedrainage via de colpotome-opening. Bij gevormde pyosalpinx is het noodzakelijk de eileider(s) te verwijderen. Bij een klein pyovarium (tot 6-8 cm in diameter) en behoud van intact ovariumweefsel, is het raadzaam de purulente formatie te enucleëren. Bij een ovariumabces wordt de eierstok verwijderd. De indicatie voor verwijdering van de uteriene aanhangsels is de aanwezigheid van irreversibele purulent-necrotische veranderingen daarin. Alle operaties moeten worden voltooid met herhaalde grondige bekkenspoeling en revisie van de suprahepatische ruimte om lekkage van pus en bloed te voorkomen. Om gunstige omstandigheden te creëren voor reparatie en actieve evacuatie van exsudaat, is het raadzaam om actieve aspiratie uit te voeren met behulp van het OP-1-apparaat [19]. Dit is vooral belangrijk bij patiënten met uitgesproken purulent-necrotische veranderingen, wanneer grote wondoppervlakken worden gevormd na het loskomen van verklevingen, wat leidt tot de productie van een aanzienlijke hoeveelheid wondsecretie en bijdraagt aan de vorming van sereuze of purulente holtes, d.w.z. een langdurig beloop van de ziekte en de recidieven ervan.

Voor aspiratie-spoeldrainage (AWD) worden één of twee siliconenrubberen buisjes met dubbel lumen en een diameter van 11 mm naar de meest aangetaste gebieden in het kleine bekken gebracht en via de colpotomieopening naar buiten gebracht (of, indien er geen voorwaarden voor colpotomie zijn, via extra tegenopeningen in de hypogastrische delen). Er wordt een chirurgische afzuiging (OP-O1) aangesloten. AWD wordt uitgevoerd door een furacilineoplossing (1:5000) via het nauwe lumen van de buis in te brengen met een snelheid van 20 druppels per minuut en aspiratie onder een druk van 30 cm H₂O gedurende 2-3 dagen, afhankelijk van de ernst van het proces, met periodieke spoeling van de buisjes bij aanwezigheid van purulente "pluggen".

Deze methode is een pathogenetische therapiemethode die de primaire focus beïnvloedt. In dit geval:

1. er vindt een actieve uitspoeling en mechanische verwijdering van geïnfecteerde en toxische inhoud van de buikholte plaats;
2. het hypothermische effect van afgekoelde furaciline stopt de verdere groei van microbiële invasie, helpt de zwelling in het aangetaste orgaan en de omliggende weefsels te verlichten, voorkomt het binnendringen van gifstoffen en micro-organismen in het bloedsomloop- en lymfestelsel;
3. betrouwbare uitstroom van wasvloeistof onder negatieve druk elimineert de mogelijkheid van ophoping van oplossing in de buikholte, maakt het mogelijk het peritoneum te reinigen van fibrine en necrotisch detritus en vermindert zwelling en weefselinfiltratie;

Een alternatief is de techniek van dynamische laparoscopie, te beginnen vanaf de tweede dag van de postoperatieve periode met een frequentie van twee dagen. Deze techniek maakt het mogelijk de dynamiek van het ontstekingsproces te monitoren, de zich vormende verklevingen te scheiden, medicatie rechtstreeks naar de infectiebron te sturen en geprogrammeerde reiniging van de buikholte uit te voeren.

In de postoperatieve periode (tot 7 dagen) worden antibacteriële, infuus- en resorptietherapie aanbevolen. Het is belangrijk om te benadrukken dat patiënten met purulente salpingitis na verlichting van de acute ontsteking langdurige revalidatie nodig hebben, gericht op het voorkomen van recidief van de ziekte en het herstellen van de vruchtbaarheid.

Tactieken voor de behandeling van patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ziekten

De basiscomponent is chirurgische behandeling. De "aangrijpingspunten" van antibacteriële therapie bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente PID worden bepaald door specifieke tijdsperioden van het complexe en langdurige beloop van de ziekte. Het gebruik van antibiotica is raadzaam in de volgende klinische situaties:

• bij alle patiënten met een acute purulente infectie (manifestatie van de ziekte);
• in geval van klinische manifestaties van activering van subacute of chronische purulente infectie en het ontstaan van een dreiging van abcesperforatie of generalisatie van de infectie;
• intraoperatief bij alle patiënten ter bescherming rondom de operatie en ter voorkoming van septische shock (het geneesmiddel wordt toegediend in de maximale enkele dosis);
• in de postoperatieve periode bij alle patiënten.

Bij gegeneraliseerde vormen van infectie (peritonitis, sepsis) wordt onmiddellijk een antibacteriële therapie voorgeschreven, die wordt voortgezet tijdens de intraoperatieve periode (preventie van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en de postoperatieve periode.

Ondanks aanzienlijke vooruitgang in de microbiologische diagnostiek in de afgelopen 10-15 jaar, blijft de initiële keuze voor antibacteriële therapie empirisch. Afhankelijk van de ernst van de ziekte worden medicijnen voorgeschreven in gemiddelde of maximale eenmalige en dagelijkse doses. De volgende medicijnen zijn geschikt voor de behandeling van deze patiënten.

• Penicillines beschermd door remmers, zoals ticarcilline + clavulaanzuur (timetine), piperacilline + tazobactam (tazocine). Het voordeel van deze geneesmiddelen is hun hoge activiteit tegen aerobe en anaerobe bacteriën, waaronder enterokokken en micro-organismen die β-lactamase produceren.
• Cefalosporinen van de derde generatie in combinatie met nitroimidazolen (metronidazol). Ze hebben een hoge activiteit tegen gramnegatieve bacteriën, evenals stafylokokken, maar een lage antianaerobe activiteit, waardoor ze gecombineerd moeten worden met antianaerobe geneesmiddelen.
• Door remmers beschermde cefalosporinen van de derde generatie (cefoperazon + sulbactam). Een breedspectrummedicijn met onder andere een hoge antianaërobe activiteit.
• Een combinatie van lincosamiden en aminoglycosiden, bijvoorbeeld een combinatie van clindamycine + aminoglycosiden. Lincosamiden zijn zeer actief tegen anaërobe en grampositieve kokkenflora, aminoglycosiden zijn actief tegen gramnegatieve bacteriën, terwijl "pulstherapie" met aminoglycosiden (toediening van een dagelijkse dosis in één keer) voordelen heeft ten opzichte van traditionele toedieningsschema's (2-3 keer per dag), zowel wat betreft klinische werkzaamheid als lagere nefro- en ototoxiciteit.
• Carbapenems: imipenem + cilastine (tienam) of meropenem (meronem) - geneesmiddelen met het breedste spectrum aan antimicrobiële activiteit, inclusief tegen stammen van gramnegatieve bacteriën die resistent zijn tegen cefalosporines. Detoxificatie en detoxificatietherapie zijn van primair belang in de preoperatieve voorbereiding. Het effect van detoxificatie en de voorbereiding van patiënten op een operatie wordt aanzienlijk versterkt door het verwijderen van purulent exsudaat.

Indicaties voor drainage palliatieve operaties (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking:

• de dreiging van perforatie van een abces in de buikholte of een hol orgaan (om peritonitis of de vorming van fistels te voorkomen);
• de aanwezigheid van acute bekkenperitonitis, tegen welke achtergrond een chirurgische behandeling het minst gunstig is;
• ernstige mate van dronkenschap.

Zodra remissie is bereikt, moeten patiënten geopereerd worden. Herhaalde puncties van de achterste fornix en colpotomieën zijn niet geschikt, omdat dit bijdraagt aan de vorming van appendovaginale fistels. De duur van de preoperatieve voorbereiding wordt individueel bepaald. Het stadium van remissie van het purulente proces wordt als optimaal voor een operatie beschouwd.

Een intensieve conservatieve behandeling mag niet langer dan 5 dagen duren en, indien er klinische verschijnselen van een dreigende perforatie optreden, niet langer dan 12-24 uur, indien palliatieve interventie niet kan worden toegepast om de dreiging van perforatie weg te nemen.

Bij spoedindicaties voor een operatie wordt binnen 1,5–2 uur een preoperatieve voorbereiding uitgevoerd, inclusief katheterisatie van de vena subclavia en transfusietherapie onder controle van de centrale veneuze druk in een volume van ten minste 1200 ml colloïden, eiwitten en kristalloïden in een volume van 1:1:1.

Indicaties voor spoedinterventie:

• perforatie van een abces in de buikholte met ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis;
• perforatie van een abces in de blaas of de dreiging daarvan;
• septische shock.

De aard van de chirurgische behandeling verschilt van de tactieken voor de behandeling van patiënten met ongecompliceerde vormen. Bij dergelijke patiënten is alleen laparotomie geïndiceerd.

De reikwijdte van de chirurgische ingreep is individueel en hangt af van de volgende hoofdpunten: de aard van het proces, de gelijktijdige genitale pathologie en de leeftijd van de patiënten. Een idee van de reikwijdte van de operatie moet vóór de operatie worden gevormd na ontvangst van de onderzoeksgegevens en het vaststellen van de mate van schade aan de baarmoeder, aanhangsels, het bepalen van de aard van complicaties en de aanwezigheid van extragenitale purulente haarden. Indicaties voor reconstructieve chirurgie met behoud van de baarmoeder zijn primair de afwezigheid van purulente endomyometritis of panmetritis, meerdere extragenitale purulente haarden in het kleine bekken en de buikholte, evenals gelijktijdige ernstige genitale pathologie (adenomyose, myoom). Bij bilaterale purulente tubo-ovariale abcessen gecompliceerd door genitale fistels, een uitgesproken uitgebreid purulent-destructief proces in het kleine bekken met meerdere abcessen en infiltraten van het bekken- en parametrale weefsel, bevestiging van purulente endometritis of panmetritis, is het noodzakelijk om een extirpatie van de baarmoeder uit te voeren met behoud, indien mogelijk, van ten minste een deel van de onveranderde eierstok.

Het basisprincipe van drainage is het plaatsen van drains langs de belangrijkste routes van vochtmigratie in de buikholte en het kleine bekken. Dat wil zeggen dat het grootste deel van de drains zich in de laterale kanalen en de retro-uteriene ruimte moet bevinden, wat volledige verwijdering van het pathologische substraat garandeert. Het is raadzaam om aspiratie-spoeldrainage te gebruiken met de introductie van drainagebuizen met dubbel lumen:

• transvaginaal via de open vaginale koepel na extirpatie van de baarmoeder (drainages met een diameter van 11 mm);
• door middel van posterieure colpotomie met behoud van de baarmoeder (het is raadzaam om een drainage met een diameter van 11 mm of twee drainages met een diameter van 8 mm te gebruiken);
• transabdominaal (naast transvaginaal) via tegenopeningen in de meso- of epigastrische regio bij aanwezigheid van subhepatische of interintestinale abcessen - drains met een diameter van 8 mm.

De optimale vacuümmodus in het apparaat voor drainage van de buikholte wordt beschouwd als 30-40 cm H₂O. De gemiddelde drainageduur is 3 dagen. De criteria voor het stoppen van de drainage zijn verbetering van de toestand van de patiënt, herstel van de darmfunctie, verlichting van het ontstekingsproces in de buikholte en een neiging tot normalisatie van klinische bloedwaarden en lichaamstemperatuur.

Principes van postoperatief management

• Toepassen van adequate pijnstilling. De optimale methode is het gebruik van langdurige epidurale anesthesie. Indien om welke reden dan ook, die geen verband houdt met de aanwezigheid van contra-indicaties, geen gecombineerde anesthesie is gebruikt tijdens de operatie, dient deze methode van pijnbestrijding en behandeling in de postoperatieve periode te worden toegepast. Indien er contra-indicaties zijn voor het gebruik van de DEA-methode, dient de pijnstilling gedurende de eerste 3 dagen te worden uitgevoerd met narcotische analgetica. Om het effect te versterken, dienen deze gecombineerd te worden met antihistaminica en sedativa.
• Infusietherapie. Om aandoeningen in de postoperatieve periode te corrigeren, zijn zowel de kwaliteit van de infuusmedia als het infuusvolume belangrijk. Toediening van colloïden (400-800 ml/dag) en eiwitpreparaten in een dosering van 1-1,5 g natief eiwit per kg lichaamsgewicht is geïndiceerd (in ernstige gevallen kan de eiwitdosis worden verhoogd tot 150-200 g/dag); het resterende volume wordt vervangen door kristalloïden. De hoeveelheid toegediend vocht bedraagt, mits de nierfunctie behouden blijft, 35-40 ml/kg/dag. Bij ernstige complicaties (peritonitis, sepsis) kan de hoeveelheid toegediend vocht worden verhoogd tot 4-6 l (hypervolemie) met regulatie van de urinelozing (geforceerde diurese). Bij septische shock mag de hoeveelheid toegediend vocht de hoeveelheid uitgescheiden urine met niet meer dan 800-1000 ml overschrijden.
• Darmstimulatie. Voldoende "zachte", fysiologische stimulatie van de darm wordt bereikt door, ten eerste, epidurale blokkade, ten tweede, adequate infusietherapie bij een normale of lichte hypervolemie, en ten derde, door het overheersende gebruik van metoclopramide, dat een regulerende werking heeft op de gastro-intestinale motiliteit. Bij de behandeling van darmparese speelt correctie van hypokaliëmie ook een belangrijke rol. Kaliumpreparaten moeten langzaam, verdund, worden toegediend, bij voorkeur in een aparte ader, onder controle van het gehalte in het bloedserum. Gemiddeld wordt 6-8 g kalium per dag toegediend, rekening houdend met het gehalte in andere oplossingen (vers ingevroren plasma, hemodez, enz.).
• Het is raadzaam om proteaseremmers te gebruiken.
• Bij alle patiënten is het, bij afwezigheid van contra-indicaties, raadzaam om gedurende 5-7 dagen laagmoleculaire heparine-calciumnadroparine in een dosis van 0,3 ml (respectievelijk 285 IE anti-Xa-activiteit) onder de huid van de buik te gebruiken, evenals middelen die de reologische eigenschappen van het bloed verbeteren. Het is noodzakelijk om vanaf de eerste dag van de postoperatieve periode compressiekousen (elastische zwachtels) en pneumatische manchetcompressie te gebruiken.
• Behandeling met glucocorticoïden. Het is raadzaam om prednisolon te gebruiken in een dagelijkse dosis van 90-120 mg/dag (afhankelijk van het lichaamsgewicht), met een geleidelijke afbouw en stopzetting van het medicijn na 5-7 dagen.
• Het gebruik van NSAID’s is geïndiceerd (voorgeschreven na het stoppen van antibiotica).
• Afhankelijk van de indicaties wordt de behandeling van orgaanstoornissen uitgevoerd met hepatotrope [fosfolipiden + multivitaminen (Essentiale)] en cardiologische middelen, spasmolytica en extracorporale ontgiftingsmethoden (plasmaferese).
• Immunocorrectie. Het is raadzaam om het medicijn aminodihydroftalazinonnatrium te gebruiken, dat ook een uitgesproken ontstekingsremmende en antioxiderende werking heeft. Het medicijn wordt volgens het volgende schema gebruikt: de eerste dag 0,2 g intramusculair, vervolgens 3 dagen dagelijks 0,1 g intramusculair, daarna om de dag 5 injecties; daarna 2 keer per week 0,1 g intramusculair (kuur - 20 injecties).

Verder beheer

Alle patiënten die aan purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen hebben geleden, hebben langdurige revalidatie nodig.

Het voorkomen

• Uitsluiting of drastische beperking van het gebruik van het spiraaltje, verwijdering van het spiraaltje zonder curettage van de baarmoederholte tegen de achtergrond van antibacteriële therapie.
• Uitbreiding van het gebruik van barrière-anticonceptiemethoden.
• Tijdige ziekenhuisopname van patiënten met acute bekkenontsteking, uitsluiting van poliklinische behandeling van patiënten met postpartum, postabortus, postoperatieve infectieuze complicaties, evenals patiënten met complicaties van intra-uteriene urineweginfectie (met uitzondering van de revalidatiefase).
• Theoretische opleiding van personeel, stapsgewijze opleiding in chirurgische techniek.
• Met behulp van optimale chirurgische technieken en het juiste hechtmateriaal worden chirurgische ingrepen uitgevoerd met minimaal chirurgisch trauma en bloedverlies.
• Het gebruik van rationele antibiotische profylaxe en antibiotische therapie bij gynaecologische patiënten.
• Tijdig gebruik van een complex van actieve behandel- en diagnostische maatregelen bij patiënten met een gecompliceerde postpartum- of postoperatieve periode.
• Actieve tactieken voor de behandeling van patiënten met etterende ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen, en in de eerste plaats tijdige chirurgische behandeling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognose

Met de juiste revalidatie is klinisch herstel het resultaat van ongecompliceerde vormen van purulente ontsteking, wat reproductieproblemen bij patiënten niet uitsluit. De gevolgen van purulente salpingitis zijn vrij ernstig: ziekteprogressie (20%), recidieven van het purulente proces (20-43%), onvruchtbaarheid (18-40%), chronisch bekkenpijnsyndroom (24%) en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (33-56%).

Bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking wordt het uitblijven van een fatale afloop en invaliditeit als prioriteit beschouwd bij de prognose van de ziekte; vervolgens (bij het uitvoeren van orgaansparende chirurgie) is het mogelijk om gebruik te maken van kunstmatige voortplantingstechnieken en, indien alleen de hormonale functie behouden blijft, draagmoederschap.

Erkend moet worden dat we in de nabije toekomst geen daling van het aantal purulente aandoeningen van de genitaliën en postoperatieve purulente complicaties mogen verwachten. Dit is niet alleen te wijten aan de toename van het aantal patiënten met immuun- en extragenitale pathologie (obesitas, bloedarmoede, diabetes mellitus), maar ook aan een aanzienlijke toename van de chirurgische activiteit in de verloskunde en gynaecologie. Dit betreft met name een aanzienlijke toename van het aantal buikbevallingen, endoscopische en algemene chirurgische ingrepen.