Gewrichtstuberculose bij kinderen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Tuberculeuze letsels van het skelet bij kinderen en adolescenten worden gekenmerkt door uitgebreide vernietiging van botten en gewrichten, wat leidt tot vroege en gestaag progressieve invaliditeit bij gebrek aan adequate behandeling. Bij de meeste kinderen jonger dan 7 jaar wijzen anamnestische gegevens erop dat de eerste tekenen van de ziekte zich al in de eerste 3 levensjaren voordoen, maar de diagnose werd slechts in de helft van de gevallen op deze leeftijd gesteld.

De pathogenese van bot- en gewrichtsletsels gaat meestal gepaard met lymfohematogene verspreiding van mycobacteriën naar verschillende organen tijdens de primaire infectie. De pathogenese van botcomplicaties van BCG-vaccinatie is vergelijkbaar, wanneer, als gevolg van natuurlijke verspreiding van mycobacteriën van de BCG-stam vanaf de plaats van parenterale toediening, ofwel geïsoleerde tuberculeuze haarden in de botten ontstaan (BCG-osteomyelitis), ofwel meerdere specifieke letsels ontstaan in verschillende organen en systemen (BCG-sepsis).

Symptomen en diagnose van gewrichtsontsteking bij kinderen

De diagnose van osteoarticulaire tuberculose bij kinderen wordt parallel in twee richtingen uitgevoerd:

• bepaling van de activiteit en prevalentie van tuberculose-infectie;
• bepaling van de prevalentie van lokale laesies en hun complicaties.

De activiteit en prevalentie van tuberculose-infectie bij een kind met osteoarticulaire tuberculose worden beoordeeld in gespecialiseerde anti-tuberculose-instellingen: het feit van infectie met MBT, de klinische vorm van intrathoracale tuberculose, de mate van gevoeligheid voor tuberculine worden vastgesteld en andere orgaanletsels worden geïdentificeerd.

De diagnose van lokale bot- en gewrichtsletsels wordt gesteld op basis van klinische en radiologische onderzoeksmethoden.

• Het uiterlijk van het aangetaste skeletgebied, de aanwezigheid van abcessen, fistels, de mate van misvormingen, contracturen, de mate van beperking van orgaanfuncties en pathologische neurologische symptomen worden klinisch beoordeeld.
• De basismethode voor stralingsbeoordeling is standaardradiografie van het aangetaste skeletdeel in twee projecties. Om de diagnose te verduidelijken, worden speciale methoden gebruikt: röntgentomografie, CT en MRI. Elk van de genoemde methoden wordt gebruikt op basis van de indicatie, afhankelijk van de lokalisatie van het proces en de gestelde diagnostische taken.

Indien er sprake is van abcessen, fistels, materiaal van eerder uitgevoerde operaties of biopsieën, wordt er bacteriologisch, cytologisch en/of histologisch onderzoek verricht.

In het klinische beeld van tuberculeuze osteïtis zijn de belangrijkste klachten matige, voorbijgaande pijn in de ledemaat of het gewricht, matig oedeem, kreupelheid (bij botbeschadiging van de onderste ledematen), later gepaard gaande met beperkte mobiliteit van de aangedane ledemaat, en reactieve artritis. De algemene toestand van kinderen lijdt er doorgaans niet onder; symptomen van intoxicatie worden vastgesteld in meerdere bothaarden of bij aanwezigheid van een actief intrathoracaal tuberculeus proces. Röntgenonderzoek toont uitgebreide, destructieve holtes, meestal gelokaliseerd in de epimetafysen van de lange buisvormige botten, die met elkaar in verbinding staan via een defect in het groeikraakbeen en vaak gepaard gaan met een periostale reactie. Bij ostitis van de kleine buisvormige botten is hun diafyse meestal aangetast, wat zich radiologisch manifesteert door zwelling en massale vernietiging (spina ventosa tuberculosa). Radiografische veranderingen die bij tuberculeuze ostitis worden vastgesteld, leiden vaak tot een foutieve diagnose van chronische osteomyelitis of tumor en leiden tot inadequate chirurgische ingrepen, wat leidt tot de vorming van fistels. De juiste diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van klinische, radiografische en laboratoriumgegevens en tuberculinetesten, of op basis van de resultaten van histologisch onderzoek van chirurgisch materiaal.

Differentiële diagnostiek van gewrichtstuberculose bij kinderen

Differentiële diagnose voor verschillende bot- en gewrichtsletsels heeft zijn eigen karakteristieke kenmerken.

Differentiële diagnostiek van tuberculeuze ostitis wordt uitgevoerd met focale vormen van chronische hematogene osteomyelitis, bottumoren (osteoïde osteomen, chondroblastomen, reuzenceltumoren), monostotische vorm van fibreuze dysplasie en fibreus corticaal defect.

• Focale chronische hematogene osteomyelitis komt meestal voor bij schoolgaande kinderen; het begin van de ziekte gaat gepaard met een temperatuurreactie en laboratoriumveranderingen (leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid). Bij jonge kinderen komt chronische osteomyelitis zeer zelden voor.
• De gelijkenis van het klinische beeld van sommige bottumoren met tuberculeuze osteïtis is te wijten aan het pijnsyndroom en reactieve synovitis. Tumoren komen vaker voor bij schoolgaande kinderen en worden gekenmerkt door aanhoudende pijn. Chondroblastomen worden gekenmerkt door epifysaire lokalisatie van de tumor, waarbij de vernietigingshaard onduidelijke contouren en dichte insluitsels vertoont. Osteoïd osteoom op röntgenfoto's en CT-scans ziet eruit als een gelokaliseerde, zeldzame haard met een diameter tot 1-2 cm tegen de achtergrond van osteosclerose en hyperostose. Reusceltumoren worden gekenmerkt door adolescentie, metafysaire lokalisatie van de haard, de polycyclische structuur en botzwelling.
• Dysplastische processen in het bot (monostotische vorm van fibreuze dysplasie, fibrocorticaal defect) gaan meestal gepaard met geringe subjectieve klachten en worden vaak bij toeval ontdekt tijdens röntgenonderzoek.
• Differentiële diagnostiek van reumatoïde artritis en villus synovitis met primaire tuberculeuze synovitis wordt uitgevoerd op basis van bacteriologisch, biochemisch en cytologisch onderzoek van synoviaal vocht, evenals histologisch onderzoek van een biopsie van het synoviaal membraan. Bij heupletsel wordt ook differentiële diagnostiek verricht bij de ziekte van Perthes.

Differentiële diagnostiek van spinale tuberculose bij kinderen wordt uitgevoerd met aspecifieke ontstekingsletsels, aangeboren afwijkingen van de wervels, degeneratieve en tumorale processen. Ze worden gekenmerkt door een lage mate van specifieke allergie volgens tuberculinetests, serologische en immunologische diagnostiek.

• Chronische hematogene osteomyelitis van de wervelkolom wordt doorgaans gediagnosticeerd in de adolescentie, met een voorgeschiedenis van acute aanvang van de ziekte met ernstig pijnsyndroom en temperatuurreactie. Laboratoriumonderzoek toont matige leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en dysproteïnemie. Röntgenfoto's tonen een minder ernstige contactdestructie van de lichamen van de II-III wervels bij osteosclerose van de aangetaste lichamen dan bij tuberculose.
• Bij niet-specifieke ontstekingsprocessen in de wervelkolom laat MRI vooral veranderingen in de tussenwervelschijf zien (deformatie en verdwijning van de nucleus pulposus, oedeem of degeneratie van de schijf) met een toename van het signaal vanuit de lichamen van de contactwervels.
• Onder de ontwikkelingsstoornissen wordt tuberculeuze spondylitis meestal onderscheiden van congenitale kyfose type I, veroorzaakt door afwijkingen in de vorming van de wervellichamen. De afwijkingen worden gekenmerkt door de afwezigheid van anamnestische, klinische en laboratoriumtekenen van ontsteking, en radiologisch onderzoek toont een verstoring van de vorm van de wervels aan, terwijl hun duidelijke contouren, structuur en de afwezigheid van een reactie van de weke delen behouden blijven.
• Van de degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom bij kinderen wordt tuberculeuze spondylitis het vaakst onderscheiden van juveniele osteochondrose, die meestal in de adolescentie wordt ontdekt. Degeneratieve processen worden gekenmerkt door de afwezigheid van anamnestische, klinische en laboratoriumtekenen van ontsteking. Op röntgenfoto's worden over een aanzienlijke lengte van de wervelkolom meestal loslating van de eindplaten van de wervellichamen, veranderingen in hun configuratie, kraakbeenklieren en Schmorl-klieren waargenomen.
• Van de tumoren en tumorachtige aandoeningen wordt tuberculeuze spondylitis het vaakst gedifferentieerd van spinale laesies in Langerhanscelhistiocytose, hemangioom, osteoïd osteoom en reuzenceltumoren. Vermoeden van een tumorproces vereist altijd cytologische of histologische bevestiging.