Gesloten verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikel

In vredestijd overheersen gesloten letsels en trauma's aan het scrotum en de testikels, goed voor 9-13% van alle letsels aan de urogenitale organen. Gesloten letsels aan het scrotum en de testikels komen in vredestijd vaker voor (tot 80%) dan open (19,4%), spontane (0,5%) en dislocerende letsels (testiculaire dislocaties - 0,1%). Gesloten letsels en trauma's aan het scrotum en de testikels als gevolg van thermische, stralings-, chemische en elektrische verwondingen zijn vrij zeldzaam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat zijn de oorzaken van gesloten verwondingen en trauma aan het scrotum en de testikels?

Bij scrotumtrauma raken de organen minder vaak beschadigd dan het scrotum zelf (in 25-50% van de gevallen), omdat men aanneemt dat op het moment van het letsel een reflexmatige samentrekking optreedt van de spieren die de testikels optillen, en deze laatste migreren meestal vanuit de impactzone van de traumatische kracht. Gesloten trauma leidt tot een ruptuur van de testikel in gevallen waarin een harde klap op de testikel valt die zich direct ter hoogte van het schaambeen bevindt. In sommige gevallen kan een plotseling uitgeoefende kracht de testikel omhoog duwen richting het lieskanaal of er zelfs doorheen in de buikholte. Dergelijke verwondingen komen vaker voor bij verkeersongevallen onder motorrijders als gevolg van een scherpe en plotselinge impact met een brede gastank. Een dergelijke ontwrichtende verwonding, een testiculaire ontwrichting genoemd, is zeer zeldzaam. De ontwrichting kan unilateraal of bilateraal zijn en de ontwrichte testikel is meestal niet beschadigd.

A. Ya. Pytel (1941) verdeelde gesloten testisluxaties in twee groepen: uitwendige (subcutane) en inwendige. De eerste omvatten inguinale, pubische, femorale, perineale en subcutane luxaties van de penis; de laatste omvatten luxaties in het inguinale en femorale kanaal, intra-abdominaal en acetabulair. Inguinale en pubische luxaties van de testikels ontwikkelen zich het vaakst.

Trauma aan het scrotum en de testikels komt in alle leeftijdsgroepen voor, maar komt het meest voor bij adolescenten en mannen van 15 tot 40 jaar. 5% van de patiënten met scrotum- en testikeltrauma zijn kinderen jonger dan 10 jaar. De literatuur beschrijft ook testikelletsels bij pasgeborenen met stuitligging. Gesloten scrotum- en testikeltrauma is meestal een geïsoleerd letsel, maar als het wordt veroorzaakt door een penetrerend voorwerp, kunnen de contralaterale testikel, penis en/of urethra betrokken zijn. Bij trauma aan de uitwendige mannelijke genitaliën zijn meestal zowel het scrotum als de testikels aan beide zijden betrokken. Unilateraal letsel komt veel minder vaak voor (1-5% van de gevallen).

Symptomen van scrotum- en testikelletsel

Bij gesloten verwondingen (blauwe plekken, wurgingen) van het scrotum ontstaan er, vanwege de overvloedige vascularisatie en het losse bindweefsel, heel vaak oppervlakkige bloedingen in de vorm van massieve kneuzingen en hemorragische infiltraties, die zich vaak uitbreiden naar de penis, het perineum, de binnenkant van de dijen en de voorste buikwand.

In dit geval hoopt het gemorste bloed zich op in de wand van het scrotum, zonder dieper door te dringen dan de uitwendige zaadstreng. De pijn bij een gesloten wond is meestal niet intens en maakt al snel plaats voor een gevoel van zwaarte en spanning in het scrotum. Door de bloeding krijgt de huid van het scrotum een paarsblauwe, soms bijna zwarte kleur. Bij palpatie van het scrotum wordt matige pijn vastgesteld; de met bloed geïnfiltreerde weefsels hebben een deegachtige consistentie. Door de wand van het scrotum heen is het echter vaak mogelijk om de teelbal, het aanhangsel ervan en de zaadstreng te palperen.

Naast het scrotum kunnen ook de organen aan één kant beschadigd raken, minder vaak aan beide kanten. In dit geval zijn gesloten (onderhuidse) kneuzingen en breuken van de teelbal, het aanhangsel, de zaadstreng en de membranen van deze organen mogelijk. Dergelijke verwondingen gaan gepaard met de vorming van diepe bloedingen (hematomen), die worden onderverdeeld in extravaginale en intravaginale bloedingen.

Bij extravaginale bloedingen dringt het gemorste bloed niet dieper door dan het vaginale membraan van de teelbal. De grootte van het hematoom kan variëren en het heeft meestal geen duidelijke grenzen. In sommige gevallen is de bloeding klein en voelbaar in een beperkt gebied van de zaadstreng, in andere gevallen strekt de bloeding zich uit van de teelbal tot aan de uitwendige opening van het lieskanaal. Dergelijke bloedingen treden op wanneer delen van de zaadstreng en de teelbalvliezen buiten het vaginale membraan beschadigd raken. Bij deze bloedingen is de teelbal voelbaar.

Intravaginale bloedingen (hematomen) worden traumatische hematocèle genoemd. Dit type bloeding treedt op wanneer de teelbal of het vaginaal membraan beschadigd is. Bij onderzoek en palpatie kan een dergelijke bloeding worden aangezien voor een hydrocèle van de teelbalvliezen. Een typische hematocèle ontstaat als gevolg van een ruptuur van de teelbalvliezen tijdens een hydrocèle. De juiste voorgeschiedenis van het letsel, pijn bij palpatie en een negatief transilluminatiesymptoom zijn doorslaggevend voor de diagnose.

Het is echter niet altijd mogelijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen extravaginale en intravaginale bloedingen. Ernstige verwondingen leiden tot bloedophoping in verschillende lagen van het scrotum en een combinatie van verschillende bloedingen.

Gesloten of subcutane verwondingen van de balzakorganen, met name de teelbal en de bijbal, veroorzaken hevige pijn en gaan vaak gepaard met braken, stuiptrekkingen, flauwvallen en shock. Vaak is er sprake van een toename van het balzakvolume, spanning en een niet-palpabele teelbal. Een geëxprimeerde hematocèle kan zich zelfs ontwikkelen zonder schade aan de teelbal.

Testisluxatie wordt vaak vastgesteld bij patiënten met meerdere verwondingen (op basis van een CT-scan van de buik). Bij een dislocatie (ontwrichting) is de teelbal meestal niet beschadigd, maar soms verdraait deze ter hoogte van de zaadstreng, wat wordt veroorzaakt door een wijd lieskanaal en vals cryptorchisme. Dit leidt tot een verstoring van de bloedtoevoer naar het orgaan. Een verdraaiing van de ontwrichte teelbal gaat gepaard met een scheuring van de eiwitmantel. De diagnose van testisluxaties direct na het letsel is niet moeilijk, hoewel slachtoffers bij ernstige ongevallen meerdere orgaanschade kunnen hebben en de "vermiste" teelbal onopgemerkt kan blijven. Als de patiënt bij bewustzijn is, kan hij klagen over hevige pijn in de lies. Tijdens het onderzoek wordt een lege helft van het scrotum vastgesteld; de teelbal kan vaak in de liesstreek worden gepalpeerd. Palpatie van de verplaatste teelbal is extreem pijnlijk.

Gesloten verwondingen van de zaadstreng zijn relatief zeldzaam, omdat de zaadstreng goed beschermd is. Bij verwondingen wordt doorgaans alleen een kneuzing van de zaadstreng vastgesteld, waarvoor geen chirurgische ingreep nodig is. Dit laatste is mogelijk bij grote hematomen.

Complicaties van scrotum- en testiculair trauma

Het gevolg van testisbeschadiging en de daaropvolgende traumatische orchitis en periorchitis zijn sclerotische en atrofische veranderingen in het testisparenchym. Vorming en ettervorming van hematomen treden op bij onterechte weigering van chirurgie en wonddrainage. Preventie van deze complicaties bestaat uit tijdige en grondige chirurgie en het gebruik van antibacteriële therapie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose van scrotum- en testiculair trauma

Ondanks het uitgesproken klinische beeld is de diagnose van gesloten letsels van de balzakorganen vaak moeilijk vanwege de bijkomende letsels aan het scrotum.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentele diagnostiek van scrotum- en testikeltrauma

Bij stomp letsel aan de teelbal is het gebruik van echografie onderwerp van controverse, omdat de gevoeligheids- en specificiteitsgegevens van deze methode verschillen. Als primair onderzoek heeft echografie echter een belangrijke functie, omdat het de diagnose van intra- en/of extratesticulair hematoom, teelbalruptuur en soms zelfs een hersenschudding of een vreemd voorwerp mogelijk maakt.

Sommige auteurs zijn van mening dat het gebruik van echografie alleen is geïndiceerd in gevallen waarin er geen sprake is van een hematocèle (hydrocèle wordt gezien als een indicatie voor een operatie) en de gegevens van het lichamelijk onderzoek zijn niet informatief.

Samenvattend kunnen we concluderen dat echografie geïndiceerd is als conservatieve behandeling moet worden toegepast, en normale echografiegegevens kunnen hiervoor dienen. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat epididymisletsels zich slecht lenen voor echografie.

Informatie verkregen door middel van echografie kan worden aangevuld met Doppler-duplextomografie, wat informatie geeft over de toestand van de testisperfusie en de mogelijkheid om vaatschade en valse aneurysma's te identificeren.

Echografie en MRI zijn informatief voor het opsporen van subcutane rupturen van de testikels. CT of MRI kan aanvullende informatie verschaffen bij letsel aan het scrotum. Soms is het echter zelfs met behulp van deze onderzoeken onmogelijk om de aard van de schade aan het scrotum en de organen ervan absoluut nauwkeurig vast te stellen en schade aan de testikel uit te sluiten. In dergelijke situaties is een operatie - revisie van het scrotum - geïndiceerd.

Differentiële diagnose van scrotum- en testiculair trauma

Het is niet moeilijk om een teelballuxatie direct na een verwonding te herkennen. Een luxatie manifesteert zich door pijn op de plaats van de verplaatste teelbal, die ontbreekt in het scrotum, waar hij zich vóór de verwonding bevond. Palpatie van de verplaatste teelbal is zeer pijnlijk. Een zorgvuldig verzamelde anamnese helpt om een oude teelballuxatie te onderscheiden van een retentie of ectopie.

Als het scrotum beschadigd is, kan er een torsie van de zaadstreng en de testikel optreden, wat wordt vergemakkelijkt door een te wijd lieskanaal: valse cryptorchisme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van letsel aan het scrotum en de testikels

De behandeling van gesloten scrotumletsels hangt af van de aard en ernst van het letsel.

Niet-medicamenteuze behandeling van scrotum- en testiculair trauma

Kneuzingen met oppervlakkige bloedingen en lichte hemorragische infiltratie van de balzakwand worden conservatief behandeld. In de eerste uren na het letsel wordt het balzak geïmmobiliseerd, waarbij deze met een ophang- of drukverband in een verhoogde positie wordt gebracht. Voor lokale koeling van het beschadigde balzak wordt een in een handdoek gewikkeld ijspak gebruikt. Vanaf de tweede tot derde dag na het letsel worden thermische procedures met toenemende intensiteit toegepast: verwarmende kompressen, warmtekussens, Sollux, zitbaden, paraffinetoepassingen. Een overvloedige bloedtoevoer naar het balzak bevordert een snelle resorptie van de bloedingen.

Als er alleen sprake is van een hematocèle zonder teelbalruptuur, is conservatieve behandeling mogelijk als de hematocèle het volume van de contralaterale teelbal niet drie keer overschrijdt. Een dergelijke aanpak kan echter niet als standaard worden beschouwd, aangezien bij een grote hematocèle de noodzaak van een uitgestelde (meer dan drie dagen) chirurgische ingreep en orchidectomie vrij hoog is, zelfs zonder teelbalruptuur. Een late interventie leidt in 45-55% van de gevallen tot de noodzaak van orchidectomie, en de factoren die hieraan bijdragen zijn pijn en infectie. Het tegenovergestelde van bovenstaande mening: een vroege chirurgische ingreep maakt het mogelijk om de teelbal in meer dan 90% van de gevallen te behouden en de ziekenhuisopname te verkorten.

Chirurgische behandeling van scrotum- en testikeltrauma

Bij een gesloten trauma van het scrotum en de organen ervan hebben conservatieve behandelmethoden recentelijk de overhand gekregen. Tegelijkertijd worden actieve chirurgische ingrepen tegenwoordig als gunstiger beschouwd dan afwachten. Zoals klinische ervaring aantoont, is een eerdere chirurgische ingreep (in de eerste uren en dagen na het letsel) de meest effectieve manier om de levensvatbaarheid en functie van het testikelweefsel te behouden en draagt dit bij aan een snel herstel van de patiënt in vergelijking met afwachten.

Indicaties voor een vroege, d.w.z. in de eerste uren en dagen na het letsel, chirurgische behandeling zijn: een teelbalruptuur, uitgebreide oppervlakkige bloedingen in het corpus van de hemorragische infiltratie van het scrotum; diepe bloedingen, met name met hun snelle toename en combinatie met hevige pijn, misselijkheid, braken en shock; gesloten ontwrichtingen van de teelbal na een mislukte poging tot bloedloze repositie, torsie van de zaadstreng. Een chirurgische behandeling wordt bevorderd door de aanwezigheid van twijfels dat de schade aan het scrotum en de organen ernstiger is dan een simpele kneuzing.

Indicaties voor een operatie in een later stadium zijn langdurige, niet-verdwijnende hematomen in het scrotum. Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor een operatie bij geïsoleerde, gesloten letsels aan het scrotum en de organen ervan.

Bij ernstig gecombineerd trauma kan een scrotumoperatie als tweedelijnsoperatie worden uitgevoerd. Preoperatieve voorbereiding is standaard. Blokkade van de zaadstreng met trimecaine, procaïne (novocaïne) is geïndiceerd bij ernstige pijn en shock veroorzaakt door beschadiging van de teelbal en het aanhangsel. Tegelijkertijd worden standaard antishockmaatregelen genomen. Bij uitgebreide bloedingen in het scrotum wordt de blokkade uitgevoerd door infiltratie van de zaadstreng in het lieskanaal met een oplossing van trimecaine, procaïne (novocaïne). Bij geïsoleerde, gesloten verwondingen aan het scrotum en de organen kunnen chirurgische ingrepen worden uitgevoerd onder lokale infiltratieanesthesie in combinatie met geleidingsanesthesie.

Afhankelijk van de bestaande schade wordt het volgende gedaan:

• verwijdering van oppervlakkige en diepe hematomen en definitieve stopzetting van de bloeding;
• revisie van de organen van het scrotum, verwijdering van duidelijk niet-levensvatbare weefsels van de testikel, het aanhangsel ervan en de membranen;
• het aanbrengen van catguthechtingen aan de tunica albuginea van de testikel, resectie van de testikel, verwijdering ervan, ependymectomie;
• het laten zakken van de teelbal in het scrotum en het fixeren ervan in geval van ontwrichting; het losdraaien van de zaadstreng en het fixeren van de teelbal in een normale positie in geval van torsie van de zaadstreng;
• hechten of afbinden van de zaadleiders.

Bij een ruptuur van de tunica albuginea van de testikel wordt het uitpuilende parenchymweefsel van het gezonde weefsel losgesneden en wordt de tunica albuginea gehecht met oplosbare hechtingen. Het vaginale membraan wordt over de testikel gehecht en er wordt een kleine drainagebuis (0,5-0,6 cm in diameter) in geplaatst, die via het onderste deel van het scrotum naar buiten wordt gebracht. Bij gescalpeerde wonden van het scrotum worden de testikels tijdelijk onder de huid van het dijbeen of het suprapubische gebied geplaatst. Bij open verwondingen moeten breedspectrumantibiotica worden voorgeschreven.

In de meeste gevallen is reconstructieve chirurgie onmogelijk wanneer de zaadstreng beschadigd is of de teelbal is afgescheurd. Daarom kan een afwachtende houding worden gehanteerd, vooral wanneer beide teelballen beschadigd zijn, aangezien de eigenaardigheden van de bloedtoevoer naar het scrotum en de organen, en de ontwikkeling van collaterale vaten in sommige gevallen, de levensvatbaarheid van de beschadigde teelbal en het aanhangsel ervan kunnen waarborgen wanneer de zaadstreng is afgescheurd. In de regel worden het scrotum en de organen afgescheurd door onzorgvuldig werken met roterende mechanismen. In de meeste gevallen is de schade aan de teelballen bij een dergelijk letsel volledig en is reconstructieve chirurgie niet mogelijk. Gevallen die microchirurgie vereisen, zijn onder andere opzettelijke amputaties van het scrotum en de teelballen door psychisch zieke mensen. Als de teelballen intact zijn, kan binnen enkele uren na het letsel een poging tot microchirurgische revascularisatie worden gedaan.

Bij een testisluxatie, als er geen andere ernstige verwondingen zijn en de teelbal tijdens palpatie niet is veranderd, krijgt de patiënt intraveneuze anesthesie om de toestand te verbeteren en de pijn te verlichten. Met zachte masserende bewegingen wordt geprobeerd de teelbal terug in het scrotum te duwen. Als dit niet lukt of als er twijfel bestaat over de structurele integriteit van de teelbal, moet de patiënt naar de operatiekamer worden gebracht voor een routinecontrole. Tijdens deze controle wordt de integriteit van de teelbal hersteld en wordt deze terug in het scrotum geplaatst.

Bij een testisluxatie is daarom eerst een gesloten repositie van de geluxeerde teelbal geïndiceerd, en indien dit niet effectief is, een open revisie, waarbij orchidopexie of (indien het orgaan niet levensvatbaar is) orchidectomie wordt uitgevoerd. Het is bewezen dat orchidopexie, zelfs bij een bilaterale luxatie, niet leidt tot verslechtering van de spermaparameters.

Alle operaties voor testiculair trauma eindigen met wonddrainage en verband, waardoor het scrotum hoger komt te liggen. De ernstigste complicatie van gesloten letsels is gangreen van het scrotum.