Gedwongen diurese

Geforceerde diurese als ontgiftingsmethode is gebaseerd op het gebruik van medicijnen die een sterke toename van de diurese bevorderen; dit is de meest voorkomende methode voor conservatieve behandeling van vergiftigingen, waarbij de eliminatie van hydrofiele gifstoffen voornamelijk via de nieren plaatsvindt.

Deze doelen worden het best bereikt met osmotische diuretica (mannitol), waarvan het klinische gebruik in 1960 werd geïnitieerd door de Deense arts Lassen. Een osmotisch diureticum wordt alleen in de extracellulaire sector gedistribueerd, is niet onderhevig aan metabole transformaties, wordt volledig gefilterd door het glomerulaire basale membraan en wordt niet geresorbeerd in het niertubuli-apparaat. Mannitol is een veelgebruikt osmotisch diureticum. Het wordt alleen in de extracellulaire omgeving gedistribueerd, wordt niet gemetaboliseerd en wordt niet gereabsorbeerd door de niertubuli. Het distributievolume van mannitol in het lichaam is ongeveer 14-16 liter. Mannitoloplossingen irriteren de intima van de aderen niet, veroorzaken geen necrose bij toediening onder de huid en worden intraveneus toegediend als een 15-20% oplossing van 1,0-1,5 g / kg. De dagelijkse dosis is niet meer dan 180 g.

Furosemide is een sterk diureticum (salureticum) waarvan de werking gepaard gaat met de remming van de reabsorptie van Na+ en Cl, en in mindere mate van K+-ionen. De diuretische werking van het geneesmiddel, gebruikt in een enkele dosis van 100-150 mg, is vergelijkbaar met die van osmotische diuretica, maar bij herhaalde toediening is een aanzienlijker verlies van elektrolyten, met name kalium, mogelijk.

De methode van geforceerde diurese wordt beschouwd als een vrij universele methode voor versnelde verwijdering van diverse giftige stoffen uit het lichaam, waaronder barbituraten, morfine, organofosforinsecticiden (OPI), kinine en pachycarpinehydrojodide, dichloorethaan, zware metalen en andere geneesmiddelen die via de nieren uit het lichaam worden uitgescheiden. De effectiviteit van diuretische therapie wordt aanzienlijk verminderd door de vorming van een sterke binding tussen veel chemicaliën die het lichaam zijn binnengedrongen en eiwitten en lipiden in het bloed, zoals bijvoorbeeld het geval is bij vergiftigingen met fenothiazines, clozapine, enz. Bij vergiftigingen met giftige stoffen die een zure reactie geven in een waterige oplossing (barbituraten, salicylaten, enz.), wordt het bloed eerst alkalisch gemaakt door intraveneuze toediening van natriumbicarbonaat (4% oplossing, 500 ml).

Geforceerde diurese wordt altijd in drie fasen uitgevoerd: een voorlopige wateropname, snelle toediening van een diureticum en vervangingsinfusie met elektrolytoplossingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De volgende geforceerde diuresetechniek wordt aanbevolen:

Ten eerste wordt de hypovolemie die zich ontwikkelt bij ernstige vergiftiging gecompenseerd door intraveneuze toediening van plasmavervangende oplossingen. Tegelijkertijd worden de concentratie van de toxische stof in het bloed en de urine en de hematocriet bepaald en wordt een permanente urinekatheter ingebracht om de diurese elk uur te meten. Mannitol (15-20% oplossing) wordt intraveneus toegediend via een jetstream in een hoeveelheid van 1,0-1,5 g per kg lichaamsgewicht van de patiënt gedurende 10-15 minuten, gevolgd door een elektrolytoplossing met een snelheid gelijk aan de diuresesnelheid. Het sterke diuretische effect (500-800 ml/u) blijft 3-4 uur in stand, waarna de osmotische balans wordt hersteld. Indien nodig wordt de hele cyclus herhaald, maar niet meer dan twee keer om de ontwikkeling van osmotische nefropathie te voorkomen. Het gecombineerde gebruik van osmotische diuretica met saluretica (furosemide) biedt een extra mogelijkheid om het diuretisch effect met 1,5 keer te versterken. De hoge snelheid en het grote volume van de geforceerde diurese, die oploopt tot 10-20 l/dag, vormen echter een potentieel gevaar voor snelle uitspoeling van plasma-elektrolyten uit het lichaam.

Om eventuele verstoringen in de zoutbalans te corrigeren, wordt een elektrolytoplossing toegediend.

De methode van geforceerde diurese wordt soms bloedspoeling genoemd, omdat de bijbehorende water-elektrolytenbelasting een verhoogde belasting vormt voor het cardiovasculaire systeem en de nieren. Strikte registratie van de ingebrachte en uitgescheiden vloeistof en bepaling van hematocriet en CVD maken een eenvoudige controle van de vochtbalans in het lichaam tijdens de behandeling mogelijk, ondanks de hoge diuresefrequentie.

Complicaties van de geforceerde diuresemethode (hyperhydratie, hypokaliëmie, hypochloremie) gaan alleen gepaard met een schending van de techniek. Om tromboflebitis op de toedieningsplaats van de oplossingen te voorkomen, wordt katheterisatie van de centrale ader aanbevolen. Bij langdurig gebruik van osmotische diuretica (langer dan 3 dagen) kunnen osmotische nefrose en acuut nierfalen ontstaan. Daarom is de duur van geforceerde diurese meestal beperkt tot deze periodes en worden osmotische diuretica gecombineerd met saluretica.

De geforceerde diuresemethode is gecontra-indiceerd bij intoxicatie gecompliceerd door acuut cardiovasculair falen, evenals bij nierfunctiestoornissen (oligurie, azotemie, verhoogde bloedcreatininewaarden boven 221 mmol/l, wat gepaard gaat met een laag filtratievolume). Bij patiënten ouder dan 50 jaar is de effectiviteit van de geforceerde diuresemethode om dezelfde reden aanzienlijk verminderd.