Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Conservatieve behandeling

Het succes van de therapie ligt niet alleen in de juiste aanpassing van de medicatie, maar ook in het veranderen van de levensstijl en eetgewoonten van de patiënt.

Aanbevelingen voor een bepaalde levensstijl voor de patiënt:

• veranderingen in lichaamspositie tijdens de slaap;
• veranderingen in voeding;
• onthouding van roken;
• onthouding van alcoholmisbruik;
• indien nodig, gewichtsverlies;
• weigering van medicijnen die de ontwikkeling van GERD veroorzaken;
• Vermijden van lasten die de intra-abdominale druk verhogen, dragen van korsetten, bandages en strakke riemen, tillen van gewichten van meer dan 8-10 kg aan beide handen, werk waarbij de romp naar voren moet worden gebogen, fysieke oefeningen waarbij de buikspieren te veel worden belast.

Om de spierspanning van het middenrif te herstellen, worden speciale oefeningen aanbevolen waarbij de romp niet gebogen hoeft te worden.

Het vermijden van een strikt horizontale houding tijdens de slaap helpt het aantal refluxaanvallen en de duur ervan te verminderen, omdat de reiniging van de slokdarm wordt bevorderd door de zwaartekracht. De patiënt wordt geadviseerd het hoofdeinde van het bed omhoog te brengen door 15 cm .

De volgende dieetwijzigingen worden aanbevolen:

• het is noodzakelijk om overeten en snacken in de avond te vermijden;
• na het eten gaan liggen;
• vermijd na het eten vooroverbuigen en liggen;
• voedingsmiddelen die rijk zijn aan vet (volle melk, room, vette vis, gans, eend, varkensvlees, vet rundvlees, lamsvlees, gebak, gebak), dranken die cafeïne bevatten (koffie, sterke thee of cola), chocolade, producten die pepermunt en peper bevatten (ze verminderen allemaal de tonus van de onderste slokdarmsluitspier);
• citrusvruchten en tomaten, gefrituurd voedsel, uien en knoflook, omdat deze een direct irriterend effect hebben op het gevoelige slokdarmslijmvlies;
• de consumptie van boter en margarine is beperkt;
• Het wordt aanbevolen om 3-4 maaltijden per dag te eten, een dieet met een hoog eiwitgehalte, omdat eiwitrijk voedsel de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verhoogt;
• laatste maaltijd - minimaal 3 uur voor het slapengaan, na de maaltijd 30 minuten wandelen.
• Slaap met het hoofdeinde van het bed omhoog; Vermijd lasten die de intra-abdominale druk verhogen: draag geen strakke kleding en strakke riemen, korsetten; til geen gewichten van meer dan 8-10 kg op beide handen; vermijd fysieke activiteit die gepaard gaat met overbelasting van de buikspieren; stop met roken; behoud een normaal lichaamsgewicht;

Preventief is het noodzakelijk om gedurende 2-3 weken cocktails voor te schrijven die GV Dibizhevoy aanbeveelt: 0,5 liter room of gefermenteerde gebakken melk + opgeklopt eiwit van één ei + 75 ml. 3% tannine. 8-10 keer per dag gebruiken, meerdere slokjes door een rietje voor en na de maaltijd.

Vermijd het gebruik van medicijnen die de tonus van de onderste slokdarmsluitspier verminderen (anticholinergica, tricyclische antidepressiva, kalmeringsmiddelen, tranquillizers, calciumantagonisten, bèta-agonisten, medicijnen die L-dopamine bevatten, narcotica, prostaglandinen, progesteron, theofylline).

De behandeling dient in de meeste gevallen poliklinisch te worden uitgevoerd. De behandeling omvat algemene maatregelen en specifieke medicamenteuze therapie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Antirefluxbehandeling bij gecompliceerde gevallen van de ziekte, evenals bij ineffectiviteit van adequate medicamenteuze therapie. Endoscopische of chirurgische ingreep (fundoplicatie) bij ineffectiviteit van medicamenteuze therapie, bij complicaties van oesofagitis: vernauwingen van de Barrett-slokdarm, bloedingen.

Medicamenteuze therapie

Omvat het toedienen van prokinetica, antisecretoire middelen en antacida.

Korte beschrijving van de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte:

1. Antacidum medicijnen

Werkingsmechanisme: neutraliseert zoutzuur, inactiveert pepsine, adsorbeert galzuren en lysolicitine, stimuleert de secretie van bicarbonaten, heeft een cytoprotectief effect, verbetert de reiniging van de slokdarm en de alkalisatie van de maag, wat helpt de tonus van de onderste slokdarmsluitspier te verhogen.

Voor de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte is het beter om vloeibare antacida te gebruiken. Het is beter om conditioneel onoplosbare (niet-systemische) antacida te gebruiken, zoals die welke niet-absorbeerbaar aluminium en magnesium bevatten, antacida (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), evenals antacida die stoffen bevatten die de symptomen van winderigheid verlichten (Protab, Daigin, Gestid).

Van de grote verscheidenheid aan antacida is Maalox een van de meest effectieve. Het onderscheidt zich door een verscheidenheid aan vormen, het hoogste zuurneutraliserende vermogen, de aanwezigheid van een cytoprotectieve werking door de binding van galzuren, cytotoxinen en lysolecithine en activering van de synthese van prostaglandinen en glycoproteïnen, stimulatie van de secretie van bicarbonaten en beschermend mucopolysaccharideslijm, een vrijwel volledige afwezigheid van bijwerkingen en een aangename smaak.

De voorkeur verdient antacida van de derde generatie, zoals Topalkan en Gaviscon. Deze bevatten: colloïdaal aluminiumoxide, magnesiumbicarbonaat, gehydrateerd kiezelzuuranhydriet en alginezuur. Opgelost vormt Topalkan een schuimige antacida-suspensie die niet alleen HCl adsorbeert, maar zich ook ophoopt boven de voedsel- en vloeistoflaag en in de slokdarm terechtkomt bij gastro-oesofageale reflux. Dit heeft een therapeutisch effect en beschermt het slijmvlies van de slokdarm tegen agressieve maaginhoud. Topalkan wordt voorgeschreven in een dosering van 2 tabletten, driemaal daags, 40 minuten na de maaltijd en 's avonds.

2. Prokinetiek

De farmacologische werking van deze geneesmiddelen bestaat uit het verbeteren van de antropylorische motiliteit, wat leidt tot een versnelde evacuatie van de maaginhoud en een verhoogde tonus van de onderste slokdarmsluitspier, een afname van het aantal gastro-oesofageale refluxen en de contacttijd van de maaginhoud met het slokdarmslijmvlies, een verbeterde reiniging van de slokdarm en het elimineren van vertraagde maagevacuatie.

Een van de eerste geneesmiddelen in deze groep is de centrale dopamine-receptorblokker metoclopramide (Cerucal, Reglan). Het bevordert de afgifte van acetylcholine in het maag-darmkanaal (stimuleert de motiliteit van de maag, dunne darm en slokdarm), blokkeert centrale dopamine-receptoren (beïnvloedt het braakcentrum en het centrum dat de gastro-intestinale motiliteit reguleert). Metoclopramide verhoogt de tonus van de onderste slokdarmsfincter, versnelt de lediging uit de maag, heeft een positief effect op de slokdarmklaring en vermindert gastro-oesofageale reflux.

Het nadeel van metoclopramide is de ongewenste centrale werking (hoofdpijn, slapeloosheid, zwakte, impotentie, gynaecomastie, verhoogde extrapiramidale stoornissen). Het kan daarom niet langdurig worden gebruikt.

Een succesvoller geneesmiddel uit deze groep is Motilium (Domperidon), een antagonist van perifere dopaminereceptoren. De werkzaamheid van Motilium als prokineticum overtreft die van Metoclopramide niet, maar het geneesmiddel dringt niet door de bloed-hersenbarrière en heeft vrijwel geen bijwerkingen. Motilium wordt voorgeschreven in een dosering van 1 tablet (10 mg) 3 maal daags, 15-20 minuten vóór de maaltijd. Als monotherapie kan het worden gebruikt bij patiënten met graad I-II GERD. Het is belangrijk om te weten dat Motilium niet gelijktijdig kan worden ingenomen met antacida, aangezien een zure omgeving noodzakelijk is voor de absorptie ervan, en met anticholinergica die het effect van Motilium neutraliseren. Het meest effectief voor de behandeling van GERD is Prepulsid (Cisapride, Coordinax, Peristil). Het is een gastro-intestinaal prokineticum zonder antidopaminerge eigenschappen. Het werkingsmechanisme is gebaseerd op indirecte cholinerge effecten op het neuromusculaire apparaat van het maag-darmkanaal. Prepulsid verhoogt de tonus van de onderste slokdarmslokdarm, vergroot de amplitude van de slokdarmcontracties en versnelt de evacuatie van de maaginhoud. Tegelijkertijd heeft het geneesmiddel geen invloed op de maagsecretie, waardoor Prepulsid het beste kan worden gecombineerd met antisecretoire geneesmiddelen voor refluxoesofagitis.

Er wordt onderzoek gedaan naar het prokinetisch potentieel van een aantal andere geneesmiddelen: Sandostatine, Leuprolide, Botox en geneesmiddelen die werken via de serotonine-receptoren 5-HT ₃ en 5-HT ₄.

3. Antisecretoire geneesmiddelen

Het doel van antisecretoire therapie voor GERD is het verminderen van de schadelijke effecten van zure maaginhoud op het slokdarmslijmvlies. H2-histaminereceptorblokkers en protonpompremmers worden gebruikt bij de behandeling van GERD.

_{4. H2} -histamine-receptorblokkers

Momenteel zijn er 5 klassen H2-blokkers beschikbaar _: Cimetidine (1e generatie), Ranitidine (2e generatie), Famotidine (3e generatie), Nizatidine (Axid) (4e generatie) en Roxatidine (5e generatie).

De meest gebruikte geneesmiddelen behoren tot de ranitidine (Ranisan, Zantac, Ranitin) en famotidine (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Deze geneesmiddelen verminderen effectief de basale, nachtelijke, voedsel- en geneesmiddelgestimuleerde secretie van zoutzuur in de maag en remmen de pepsine-secretie. Indien mogelijk verdient famotidine de voorkeur, omdat het door zijn hogere selectiviteit en lagere dosering langer werkt en niet de bijwerkingen heeft die inherent zijn aan ranitidine. Famotidine is 40 keer effectiever dan cimetidine en 8 keer effectiever dan ranitidine. In een enkele dosis van 40 mg vermindert het de nachtelijke secretie met 94%, de basale secretie met 95%. Bovendien stimuleert famotidine de beschermende eigenschappen van het slijmvlies door de bloedtoevoer, de bicarbonaatproductie en de prostaglandinesynthese te verhogen en het herstel van het epitheel te bevorderen. De werkingsduur van 20 mg famotidine is 12 uur, die van 40 mg - 18 uur. De aanbevolen dosis voor de behandeling van GERD is 40-80 mg per dag.

5. Protonpompremmers

Protonpompremmers worden momenteel beschouwd als de krachtigste antisecretoire geneesmiddelen. Geneesmiddelen in deze groep hebben vrijwel geen bijwerkingen, omdat ze alleen in actieve vorm in de pariëtale cellen voorkomen. De werking van deze geneesmiddelen is het remmen van de activiteit van Na ⁺ / K ⁺ -ATPase in de pariëtale cellen van de maag en het blokkeren van de laatste fase van HCl-secretie, terwijl de zoutzuurproductie in de maag bijna 100% wordt geremd. Momenteel zijn er 4 chemische varianten van deze groep geneesmiddelen bekend: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol en rabeprazol. De voorloper van de protonpompremmers is omeprazol, voor het eerst geregistreerd als het medicijn Losek door Astra (Zweden). Een enkele dosis van 40 mg omeprazol blokkeert de vorming van HCl volledig gedurende 24 uur. Pantoprazol en lansoprazol worden gebruikt in een dosering van respectievelijk 30 en 40 mg. Het geneesmiddel uit de Rabiprazolegroep Pariet is in ons land nog niet geregistreerd; de klinische proeven zijn gaande.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, enz.) in een dosis van 40 mg geneest slokdarmerosies bij 85-90% van de patiënten, inclusief patiënten die niet reageren op therapie met histamine-H2-receptorblokkers _. Omeprazol is met name geïndiceerd voor patiënten met GERD-stadia II-IV. Controlestudies met omeprazol lieten een eerdere afname van GERD-symptomen en frequentere genezingen zien in vergelijking met conventionele of dubbele doses H2 blokkers, wat gepaard gaat met een sterkere onderdrukking van de zuurproductie.

Onlangs is een nieuwe, verbeterde versie van het medicijn "Losec", geproduceerd door het bedrijf "Astra", "Losec-maps", op de markt verschenen. Het voordeel hiervan is dat het geen allergenen van vulstoffen (lactose en gelatine) bevat, kleiner is dan een capsule en is omhuld met een speciaal omhulsel om het doorslikken te vergemakkelijken. Dit medicijn kan in water worden opgelost en, indien nodig, worden gebruikt bij patiënten met een neussonde.

Momenteel wordt een nieuwe klasse antisecretoire geneesmiddelen ontwikkeld die de protonpomp niet remmen, maar alleen de beweging van Na ⁺ /K ⁺ -ATPase voorkomen. Een vertegenwoordiger van deze nieuwe groep geneesmiddelen is ME-3407.

6. Cytoprotectoren.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) is een synthetisch analoog van PG E2. Het heeft een breed beschermend effect op het maag-darmslijmvlies:

• vermindert de zuurtegraad van het maagsap (onderdrukt de afscheiding van zoutzuur en pepsine, vermindert de omgekeerde diffusie van waterstofionen door het maagslijmvlies;
• verhoogt de afscheiding van slijm en bicarbonaten;
• verhoogt de beschermende eigenschappen van slijm;
• de bloedstroom in het slokdarmslijmvlies verbeteren.

Misoprostol wordt voorgeschreven in een dosering van 0,2 mg, viermaal daags, meestal bij stadium III gastro-oesofageale refluxziekte.

Venter (Sucralfaat) is een ammoniumzout van gesulfateerde sucrose (disaccharide). Versnelt de genezing van erosieve en ulceratieve defecten van het oesofagogastroduodenale slijmvlies door een chemisch complex te vormen - een beschermende barrière op het oppervlak van erosies en ulcera - en voorkomt de werking van pepsine, zuur en gal. Het heeft een adstringerende werking. Voorgeschreven dosis: 1 g, 4 maal daags, tussen de maaltijden door. De inname van sucralfaat en antacida moet met tussenpozen van elkaar worden ingenomen.

Bij gastro-oesofageale reflux, veroorzaakt door de terugstroming van duodenuminhoud in de slokdarm (alkalische, galrefluxvariant), die gewoonlijk wordt waargenomen bij galstenen, wordt een goed effect bereikt door 's avonds 250 mg niet-toxisch ursodeoxycholisch galzuur (Ursofalk) in te nemen, in dit geval gecombineerd met Koordinax. Het gebruik van cholestyramine is eveneens gerechtvaardigd (een ammoniumanionenwisselaarhars, een niet-absorbeerbaar polymeer, bindt zich aan galzuren en vormt daarmee een sterk complex, dat met de feces wordt uitgescheiden). Inname in een dosering van 12-16 g/dag.

Dynamische observatie van de vastgestelde secretoire, morfologische en microcirculatoire stoornissen bij GERD bevestigt de verschillende momenteel voorgestelde behandelregimes voor medicamenteuze correctie van gastro-oesofageale refluxziekte.

De meest voorkomende zijn (AA Sheptulin):

• Een "stapsgewijs oplopend" therapieschema, waarbij medicijnen en combinaties van verschillende sterktes worden voorgeschreven in verschillende stadia van de ziekte. In de eerste fase ligt de nadruk van de behandeling dus op veranderingen in levensstijl en, indien nodig, het gebruik van antacida. Indien de klinische symptomen aanhouden, worden in de tweede fase prokinetica of H2-histaminereceptorblokkers voorgeschreven _. Indien een dergelijke therapie niet effectief is, worden in de derde fase protonpompremmers of een combinatie van H2-blokkers en prokinetica gebruikt ₍ in bijzonder ernstige gevallen een combinatie van protonpompblokkers en prokinetica);
• Het "step-down"-therapieschema omvat de initiële toediening van protonpompremmers, gevolgd door een overgang naar H2-blokkers of prokinetica na het bereiken van een klinisch effect _. Het gebruik van een dergelijk schema is gerechtvaardigd bij patiënten met ernstige ziekte en uitgesproken erosieve en ulceratieve veranderingen in het slokdarmslijmvlies.

Opties voor medicamenteuze behandeling rekening houdend met het ontwikkelingsstadium van GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Bij gastro-oesofageale reflux zonder oesofagitis wordt Motilium of Cisapride oraal voorgeschreven gedurende 10 dagen, 10 mg 3 maal daags in combinatie met antacida, 15 ml 1 uur na de maaltijd, 3 maal daags en de 4e keer voor het slapengaan.
2. Bij refluxoesofagitis van de eerste graad worden H2-blokkers oraal voorgeschreven _: gedurende 6 weken - Ranitidine 150 mg 2 maal daags of Famotidine 20 mg 2 maal daags (voor elk geneesmiddel 's ochtends en 's avonds innemen met een tussenpoos van 12 uur). Na 6 weken, indien remissie optreedt, wordt de medicamenteuze behandeling stopgezet.
3. Bij refluxoesofagitis van de tweede graad wordt gedurende 6 weken ranitidine 300 mg tweemaal daags of famotidine 40 mg tweemaal daags of omeprazol 20 mg na de lunch (tussen 14.00 en 15.00 uur) voorgeschreven. Na 6 weken wordt de behandeling stopgezet als er remissie is opgetreden.
4. Bij refluxoesofagitis graad III wordt gedurende 4 weken 20 mg Omeprazol oraal voorgeschreven, 2 maal per dag, 's ochtends en 's avonds met een verplichte tussenpoos van 12 uur. Als er geen symptomen zijn, wordt de behandeling voortgezet met 20 mg Omeprazol per dag of een andere protonpompremmer 30 mg 2 maal per dag gedurende maximaal 8 weken. Hierna wordt overgegaan op het nemen van H2-histamine-receptorblokkers _in een onderhoudsdosis van de helft gedurende een jaar.
5. Bij graad IV refluxoesofagitis wordt omeprazol 20 mg oraal voorgeschreven gedurende 8 weken, tweemaal daags, 's ochtends en 's avonds met een verplicht interval van 12 uur, of een andere protonpompremmer, tweemaal daags 30 mg. Bij remissie wordt overgegaan op permanente inname van H2- _{histamineblokkers}. Aanvullende therapieën voor refractaire vormen van GERD zijn sucralfaat (Venter, Sukratgel), 1 g 4 maal daags 30 minuten voor de maaltijd gedurende 1 maand.

G. Tytgat adviseerde om bij de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte de volgende regels in acht te nemen:

• een milde ziekte (refluxoesofagitis graad 0-1) vereist een speciale levensstijl en, indien nodig, het nemen van antacida of H2 receptorblokkers;
• bij een matige graad van ernst (refluxoesofagitis graad II) is, samen met het voortdurend volgen van een speciale levensstijl en dieet, langdurig gebruik van H2-receptorblokkers _in combinatie met prokinetica of protonpompremmers noodzakelijk;
• bij ernstige gevallen (refluxoesofagitis graad III) wordt een combinatie van H2-receptorblokkers _en protonpompremmers of hoge doses H2-receptorblokkers _en prokinetica voorgeschreven;
• Het uitblijven van effect van conservatieve behandeling of gecompliceerde vormen van refluxoesofagitis zijn indicaties voor chirurgische behandeling.

Aangezien een van de belangrijkste oorzaken van een verhoogde spontane relaxatie van de onderste slokdarmsfincter een toename van neuroticisme is bij patiënten met GERD, lijkt het uiterst relevant om het persoonlijkheidsprofiel te beoordelen en de geïdentificeerde stoornissen te corrigeren. Om het persoonlijkheidsprofiel te beoordelen bij patiënten met pathologische gastro-oesofageale reflux, vastgesteld door middel van pH-metrie, voeren we psychologische tests uit met behulp van een computermodificatie van de vragenlijsten van Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger en de Luscher-kleurentest. Deze stelt ons in staat om de afhankelijkheid van de aard en ernst van gastro-oesofageale reflux van individuele persoonlijkheidskenmerken te identificeren en, rekening houdend hiermee, effectieve behandelregimes te ontwikkelen. Zo is het mogelijk om niet alleen de behandeltijd te verkorten, maar ook de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk te verbeteren. Naast de standaardtherapie krijgen patiënten, afhankelijk van het geïdentificeerde angstige of depressieve persoonlijkheidstype, Eglonil 50 mg 3 maal per dag of Grandaxin 50 mg 2 maal per dag, Teralen 25 mg 2 maal per dag voorgeschreven, wat de prognose van de ziekte verbetert.

Behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij zwangere vrouwen

Het is vastgesteld dat het belangrijkste symptoom van GERD - brandend maagzuur - voorkomt bij 30-50% van de zwangere vrouwen. De meeste (52%) zwangere vrouwen ervaren brandend maagzuur in het eerste trimester. De pathogenese van GERD wordt geassocieerd met hypotensie van de onderste slokdarmspier (LES) onder basale omstandigheden, verhoogde intra-abdominale druk en trage evacuatiefunctie van de maag. De diagnose van de ziekte is gebaseerd op klinische gegevens. Endoscopisch onderzoek (indien nodig) wordt als veilig beschouwd. Veranderingen in levensstijl zijn van bijzonder belang bij de behandeling. In de volgende fase worden "niet-absorbeerbare" antacida toegevoegd (Maalox, Phosphalugel, Sucralfaat, enz.). Aangezien Sucralfaat (Venter) constipatie kan veroorzaken, is het gebruik van Maalox meer gerechtvaardigd. Bij behandelingsresistentie kunnen H2-blokkers zoals Ranitidine of Famotidine worden _gebruikt.

Het gebruik van nizatidine tijdens de zwangerschap is niet geïndiceerd, aangezien het middel in het experiment teratogene eigenschappen vertoonde. Gezien de experimentele gegevens is het gebruik van omeprazol, metoclopramide en cisapride eveneens ongewenst, hoewel er geïsoleerde meldingen zijn van succesvol gebruik tijdens de zwangerschap.

Anti-recidiefbehandeling van gastro-oesofageale refluxziekte

Momenteel zijn er verschillende opties voor de anti-recidiefbehandeling van GERD (permanente therapie):

• H2 blokkers in een volledige dagelijkse dosis tweemaal daags (Ranitidine 150 mg 2 maal daags, Famotidine 20 mg 2 maal daags, Nizatidine 150 mg 2 maal daags).
• Behandeling met protonpompremmers: Omeprazol (Losec) 20 mg 's ochtends op een lege maag.
• Inname van prokinetica: Cisapride (Coordinax) of Motilium in de helft van de dosis vergeleken met de dosis die tijdens de exacerbatieperiode werd gebruikt.
• Langdurige behandeling met niet-absorbeerbare antacida (Maalox, Phosphalugel, enz.).

Het meest effectieve middel tegen terugval is omeprazol, 20 mg 's ochtends op een lege maag (88% van de patiënten handhaaft remissie gedurende 6 maanden behandeling). Bij vergelijking van ranitidine en placebo bedraagt dit percentage respectievelijk 13 en 11%, wat twijfels oproept over de wenselijkheid van langdurig gebruik van ranitidine voor de behandeling van recidief van GERD.

Retrospectieve analyse van langdurig, permanent gebruik van kleine doses Maalox-suspensie van 10 ml viermaal daags (zuurneutraliserend vermogen 108 mEq) bij 196 patiënten met stadium II GERD toonde een vrij hoog anti-recidiefeffect van dit regime. Na 6 maanden permanente therapie bleef de remissie bij 82% van de patiënten behouden. Geen enkele patiënt ondervond bijwerkingen die hen dwongen de langdurige behandeling te staken. Er werden geen gegevens verkregen over de aanwezigheid van fosfortekort in het lichaam.

Amerikaanse specialisten hebben berekend dat een volledige antirefluxtherapie van vijf jaar patiënten meer dan $ 6.000 kost. Tegelijkertijd is er geen sprake van langdurige remissie, zelfs niet wanneer gestopt wordt met de meest effectieve medicijnen en hun combinaties. Volgens buitenlandse auteurs treedt bij 50% van de patiënten een terugval van GERD-symptomen op 6 maanden na het stoppen met de antirefluxtherapie, en bij 87-90% na 12 maanden. Chirurgen zijn van mening dat een adequaat uitgevoerde chirurgische behandeling van GERD effectief en kosteneffectief is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]