Functionele tests van de onderste ledematen

Het meten van de arteriële druk in de enkel in rust om arteriële insufficiëntie van de onderste extremiteiten op te sporen, is in veel klinische observaties een voldoende test. Een groot probleem vormen patiënten met klachten van claudicatio intermittens met normale of grenswaarden in rust. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de perifere hemodynamiek onder belasting te bestuderen, oftewel een zogenaamde stresstest, die gebaseerd is op het effect van vasodilatatie als reactie op fysieke inspanning, postocclusieve hypoxie of het gebruik van farmacologische middelen, met name nitroglycerine.

De waarde van inspanningstesten wordt bepaald door het vermogen om hemodynamisch significante arteriële afwijkingen te detecteren die in rust niet detecteerbaar zijn en om de functionele staat van de bloedcirculatie in de extremiteiten te beoordelen.

Het effect van de inspanningstest wordt het best aangetoond door metingen te analyseren bij een patiënt met één gezond been en het andere been dat is aangetast door het occlusieproces. De arteriële bloedstroom in het gezonde been wordt bepaald door de weerstand van de uitstroomvaten (terminale arteriën, arteriolen, capillairen en veneus bed); in het aangedane been wordt de bloedstroom, samen met de weerstand van het uitstroombed, bepaald door de weerstand in de proximale delen ter hoogte van de stenose. In rust hebben beide ledematen dezelfde basale bloedstroom om de uitwisseling in spieren, huid en bot te handhaven. Aan de aangedane zijde wordt het effect van de proximale weerstand gecompenseerd door matige vasodilatatie, zodat de bloedstroom vergelijkbaar wordt met die aan de gezonde zijde. De stenose veroorzaakt echter turbulentie met verlies van kinetische energie en leidt tot een afname van de distale druk.

Tijdens inspanning leiden de toenemende metabole eisen tot een sterke verwijding van de musculaire arteriolen en een toename van de arteriële bloedstroom. Aan de gezonde kant kan deze tot 5 keer hoger zijn dan het basisniveau. In het aangedane been wordt de toename van de bloedstroom beperkt door de proximale weerstand ter hoogte van de stenose. Wanneer de beperkte arteriële bloedstroom niet voldoet aan de metabole eisen van de werkende spieren, ontwikkelen zich symptomen van claudicatio. Daarnaast is er een verdere daling van de arteriële druk ter hoogte van de arteriële stenose, aangezien de weerstand daar toeneemt met een toenemende bloedstroomsnelheid. Deze drukdaling wordt gemeten als een daling van de systolische druk in de enkel. De mate van daling en de duur van het herstel hangen nauw samen met de ernst van de arteriële insufficiëntie.

De eenvoudigste vorm van een inspanningstest bestaat uit het op- en aflopen van trappen totdat er symptomen van claudicatio intermittens optreden en de voelbare pols in rust verdwijnt. Het fenomeen 'polsloos' duidt op de aanwezigheid van een arteriële occlusieve ziekte.

In de klinische praktijk worden twee soorten belastingen veel gebruikt als inspanningstest: gedoseerd lopen op een loopband (loopbandtest) en een test van flexie en extensie van de onderste extremiteit.

Loopbandtest. De loopband wordt naast een bank geplaatst waarop de patiënt na de test kan liggen. De loopband staat onder een hellingshoek van 12° en de snelheid is ongeveer 3 km/u. De test duurt tot er tekenen van claudicatio optreden, of 5 minuten als deze uitblijven. Nadat de belasting is voltooid, wordt de segmentale systolische druk in de enkel elke 30 seconden gemeten gedurende de eerste 4 minuten en vervolgens elke minuut totdat de oorspronkelijke gegevens zijn hersteld. De test wordt beoordeeld aan de hand van drie indicatoren:

1. laadduur;
2. maximale daling van de enkeldrukindex;
3. de tijd die nodig is om terug te keren naar het oorspronkelijke niveau.

Herstel treedt meestal binnen 10 minuten op. Bij ernstige ischemie kan dit echter 20-30 minuten duren.

Flexie- en extensietest van de ledematen. De proefpersoon, liggend op de rug, voert volledige flexie en extensie van de onderste ledemaat uit ter hoogte van het kniegewricht (30 keer per minuut) of maximale dorsaalflexie en extensie van de voet (60 keer per minuut), afzonderlijk voor elke ledemaat, met tussenpozen van 10-15 minuten. De oefeningen worden voortgezet totdat de patiënt gedwongen wordt ermee te stoppen vanwege pijn in de ledemaat. Als er binnen 3 minuten geen klinische symptomen van ischemie optreden, wordt de test als normaal beschouwd en gestopt. De test wordt beoordeeld aan de hand van dezelfde indicatoren als de loopbandtest.

Tegelijkertijd zijn bij het uitvoeren van inspanningstesten ECG-bewaking, speciale apparatuur en getraind personeel nodig om assistentie te bieden bij acute hartfunctiestoornissen. Bovendien wordt het gebruik van de test beperkt door een aantal algemene en lokale factoren: neurologische aandoeningen, het ontbreken van één ledemaat, ernstige ischemie van de ledemaat, enz. Ook bij de beoordeling van de maximale looptijd zijn inspanningstesten niet vrij van subjectiviteit, wat de standaardisatie ervan aanzienlijk bemoeilijkt.

Post-occlusie reactieve hyperemie (POHR) is een veelgebruikt alternatief voor de belastingstest - het veroorzaakt veranderingen die vergelijkbaar zijn met die na belasting. Omdat POHR vergelijkbaar is met fysieke inspanning, heeft het een onmiskenbaar voordeel: het is een objectieve, gemakkelijk reproduceerbare test die de bovengenoemde beperkingen niet heeft. Bovendien kunt u met POHR de bloedcirculatie in elk ledemaat afzonderlijk beoordelen, neemt het niet veel tijd in beslag en kan het in de vroege postoperatieve periode worden uitgevoerd.

Net als inspanningstesten kan met PORG de aanwezigheid van hemodynamisch significante afwijkingen worden vastgesteld die bij een onderzoek in rust niet zichtbaar zijn. Tevens draagt PORG bij aan een vroege diagnose van de ziekte, waardoor deze test verplicht is bij patiënten met een vermoeden van een occlusieve ziekte.

PORG kan op twee manieren gebruikt worden.

Optie I. Pneumatische manchetten worden aangebracht op de schouder, het bovenste derde deel van het dijbeen en het onderste derde deel van het scheenbeen ter hoogte van de enkel. De druk op deze niveaus wordt gemeten met de eerder beschreven methode. Vervolgens wordt gedurende 4 minuten een druk op de dijmanchet uitgeoefend die de initiële druk voor dit niveau met 40-50 mm Hg overschrijdt. Na decompressie van de dijmanchet wordt de druk bij de enkel gemeten en wordt de drukindex berekend na 30, 60 seconden en vervolgens elke minuut gedurende 9 minuten. De reactie van de bloedvaten van het gezonde been manifesteert zich in een onbeduidende daling van de enkeldruk ten opzichte van de initiële druk en een snel (binnen 1 minuut) herstel.

Veranderingen bij monofocale stenose zijn meer uitgesproken. Proximale monofocale occlusie leidt tot meer uitgesproken veranderingen in vergelijking met distale. De meest uitgesproken veranderingen treden op bij patiënten met laesies in alle drie de segmenten van het vaatstelsel van de onderste ledematen en bereiken extreme niveaus wanneer GBA betrokken is bij het proces.

Optie II. Reactieve hyperemie wordt op dezelfde manier verkregen als optie I. Vóór de procedure wordt de gemiddelde bloedstroomsnelheid in de OBA in rust gemeten. Na decompressie wordt de gemiddelde bloedstroomsnelheid in de OBA continu gemeten totdat de amplitudewaarden van de snelheid terugkeren naar het niveau van vóór de occlusie. Het tijdens de test verkregen dopplerogram wordt beoordeeld aan de hand van twee parameters:

• door de relatieve toename (6V) van de gemiddelde snelheid tijdens hyperemie ten opzichte van rust (in procenten);
• door het tijdsinterval waarin de gemiddelde bloedstroomsnelheid terugkeert naar 50% van zijn piekwaarde ( _T 1/2 _index ).

De nitroglycerinetest wordt gebruikt als een van de belangrijkste tests voor farmacologische vasodilatatie om de detectie van de bloedstroom in de distale delen van de beenarteriën te verbeteren. De doorgankelijkheid van de distale delen van de bloedvaten van de onderste ledematen is een van de factoren die het succes van reconstructieve chirurgie bepalen. Op radiocontrastangiogrammen, met name met de meest gebruikte translumbale methode, worden de arteriën van het been en de voet slecht gevisualiseerd, waardoor de rol van echo-Dopplerbeeldvorming toeneemt bij de beoordeling van het distale bed. De belangrijkste kwestie is de differentiële diagnose van anatomische schade en functionele hemodynamische insufficiëntie van perifere vaten. Dit laatste hangt samen met het feit dat schade aan de proximale delen van het vaatstelsel (met name multisegmentale, met een slecht ontwikkelde collaterale bloedstroom) en het optreden van vasospastische reacties, met name de ziekte van Cholodov, leiden tot onvoldoende perfusie van niet-aangetaste distale vaten. De locatie van bloedvaten wordt bij echo-Dopplerbeeldvorming onmogelijk, omdat de bloedstroomparameters afnemen tot waarden die buiten de resolutie van de methode vallen (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg)). In dergelijke gevallen kan een vasodilatatietest (opwarming van de ledemaat, farmacologische middelen) geïndiceerd zijn, wanneer de perifere bloedstroom wordt vergroot door de perifere weerstand te verminderen.

Farmacologische vasodilatatie met nitroglycerine (1 tablet sublinguaal) wordt vaak gebruikt bij patiënten met verschillende mate van ischemie met lokalisatie van de bloedstroom (vóór inname van nitroglycerine en 1-3 minuten erna) in de ZBBA en ATS.

De frequentie van arteriële lokalisatie neemt progressief af, afhankelijk van de mate van ischemie in de ledematen. Toediening van nitroglycerine verhoogt de frequentie van arteriële lokalisatie, ongeacht de mate van ischemie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]