Fractuur van de schedelbasis

Een schedelbasisfractuur omvat een breuk van de botten die de basis vormen van het buitenoppervlak (basis cranii externa), evenals structuren van het binnenoppervlak van de schedelbasis (basis cranii interna). [1]

Volgens ICD-10 heeft een fractuur van de basis van de schedel de code S02.1 en omvat deze fracturen: de temporale, wigvormige en occipitale botten; gevormd door delen van verschillende botten van de schedelfossa, de bovenwand van de baan (orbitale plaat van het voorhoofdsbeen); sinussen (sinussen) van de ethmoid en frontale botten. [2]

Epidemiologie

Volgens statistieken varieert de incidentie van schedelbasisfracturen in gevallen van ernstig craniocerebraal trauma van 3,5-24%, en ze zijn goed voor ongeveer 20% van de schedelfracturen. 70% van de fracturen vindt plaats in de voorste schedelfossa en 20% in het midden.

Volgens sommige rapporten is de incidentie van fracturen van de schedelbasis bij kinderen na hoofdletsel 11%. [3]

Met geïsoleerde schade aan de structuren van het buiten- en / of binnenoppervlak van de schedelbasis, bereikt de dodelijkheid 29%; posttraumatische invaliditeit in verschillende mate wordt waargenomen bij 55-60% van de patiënten. Gelijktijdige breuk van de botten van het gewelf en de basis van de schedel leidt in bijna 45% van de gevallen tot de dood van de gewonden. [4]

Oorzaken schedelbasisfractuur

De oorzaken van fracturen van de schedelbasis, evenals risicofactoren voor schending van de integriteit van de botstructuren van de buiten- of binnenoppervlakken, zijn significante  craniocerebrale  en hoofd- / nekletsels. Ze kunnen worden verkregen door bestuurders, passagiers en voetgangers bij een ongeval; bij arbeidsongevallen en bij veel sporten (voornamelijk gerelateerd aan snelheid en extreme belasting), evenals als gevolg van vallen, ernstige kneuzingen en directe klappen op het hoofd.[5]

Een fractuur van de schedelbasis bij zuigelingen is ook etiologisch geassocieerd met een hoofdletsel tijdens vallen, en bij een pasgeborene kan een dergelijke fractuur worden veroorzaakt door een schedelletsel tijdens de bevalling (met onjuiste verwijdering van het hoofd).

Zoals blijkt uit klinische ervaring, treffen deze fracturen vooral vaak het steenachtige deel (piramide), de kam en de uitsteeksels (styloïde en mastoïde) van het slaapbeen; schedelfossa; gebieden van de sinus  sphenoid , foramen magnum en occipitale condylen. Dergelijke fracturen kunnen worden geïsoleerd, maar vaak met TBI lijdt ook het schedelgewelf, dat wil zeggen, een breuk van de botten van het gewelf en de basis van de schedel wordt gecombineerd. Zie -  De structuur van de schedel [6]

Bijna 10% van de fracturen van de schedelbasis (met name de occipitale condylus) gaat gepaard met een fractuur van de cervicale wervelkolom (twee bovenste wervels van de craniovertebrale zone).

Maak onderscheid tussen een gesloten fractuur van de schedelbasis met een gesloten hoofdletsel, wanneer de huid die het gebied van de fractuur bedekt niet is beschadigd, evenals een open fractuur van de schedelbasis - met een open hoofdletsel met huidruptuur en botblootstelling.

Een breuk van de botten van de basis van de schedel kan worden verkleind - als het bot in afzonderlijke fragmenten wordt verpletterd en wanneer de gebroken segmenten naar binnen worden verplaatst (in de richting van de hersenvliezen en de hersenen), wordt de breuk depressief genoemd. Een botbreuk die niet verschuift, wordt gedefinieerd als een lineaire breuk van de schedelbasis.

Een breuk van de schedel met overgangen naar de basis wordt opgemerkt wanneer de scheur van het schedelgewelf doorgaat op de botten van de basis.

Een fractuur van de schedelbasis van het slaapbeen komt vaak voor, aangezien het onderste deel de schedelbasis binnendringt, het geschubde deel de zijwand van het schedelgewelf is, en de voorste en achterste oppervlakken (samen met delen van andere botten) vormen de middelste en achterste schedelfossa van de binnenste basis van de schedel. Bovendien, het  slaapbeen  behoort tot de luchtwegen, is dunner dan andere botten van de schedel (frontale - 1,4 maal, en de occipitale - 1,8 maal), twee processen (styloid en mastoid) en wordt ook gepenetreerd door verscheidene kanalen, buisjes, groeven en spleten. Lees meer -  Temporale botbreuk  [7] 

 

Pathogenese

Zoals u weet, is de pathogenese van botbreuken te wijten aan een significant mechanisch (hoogenergetisch) effect, waarbij het bot wordt vervormd en vernietigd als gevolg van het overschrijden van de limiet van de biomechanische eigenschappen van botweefsel (met een gelaagde kristallijne lamellaire structuur ) - weerstand tegen uitgeoefende kracht (elasticiteit) en sterkte.

Meer informatie in het materiaal -  De structuur en chemische samenstelling van botten

Symptomen schedelbasisfractuur

De eerste tekenen van een fractuur van de schedelbasis zijn te wijten aan de lokalisatie en de aard van de schade aan de botstructuren. Maar in ieder geval voelt het slachtoffer hevige pijn, duizeligheid en verliest hij het bewustzijn; er kan sprake zijn van braken, instabiliteit van de bloeddruk en hartslag (tachy- of bradycardie) wordt opgemerkt.

Als de fractuur het petrosale deel (pars petrosa) van het slaapbeen aantast, hoopt bloed zich op in de trommelholte van de oren (hemotympanum) en is bloeding uit de uitwendige gehoorgangen mogelijk.

Met de breuk van een deel van de bekleding van de hersenen met fracturen van de schedelbasis, wordt de uitstroom van hersenvocht uit de neus of oren geassocieerd -  liquorrhea , die in de meeste gevallen enkele uren na het letsel wordt waargenomen. [8]

Bovendien omvatten de kenmerkende symptomen van een dergelijke fractuur retroauriculaire ecchymose - intradermale bloeding achter de oren - in het mastoïde proces van het slaapbeen (een symptoom of teken van Battle) en rond de ogen - periorbitale ecchymose ("wasbeeroog" genoemd) ). Ecchymose in het gebied achter het oor en otolikvorrhea (lekkage van hersenvocht uit de oren) worden waargenomen met een breuk van de middelste schedelfossa (fossa cranii media), dat wil zeggen de delen van het wigvormig en slaapbeen die het vormen, en de andere manifestaties zijn verlies van gevoeligheid van het middelste deel van het gezicht, schending van de kokhalsreflex, tinnitus en conductieve doofheid.

Bij patiënten met een fractuur gelokaliseerd in het gebied van de achterste schedelfossa (fossa cranii posterior) en gelokaliseerd in het achterhoofdsbeen van het foramen occipitale magnum, braken, nasale liquorrhea en bloeding uit de neus en oren, Buttle's teken en ecchymose van het periorbitale gebied worden waargenomen.

Bloedingen in het gebied rond de ogen kunnen wijzen op een breuk van de botten van het binnenoppervlak van de schedelbasis, waardoor de voorste schedelfossa (fossa cranii anterior) wordt gevormd, waarbij anosmie (verlies van reuk), epistaxis, bloeding onder het bindvlies en cornea-oedeem, uitgesproken oftalmoplegie  (verminderde oogbeweging ) worden ook opgemerkt  ) en hangende ptosis van het bovenste ooglid  . [9]

Complicaties en gevolgen

Bij fracturen van de schedelbasis (geïsoleerd of met een fractuur van de botten van het gewelf) kunnen ernstige complicaties optreden en kunnen er gevolgen ontstaan die onomkeerbaar kunnen zijn.

Een fractuur van de schedelbasis kan gecompliceerd worden door meningitis vanwege de verhoogde kans op bacteriën uit de neusbijholten, nasopharynx en gehoorgang (aangezien de breuk in veel gevallen de piramide van het slaapbeen, het trommelvlies en de gehoorgang betreft) kanaal).

Heel vaak is er een schending van de integriteit van de interne halsslagader in het holle (caverneuze) deel van dit vat met de vorming van een arterioveneuze fistel - een directe halsslagader-caverneuze fistel   tussen de slagader en de holle sinus van de dura mater.

De gevolgen zijn onder meer:

• pneumocephalus (intracraniële ophoping van lucht);
• hersenoedeem  met de ontwikkeling van intracraniële hypertensie;
• compressie van de hersenen  met botfragmenten of  subduraal hematoom  (als gevolg van subarachnoïdale bloeding);
• dissectie, pseudo-aneurysma of trombose van de halsslagader;
• schade aan de  hersenzenuwen  (oculomotorische, gezichts-, vestibulaire cochleaire), leidend tot neurologische manifestaties in de vorm van parese en verlamming;
• cerebrale coma .

Diagnostics schedelbasisfractuur

De diagnose van een breuk van de botten van de basis en calvarium is voornamelijk klinisch en wordt uitgevoerd volgens hetzelfde algoritme als de  diagnose van traumatisch hersenletsel , met een verplichte beoordeling van de ernst van het letsel.

Bloedonderzoek is vereist (algemeen, voor het niveau van elektrolyten en oxygenatie), evenals de  analyse van hersenvocht  en zijn bacteriologische cultuur - voor antibiotische therapie.

Instrumentele diagnostiek bestaat uit röntgenfoto's van de schedel en cervicale wervelkolom, CT van de schedel,  magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en  elektro-encefalografie .

Differentiële diagnose

Bij pasgeborenen wordt differentiële diagnose uitgevoerd met aangeboren onderontwikkeling van de botten van de schedel, intracraniële bloeding (die kan optreden als gevolg van geboortetrauma), evenals  encefalocele , die gepaard kan gaan met liquorrhea. [10]

Behandeling schedelbasisfractuur

Hoe eerste hulp (eerste hulp) wordt uitgevoerd, die vóór de komst van het medische team op de plaats van het letsel wordt verleend, en wat er moet gebeuren, wordt gedetailleerd beschreven in de publicatie -  Hulp bij traumatisch hersenletsel e [11]

Na ziekenhuisopname van de slachtoffers wordt de behandeling uitgevoerd op de intensive care-afdeling en bestaat deze uit anti-shockmaatregelen, stopzetting van de bloeding, ondersteuning van de ademhalingsfunctie, stabilisatie van bloeddruk en hartslag (met gebruik van geschikte medicijnen). [12]

Om hersenoedeem te verlichten, wordt uitdroging uitgevoerd met diuretische injecties. Om de ontwikkeling van meningitis te voorkomen wanneer een infectie het slijmvlies van de hersenen binnendringt, worden preventief antibacteriële geneesmiddelen gebruikt (hoewel de effectiviteit van het gebruik van antibiotica voor preventie al lang in twijfel wordt getrokken). Lees ook -  Behandeling van traumatisch hersenletsel

In het geval van aanhoudende liquorrhea, evenals in gevallen die gecompliceerd zijn door vasculaire schade en intracraniële bloedingen, het indrukken van gebroken segmenten in de schedel, compressie van de hersenen, aanzienlijke schade aan de hersenzenuwen, is chirurgische behandeling noodzakelijk - neurochirurgische interventie met craniotomie. [13]

Hoe lang duurt het voordat een schedelbasisfractuur is genezen? Het genezingsproces kan enkele maanden duren (een lineaire fractuur geneest veel sneller). Tegelijkertijd kan de snelheid van herstellende regeneratie, waardoor botbreuken genezen, afhangen van de individuele kenmerken van patiënten en hun toename. Dit verwijst naar het botmetabolisme, de regeneratieve activiteit van osteoblasten in de cambiale laag van het periosteum, evenals de snelheid van vernietiging van botweefsel door osteoclasten. [14]

Revalidatie na een schedelbasisfractuur, evenals  revalidatie na een traumatisch hersenletsel , wordt uitgevoerd volgens een individueel plan - afhankelijk van de aard van neurologische, oogheelkundige en andere aandoeningen die elke patiënt heeft. Om de verloren functie te herstellen en de conditie te verbeteren wordt gebruik gemaakt van fysiotherapie, fysiotherapie oefeningen, massage, logopedie, etc. [15]

Het voorkomen

Een fractuur van de schedelbasis kan alleen worden voorkomen door het voorkomen van craniocerebrale verwondingen bij alle verkeersdeelnemers, tijdens het sporten, in de industriële sfeer en in het dagelijks leven.

Prognose

Voor patiënten met schedelbasisfracturen hangt de prognose af van het al dan niet verplaatsen van de fractuur. Met geïsoleerde fracturen zonder verplaatsing is het resultaat succesvol. Over het algemeen blijven de meeste patiënten met deze fracturen echter functioneel of neurologisch. 

De meeste CSF-lekken verdwijnen spontaan binnen 5-10 dagen, maar sommige kunnen maanden aanhouden. Meningitis kan voorkomen bij minder dan 5% van de patiënten, maar het risico neemt toe met de duur van het CSF-lek. Conductief gehoorverlies verdwijnt meestal binnen 7 tot 21 dagen. [16], [17]

Na een fractuur van de schedelbasis (rekening houdend met de ernst ervan), is het overlevingspercentage 48-71%, na een fractuur van de botten van de kluis en de schedelbasis - niet meer dan 55%.