Flebitis van de sinus sigmoide: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Volgens VT Palchun et al. (1977) worden de sigmoïd- en transversale sinussen het vaakst aangetast (79%), daarna de bulbus jugularis (12,5%) en in de resterende gevallen de caverneuze en petrosus sinussen.

Pathologische anatomie. Het ontstekingsproces in de sinus kan beginnen met periflebitis of endoflebitis, afhankelijk van de infectieroute.

Periflebitis treedt op wanneer de infectie rechtstreeks vanuit het getroffen gebied van het middenoor binnendringt. In dit geval verandert de kleur van de sinus van blauwachtig naar geelgrijs, kan de buitenwand bedekt zijn met granulaties en fibrineuze plaque, en kan zich in de buurt een abces vormen. Periflebitis kan beperkt of wijdverspreid zijn. In het laatste geval verspreidt de ontsteking zich naar de bulbus van de vena jugularis en daaronder, en omhoog - langs de sinus transversus naar de dura mater die de kleine hersenen bedekt, wat leidt tot pachymeningitis van de achterste schedelgroeve. Soms verspreidt periflebitis zich langs de collateralen van de sinus transversus en sigmoïd (petrosus en sagittale sinus, aders van de processus mamillaris), en als gevolg van necrotische perforatie van de dura mater ontstaat SDA.

Endoflebitis treedt meestal op wanneer de infectie de sinusholte binnendringt via een afgiftekanaal, bijvoorbeeld via de vena mastoidea, die direct in de sinus sigmoïd uitmondt. Endoflebitis kan optreden als gevolg van schade aan de sinuswand veroorzaakt door periflebitis. De voorwaarde voor het optreden van endoflebitis is schade aan de sinuswand over de gehele dikte, wat de omstandigheden schept voor de vorming van eerst een pariëtale (pariëtale) en vervolgens een totale trombus (oblitererende endophlebitis). Eenmaal gevormd, blijft de trombus in beide richtingen groeien, soms tot aan de andere laterale sinus, en na de bulbus van de vena jugularis en de vena jugularis interna te zijn gepenetreerd, daalt hij af naar de vena innominatea. De trombus kan transformeren tot een fibreuze plug, stevig vergroeid met de sinuswand (sinusobliteratie), die vaak wordt ontdekt tijdens een operatie aan de processus mastoidea met vrijlegging van de sinus. De trombus raakt echter vaker geïnfecteerd en ettert, wat vaak leidt tot zeer gevaarlijke complicaties (meningitis, hersenabces, septicopyemie, longabcessen). Purulente embolieën die in de systemische bloedsomloop terechtkomen, kunnen purulente ontstekingen veroorzaken in verschillende lichaamsdelen en inwendige organen. Volgens verschillende auteurs varieert de frequentie van metastatische abcessen bij tromboflebitis van de sinus sigmoïd tussen de 30 en 50%.

Pathogenese van sinus sigmoïdale flebitis. De meest voorkomende oorzaak van sinus sigmoïdale en bulbus jugularis flebitis is chronische purulente middenoorontsteking (cariës, cholesteatoom, mastoïditis). In zeldzamere gevallen kunnen acute purulente otitis media en acute mastoïditis sinusojugulaire flebitis veroorzaken. Intraoperatief en huiselijk trauma in aanwezigheid van chronische purulente otitis media kunnen bijdragen aan sinus sigmoïdale flebitis.

Symptomen van tromboflebitis van de sigmoïdale (laterale) sinus bestaan uit lokale en algemene symptomen. Lokale symptomen zijn zwak uitgedrukt: lichte zwelling in de parotisregio (symptoom van Griessinger), pijn bij diepe palpatie van de achterste rand van het processus mastoideus en de uittreeplaats van de uitlopers, pijn, zwelling en hyperemie van de huid langs de vena jugularis communis wanneer flebitis zich naar deze ader verspreidt; wanneer flebitis en trombus zich uitbreiden naar de sinus longitudinalis superior, treedt er een overstroming van bloed op in de uitlopers naar het convexale oppervlak van het hoofd en een overstroming van de aderen van het hoofdoppervlak, hun verwijding en toegenomen kronkeligheid (symptoom van het Medusa-hoofd). Algemene symptomen zijn typisch voor flebitis van elke intracraniële sinus en weerspiegelen de algemene septische toestand van het lichaam.

De ziekte begint meestal plotseling: tegen de achtergrond van acute of verergerende chronische purulente otitis, treden ernstige koude rillingen op met een temperatuurstijging tot 40 °C. Soms neemt de intensiteit van de koude rillingen geleidelijk toe, samen met de stijging van de lichaamstemperatuur, van aanval tot aanval, en bereikt een piek bij een temperatuur van 40 °C. Soms worden de koude rillingen voorafgegaan door een toenemende hemicranie aan de zijkant van het aangetaste oor, wat kan dienen als een vroeg teken van het ontstaan van flebitis van de cerebrale sinus. Na het begin ontwikkelt zich een kenmerkend klinisch beeld, dat voor flebitis van de laterale (sigmoïdale) sinus in verschillende vormen kan voorkomen - van latent en mild tot ernstig septisch.

De latente vorm treedt op zonder sepsis en met zeer geringe symptomen. Deze wordt vaak pas ontdekt tijdens een operatie aan het mastoïd. Soms zijn er milde tekenen van het symptoom van Griesinger, Quekenstedt (een teken van een verminderde circulatie van hersenvocht in de sigmoïd- en dwarse sinussen: bij gezonde mensen verhoogt compressie van de halsader de intracraniële druk, wat blijkt uit de verhoogde frequentie van druppelen tijdens een lumbaalpunctie; bij aanwezigheid van een occlusie van de sigmoïdsinus veroorzaakt door trombose of een tumor, wordt dit niet waargenomen) met een positieve Stacky-test (Stacky-symptoom - bij druk door de buikwand op de vena cava inferior neemt de druk van het hersenvocht toe). Bij deze vorm is de omvang van de trombus in de sigmoïdsinus beperkt tot de plaats van osteïtis van de botwand van het sinuskanaal en blijft het proximale uiteinde ervan ongeïnfecteerd.

De pyemische vorm wordt gekenmerkt door septische koorts, ernstige koude rillingen en tekenen van sepsis.

De tyfusvorm onderscheidt zich van de voorgaande vormen door een constant hoge lichaamstemperatuur zonder duidelijke schommelingen. De patiënt ontwikkelt een algemene, ernstige aandoening met periodiek bewustzijnsverlies, slapeloosheid, toxische stoornissen van de cardiovasculaire en respiratoire activiteit, een vergrote milt en meerdere intradermale bloedingen.

De meningeale vorm wordt gekenmerkt door tekenen van meningitis en ontstekingsveranderingen in het hersenvocht.

Trombose van de bulbus jugularis komt het vaakst voor bij acute otitis media bij kinderen. Het manifesteert zich als een pijnlijke zwelling en hyperemie van de huid ter hoogte van de apex van de processus mastoideus, achter de hoek van de onderkaak, aan het bovenste uiteinde van de musculus sternocleidomastoideus. Deze verschijnselen kunnen gemakkelijk worden verward met het begin van mastoïditis, wat de daadwerkelijke diagnose van tromboflebitis van de bulbus jugularis vertraagt. Wanneer de infectie zich verspreidt in de richting van de gescheurde opening, kunnen de zenuwen die zich hier bevinden (glossopharyngeus, vagus, hypoglossus) betrokken raken bij het ontstekingsproces, dat zich manifesteert met gedeeltelijke tekenen van het syndroom van Berne (alternerende verlamming die ontstaat door beschadiging van de piramidale baan in de medulla oblongata, gemanifesteerd door contralaterale spastische hemiparese, homolaterale verlamming van het zachte gehemelte, de slikspieren en de spieren van het strottenhoofd). Soms uit tromboflebitis van de bulbus jugularis zich niet met lokale symptomen; de aanwezigheid ervan kan alleen worden vermoed op basis van septicopyemie en worden ontdekt tijdens een operatie aan het mastoïd.

Trombose van de halsader manifesteert zich door pijn in de nek aan de kant van de ontsteking bij het draaien van het hoofd, evenals zwelling van het weefsel langs de halsader, die zich verspreidt langs de buitenrand van de musculus sternocleidomastoideus, en de aanwezigheid van een dichte en mobiele streng in dit gebied (verdichting van de ader en het omliggende weefsel). Als de trombus van de halsader zich uitstrekt tot aan de samenvloeiing met de vena subclavia, kunnen tekenen van de ontwikkeling van collaterale circulatie worden gedetecteerd, die zich manifesteren door een toename van het veneuze patroon in de overeenkomstige halshelft, evenals de afwezigheid van een blazend geluid tijdens auscultatie van de halsader.

De diagnose van laterale sinustromboflebitis levert geen bijzondere problemen op als deze ontstaat als gevolg van een middenoorontsteking, mastoïditis, en zich manifesteert met de hierboven beschreven symptomen. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij andere otogene intracraniële complicaties, mastoïditis en de bijbehorende cervicale complicaties.

De behandeling van otogene sinustrombose wordt bepaald door de toestand van de primaire infectiebron, de ernst van het algemene septische syndroom en de aan- of afwezigheid van pyemische complicaties op afstand. In bijna alle gevallen begint de behandeling, na een passende preoperatieve revalidatievoorbereiding, met het snel elimineren van de primaire infectiebron. Niet-chirurgische maatregelen, waaronder massale antibioticatherapie (intraveneus of intra-arterieel), normalisatie van de bloedreologische parameters en elektrolytengehalte, ontgifting van het lichaam, vitamineverzadiging en versterking van het immuunsysteem, maken integraal deel uit van de behandeling. In ernstige gevallen wordt overgegaan tot de productie en het gebruik van antitoxische en antimicrobiële serums die specifiek zijn voor pathogene microbiota.

Chirurgische behandeling van trombose van de sigmoïdale sinus. Deze behandeling is dringend, zelfs bij het minste vermoeden van deze aandoening. Bij elke ingreep aan het middenoor en de processus mastoideus is het noodzakelijk om alle cellen van de processus mastoideus en al het pathologisch veranderde bot zo volledig mogelijk te verwijderen en de sigmoïdale sinus binnen de pathologische veranderingen bloot te leggen en te openen. Na het openen van de sinus wordt het verdere verloop van de chirurgische ingreep bepaald door de pathologische veranderingen in de sinus en de algemene toestand van de patiënt. Hierbij zijn verschillende opties mogelijk.

1. De sinus is uiterlijk normaal: de pulsatie is duidelijk, de kleur is blauwachtig en er zijn geen fibrineuze afzettingen of granulaties op het oppervlak. In dit geval zijn er twee mogelijkheden:
   1. verdere interventie aan de sinus wordt stopgezet en de operatie wordt voltooid met verlengde RO; bij dit alternatief bestaat het risico op het ontstaan van sinustrombose;
   2. Een sinuspunctie wordt uitgevoerd nadat de wond is gewassen met een steriele antiseptische oplossing (furaciline, rivanol) en een oplossing van het geschikte antibioticum, en het sinusoppervlak is behandeld met een zwakke alcoholische jodiumoplossing. Als er normaal veneus bloed wordt gevonden in de sinuspunctie, wordt de sinus niet geopend.
2. Het sinusoppervlak is hyperemisch, bedekt met granulatie of fibrineuze plaque, er is geen pulsatie, sinuspunctie is noodzakelijk. De aanwezigheid van vers bloed in de spuit wijst erop dat het pathologische proces beperkt is tot pariëtale flebitis en mogelijk pariëtale trombus. In dit geval wordt de sinus niet geopend en wordt de wond open behandeld. Als het niet mogelijk is om de inhoud van de sinus af te zuigen of als er pus via de naald vrijkomt, hangt verdere chirurgische ingreep af van de algemene klinische symptomen van sinustromboflebitis:
   1. bij afwezigheid van sepsis raden sommige auteurs aan de sinus niet te openen en de trombus niet te verwijderen, die in dit geval in eerste instantie een biologisch beschermende rol speelt, namelijk als barrière tegen infectie, maar een afwachtende houding aan te nemen; bij purulente smelting van alleen het centrale deel van de trombus (bij afwezigheid van tekenen van sepsis) omvat deze tactiek het verwijderen van de purulente focus door middel van zuiging via punctie;
   2. bij sepsis wordt de sinus geopend of wordt een deel van de wand verwijderd (venster) waarbij de trombus over de gehele lengte wordt verwijderd, totdat er vers bloed in het proximale gedeelte verschijnt; als de trombus groot genoeg is om volledige verwijdering te voorkomen, wordt alleen het meest geïnfecteerde centrale gedeelte verwijderd; de trombus wordt pas verwijderd nadat de sinus van de bloedsomloop is uitgesloten door een tamponade van de bovenste en onderste uiteinden, beperkt door de grootte van de longitudinale insnijding in de sinuswand; hiervoor wordt een oorgaas-turunda tussen de sinus en de buitenste botwand geplaatst totdat de sinus volledig is samengedrukt; de operatie wordt voltooid met een losse tamponade van de operatiewond met jodoform; gewoonlijk wordt de sinus na een dergelijke operatie leeg en sclerotisch; als de tekenen van sepsis niet binnen enkele dagen verdwijnen, wordt de pathologisch veranderde vena jugularis interna afgebonden en verwijderd.

De prognose voor beperkte tromboflebitis van de sinus sigmoïdalis en tijdige chirurgie, evenals effectieve complexe medicamenteuze behandeling, is levenslang gunstig. De prognose is voorzichtig en zelfs twijfelachtig bij sepsis en septicopyemie, vooral wanneer er infectiehaarden op afstand in inwendige organen voorkomen. Vaak leiden dergelijke infectiehaarden tot chronische sepsis, waarvan de behandeling vele maanden kan duren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]