Exogene allergische alveolitis - Diagnose

Laboratoriumgegevens

Algemeen bloedonderzoek - veranderingen zijn afhankelijk van de klinische vorm van de ziekte en de activiteit van het proces.

De acute vorm van exogene allergische alveolitis wordt gekenmerkt door leukocytose, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, matige eosinofilie (een onregelmatig teken) en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR). Bij exogene allergische alveolitis veroorzaakt door aspergilli kan significante eosinofilie worden waargenomen.

Soortgelijke veranderingen in het hemogram worden ook waargenomen bij de subacute vorm van de ziekte, maar deze kunnen minder uitgesproken zijn.

Bij de chronische vorm van exogene allergische alveolitis kan symptomatische erythrocytose ontstaan en kan het hemoglobinegehalte stijgen (met progressieve ademhalingsinsufficiëntie). Het aantal leukocyten en de bezinkingssnelheid (ESR) kunnen toenemen tijdens de periode van exacerbatie van de ziekte. In de remissiefase kan het aantal leukocyten normaal blijven.

Biochemisch bloedonderzoek - bij uitgesproken activiteit van de ziekte (vooral bij acute en subacute vormen) wordt een toename in het gehalte aan gammaglobulinen, seromucoïde, haptoglobine en siaalzuur waargenomen.

Algemene urineanalyse - geen significante veranderingen.

Immunologische studies - er wordt een mogelijke afname van de subpopulatie van T-lymfocytensuppressoren waargenomen, positieve reacties van lymfocytblasttransformatie (LBTL) en remming van leukocytenmigratie met een specifiek antigeen, detectie van circulerende immuuncomplexen is mogelijk.

Specifieke IgG-antilichamen worden ook gedetecteerd met behulp van de Ouchterlony-precipitatiereactie, passieve hemagglutinatie, contra-immuno-elektroforese, enzymimmunoassay en lasernefelometrie. Er dient echter te worden opgemerkt dat specifieke antilichamen tegen het antigeen niet altijd in het bloed worden gedetecteerd en dat de afwezigheid ervan de diagnose van exogene allergische alveolitis niet weerspreekt bij aanwezigheid van andere karakteristieke symptomen van de ziekte.

Vaak is de basofiele degranulatie- en leukolysetest positief als het allergeen aanwezig is dat de ziekte veroorzaakt.

Onderzoek van de vloeistof verkregen tijdens bronchiale lavage: tijdens de periode van exacerbatie van de ziekte wordt een toename van het aantal neutrofielen en lymfocyten waargenomen, evenals een afname van het aantal T-lymfocyten-suppressoren; naarmate het proces afneemt, neemt het aantal T-lymfocyten-suppressoren toe. Een toename van het gehalte aan IgA, G en M is eveneens kenmerkend.

Instrumenteel onderzoek

Röntgenfoto van de longen

De acute vorm van exogene allergische alveolitis manifesteert zich door uitgebreide interstitiële veranderingen in de longen in de vorm van reticulatie, wazige contouren van de vaten en mogelijke infiltratieve veranderingen met wazige contouren gelegen in de onderste delen van beide longen en subpleuraal.

Bij de subacute vorm van exogene allergische alveolitis worden bilaterale kleine focale verkleuringen met een diameter van 0,2-0,3 cm (reflectie van het granulomateuze proces in de longen) waargenomen. Na het uitdoven van de etiologische factor verdwijnen deze veranderingen in de longen geleidelijk binnen 1-2 maanden. Bij aanhoudend contact met het allergeen, zelfs in de subacute fase, verschijnen duidelijke tekenen van interstitiële fibrose.

Bij de chronische vorm van exogene allergische alveolitis worden de karakteristieke tekenen van ernstige longfibrose zichtbaar: wijdverspreide cellulaire vervorming van het longpatroon, diffuse reticulaire en lineaire schaduwen, een “honingraatlong”-patroon, tekenen van longrimpeling en pulmonale hypertensie.

Onderzoek naar de externe ademhalingsfunctie

In de acute fase van exogene allergische alveolitis wordt een afname van de VC waargenomen en een matige beperking van de doorgankelijkheid van de bronchiën (als gevolg van de ontwikkeling van bronchioloalveolitis). Soortgelijke veranderingen worden ook waargenomen in de subacute fase van de ziekte. Bij de chronische vorm van exogene allergische alveolitis ontstaat een restrictieve vorm van respiratoire insufficiëntie, gekenmerkt door een scherpe daling van de VC.

Bloedgasanalyse

Verstoringen van de bloedgassamenstelling worden vooral waargenomen bij patiënten met chronische exogene allergische alveolitis, naarmate interstitiële fibrose vordert en er ernstige ademhalingsinsufficiëntie ontstaat. In dit stadium van de ziekte is de diffusiecapaciteit van de longen sterk verminderd en ontwikkelt zich arteriële glycosemie.

ECG. Afwijkingen van de elektrische hartas naar rechts zijn mogelijk; met duidelijke klinische manifestaties en een langdurig beloop van exogene allergische alveolitis verschijnen er ECG-tekenen van myocardiale hypertrofie van het rechter atrium en rechter ventrikel.

Longweefselbiopsie

Transbronchiale en open longbiopten worden gebruikt. Bij de ontwikkeling van de chronische vorm van exogene allergische alveolitis wordt een open biopsie gebruikt, aangezien percutane biopsie geen informatie geeft. De belangrijkste morfologische tekenen van exogene allergische alveolitis in een longbiopsie zijn:

• lymfocytaire infiltratie van de alveoli en de interalveolaire septa;
• de aanwezigheid van granulomen (niet gedetecteerd bij chronische vormen van de ziekte);
• tekenen van alveolaire obliteratie;
• interstitiële fibrose met misvorming van de bronchiolen;
• gebieden met longemfyseem, fragmentatie en vermindering van het aantal elastische vezels;
• detectie van immuuncomplexen in de wanden van de longblaasjes (met behulp van de immunofluorescentiemethode voor het bestuderen van de biopsie).

Diagnostische criteria voor exogene allergische alveolitis

De diagnose van exogene allergische alveolitis kan worden gesteld op basis van de volgende bepalingen:

• het bestaan van een verband tussen de ontwikkeling van een ziekte en een specifieke etiologische factor;
• in de meeste gevallen verdwijnen de ziekteverschijnselen of nemen ze aanzienlijk af na beëindiging van het contact met het allergeen;
• positieve resultaten van provocatieve inhalatietests onder natuurlijke (industriële) omstandigheden. De patiënt wordt onderzocht vóór aanvang van het werk, vervolgens halverwege en aan het einde van de werkdag. De volgende parameters worden beoordeeld: ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur, vitale capaciteit, algemeen welzijn van de patiënt. Meestal bevinden deze parameters zich vóór aanvang van het werk aan de ondergrens van de norm of zijn ze verlaagd, de toestand van de patiënt is bevredigend. Midden en vooral aan het einde van de werkdag ondergaan alle parameters en de algemene toestand van de patiënt een zeer
  uitgesproken negatieve dynamiek als gevolg van de invloed van industriële etiologische factoren gedurende de dag. De test is zeer specifiek en gaat niet gepaard met complicaties. Er is ook een unieke acute inhalatietest. De patiënt wordt gevraagd een aerosol met de verdachte antigenen te inhaleren en de bovenstaande parameters te beoordelen. Als de patiënt exogene allergische alveolitis heeft, verslechteren deze parameters en het welzijn van de patiënt sterk. Opgemerkt dient te worden dat de genoemde diagnostische tests het meest informatief zijn bij acute en subacute exogene allergische alveolitis en veel minder informatief bij chronische vormen;
• positieve intradermale testen met een allergeen waarvan wordt vermoed dat het exogene allergische alveolitis veroorzaakt;
• detectie van specifieke precipiterende antilichamen in het bloed;
• bilaterale wijdverspreide crepitatie, meer uitgesproken ter hoogte van de basale delen van de longen;
• Röntgenfoto van nodulaire longverspreiding of diffuse interstitiële veranderingen en honingraatvormige long;
• restrictieve vorm van ventilatiestoornissen in een functioneel onderzoek van de longen bij afwezigheid of lichte stoornissen van de doorgankelijkheid van de bronchiën;
• detectie van specifieke stimulatie van lymfocyten in RBTL (lymfocytblasttransformatiereactie) of RTML (leukocytmigratie-inhibitiereactie);
• karakteristieke morfologische verschijnselen in longbiopsieën.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van exogene allergische alveolitis moet worden uitgevoerd bij andere vormen van fibroserende alveolitis, voornamelijk bij idiopathische fibroserende alveolitis.

Het is vaak nodig om onderscheid te maken tussen exogene allergische alveolitis en bronchiale astma. In tegenstelling tot exogene allergische alveolitis wordt bronchiale astma gekenmerkt door:

• aanvallen van verstikking, waarbij een groot aantal droge fluitende en zoemende geluiden te horen zijn;
• verdwijnen van droog piepen tijdens de interictale periode;
• obstructieve vorm van pulmonale ventilatiestoornissen;
• hoge IgE-waarden in het bloed van patiënten;
• bepaling van eosinofielen, Charcot-Leyden-kristallen en Curschmann-spiralen in het sputum van patiënten.

Bij de differentiële diagnose van exogene allergische alveolitis met chronische obstructieve bronchitis moet er rekening mee worden gehouden dat chronische obstructieve bronchitis, in tegenstelling tot exogene allergische alveolitis, wordt gekenmerkt door:

• langdurig roken gedurende vele jaren;
• verspreide droge fluitende en zoemende reutels tijdens auscultatie van de longen;
• obstructieve vorm van pulmonale ventilatiestoornis;
• een hoest met afscheiding van mucopurulent sputum;
• positief effect van behandeling met bronchusverwijders-anticholinergica (ipratropiumbromide), bèta2-adrenerge receptorstimulantia.

Enquêteprogramma

1. Algemene bloed- en urinetesten.
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit en eiwitfracties, haptoglobine, seromucoïde, aminotransferasen, bilirubine, creatinine, ureum.
3. Immunologische studies: bepaling van het gehalte aan T- en B-lymfocyten, subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen, RBTL en RTML met het vermoedelijke allergeen - de etiologische factor van de ziekte.
4. Inhalatie-uitdagingstest onder industriële omstandigheden of acute inhalatietest.
5. ECG.
6. Röntgenfoto van de longen.
7. Spirometrie.
8. Bepaling van de bloedgassamenstelling.
9. Onderzoek van bronchiale lavagevloeistof: bepaling van de cellulaire samenstelling van T- en B-lymfocyten, subpopulaties van T-lymfocyten, immunoglobulinen.
10. Open longbiopsie.

Voorbeelden van diagnoseformulering

1. Exogene allergische alveolitis ("boerenlong"), acute vorm.
2. Exogene allergische alveolitis ("vogelfokkerslong"), chronische vorm. Chronische niet-obstructieve bronchitis. Respiratoire insufficiëntie stadium II. Chronische gecompenseerde pulmonale hartziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]