Endometriose (endometrioïde ziekte)

Endometriose is een goedaardige aandoening waarbij functionerend endometriumweefsel zich buiten de baarmoederholte nestelt. De symptomen van endometriose zijn afhankelijk van de locatie van de endometrioselaesies en kunnen bestaan uit dysmenorroe, dyspareunie, onvruchtbaarheid, dysurie en pijn tijdens de stoelgang.

De diagnose endometriose wordt gesteld op basis van een laparoscopisch verkregen biopsie. De behandeling omvat het voorschrijven van ontstekingsremmende medicijnen, medicijnen om de ovariumfunctie en de groei van het endometrium te onderdrukken. In ernstige gevallen van de ziekte, indien de geboorte niet gepland is, wordt een hysterectomie met verwijdering van de eierstokken uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

In de structuur van gynaecologische aandoeningen staat endometriose op de derde plaats, na ontstekingsziekten van de geslachtsorganen en baarmoederfibromen. Het wordt vastgesteld bij 2-10% van de vrouwen die eerst een gynaecoloog raadplegen en bij 30% van de patiënten die een gynaecologische operatie nodig hebben. Bij laparoscopie worden foci van endometriose ontdekt bij 20-50% van de vrouwen met onvruchtbaarheid met een onduidelijke oorsprong.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oorzaken endometriose

Er is momenteel geen eenduidig geformuleerde theorie over het ontstaan van endometrioïde heterotopieën. De belangrijkste concepten voor het ontstaan van endometriose (endometrioïde ziekte):

• Embryonale ("aangeboren" vorm).
• Metaplastisch.
• Baarmoederslijmvlies (translocatie).

De meeste onderzoekers geloven dat endometriose ontstaat door transplantatie van levensvatbare endometriumcellen, die tijdens de menstruatie via de eileiders naar de buikholte worden getransporteerd. De innesteling en groei van endometriosehaarden vindt plaats wanneer de immunologische status van het lichaam verandert.

Het ontstaan van endometriose (endometrioïde ziekte) wordt bepaald door een aantal pathogene factoren.

Belangrijkste pathogene factoren:

• Hormonale stoornissen.
• Disfunctie van het immuunsysteem en verstoorde biologische reactie van endometriumcellen op geslachtshormonen.
• Constitutioneel-erfelijke (genetische) aanleg.
• Tekort aan het antioxidantensysteem van het lichaam.
• Langdurige stress van beschermende-adaptieve reacties en een afname van de niet-specifieke weerstand van het lichaam.

Aanvullende pathogene factoren:

• Menstruele disfunctie (vanaf het begin van de menarche).
• Ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen die leiden tot anovulatie of onvoldoende functie van het corpus luteum.
• Aandoeningen van de lever en de alvleesklier.
• Retrograde golf van baarmoedercontracties van de baarmoederhals naar het fundus tijdens de menstruatie.
• Chirurgische ingrepen, waaronder keizersneden en frequente abortussen, operaties aan de baarmoeder en baarmoederaanhangsels, diagnostische curettage van de baarmoeder.
• Langdurig gebruik van intra-uteriene anticonceptiva.
• Stressvolle situaties.
• Verslechtering van de milieusituatie.

Naarmate de ziekte vordert en gedurende de behandeling, kan de betekenis van pathogene factoren veranderen.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenese

De meest algemeen aanvaarde hypothese is dat endometriumcellen vanuit de baarmoederholte worden getransporteerd en in andere organen worden geïmplanteerd. Retrograde stroming van menstruatieweefsel door de eileiders kan het intra-abdominaal transport van endometriumcellen vergemakkelijken; het lymfestelsel en de bloedsomloop kunnen ook het transport van het endometrium naar verre plaatsen (bijvoorbeeld de pleuraholte) vergemakkelijken.

Er bestaat een hypothese over coelomische metaplasie: de transformatie van het coelomische epitheel in klieren die lijken op het endometrium.

Microscopisch gezien bestaat endometriose uit klieren en stroma die identiek zijn aan het endometrium. Deze weefsels bevatten oestrogenen- en progesteronreceptoren en groeien, differentiëren en bloeden als reactie op hormonale veranderingen tijdens de menstruatiecyclus.

Endometriose komt vaker voor bij eerstegraads familieleden van patiënten met endometriose. Erfelijkheid wordt beschouwd als een risicofactor voor het ontwikkelen van de ziekte. Een verhoogde incidentie van endometriose wordt waargenomen bij vrouwen die nullipariteit hebben gehad, weinig kinderen hebben, een korte menstruatiecyclus (<27 dagen), een langere menstruatiecyclus (>8 dagen) en afwijkingen van de ductus Müller hebben gehad.

Endometriose komt voor bij ongeveer 10-15% van de vrouwen tussen de 25 en 44 jaar met een actieve menstruatiecyclus. De gemiddelde leeftijd van patiënten met endometriose is 27 jaar, maar de ziekte kan ook bij tieners voorkomen.

Ongeveer 25-50% van de onvruchtbare vrouwen heeft endometriose. Patiënten met ernstige vormen van de ziekte, met verklevingen in het bekken en een afwijkende anatomie in het bekken, hebben een grotere kans op onvruchtbaarheid omdat de mechanismen voor eicelopname en tubair transport verstoord zijn. Sommige patiënten met minimale manifestaties van endometriose en een normale anatomie in het bekken lijden ook aan onvruchtbaarheid. Deze patiënten kunnen een verminderde vruchtbaarheid hebben als gevolg van een abnormale luteale fase van de cyclus of de aanwezigheid van luteïnisatiesyndroom van een ongeovuleerde follikel; een verhoogde productie van peritoneale prostaglandinen of verhoogde activiteit van peritoneale macrofagen (wat leidt tot fagocytose), of het endometrium is niet-receptief.

Mogelijke beschermende factoren zijn onder meer meerlingzwangerschappen, het gebruik van orale anticonceptiemiddelen met microdosering (continu of cyclisch) en regelmatige lichaamsbeweging (vooral als hiermee vóór de leeftijd van 15 jaar wordt begonnen en gedurende 7 uur per week).

Endometriose beperkt zich meestal tot de peritoneale of sereuze oppervlakken van de buikorganen, meestal de eierstokken, de brede ligamenten, de uterorectale ruimte en de uterosacrale ligamenten. Minder vaak komt endometriose voor aan het sereuze oppervlak van de dunne en dikke darm, de urineleiders, de blaas, de vagina, de baarmoederhals, in het gebied van postoperatieve littekens, het pleura en het pericard. Bloedingen uit peritoneale endometrioïde haarden dragen bij aan het ontstaan van een ontstekingsproces, gepaard gaand met fibrineafzetting en adhesievorming. Dit alles leidt tot anatomische aandoeningen van de bekkenorganen en de buikholte.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen endometriose

Correct beoordeelde klachten, een uitgebreide anamnese en analyse van objectieve onderzoeksgegevens bij patiënten met endometriose (endometrioïde ziekte) stellen de arts in staat een voorlopige diagnose te stellen en het juiste algoritme voor differentieel diagnostisch zoeken te ontwikkelen.

Kenmerken van endometriose symptomen

Klachten. Van de vele klachten die bij patiënten met endometriose het vaakst voorkomen, zijn de volgende:

Pijn. De ernst van het pijnsyndroom hangt af van:

• lokalisatie en prevalentie van het proces;
• de mate van endometriose die het bekkenperitoneum, de darmen en het urinestelsel aantast;
• duur van de ziekte.

In de beginfase is de pijn cyclisch. Naarmate de endometriose vordert, wordt het cyclische karakter van de pijn verstoord, wordt deze constant en slopend, en neemt de intensiteit ervan toe. Vervolgens wordt de bekkenpijn chronisch; de asthenie neemt toe en het vermogen om te werken wordt verminderd of verloren. In dergelijke gevallen moet worden aangenomen dat de patiënt een persisterend pijnsyndroom heeft ontwikkeld. De pijn kan constant zijn en uitstralen naar de lumbale regio, het heiligbeen, het stuitbeen, de anus en het perineum. Het verband tussen de intensiteit van het pijnsyndroom en de ernst van de endometriose is niet vastgesteld.

[ 25 ]

Menstruele disfunctie

De aard van menstruatiestoornissen hangt grotendeels af van de locatie van de endometriosehaarden en de mate van schade aan de geslachtsorganen en de bekkenorganen. De meest voorkomende zijn:

• Progressieve algomenorroe (bij intra-uteriene endometriose met schade aan de isthmus, endometriose van de eierstokken, het bekkenperitoneum, de sacro-uteriene ligamenten, retrocervicale endometriose met schade aan het pararectale weefsel en de wand van het rectum).
• Menometrorragie (bij intra-uteriene endometriose en adenomyose in combinatie met baarmoederfibromen).
• Bloedingen voor en na de menstruatie, contactbloeding (bij endometriose van de vagina, baarmoederhals, baarmoederhalskanaal, endometriose van de eierstokken en adenomyose van de baarmoeder).
• Onregelmatige menstruatie (met een combinatie van ovariële endometriose en sclerocystische ziekte).

Disfunctie van de bekkenorganen

Functiestoornissen van de blaas of het rectum (hematurie, een opgeblazen gevoel, verstopping, bloed in de ontlasting) wanneer deze organen zijn aangetast door endometriose (endometrioïde ziekte).

Reproductieve disfunctie

Onvruchtbaarheid: primair, secundair, miskraam. Het is vastgesteld dat 30-40% van de vrouwen met endometriose onvruchtbaar is.

Ziektegeschiedenis. In de ziektegeschiedenis is het noodzakelijk om te achterhalen wanneer de patiënt voor het eerst bij de dokter is geweest, wat de oorzaak was (pijn, menstruatieproblemen, onvruchtbaarheid, problemen met aangrenzende organen) en welke veranderingen er zijn vastgesteld.

Resultaten van instrumenteel onderzoek en behandeling. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het gebruik van hormonale geneesmiddelen (naam, gebruiksduur, tolerantie), hun effect op de aard van veranderingen in de menstruatiecyclus (cycliciteit, duur, pijn). Het gebruik van immunomodulatoren, fysiotherapie (type, behandelingsduur, effect) en andere behandelmethoden.

Familiegeschiedenis en erfelijkheid. Menstruele en reproductieve disfunctie bij naaste familieleden, evenals de aanwezigheid van endometriose bij hen, suggereren een genetische basis voor deze ziekten.

Ziektegeschiedenis. Allereerst is het noodzakelijk om informatie te verkrijgen over gynaecologische aandoeningen in het verleden (acute en chronische adnexitis), obstetrische en gynaecologische operaties waarbij de baarmoederholte werd geopend (conservatieve myomectomie, reconstructieve en plastische chirurgie voor baarmoedermisvormingen, keizersnede, hechten van perforaties in de baarmoeder, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, enz.). Bijzondere aandacht moet worden besteed aan operaties aan de baarmoederhals (diathermochirurgische, cryochirurgische manipulaties). Indien de anamnese wijst op een operatie aan de eierstokken in het verleden, dienen de omvang van de ingreep en de uitslag van het histologisch onderzoek van het afgenomen weefselmonster te worden verduidelijkt.

Van de extragenitale ziekten verdienen leverziekten, acute en chronische infectieziekten (hun frequente verergeringen, die wijzen op het falen van het immuunsysteem) aandacht.

Menstruatiefunctie. Leeftijd van de menarche, regelmaat, duur en pijn (begintijd, lokalisatie, duur, uitstraling) van de menstruatie. Het is noodzakelijk om de aard van de afscheiding uit het genitale kanaal voor en na de menstruatie te bepalen. Hevige en langdurige menstruatie, met het karakter van meno- en metrorragie, is kenmerkend voor adenomyose of baarmoederfibromen.

Voortplantingsfunctie. Indien er zwangerschappen zijn, is het noodzakelijk om het verloop en de uitkomst ervan te achterhalen, evenals complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling (weeënzwakte, bloedverlies in de nageboorte en vroeg in de postpartumperiode, enz.). Indien de patiënte onvruchtbaarheid heeft, is het noodzakelijk om de duur ervan en de resultaten van het uitgevoerde onderzoek (HSG, laparoscopie, enz.) te achterhalen.

Symptomen van endometriose bij verschillende lokalisaties van implantaten

Lokalisatie	Symptomen
Geslachtsdelen	Dysmenorroe Pijn in de onderbuik en het bekkengebied Onvruchtbaarheid Onregelmatigheid van de menstruatie Pijn in de lumbosacrale regio
Maag-darmkanaal	Tenesmus en rectaal bloedverlies in verband met de menstruatiecyclus Diarree, darmobstructie
Urinewegstelsel	Hematurie en pijn in verband met de menstruatiecyclus Ureterse obstructie
Chirurgische littekens, navel	Pijn en bloedingen in verband met de menstruatiecyclus
Longen	Hemoptysis in verband met de menstruatiecyclus

Stages

Het bepalen van het stadium van de ziekte helpt artsen bij het opstellen van een behandelplan en het beoordelen van de respons op de behandeling. Volgens de American Society for Reproductive Medicine kan endometriose worden ingedeeld in stadia: I - minimaal, II - licht, III - matig, IV - ernstig. De classificatie is gebaseerd op het aantal, de locatie en de diepte van de penetratie en de aanwezigheid van losse of dichte verklevingen.

Een ander classificatiesysteem is gebaseerd op de aanwezigheid van bekkenpijn. De mate van pijngrensbeoordeling varieert, dus bestaande classificatiesystemen moeten worden herzien.

De symptomen van endometriose (endometrioïde ziekte) zijn grotendeels afhankelijk van de lokalisatie van de endometrioïde heterotopie.

Classificatie van stadiëring van endometriose (endometrioïde ziekte) [Zemm K]

• Stadium I - Endometriosehaarden in het bekken en op het vaginale deel van de cervix, kleiner dan 5 mm. Beide eileiders zijn mobiel en passeerbaar.
• Stadium II - Haarden van endometriose in het bekken van meer dan 5 mm, bloed in het zakje van Douglas, haarden van endometriose in het blaasgebied, peritubale en periovariële verklevingen, ernstige ampullaire stenose of phimosis.
• Stadium III - Haarden van endometriose in de baarmoeder, eileiders, "chocolade" cysten in de eierstokken, infiltratie in het gebied van de uterosacrale ligamenten en brede ligamenten.
• Stadium IV - Extragenitale endometrioïde afwijkingen in de buikholte en in de blaas (cystoscopie), in de longen en op de huid

Afhankelijk van de lokalisatie van endometrioïde heterotopie worden de volgende onderscheiden:

• genitale endometriose (letsels van de geslachtsorganen: baarmoeder, vagina, eierstokken, peritoneum van de recto-uteriene en vesico-uteriene ruimte, perineum);
• extragenitale endometriose (ontwikkeling van het pathologische proces in andere organen en systemen: endeldarm, blindedarm, dunne en dikke darm, breukzak, longen, pleuraholte, huid, navel, ledematen, ogen, lymfeklieren, centraal zenuwstelsel, enz.).

Classificatie van endometriose door de American Fertility Society (R-AFS, 1985).

• Kleine vormen: stadium I (1–5 punten).
• Lichte vormen: stadium II (6–15 punten).
• Matige vormen: stadium III (16-40 punten). Meerdere implantaten, endometrioïde cysten kleiner dan 2 cm in diameter, een klein aantal verklevingen.
• Ernstige vormen: stadium IV (meer dan 40 punten). Endometrioïde cysten met een diameter van meer dan 2 cm, uitgesproken verklevingen van de eileiders en eierstokken, obstructie van de eileiders, schade aan de darmen en/of urinewegen.

Adenomyose kan diffuus en focaal (nodulair) zijn.

Classificatie van adenomyose (interne endometriose) van de diffuse vorm (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Stadium I - het pathologische proces is beperkt tot het submucosale membraan van de baarmoeder.
• Stadium II - het pathologische proces verplaatst zich naar de spierlagen.
• Stadium III - de uitbreiding van het pathologische proces over de gehele dikte van de spierwand van de baarmoeder tot aan het sereuze omhulsel.
• Stadium IV - betrokkenheid bij het pathologische proces, naast de baarmoeder, ook het pariëtale peritoneum van het kleine bekken en de aangrenzende organen.

Classificatie van endometrioïde ovariumcysten

• Stadium I - kleine, puntvormige endometrioïde formaties op het oppervlak van de eierstokken, het peritoneum van de rectum-uteriene ruimte, zonder de vorming van cystische holtes.
• Stadium II - endometrioïde cyste van een van de eierstokken, niet groter dan 5-6 cm, met kleine endometrioïde insluitsels in het peritoneum van het kleine bekken. Kleine verklevingen in het gebied van de baarmoederaanhangsels zonder betrokkenheid van de darm.
• Stadium III - endometrioïde cysten van beide eierstokken. Kleine endometrioïde heterotopieën op de sereuze laag van de baarmoeder, eileiders en op het pariëtale peritoneum van het kleine bekken. Uitgesproken verklevingen in het gebied van de baarmoederaanhangsels met gedeeltelijke betrokkenheid van de darm.
• Stadium IV - grote bilaterale endometrioïde ovariumcysten (meer dan 6 cm) met uitzaaiingen naar aangrenzende organen - de blaas, het rectum en het sigmoïd. Wijdverspreide verklevingen.

Classificatie van endometriose van het rectovaginaal septum.

• Stadium I - endometrioïde laesies bevinden zich in het rectovaginale weefsel.
• Stadium II - de groei van endometrioïde weefsel in de baarmoederhals en de vaginawand met de vorming van kleine cysten.
• Stadium III - uitbreiding van het pathologische proces naar de uterosacrale ligamenten en het sereuze membraan van het rectum.
• Stadium IV - betrokkenheid van het rectumslijmvlies bij het pathologische proces, uitbreiding van het proces naar het peritoneum van de rectum-uteriene ruimte met de vorming van een verklevingsproces in het gebied van de uteriene aanhangsels.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics endometriose

De diagnose is gebaseerd op de typische symptomen van de ziekte. De diagnose moet worden bevestigd door een biopsie, die wordt uitgevoerd tijdens een laparoscopie, soms via een laparotomie, vaginaal onderzoek, sigmoïdoscopie of cystoscopie. Bij het diagnosticeren van endometriose moet het biopsiemateriaal de intra-uteriene klieren en het stroma identificeren. Endometriose vertoont de volgende macroscopische tekenen: de aanwezigheid van transparante, rode, bruine en zwarte implantaten, waarvan de grootte verandert tijdens de menstruatiecyclus; het meest typische gebied voor endometriose is het peritoneum in het bekken, waar rode, blauwe of paarsbruine korrels groter dan 5 mm worden vastgesteld.

Endometriosekanalen kunnen worden opgespoord met behulp van echografie, bariumpassage door de darm, intraveneuze urografie, CT en MRI, maar de verkregen gegevens zijn niet specifiek en toereikend voor de diagnose. Momenteel worden serologische studies naar endometriosemarkers uitgevoerd (bijvoorbeeld serologisch kankerantigeen 125 [> 35 eenheden/ml], anti-endometrioïde antilichamen), die kunnen helpen bij de diagnose, maar deze gegevens vereisen verdere verwerking. Vrouwen met endometriose moeten worden onderzocht op onvruchtbaarheid.

Objectief onderzoek van patiënten

Gezien de cyclische veranderingen in de toestand van patiënten en de toename van manifestaties van endometriose (endometrioïde ziekte) in de tweede fase van de menstruatiecyclus, is het raadzaam om gedurende deze periode een objectief onderzoek bij patiënten uit te voeren.

Inspectie. Lengte, lichaamsgewicht, lichaamsbouw en -constitutie. Huidskleur. Aanwezigheid en conditie van littekens op de voorste buikwand, conditie van de navelstreng. Vorm en mate van ontwikkeling van de melkklieren.

Het is raadzaam om gynaecologisch onderzoek uit te voeren om endometrioïde heterotopieën op te sporen in de tweede fase van de menstruatiecyclus, 3-5 dagen vóór de verwachte menstruatie. Het onderzoek begint met een onderzoek van het perineum (littekens, infiltraten, ulcera, enz.).

Bij vaginaal onderzoek dient aandacht te worden besteed aan het gebied van de achterste fornix (polypeuze gezwellen, infiltratie). Bij onderzoek van de cervix kunnen gebieden worden gevonden die verdacht zijn voor endometriose (nodulaire of kleine cysteuze gezwellen, duidelijk zichtbaar aan de vooravond van of tijdens de menstruatie). Palpatie van de baarmoeder bepaalt de vorm, grootte, beweeglijkheid en gevoeligheid ervan; de conditie van de isthmus (infiltratie, gevoeligheid bij endometrioïde ziekte) en de achterste fornix van de vagina (infiltratie bij endometriose) dient te worden beoordeeld. Palpatie van het gebied van de uterusaanhangsels bepaalt de grootte, beweeglijkheid, gevoeligheid en consistentie ervan. De conditie van de uterosacrale ligamenten wordt beoordeeld (verdikt, gespannen, pijnlijk bij endometrioïde heterotopie).

Gynaecologisch onderzoek is een van de belangrijkste methoden om endometriose te diagnosticeren.

• Het is noodzakelijk om de vulva, vagina en baarmoederhals zorgvuldig te onderzoeken om tekenen van endometriose op te sporen. Bij onderzoek van het vaginale deel van de baarmoederhals zijn endometrioïde afwijkingen van verschillende grootte en vorm zichtbaar (van kleine puntjes tot cysten met een diameter van 0,7-0,8 cm en verschillende kleuren).
• In de isthmus van de baarmoeder worden verdichting, uitzetting en pijn vastgesteld; in de achterste fornix van de vagina worden weefselinfiltratie en verklevingen vastgesteld. Palpatie toont verdikking, spanning en pijn van de sacro-uteriene ligamenten.
• Bij nodulaire adenomyose is de baarmoeder normaal van grootte of licht vergroot met dichte, pijnlijke klieren in de fundus, het corpus of de hoeken. Voor en tijdens de menstruatie neemt de grootte van de klieren licht toe, wordt de baarmoeder zachter en neemt de pijn sterk toe. Bij diffuse adenomyose bereikt de grootte van de baarmoeder 5-8 weken of langer. De grootte van de baarmoeder is duidelijk afhankelijk van de fasen van de menstruatiecyclus.
• Bij ovariële endometriose worden pijnlijke, onbeweeglijke, dichte, vergrote eierstokken of een conglomeraat van baarmoederaanhangsels aan één of beide zijden gepalpeerd. De grootte en de gevoeligheid van het conglomeraat van baarmoederaanhangsels variëren afhankelijk van de fase van de cyclus. Endometrioïde cysten worden gedefinieerd als pijnlijke, tumorachtige formaties met een ovale vorm, variërende grootte (gemiddeld 6-8 cm), een hard-elastische consistentie, beperkte mobiliteit, gelegen aan de zijkant en achter de baarmoeder.
• Endometriose van het rectovaginaal septum wordt vastgesteld tijdens vaginaal (of vaginaal-rectaal) onderzoek, wanneer een dichte, pijnlijke formatie met een oneffen oppervlak, 0,8–1 cm of meer (tot 4–5 cm) groot, wordt aangetroffen op het achterste oppervlak van de isthmus van de baarmoeder. De lymfeklier is omgeven door dichte, pijnlijke infiltratie die zich uitstrekt tot aan de voorwand van het rectum en de achterste fornix van de vagina.

Colposcopie. Dit onderzoek wordt bij alle patiënten uitgevoerd. Dit onderzoek kan foci van ectopie op de cervix aantonen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Functionele diagnostische tests

Endometrioïde ziekte wordt gekenmerkt door een monofasische curve (uitblijven van ovulatie) van de rectale temperatuur of een langzame temperatuurstijging in fase II, wat wijst op een onvoldoende functie van het corpus luteum. Een bifasische curve die wijst op ovulatie is ook mogelijk.

Methoden voor stralingsonderzoek

Röntgenmethoden. Het is raadzaam om hysterosalpingografie uit te voeren in de eerste fase van de menstruatiecyclus. De aanwezigheid van contourweefsel is kenmerkend voor adenomyose, maar dit symptoom is niet constant. Excretie-urografie stelt ons in staat om de betrokkenheid van de urinewegen (ureters, blaas) bij het proces te identificeren.

Irrigoscopie wordt uitgevoerd bij een vermoeden van endometriose die zich uitbreidt naar de onderste delen van de dikke darm. In dit geval wordt een vernauwing of misvorming van het darmlumen vastgesteld. Vullingsdefecten hebben gladde en duidelijke contouren.

Röntgenonderzoek van de borstorganen wordt uitgevoerd bij verdenking op thoracale vormen van endometriose (longen, pleura, middenrif). Röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom wordt uitgevoerd in het kader van differentiële diagnostiek.

Echografie. Deze methode maakt het mogelijk om de aanwezigheid van endometrioïde ovariumcysten vast te stellen. De onregelmatige consistentie van de cyste-inhoud en de nauwe verbinding met de baarmoeder zijn kenmerkend. Retrocervicale endometriose manifesteert zich als een homogeen, dicht infiltraat, aan de vooravond van of tijdens de menstruatie – een cellulaire structuur. Adenomyose wordt gekenmerkt door een schaarste van de myometriumstructuur, maar dit teken is niet constant.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Deze methoden helpen niet alleen om duidelijke lokalisaties van heterotopieën te bepalen, maar ook kleinere laesies in het genitale gebied. MRI is een van de meest nauwkeurige methoden om de lokalisatie van endometriosehaarden (endometrioïde ziekte) vast te stellen aan de hand van het verschil in dichtheid van de onderzochte weefsels.

Invasieve methoden voor diagnostiek van endometriose (endometrioïde ziekte)

Laparoscopie. Deze methode is het meest informatief voor de diagnose van genitale endometriose. "Kleine vormen" van endometriose worden gedefinieerd als ogen met een diameter van 1-5 mm, die boven het oppervlak van het peritoneum uitsteken en helderrood en donkerbruin van kleur zijn. De meest voorkomende lokalisatie van endometrioïde heterotopie is het peritoneum dat de sacro-uteriene ligamenten en het recto-uteriene zakje bedekt. Endometrioïde cysten worden gedefinieerd als ronde formaties met een dik kapsel, donkerbruine inhoud en uitgebreide verklevingen. De doorgankelijkheid van de eileiders wordt bepaald door een contrastmiddel via de baarmoeder in te brengen.

Hysteroscopie. Bij verdenking op endometriose van de baarmoeder (adenomyose) wordt in de eerste fase van de cyclus een hysteroscopie uitgevoerd. In dit geval zijn tegen de achtergrond van een dun slijmvlies de monden van de endometrioïde kanalen zichtbaar, die rond, ovaal en spleetvormig zijn en donkerrood of blauwachtig van kleur, en waaruit bloed stroomt.

Histomorfologische studies

Elk deel van het verwijderde orgaan wordt onderzocht om pathomorfologische kenmerken van endometriose te verifiëren en op te sporen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van genitale endometriose wordt uitgevoerd met:

• baarmoederfibromen;
• chronische endometritis;
• hyperplastische uitlopers van het endometrium;
• ovariumtumoren;
• metroflebitis;
• kwaadaardige gezwellen van de geslachtsorganen;
• tubo-ovariale formaties met ontstekingsoorzaak.

Behandeling endometriose

Het doel van de behandeling van endometriose is het verwijderen van de endometriosehaarden, het verlichten van de klinische symptomen en het herstellen van de voortplantingsfunctie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Ernstige pijn die niet door toediening van medicijnen verlicht kan worden.
• Ruptuur van endometrioïde cyste.
• Metrorragie geassocieerd met adenomyose.
• Geplande chirurgische behandeling.

Bij wijdverspreide vormen van de ziekte en een hoog risico op terugval bestaat de moderne aanpak voor de behandeling van patiënten met endometriose uit een combinatie van chirurgie en hormoontherapie.

Bij het kiezen van een behandelmethode voor endometriose moet rekening worden gehouden met de volgende factoren:

• leeftijd;
• houding ten opzichte van de voortplantingsfunctie;
• algemene somatische toestand en vroegere ziekten;
• persoonlijkheidskenmerken, psychosomatische status (profiel);
• lokalisatie, prevalentie en ernst van het beloop (anatomische en morfologische veranderingen, zoals: inflammatoire, cicatriciaal-adhesieve processen, endometriumhyperplasie, destructieve veranderingen in de eierstokken en de baarmoeder, enz.).

De belangrijkste behandelmethoden voor endometriose zijn:

1. Chirurgische behandeling.
2. Conservatieve behandeling, waaronder hormonale en adjuvante (syndromale) therapie.
3. Gecombineerde behandeling (chirurgisch en conservatief).

Chirurgische behandeling

De omvang van de chirurgische behandeling van endometriose wordt bepaald door de klinische vorm en het stadium waarin het pathologische proces zich bevindt.

Indicaties voor een operatie:

• Endometrioïde cysten (endometriomen).
• Inwendige endometriose (adenomyose van de baarmoeder), gepaard gaande met hevige bloedingen en bloedarmoede.
• Ineffectiviteit van hormonale behandeling, intolerantie voor hormonale medicijnen.
• Endometriose van postoperatieve littekens, navel, perineum.
• Aanhoudende stenose van het darmlumen of de urineleiders, ondanks het verdwijnen of verminderen van de pijn onder invloed van conservatieve behandeling.
• Combinatie van endometriose met genitale afwijkingen (endometriose van de accessoire hoorn).
• Een combinatie van baarmoedermyomen die chirurgisch behandeld kunnen worden, met enkele lokalisaties van endometriose (baarmoederhals, retrocervicaal, enz.).
• Endometriose (endometrioïde ziekte) bij patiënten die kanker hebben gehad waarvoor een operatie, radiotherapie en/of chemotherapie is toegepast (eierstokkanker, schildklierkanker, maagkanker, darmkanker, enz.); bij borstkanker ligt de situatie iets anders. In deze lokalisatie kan Zoladex worden gebruikt voor de behandeling van endometriose.
• Combinatie van endometrioïde ziekte en onvruchtbaarheid, wanneer er binnen twee jaar geen zwangerschap optreedt. De operatie wordt uitgevoerd in een spaarzaam volume.
• De aanwezigheid van somatische pathologie die de mogelijkheid van langdurige hormonale therapie uitsluit (cholelithiasis, urolithiasis, thyrotoxicose, hypertensie met crisisbeloop).
• Combinatie van endometriose met nefroptose waarvoor chirurgische correctie nodig is, of Allen-Masters-syndroom.

Matige en ernstige endometriose wordt het meest effectief behandeld door ablatie of excisie van zoveel mogelijk endometriosegebieden, met behoud van reproductief potentieel. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn de aanwezigheid van beperkte endometriosegroei, significante verklevingen in het bekkengebied, obstructie van de eileiders, slopende pijn in het bekken en de wens van de patiënt om de reproductieve functie te behouden.

Endometriose wordt ook behandeld met microchirurgie om verklevingen te voorkomen. Laparoscopie wordt gebruikt om laesies te verwijderen; peritoneale of ovariële endometriotische heterotopieën kunnen worden verwijderd door middel van elektrocauterisatie of vaporisatie en laserexcisie. Na deze behandeling is de vruchtbaarheid in 40-70% hersteld en is omgekeerd evenredig met de ernst van de endometriose. Bij onvolledige resectie kunnen orale anticonceptiva of GnRH-agonisten de vruchtbaarheid verhogen. Laparoscopische resectie van de uterosacrale ligamenten met elektrocauterisatie of laserexcisie kan de bekkenpijn verlichten. Sommige patiënten hebben een presacrale neurectomie nodig.

Hysterectomie wordt uitgevoerd bij patiënten met endometriose en bekkenpijn van invaliderende aard, en bij patiënten die de functie van vruchtbaar kind hebben vervuld. Na verwijdering van de baarmoeder en beide eierstokken kunnen oestrogenen postoperatief worden toegediend of, indien er nog een aanzienlijke hoeveelheid endometrioseweefsel aanwezig is, kan de toediening van oestrogenen gedurende 46 maanden worden uitgesteld; onderdrukkende medicijnen zijn gedurende deze periode noodzakelijk. Een verlengde progestageentoediening (bijv. medroxyprogesteronacetaat 2,5 mg oraal eenmaal daags) kan samen met oestrogenen worden toegediend, omdat puur oestrogeen kan leiden tot proliferatie en hyperplasie van resterend endometriumweefsel en tot endometriumkanker.

Conservatieve (hormonale en adjuvante) behandeling

Het doel van hormonale therapie is het ontwikkelen van atrofische veranderingen in het weefsel van endometrioïde heterotopieën. Hormonale therapie verwijdert echter niet het morfologische substraat van endometriose, maar heeft er een indirect effect op; dit verklaart het symptomatische en klinische effect van de therapie.

De keuze van de medicijnen en de wijze waarop ze gebruikt worden, hangen af van de leeftijd van de patiënt, de locatie en de mate van endometriose, de medicijntolerantie en de aanwezigheid van gelijktijdige gynaecologische en somatische pathologie.

Gonadotropine-releasing hormone agonisten:

• busereline in de vorm van een depot wordt intramusculair toegediend in een dosering van 3,75 mg eenmaal per 28 dagen of busereline in de vorm van een spray in een dosering van 150 mcg in elk neusgat 3 maal per dag vanaf de 2e dag van de menstruatiecyclus;
• gosereline subcutaan 3,6 mg eenmaal per 28 dagen;
• Triptoreline (als depotvorm) intramusculair in een dosering van 3,75 mg eenmaal per 28 dagen; Gonadotropine-releasing hormone agonisten zijn de eerste keus bij de behandeling van endometriose. De behandelingsduur is 3-6 maanden.

Indien er ernstige bijwerkingen optreden die gepaard gaan met de ontwikkeling van een hypo-oestrogeen effect (opvliegers, toegenomen zweten, hartkloppingen, nervositeit, urogenitale stoornissen, enz.), is een herhalingsbehandeling met hormoonvervangende therapiemedicijnen geïndiceerd (bijvoorbeeld tibolon, 1 tablet per dag continu gedurende 3–6 maanden).

• Dalteperinenatrium wordt oraal voorgeschreven, 1 capsule (100 of 200 mg) 3 of 4 keer per dag (dagelijkse dosis 400–800 mg) gedurende 3–6 maanden, minder vaak gedurende 12 maanden.
• Gestrinone wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 2,5 mg, 2 maal per week gedurende 6 maanden.
• COC's worden voorgeschreven vanaf de eerste tot en met de eenentwintigste dag van de menstruatiecyclus of doorlopend, gedurende een periode van zes tot twaalf maanden.

Progestagenen:

• medroxyprogesteronacetaat oraal 30 mg/dag of intramusculair 150 mg van de depotstof eenmaal per 2 weken gedurende 6–9 maanden;
• dydrogesteron oraal 10–20–30 mg/dag gedurende 6–9 maanden.

De volgende groepen medicijnen worden momenteel gebruikt voor hormonale behandeling van endometriose:

• gecombineerde oestrogeen-gestageen medicijnen (silest marvelon, etc.);
• progestinen (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenen (gestrion);
• antigonadotrofinen (danazol, danogen);
• GnRH-agonisten (zoladex, busereline, decapeptyl);
• anti-oestrogenen (tamoxifen, zitosonium);
• anabole steroïden (nerabol, retabolil).

Bij het kiezen van een medicijn en een methode van hormoontherapie moet u rekening houden met:

• Leeftijd van de patiënt. In de actieve reproductieve leeftijd (tot 35 jaar) dient de voorkeur te worden gegeven aan progestagenen, gevolgd door gecombineerde oestrogeen-progestageenmedicijnen en anabole steroïden; het gebruik van androgenen dient tot een minimum beperkt te blijven. Vanaf 35 jaar is het gebruik van diverse geneesmiddelen toegestaan, mits er geen contra-indicaties zijn.
• Geassocieerde symptomen en syndromen: hyperpolymenorroe, virilismesyndroom, overgewicht.
• Aandoeningen van het voortplantingsstelsel: bijkomende ziekten (bijv. borstklieren), die een contra-indicatie kunnen vormen voor het gebruik van geneesmiddelen.
• Beroep. De gestagene eigenschappen van progestagenen kunnen stemveranderingen veroorzaken (bij presentatoren, zangers, actrices, leraren, enz.).
• Achtergrond hormonaal profiel: niveaus van gonadotropinen en geslachtshormonen in het bloedserum of hun metabolieten in de urine.
• Therapieperiode: vóór de chirurgische fase en in de postoperatieve periode.
• Activiteit van manifestatie van klinische vormen van endometriose.
• Het vereiste toedieningsschema (continu of cyclisch) van geneesmiddelen (hormonale anticonceptiva en gestagenen).

De aanwezigheid of afwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van hormonale geneesmiddelen bij conservatieve therapie, namelijk:

• Polyvalente allergie.
• Overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen.
• Trombose, trombo-embolische processen, chronische tromboflebitis, hypercoagulatiesyndroom.
• Zwangerschap, lactatie.
• Combinatie van endometriose met baarmoedermyomen*.
• Ziekten van de melkklieren**.
• Porfyrie.
• Leverziekten (cirrose, acute en chronische hepatitis, Rotorsyndroom, Dubin-Johnsonsyndroom, cholestatische geelzucht).
• Bloedziekten (leukopenie, trombocytopenie, hypercalciëmie).
• Bloeding van onbekende oorzaak uit het genitale kanaal.

*Uitzondering voor monofasische oestrogeen-progestageenpreparaten.

** Uitzondering voor gestagenen.

• Herpes, voorgeschiedenis van geelzucht tijdens de zwangerschap, otosclerose, ernstige jeuk.
• Dysplasie van het epitheel van de cervix en het cervixkanaal.
• Tumoren van de baarmoederaanhangsels.
• Nierziekten in het stadium van decompensatie van hun functie (waaronder urolithiasis).
• Suikerziekte.
• Hypertensie (stadium II – B).
• Ziekten van de gezichtsorganen (glaucoom).
• Organische ziekten van het centrale zenuwstelsel en manisch-depressieve toestanden (ernstige depressie).
• Kwaadaardige tumoren van welke lokalisatie dan ook.

Hormoontherapie is gericht op het creëren van het effect van een "denkbeeldige zwangerschap" of "therapeutische amenorroe". Het begin van een zwangerschap tijdens de behandeling van endometriose is een indicatie voor het stopzetten van hormonale medicatie en het nemen van maatregelen gericht op het behoud ervan. Tijdens de hormoontherapie dient preventie van lever-, maag-darm- en nierschade te worden uitgevoerd. Controles vinden minstens eenmaal per drie maanden plaats.

De criteria voor de effectiviteit van de therapie zijn:

• dynamiek van klinische manifestaties van endometriose;
• resultaten van histologisch onderzoek.

De behandeling van endometriose begint met het voorschrijven van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Een gedifferentieerde behandeling moet individueel worden uitgevoerd, rekening houdend met de leeftijd van de patiënt, de symptomen van de ziekte en de wens om de reproductieve functie te behouden. De voorkeursmedicijnen zijn middelen die de ovariële functie, groei en activiteit van endometriose onderdrukken. Conservatieve chirurgische resectie van zoveel mogelijk endometrioïde gezwellen is effectief; er worden milde operaties uitgevoerd en medicijnen voorgeschreven. In ernstige gevallen worden orale anticonceptiva die continu worden gebruikt, GnRH-agonisten en danazol gebruikt. Deze middelen onderdrukken de ovariële functie en de groei van endometriumweefsel. GnRH-agonisten onderdrukken de oestrogeenproductie tijdelijk, maar de behandeling mag niet langer dan 6 maanden duren, omdat langdurig gebruik kan leiden tot botverlies. Als de behandeling langer dan 4-6 maanden duurt, wordt dagelijks gebruik van laaggedoseerde orale anticonceptiva aan deze therapie toegevoegd. Danazol is een synthetisch androgeen en antigonadotropine dat de ovulatie remt. De androgene bijwerkingen van het medicijn beperken echter het gebruik ervan. Orale anticonceptiva worden cyclisch of continu gegeven na danazol of GnRH-agonisten; ze kunnen ook de ziekteprogressie vertragen en anticonceptieve bescherming bieden aan vrouwen die in de toekomst niet zwanger willen worden. De vruchtbaarheid van vrouwen met endometriose herstelt zich in 40-60% na medicamenteuze behandeling. Of de vruchtbaarheid verbetert met de behandeling van lichte of milde endometriose is onduidelijk.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvante (syndromale) behandeling

Het uitvoeren van een syndromale behandeling van endometrioïde ziekte is gericht op het verminderen van pijn, bloedverlies, etc. en omvat het gebruik van het volgende:

• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (prostaglandineremmers);
• immunocorrectie (levomisol, thymogeen, cycloferon);
• antioxidanttherapie (HBO, tocoferolacetaat, enz.);
• desensibiliserende therapie (natriumthiosulfaat);
• correctie van psychosomatische en neurotische aandoeningen (radon-, jodium-broombaden);
• behandeling van bijkomende ziekten.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Combinatiebehandeling

Het idee dat patiënten met endometriose overwegend radicale chirurgische behandeling ondergaan, dat al decennialang bestaat, is vervangen door een trend naar gecombineerde therapie voor deze groep patiënten. Deze tactiek omvat chirurgische behandeling (indien geïndiceerd) gebaseerd op het principe van het minimaliseren van chirurgisch trauma in combinatie met hormonale correctie en diverse vormen van adjuvante therapie.

De hoofdrol in de gecombineerde behandeling van genitale endometriose is weggelegd voor chirurgische behandeling. In de eerste fase worden endochirurgische ingrepen uitgevoerd, waarbij laparoscopie een objectieve selectie van patiënten mogelijk maakt voor laparotomie in een eerder stadium van schade aan aangrenzende organen, verwijdering van de meest aangetaste gebieden, en cryodestructie van het bed van het verwijderde infiltraat en kleine endometriosefosen.

Na operaties voor endometriose (met name orgaansparende, niet-radicale, en bij een wijdverspreid proces en gecombineerde vorm) is adjuvante hormoonmodulerende therapie gedurende 6-12 maanden geïndiceerd. De keuze van hormonale geneesmiddelen en de behandelingsduur na de operatie moeten per patiënt worden gedifferentieerd, rekening houdend met de prevalentie van de ziekte, de bijkomende somatische pathologie en de toestand van het immuunsysteem.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Revalidatie

• Het uitvoeren van algemene versterkingstherapie (fysiotherapie, multivitaminen, calciumsupplementen).
• De overgrote meerderheid van de patiënten heeft na de operatie 6-12 maanden anti-recidieftherapie nodig, vooral bij een spaarzaam volume. De behandeling wordt uitgevoerd met verplichte inname van hormonale geneesmiddelen en immunomodulatoren. Deze laatste zijn met name noodzakelijk na uitgebreide operaties voor uitgebreide genitale en extragenitale endometriose, wanneer de secundaire deficiëntie van het immuunsysteem significant tot uiting komt. Hormonale therapie is ook geïndiceerd na bilaterale ovariëctomie, indien radicale verwijdering van extragenitale endometriose niet mogelijk was. Het is vastgesteld dat hormonale behandeling direct na de operatie de behandelresultaten aanzienlijk verbetert en de frequentie van recidieven van de ziekte vermindert. Klinisch herstel treedt 8 keer vaker op bij hormonale therapie direct na chirurgische verwijdering van endometriose.
• Het voorschrijven en uitvoeren van een anti-recidiefbehandeling met progestagenen (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon, enz.) wordt aanbevolen na blootstelling aan factoren die bijdragen aan een verergering van de ziekte (abortussen, diathermochirurgische manipulaties aan de baarmoederhals, verergering van ontstekingsziekten, enz.).
• Om resorptie- en ontstekingsremmende therapie uit te voeren en “adhesieve ziekte” te voorkomen, worden fysische factoren zonder significante thermische component voorgeschreven (elektroforese van geneesmiddelen, ultrageluid, magnetoforen, diadynamische stromen, enz.).
• Na chirurgische verwijdering van endometriosehaarden of onderdrukking van hun activiteit met hormonale medicijnen, is het raadzaam om toevluchtsfactoren (radon en jodium-broomwater) te gebruiken om psychoneurologische manifestaties, litteken-adhesieve en infiltratieve weefselveranderingen te elimineren en om de functie van het maag-darmkanaal te normaliseren.
• Behandeling van uitgesproken neurologische manifestaties bij patiënten met endometrioïde ziekte maakt het niet alleen mogelijk om letsels van het perifere zenuwstelsel te elimineren, maar ook om de ontwikkeling van neurose-achtige aandoeningen te voorkomen. De therapie moet gericht zijn, rekening houdend met de geïdentificeerde neurologische syndromen. Het gebruik van fysieke en therapeutische factoren, kalmeringsmiddelen, pijnstillers, psychotherapie en acupunctuur zorgen voor een snellere eliminatie van neurologische aandoeningen.

Prognose

Het succes van chirurgische ingrepen om de voortplantingsfunctie te herstellen, hangt af van de prevalentie van endometriose: de effectiviteit van de behandeling in stadium I van de ziekte is 60%, bij wijdverspreide endometriose 30%. Bij 19% van de patiënten treedt recidieven van de ziekte op binnen 5 jaar na chirurgische behandeling.

Bij gebruik van hormoontherapie meldt 70-90% van de vrouwen pijnverlichting en een afname van de intensiteit van menstruatiebloedingen. Het percentage vrouwen dat endometriose één jaar na een kuur terugkomt, is 15-60%, en het percentage vrouwen dat zwanger wordt, is 20-70%, afhankelijk van de medicijngroep.