Een geneesmiddel kiezen om artrose te behandelen

Farmaco-economie is een wetenschap die zich richt op de economische evaluatie van de effectiviteit van kosten en resultaten die gepaard gaan met het gebruik van geneesmiddelen. In West-Europese landen ontwikkelt deze wetenschap zich al sinds de jaren 60 en 70 van de 20e eeuw.

Het onderwerp van onderzoek in de farmaco-economie is:

1. resultaten van de farmacotherapie, indien mogelijk door een vergelijkende analyse uit te voeren van ten minste twee verschillende behandelingsregimes (technologieën),
2. veiligheid en werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelen,
3. economische kosten van het uitvoeren van farmacotherapie en diagnostiek,
4. farmaco-epidemiologische statistieken die de relatie tussen de blootstelling aan een geneesmiddel en het risico-batenprofiel ervan tijdens de behandeling van een bepaalde ziekte bij een specifieke populatie weergeven, nadat het geneesmiddel op de markt is gebracht,
5. gegevens uit gerandomiseerde klinische onderzoeken van een geneesmiddel bij een groep patiënten (populatie),
6. gegevens over de farmaceutische voorziening van patiënten, analyse van het verbruik en prognose van de behoefte aan een geneesmiddel,
7. de behoefte aan medicijnen (berekend in absolute en relatieve termen, en in economische indicatoren).

De onderzoeksobjecten van de farmaco-economie zijn:

1. kosten (in waarde) voor effectieve farmacotherapie met behulp van verschillende technologieën, waarbij een van de technologieën verband houdt met farmacotherapie, terwijl de andere aanvullende therapeutische maatregelen kan omvatten,
2. de effectiviteit van de farmacotherapie uitgedrukt in biologische gezondheidsparameters (bijvoorbeeld veranderingen in de bloedglucosewaarden bij patiënten met diabetes, de lipidewaarden, de verlenging van de levensduur),
3. de doeltreffendheid van behandelingsregimes (vastgesteld met behulp van farmaco-epidemiologische studies; tijdens de observatie worden zowel de doeltreffendheidsindicatoren van het geneesmiddel als alle bij de bevolking waargenomen bijwerkingen geregistreerd).

De algemene structuur van de economische kosten van ziekten wordt onderverdeeld in directe, indirecte en aanvullende kosten.

1. Directe kosten omvatten:
   • Kosten voor het diagnosticeren van de ziekte.
   • De kosten van de medicijnen die nodig zijn voor de behandeling.
   • Kosten van laboratoriumtests.
   • Kosten voor het wegnemen van bijwerkingen van een medicijn.
   • Kosten per beddag.
   • Salarissen van medisch personeel.
   • Kosten voor levering van medicijnen, voeding van patiënten.
   • Uitgaven voor de betaling van een arbeidsongeschiktheidsuitkering (van sociale verzekeringsfondsen).
2. Indirecte of indirecte medische kosten - gerelateerd aan economische schade door de verkorting van de arbeidstijd van de patiënt, zijn vroegtijdige dood. Dit zijn kosten die verband houden met het onvermogen van een burger om tijdens ziekte nuttig te zijn voor de maatschappij en deel te nemen aan het productieproces.
3. De extra immateriële kosten die gepaard gaan met de ziekte, worden veroorzaakt door de psycho-emotionele ervaringen van de patiënt en de verslechtering van zijn kwaliteit van leven (en zijn daarom moeilijk te kwantificeren).

De economische kosten van artrose zijn van bijzonder belang vanwege de hoge medische, sociale en economische last die deze ziekte (samen met reumatoïde artritis) voor de samenleving betekent.

Een onderzoek naar de kosten van musculoskeletale ziekten (artritis) in de Verenigde Staten

Jaar	Kosten voor patiënten met artritis
	Totaal, miljard dollar	Direct, % van totale kosten
1992	64,8	23
1995	82.4	23.6

Let op: *59% van de directe kosten betrof sociale zorg voor patiënten en bezoeken van verplegend personeel; 15,5% van de directe kosten betrof medicamenteuze behandeling en het grootste deel daarvan was het gevolg van het gebruik van NSAID's.

De afgelopen jaren heeft er een intensieve groei plaatsgevonden in farmaco-economisch onderzoek. Deze ontwikkeling wordt veroorzaakt door een aantal factoren, waaronder: de stijgende kosten van de gezondheidszorg, de noodzaak om het probleem van de behandeling van een aantal ziekten (HIV, kanker) op te lossen, de opkomst van nieuwe technologieën, de verbetering van de kwaliteit van leven, de toename van de levensverwachting en de dringende noodzaak om de kosten-effectiviteitsverhouding te analyseren.

De volgende methoden van farmaco-economische analyse zijn fundamenteel voor de farmaco-economie:

1. "Kosten-effectiviteitsanalyse" (KEA) - beoordeelt veranderingen in een parameter die verandert als gevolg van een pathologische aandoening, bijvoorbeeld: bloeddrukindicatoren, evenals een vermindering van de financiële kosten.
2. Een kosten-batenanalyse (KBA) is een economische analyse van de kosten-batenverhouding, waarbij het voordeel dat wordt verkregen door het gebruik van een specifiek geneesmiddel wordt uitgedrukt in geld, namelijk de kosten, als directe kostenbesparingen niet meteen voor de hand liggen.
3. Kosten-utiliteitsanalyse (CUA) is een analyse waarbij effecten worden uitgedrukt in termen van hun nut voor de consument. Ook worden de kosten van een extra toename in de levensverwachting (bijvoorbeeld de kosten van een extra jaar van het volledige leven) of een andere indicator van waarde voor de patiënt geschat.
4. 'Kostenminimalisatie' is een beoordeling van de vermindering van de financiële kosten van de behandeling.
5. Analyse van de relatie tussen de economische kosten van de behandeling en de kwaliteit van leven van de patiënt, die wordt beoordeeld aan de hand van de indicator voor het extra aantal jaren van standaardkwaliteit van leven (QALY-index - Quality Adjusted Life Years).

Farmaco-economische beoordelingen kunnen met name worden gebruikt om beslissingen te nemen over specifieke technologieën (normen) voor behandeling, registratie en aankoop van een geneesmiddel, prijsstelling, bij het beoordelen van de resultaten van klinische onderzoeken, enz. Zo kost een volledige behandeling met een duurder geneesmiddel de patiënt vaak aanzienlijk minder dan wanneer een goedkoop geneesmiddel wordt gebruikt, vanwege de snelle en aanhoudende manifestatie van het therapeutische effect en de verkorting van de duur van de ziekenhuisopname, aangezien de kosten van geneesmiddelen slechts 10-20% van de totale ziekenhuiskosten bedragen.

Bij het uitvoeren van deskundige beoordelingen van geneesmiddelen worden de volgende parameters geëvalueerd:

• Onmiddellijke klinische effecten.
• Frequentie van complicaties.
• Jaren van leven gered.
• Frequentie van arbeidsongeschiktheid volgens VTEK-rapporten over arbeidsongeschiktheid.
• Verandering in kwaliteit van leven.
• Jaren van "kwaliteitsleven" bespaard.
• Tevredenheid met de verwachtingen of voorkeuren van de patiënt (40% wordt als normaal beschouwd).
• Sociaal-demografische indicatoren.
• Begrotingskosten.

De verkregen resultaten worden verwerkt in berekeningen die als basis dienen voor het opstellen van een lijst met belangrijke geneesmiddelen en landelijke richtlijnen voor artsen over het gebruik van geneesmiddelen, het opstellen van protocollen voor patiëntenzorg, het ontwikkelen van geneesmiddelenformules en het samenstellen van formulariumlijsten.

Een voorbeeld van een farmaco-economische studie is de economische evaluatie van meloxicam versus diclofenac, piroxicam en rofecoxib, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Op basis hiervan werden therapeutische strategieën voor de behandeling van artrose gemodelleerd. De kosten-effectiviteitsanalyse van twee traditionele en meest voorgeschreven NSAID's (diclofenac en piroxicam met gereguleerde afgifte) en twee nieuwe COX-2-remmers (meloxicam en rofecoxib), evenals een beoordeling van de impact van deze geneesmiddelen op het budget van het Britse nationale zorgstelsel, laat het volgende zien.

De volgende uitgangspunten dienden als uitgangspunt voor de uitvoering van het onderzoek:

• De wereldwijde markt voor NSAID's voor de behandeling van artrose en reumatoïde artritis bedraagt 12,1 miljard dollar;
• Reumatische aandoeningen zijn een van de meest voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken en treffen wereldwijd één op de tien mensen;
• In 1998 werden er 33 miljoen recepten uitgeschreven voor musculoskeletale aandoeningen, met een totale waarde van £ 254 miljoen;
• In 1997 bedroegen de totale kosten van artritis (de som van de directe en indirecte kosten) £ 733 miljoen;
• Artrose is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en staat, na hart- en vaatziekten, op de tweede plaats als oorzaak van ernstige invaliditeit;
• In het Verenigd Koninkrijk worden elk jaar 500-600 nieuwe gevallen van artrose per 250.000 mensen vastgesteld;
• de prevalentie van artrose stijgt van 2% bij vrouwen jonger dan 45 jaar tot 30% bij vrouwen tussen 45 en 64 jaar en tot 68% bij vrouwen ouder dan 65 jaar;
• voor mannen bedragen deze cijfers respectievelijk 3,25 en 58%;
• Het is vastgesteld dat ongeveer 50% van alle voorgeschreven NSAID's bedoeld is voor de behandeling van pijn als gevolg van artrose, 15% voor reumatoïde artritis;
• Meloxicam werd in 1996 op de Britse markt geïntroduceerd;
• Uit in vitro- en experimentele farmacologische onderzoeken is gebleken dat meloxicam een selectieve COX-2-remmer is;
• Meloxicam veroorzaakt minder gastro-intestinale bijwerkingen dan traditionele NSAID's zoals diclofenac;
• de werkzaamheid van meloxicam en rofecoxib is gelijkwaardig aan die van traditionele NSAID's;
• Het gebruik van NSAID's gaat gepaard met bijwerkingen die uiteenlopen van lichte dyspepsie tot ulcerogene effecten en de complicaties die daarmee gepaard gaan in de vorm van perforatie en bloedingen, en bij risicopatiënten ook met complicaties aan de nieren, de lever en het cardiovasculaire stelsel.

Omdat gegevens over de vier NSAID's niet in dezelfde periode konden worden verzameld, werden twee proefperiodes onderzocht: vier weken en zes maanden.

Studieperiode van 4 weken. Gegevens over meloxicam, diclofenac en piroxicam (incidentie van bijwerkingen en duur van ziekenhuisopname gedurende een periode van 4 weken) waren gebaseerd op de resultaten van 2 grote, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische onderzoeken met parallelle groepen, MELISSA en SELECT (meloxicam 7,5 mg werd vergeleken met de niet-selectieve NSAID's diclofenac MR - 100 mg en piroxicam - 20 mg). Beide onderzoeken weerspiegelden de analyse van het voorschrijven van NSAID's. In het MELISSA-onderzoek kregen 4635 patiënten meloxicam en 4688 patiënten diclofenac; in het SELECT-onderzoek kregen 4320 patiënten meloxicam en 4336 patiënten piroxicam. De patiënten die in de onderzoeken werden opgenomen, waren ouder dan 18 jaar en hadden de diagnose artrose, die in de acute fase voornamelijk de heup-, knie-, bovenste ledematen- en wervelkolomgewrichten aantastte.

Studieperiode van 6 maanden. Vergelijkbare gegevens voor rofecoxib werden gedurende een periode van 6 maanden verzameld. Gegevens voor rofecoxib en diclofenac kwamen uit het medisch adviesrapport van de FDA (studie 069, n=2812). De gegevens over 6 maanden voor meloxicam waren gebaseerd op de resultaten van twee dubbelblinde studies met het geneesmiddel in een dosering van 7,5 mg (n=169) en een dosering van 15 mg (n=306). Opgemerkt dient te worden dat het FDA-rapport alleen gegevens over gastro-intestinale bijwerkingen bevatte, terwijl de twee klinische studies met meloxicam gegevens over alle bijwerkingen bevatten.

Vergelijkende gegevens over de frequentie van de ontwikkeling van bijwerkingen (AE) van het spijsverteringskanaal bij het gebruik van NSAID's (sterker dan meloxicam en diclofenac) - (volgens de MELISSA-studie)

Indicator	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Aantal patiënten dat NSAID's gebruikt	35	4688
Aantal ziekenhuisopnames vanwege bijwerkingen	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Gemiddelde ziekenhuisopname vanwege ongewenste voorvallen	1,7 dagen	11,3 dagen
Totaal aantal dagen ziekenhuisopname vanwege ongewenste voorvallen	5	121
Totaal aantal dagen doorgebracht op de intensive care vanwege PE	0	31

Er werd gebruikgemaakt van een model, ook wel 'beslissingsboom' genoemd, om de kosten van de behandeling met elk NSAID te modelleren, waarbij rekening werd gehouden met de volgende factoren:

1. Risicofactoren voor het ontwikkelen van gastro-intestinale bijwerkingen zijn onder andere leeftijd, voorgeschiedenis van maagzweren en gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en anticoagulantia.
2. Bij ongeveer 25% van de personen die NSAID's gebruiken, zijn endoscopisch vastgestelde ulcera vastgesteld.
3. Ernstige bijwerkingen (zweer, bloeding, perforatie) komen relatief zelden voor, maar kunnen wel de dood tot gevolg hebben.
4. In de Verenigde Staten is NSAID-geïnduceerde gastropathie jaarlijks de oorzaak van meer dan 70.000 ziekenhuisopnames en meer dan 7.000 sterfgevallen.

Hoewel de incidentie van bloedingen, ulceraties en perforaties laag is, kunnen de daarmee gepaard gaande kosten aanzienlijk zijn (laparoscopie £848-£1200, endoscopie £139-£200, opname op de intensive care £910-£2500).

Kosten van verschillende NSAID's voor een behandeling van 28 dagen

Voorbereiding	Kosten van NSAID's per behandeltraject (£)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21.58

Kosten van behandeling met verschillende NSAID's per patiënt

Voorbereiding	Kosten per patiënt (GBP)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Let op: De kosten zijn berekend op basis van de prijzen van 1998.

Resultaten van een 6 maanden durend onderzoek toonden aan dat meloxicam goedkoper te behandelen was (£ 146) dan rofecoxib (£ 166), wat resulteerde in een besparing van £ 3,33 per patiënt per maand. Rekening houdend met het jaarlijkse gebruik (aantal uitgeschreven recepten) van meloxicam, diclofenac en piroxicam, bedraagt de totale kostenbesparing met meloxicam meer dan £ 25 miljoen per jaar.

Jaarlijks verbruik van verschillende NSAID's (berekend op basis van het aantal ingeleverde recepten)

Voorbereiding	Aantal NSAID-voorschriften voor artrose	Marktaandeel NSAID's naar receptvolume, %
Meloxicam	303 900	7.46
Piroxicam	109 800	2.70
Diclofenac	1 184 900	29.09

Zeer interessant zijn de samengevatte gegevens van een vergelijkende farmaco-economische analyse van de behandelingskosten met generieke en merk-NSAID's, uitgevoerd in Zwitserland.

Een andere studie analyseerde de farmaco-economische indicatoren van een behandeling van 6 maanden met celecoxib bij patiënten met artrose en reumatoïde artritis in vergelijking met andere behandelregimes: referentie-NSAID, NSAID + protonpompremmer, NSAID + H₂ receptorantagonist, NSAID + misoprostol, diclofenac/misoprostol. Hiervoor werd een analytisch model ontwikkeld - de Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), waarmee de relatieve impact van een aantal indicatoren (risico op complicaties van het spijsverteringskanaal, effect van de dosis op de kosten van celecoxib-behandeling per dag, kosten van de behandeling met complicaties, relatief risico op bijwerkingen van celecoxib-behandeling ten opzichte van andere NSAID's) op de verwachte kosten van celecoxib-behandeling kon worden geschat.

Gemiddelde doses van individuele NSAID's en totale dagelijkse kosten van NSAID-behandeling

Voorbereiding	Gemiddelde dosis (mg/dag)	Gemiddelde kosten (Zwitserse franken) per dag
Generieke NSAID's
Diclofenac	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
Alle NSAID's Generieke geneesmiddelen		1.49
Merk-NSAID's
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacine)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulide (nimesulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2.81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocide (indomethacine)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Alle merk-NSAID's		1,87

Verwachte kosten voor 6 maanden behandeling met celecoxib en andere regimes

Bakpatroon	Verwachte kosten (Zwitserse franken)
	Absoluut	Verschil met celecoxib
Celecoxib	435,06
NSAID's	509,94	74,88
Diclofenac/misoprostol	521,95	86,89
NSAID's + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID's+H2 RA	1201.09	766.03
NSAID's+BPN	1414.72	979,66

Let op: H2 RA- H2-receptorantagonisten, BPN-protonpompblokkers.

Uit analyse van de verwachte kosten afhankelijk van het risico op bijwerkingen van het maag-darmkanaal bleek dat de behandeling met celecoxib de laagste kosten met zich meebracht. De hoogste verwachte kosten werden gevonden bij gebruik van combinaties van NSAID's + misoprostol, NSAID's + H2 R en NSAID's + BPN.

Vergeleken met andere behandelregimes die in deze studie werden gebruikt, vertoonde de celecoxibtherapie dus een optimale kosten-effectiviteitsverhouding.

Tussen 1992 en 1995 stegen de totale kosten (direct en additioneel) met 27,1%. Tussen 1988 en 1995 stegen de totale kosten met 70,6%.

De gepresenteerde gegevens over farmaco-economie, met artrose als voorbeeld, wijzen dus op de noodzaak om deze praktijk in Oekraïne te implementeren. Een voorlopige analyse van de houding van reumatologen ten opzichte van dit probleem wijst op een onvoldoende beoordeling van het belang van farmaco-economie in hun praktijk. Volgens de resultaten van een enquête, uitgevoerd tijdens lessen aan de reumatologische school, hoort 34% van de artsen voor het eerst een rapport over farmaco-economie, gebruikt 97% van de respondenten de farmaco-economische benadering bij het kiezen van een geneesmiddel in relatie tot de financiële mogelijkheden van de patiënt en acht het noodzakelijk om de ervaring die bekend is in de wereldpraktijk in Oekraïne te implementeren. 53% is echter van mening dat farmaco-economie geen rol zou moeten spelen in de praktijk van een reumatoloog. Verdere vorming van het wereldbeeld van een arts op het gebied van rationeel medicijngebruik zou een systemische benadering moeten hebben, die zowel administratieve als educatieve activiteiten omvat, beginnend bij de instellingen van het Ministerie van Volksgezondheid en de Academie voor Medische Wetenschappen van Oekraïne en eindigend bij praktiserende artsen. Uiteraard moet bij dergelijke werkzaamheden rekening worden gehouden met de belangen van de patiënten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]