Echografische tekenen van galblaas- en galwegpathologie

Niet-visualiseerbare galblaas

Er zijn verschillende redenen waarom de galblaas niet zichtbaar is op een echo:

1. De patiënt wordt niet op een lege maag onderzocht: na 6 uur zonder eten en drinken is een herhaalonderzoek nodig.
2. Abnormale ligging van de galblaas.
   • Scan de rechterkant van uw buik naar uw bekkengebied.
   • Scan naar links van de middenlijn, waarbij de patiënt in de rechter zijligging ligt.
   • Scan boven de ribbenboog.
3. Aangeboren hypoplasie of agenese van de galblaas.
4. Krimp van de galblaas met volledige vulling van de holte met stenen, met bijbehorende akoestische schaduw.
5. De galblaas is operatief verwijderd: probeer littekens op de huid te vinden of ondervraag de patiënt (of diens familie).
6. De onderzoeker is niet voldoende opgeleid of heeft niet de juiste ervaring: laat een collega de patiënt onderzoeken.

Er zijn slechts enkele pathologische aandoeningen (afgezien van aangeboren agenesie of chirurgische verwijdering) waarbij de visualisatie van de galblaas bij echografie reproduceerbaar mislukt.

Zonder visualisatie van de galblaas kan geen klinische diagnose worden gesteld, ook niet als deze vanuit verschillende posities wordt onderzocht.

Vergrote (uitgerekte) galblaas

Er is sprake van een verwijde galblaas als de breedte (dwarsdoorsnede) meer dan 4 cm bedraagt.

De normale galblaas lijkt opgezwollen wanneer de patiënt uitgedroogd is, een vetarm dieet volgt, parenterale voeding krijgt of enige tijd niet kan bewegen. Als er geen klinische tekenen zijn van cholecystitis en verdikking van de galblaaswand, geef de patiënt dan een vette maaltijd en herhaal het onderzoek na 45 minuten of 1 uur.

Als er geen afkorting is, zoek dan naar:

1. Een steen of andere oorzaak van een obstructie van de galwegen. In dit geval zijn de lever- en galwegen normaal. Als er geen interne obstructie is, kan er sprake zijn van een obstructie door compressie van de afvoergang van buitenaf door lymfeklieren.
2. Steen of andere oorzaak van obstructie in de ductus choledochus. De ductus hepaticus is verwijd (> 5 mm). Onderzoek de ductus choledochus op rondwormen: dwarsdoorsneden tonen een buisvormige structuur binnen een andere buisvormige structuur, het "target"-teken. Zoek naar rondwormen in de maag of dunne darm. Obstructie kan worden veroorzaakt door een tumor in de kop van de pancreas (echoïsche massa) of, in endemische gebieden, door cysteuze membranen in de ductus choledochus als er echinococcus aanwezig is. (Onderzoek ook de lever en de buik op cysten en maak een röntgenfoto van de borstkas.)
3. Als de galblaas is opgezwollen en gevuld met vocht, met een wanddikte van meer dan 5 mm, kan er sprake zijn van empyeem: er zal lokale pijn worden gevoeld bij het indrukken. Voer een klinisch onderzoek van de patiënt uit.
4. Als u een uitgezette galblaas heeft, gevuld met vocht en dunne wanden, kunt u een mucocele hebben. Mucocele veroorzaakt meestal geen lokale pijn wanneer erop wordt gedrukt.

Acute galblaasontsteking

Klinisch gezien gaat acute cholecystitis meestal gepaard met pijn in het rechterbovenkwadrant van de buik, met lokale gevoeligheid bij (voorzichtige) beweging van de transducer in de projectie van de galblaas. Er kunnen één of meerdere stenen worden gedetecteerd, en de aanwezigheid van een steen in de galblaashals of in de ductus cysticus is mogelijk. De galblaaswanden zijn meestal verdikt en oedeem, hoewel de galblaas mogelijk niet is uitgerekt. Bij een perforatie van de galblaas wordt vochtophoping in de buurt ervan waargenomen.

Galstenen geven niet altijd klinische verschijnselen: ook als er stenen in de galblaas worden gevonden, moeten andere ziekten worden uitgesloten.

Interne echostructuren in de galblaasholte

Verplaatsbare interne echo-structuren met akoestische schaduw

1. Galstenen worden in het lumen gedefinieerd als heldere, hyperechoïsche structuren met akoestische schaduw. Stenen kunnen enkelvoudig of meervoudig, klein of groot, verkalkt of niet zijn. De wanden van de galblaas kunnen al dan niet verdikt zijn.
2. Als er stenen worden vermoed, maar deze niet duidelijk zichtbaar zijn op een routinescan, herhaal de scan dan met de patiënt gekanteld of rechtop. De meeste stenen veranderen van positie wanneer de patiënt beweegt.
3. Als er nog steeds twijfels zijn, leg de patiënt dan op handen en knieën. De stenen moeten naar voren worden bewogen. Deze houding van de patiënt kan nuttig zijn bij ernstige winderigheid in de darmen.

Met behulp van echografie kunnen galstenen met een hoge betrouwbaarheid worden opgespoord.

Bij echografie worden stenen in de galwegen niet altijd duidelijk zichtbaar.

Galstenen veroorzaken niet altijd klinische verschijnselen: ook als er galstenen worden aangetroffen, moeten andere ziekten worden uitgesloten.

Beweegbare interne echo-structuren zonder schaduw

Scannen moet vanuit verschillende posities gebeuren. Meestal verschijnen dergelijke echostructuren als gevolg van de aanwezigheid van:

1. Galstenen. Houd er rekening mee dat als de stenen erg klein zijn (kleiner dan de golflengte van het ultrageluid), de akoestische schaduw niet wordt gedetecteerd.
2. Hyperechogene gal (sediment). Dit is verdikte gal die een duidelijk gedefinieerde echostructuur vormt die langzaam beweegt wanneer de patiënt van positie verandert, in tegenstelling tot stenen, die snel bewegen.
3. Pyogene suspensie.
4. Bloedstolsels.
5. Dochtercellen van de parasitaire cyste. Leveronderzoek is ook nodig om cysten op te sporen.
6. Ascaris en andere parasieten. Zelden komen wormen, zoals rondwormen, in de galblaas terecht, maar vaker zijn ze te vinden in de galwegen. Bij clonorchiasis zijn de leverwegen verwijd, gedraaid en wordt er een suspensie in hun lumen aangetroffen.

Immobiele interne echostructuren met akoestische schaduw

De meest voorkomende oorzaak is een ingesloten steen: zoek naar andere stenen. Het kan ook komen door verkalking van de galblaaswand: als er een verdikking van de wand is, kan dit acute of chronische galblaasontsteking zijn, maar bijkomende kanker kan moeilijk worden uitgesloten.

Immobiele interne echo-structuren zonder schaduw

1. De meest voorkomende oorzaak van een dergelijke structuur is een poliep. Soms kan de steel van de poliep worden gedetecteerd bij het scannen in verschillende projecties. De akoestische schaduw wordt niet bepaald; een verandering in de lichaamshouding van de patiënt verplaatst de poliep niet, maar de vorm kan wel veranderen. Een kwaadaardige tumor kan eruitzien als een poliep, maar gaat vaak gepaard met verdikking van de galblaaswand en heeft geen steel. Een kwaadaardige tumor verandert veel minder vaak van vorm wanneer de patiënt beweegt.
2. Een knik of vernauwing van de galblaas heeft doorgaans geen klinische betekenis.
3. Kwaadaardige tumor.

Verdikking van de galblaaswand Algemene verdikking

De normale dikte van de galblaaswand is minder dan 3 mm en zelden meer dan 5 mm. Bij een wanddikte van 3-5 mm is het noodzakelijk dit echografische beeld te correleren met het klinische beeld. Algemene verdikking van de galblaaswand kan optreden in de volgende gevallen:

1. Acute cholecystitis. Dit kan gepaard gaan met het verschijnen van een echoloze streep in de wand of een plaatselijke vochtophoping. Er kunnen stenen aanwezig zijn: onderzoek de hals van de galblaas zorgvuldig.
2. Chronische galblaasontsteking. Er kunnen ook stenen worden gevonden.
3. Hypoalbuminemie bij levercirrose. Let op ascites, verwijde poortader en splenomegalie.
4. Congestief hartfalen. Let op ascites, pleuravocht, verwijde vena cava inferior en vena hepatica. Onderzoek de patiënt.
5. Chronisch nierfalen. Laat uw nieren onderzoeken en uw urine controleren.
6. Multipel myeloom. Laboratoriumonderzoek is vereist.
7. Hyperplastische cholecystose. De sinussen van Aschoff-Rokitansky worden het best opgespoord door middel van orale cholecystografie, zelden door middel van echografie.
8. Acute hepatitis.
9. Lymfoom.

Lokale verdikking

Lokale verdikking van de galblaaswand kan optreden als gevolg van de volgende oorzaken:

1. Vernauwingen gevormd door de slijmlaag. Er kunnen er meerdere in één blaas voorkomen. Scan vanuit verschillende posities: pathologische verdikkingen (meer dan 5 mm in alle gebieden) verdwijnen niet wanneer de positie van de patiënt verandert, en vernauwingen veranderen van vorm en dikte.
2. Poliep. Beweegt niet wanneer de patiënt van positie verandert, maar kan wel van vorm veranderen.
3. Primaire of secundaire galblaaskanker. Verschijnt als een dikke, onregelmatig gevormde, solide intraluminale formatie, gefixeerd en niet van positie veranderend wanneer de lichaamshouding van de patiënt verandert.

Kleine galblaas

1. Waarschijnlijk heeft de patiënt vet voedsel gegeten en is de galblaas samengetrokken.
2. Chronische cholecystitis: controleer of de galblaaswand verdikt is en of er galstenen in de galblaas zitten.

Als de galblaas klein is, herhaal het onderzoek dan na 6-8 uur (zonder de patiënt eten of water te geven) om onderscheid te maken tussen een afgesloten (lege) galblaas en een samengetrokken galblaas. Een normale galblaas vult zich binnen een paar uur en heeft dan een normale grootte.

Geelzucht

Bij geelzucht kan echografie meestal helpen om onderscheid te maken tussen niet-obstructieve en obstructieve vormen door de aanwezigheid of afwezigheid van een galwegobstructie vast te stellen. Soms is de exacte oorzaak van geelzucht echter moeilijk te bepalen.

Als de patiënt geelzucht heeft, kan een echografie uitsluitsel geven over de toestand van de galblaas en de galwegen. Doorgaans kan hiermee onderscheid worden gemaakt tussen obstructieve en niet-obstructieve geelzucht. De oorzaak van de geelzucht kan echter niet altijd nauwkeurig worden vastgesteld.

Bij iedere patiënt met geelzucht moeten de lever, de galwegen en beide helften van de bovenbuik worden onderzocht.

Techniek

De patiënt moet op zijn rug liggen met zijn rechterzij lichtjes omhoog. Vraag de patiënt diep adem te halen en deze vast te houden tijdens de scan.

Voor volwassenen gebruikt u de 3,5 MHz-sensor. Voor kinderen en slanke volwassenen gebruikt u de 5 MHz-sensor.

Begin met sagittale of licht schuine beelden: lokaliseer de vena cava inferior en de hoofdtak van de poortader die anterieur ligt. Dit vergemakkelijkt de identificatie van de gemeenschappelijke lever- en galwegen, die onder een hoek ten opzichte van de lever anterieur afdalen van de poortader naar de pancreas.

Bij een derde van de patiënten wordt de ductus choledochus lateraal van de poortader gevisualiseerd en is deze beter te zien bij schuin-longitudinale doorsneden.

Normale galwegen

1. Extrahepatische galwegen. Het kan moeilijk zijn om de extrahepatische galwegen te visualiseren, vooral met een lineaire transducer. Gebruik indien mogelijk een convexe of sectortransducer. Probeer in gevallen waarin extrahepatische galwegen gevisualiseerd moeten worden, de scantechniek zoveel mogelijk te variëren door het onderzoek vanuit verschillende patiëntposities uit te voeren.
2. Intrahepatische galwegen. De intrahepatische galwegen zijn het best zichtbaar in de linkerhelft van de lever tijdens diepe inademing. Normale intrahepatische galwegen zijn moeilijk zichtbaar te maken met echografie omdat ze erg klein en dunwandig zijn. Wanneer de galwegen echter verwijd zijn, zijn ze gemakkelijk zichtbaar en verschijnen ze als meerdere vertakte, kronkelige structuren tegen de achtergrond van het leverparenchym (er is sprake van een "vertakkende boom"-effect) nabij de poortader en zijn vertakkingen.

Galblaas bij geelzucht

1. Als de galblaas verwijd is, is de kans groter dat de galwegen verstopt raken (bijvoorbeeld door een steen, rondworm, alvleeskliertumor of acute pancreatitis). De leverwegen zullen ook verwijd zijn.
2. Als de galblaas niet uitgezet is of klein is, is de kans op een obstructie klein of treedt de obstructie op boven het niveau van de ductus cysticus (bijvoorbeeld vergrote lymfeklieren of een tumor in de buurt van de porta hepatis).

Galwegen bij geelzucht

Maximale diameter van de normale gemeenschappelijke galgang: minder dan 5 mm

Maximale diameter van de normale gemeenschappelijke galgang: minder dan 9 mm

Kleine diameter van de normale gemeenschappelijke galgang na cholecystectomie: 10-12 mm

Soms, na een operatie en bij patiënten ouder dan 70 jaar, kan de ductus choledochus enkele millimeters wijder zijn (d.w.z. 12-14 mm). Tel bij patiënten ouder dan 70 jaar voor elke volgende tien jaar 1 mm bij alle metingen op.

1. Als de intrahepatische afvoerwegen matig verwijd zijn, kan een galwegobstructie vermoed worden voordat klinische verschijnselen van geelzucht optreden.

Als er in de vroege stadia van geelzucht geen verwijding van de galwegen wordt vastgesteld, dient de test na 24 uur te worden herhaald.

2. Als de extrahepatische afvoerwegen verwijd zijn, maar de intrahepatische afvoerwegen niet, voer dan een echo van de lever uit. Als er geelzucht aanwezig is, kan dit het gevolg zijn van cirrose. Het is echter ook noodzakelijk om een obstructie van de onderste delen van de ductus choledochus uit te sluiten.

Verwijde intrahepatische kanalen zijn het best zichtbaar door middel van een scan onder het processus xiphoideus in de linker leverkwab. Ze worden gedefinieerd als buisvormige structuren parallel aan de poortader, centraal gelegen en reikend tot in de perifere delen van de lever.

Als er bij het scannen twee bloedvaten worden gevonden die parallel lopen en door de lever lopen, en waarvan de diameter ongeveer gelijk is aan de diameter van de poortader, dan is de kans groot dat een van de bloedvaten een verwijde galgang is.

Clonorchiasis

Bij clonorchiasis zijn de gemeenschappelijke lever- en galwegen verwijd, kronkelig en vertonen ze zakvormige structuren, terwijl ze bij obstructieve geelzucht zonder cholangitis gelijkmatig verwijd zijn zonder zakvormige structuren. Bij clonorchiasis is sediment in de leidingen zichtbaar, maar de parasiet zelf is te klein om met echografie zichtbaar te zijn.

Als zowel de intra- als extrahepatische galwegen verwijd zijn en er grote cysten in het leverparenchym aanwezig zijn, is de kans groot dat er sprake is van echinokokkose in plaats van clonorchiasis.

Echografie helpt bij het opsporen van galstenen, maar niet altijd bij stenen in de galwegen. Klinische evaluatie is vereist, vooral bij patiënten met geelzucht.