Echoscopische tekenen van een normale zwangerschap

Normale zwangerschap

Het onderzoek naar een normale zwangerschap moet in een strikt gedefinieerde volgorde worden uitgevoerd, waarbij de toestand van de baarmoeder en de anatomie van de foetus worden bepaald.

De volgende onderzoeksvolgorde wordt aanbevolen:

1. Onderzoek de onderbuik en de bekkenorganen van de zwangere vrouw.
2. Bekijk het fruit.
3. Verwijder het hoofd van de foetus (inclusief de schedel en de hersenen).
4. Haal de foetale wervelkolom tevoorschijn.
5. Haal de foetusborst tevoorschijn.
6. Teken de buik en de geslachtsdelen van de foetus.
7. Verwijder de ledematen van de foetus.

Normale zwangerschap

De eerste echo (echografie) moet een algemene scan van de gehele onderbuik van de zwangere vrouw omvatten. De meest voorkomende bevinding is een corpus luteumcyste, die meestal vóór 12 weken zwangerschap wordt ontdekt en een diameter tot 4 cm heeft. Zeer grote cysten kunnen scheuren, wat bloedingen kan veroorzaken. Ook een torsie van de eierstok kan worden vastgesteld.

De baarmoederaanhangsels, evenals de volledige inhoud van het kleine bekken, moeten zorgvuldig worden onderzocht op eventuele afwijkingen, met name littekenvorming, grote ovariumcysten en grote baarmoederfibromen, die de normale ontwikkeling van de zwangerschap kunnen verstoren. Indien afwijkingen worden vastgesteld, is het noodzakelijk om de omvang van de pathologische structuren te beoordelen en dynamische observatie uit te voeren.

Bij een echografie tijdens de zwangerschap moeten de anatomische relaties van de foetus systematisch in kaart worden gebracht.

Behalve in geval van anencefalie kunnen de organen van de foetus pas nauwkeurig worden beoordeeld na 17-18 weken zwangerschap. Na 30-35 weken kan de beoordeling aanzienlijk moeilijker zijn.

Onderzoek de baarmoeder op:

1. Vaststellen of er sprake is van een foetus of meerlingzwangerschap.
2. Bepaling van de toestand van de placenta.
3. De positie van de foetus bepalen.
4. Het bepalen van de hoeveelheid vruchtwater.

Het belangrijkste onderdeel van prenatale echografie is het bepalen van de conditie van het hoofd van de foetus.

Echografisch kan het hoofd van de foetus vanaf de achtste week van de zwangerschap worden gedetecteerd, maar onderzoek naar de intracraniële anatomie is pas mogelijk na twaalf weken.

Technologie

Scan de baarmoeder om de foetus en het foetale hoofd te identificeren. Richt de transducer op het foetale hoofd en maak een snede in het sagittale vlak, van de kruin van de foetus tot de schedelbasis.

Visualiseer eerst de "middenlijn echo", een lineaire structuur van het voorhoofd tot de achterkant van het foetale hoofd. Deze wordt gevormd door de falx cerebri, de middelste groef tussen de twee hersenhelften, en het septum pellucidum. Als de scan net onder de kruin wordt uitgevoerd, lijkt de middenlijnstructuur doorlopend en wordt deze gevormd door de falx cerebri. Daaronder wordt een echoloos, rechthoekig gebied gedefinieerd vóór de middenlijn, wat de eerste breuk in de middenlijn echo is. Dit is de holte van het septum pellucidum. Direct achter en onder het septum bevinden zich twee relatief echoloze gebieden, de thalamus. Daartussen bevinden zich twee hyperechoïsche, parallelle lijnen, veroorzaakt door de laterale wanden van het derde ventrikel (ze worden pas zichtbaar na 13 weken zwangerschap).

Op een iets lager niveau verdwijnen de middenlijnstructuren van de laterale ventrikels, maar de voorste en achterste hoorns zijn nog steeds zichtbaar.

De plexus choroideus wordt gedefinieerd als echogene structuren die de laterale ventrikels vullen. De voorste en achterste hoorns van de ventrikels bevatten vloeistof, maar de plexus choroideus niet.

Probeer bij het scannen 1-3 cm lager (caudaal), dicht bij het bovenste deel van de hersenen, een echoarme hartvormige structuur te visualiseren met de top gericht naar het occipitale gebied - de hersenstam. Direct anterieur wordt de pulsatie van de basilaire arterie bepaald, en verder anterieur de pulsatie van de vaten van de cirkel van Willis.

Het cerebellum bevindt zich achter de hersenstam, maar is niet altijd zichtbaar. Als de hoek van het scanvlak wordt gewijzigd, is de falx cerebri nog steeds zichtbaar.

Direct daaronder is de schedelbasis gedefinieerd als een X-vormige structuur. De voorste takken van dit gedeelte zijn de vleugels van het wiggenbeen; de achterste takken zijn de toppen van de piramides van de slaapbeenderen.

De ventrikels worden gemeten boven het BPD-definitieniveau. Zoek naar een volledige middenlijnstructuur vanaf de falx cerebri en twee rechte lijnen dicht bij de middenlijn, anterieur en licht divergerend naar achteren. Dit zijn de hersenaders en let op de laterale wanden van de laterale ventrikels. Echogene structuren in de ventrikels corresponderen met de plexus choroïdeus.

Om de grootte van de ventrikels te bepalen, berekent u de verhouding tussen de breedte van de ventrikels en de breedte van de hersenhelften op hun breedste punt. Meet het ventrikel vanaf het midden van de middellijnstructuur tot de laterale wand van de ventrikels (hersenaders). Meet de hersenhelften vanaf de middellijnstructuur tot aan de binnenkant van de schedel. De waarden van deze verhouding variëren afhankelijk van de zwangerschapsduur, maar worden als normaal beschouwd als ze niet hoger zijn dan 0,33. Hogere waarden dienen te worden vergeleken met standaardwaarden voor een bepaalde zwangerschapsduur. Ventriculomegalie (meestal met hydrocefalie) vereist nader diepgaand onderzoek en dynamische observatie. Monitoring van het kind in de vroege neonatale periode is ook noodzakelijk.

In het voorste deel van de schedel van de foetus kunnen de oogkassen worden gevisualiseerd; de lenzen worden gedefinieerd als heldere hyperechoïsche punten aan de voorkant. Indien de benodigde doorsnede wordt gemaakt, kan het gezicht van de foetus in het sagittale of frontale vlak worden gevisualiseerd. De bewegingen van de mond en tong kunnen na 18 weken zwangerschap worden bepaald.

Als de foetushouding dit toelaat, moet er een sagittale doorsnede van voren worden gemaakt om het voorhoofdsbeen, de boven- en onderkaak en de mond zichtbaar te maken.

Controleer of alle gezichtsstructuren symmetrisch zijn en er normaal uitzien, let vooral op een hazenlip en gespleten gehemelte (hiervoor is enige vaardigheid vereist).

Scan ook de achterkant van de schedel en de nek om de zeldzame meningocele of occipitale encefalocele op te sporen. Scannen vanaf de middenlijn en lateraal helpt bij het detecteren van cystisch hygroma. (Het is veel gemakkelijker om dwars over de posteroinferieure schedel en de nek te scannen.)

Foetale wervelkolom

De foetale wervelkolom wordt vanaf de 12e week van de zwangerschap zichtbaar. Vanaf de 15e week kan deze echter in detail worden onderzocht. In het tweede trimester van de zwangerschap (12-24 weken) hebben de wervellichamen drie afzonderlijke ossificatiecentra: het centrale knooppunt vormt het wervellichaam en de twee achterste knooppunten vormen de bogen. De bogen worden gevisualiseerd als twee hyperechoïsche lijnen.

Transversale scanning kan ook drie ossificatiecentra en normale huid over de wervelkolom zichtbaar maken. Om meningocele te detecteren, zijn longitudinale doorsneden over de gehele lengte van de wervelkolom nodig. Doorsneden in het frontale vlak kunnen de relatie tussen de achterste ossificatiecentra duidelijk bepalen.

Vanwege de krommingen in de wervelkolom is het lastig om na 20 weken zwangerschap een volledige doorsnede van de wervelkolom over de gehele lengte te maken.

Foetale ribbenkast

Dwarsdoorsneden zijn het meest nuttig voor onderzoek van de borstkas van de foetus, maar ook longitudinale doorsneden worden gebruikt. De hoogte van de doorsnede wordt bepaald door de hartslag van de foetus.

Hart van de foetus

De hartslag van de foetus wordt bepaald vanaf de achtste week van de zwangerschap, maar de anatomie van het hart kan vanaf de zestiende of zeventiende week van de zwangerschap gedetailleerd worden onderzocht. Het hart van de foetus ligt vrijwel loodrecht op het lichaam van de foetus, omdat het praktisch bovenop de relatief grote lever ligt. Een dwarsdoorsnede van de borstkas maakt een beeld van het hart langs de lengteas mogelijk, waarbij alle vier de hartkamers zichtbaar zijn. De rechterkamer bevindt zich aan de voorkant, dicht bij de voorste borstkaswand, en de linkerkamer is naar de wervelkolom gekeerd. De normale hartslag is 120-180 per minuut, maar soms wordt een daling van de hartslag vastgesteld.

De hartkamers zijn ongeveer even groot. De rechterkamer heeft een bijna ronde doorsnede en een dikke wand, terwijl de linkerkamer meer ovaal is. De intraventriculaire kleppen moeten zichtbaar zijn en het interventriculaire septum moet compleet zijn. De zwevende klep van het foramen ovale in het linker atrium moet zichtbaar zijn. (Het foetale hart is duidelijker zichtbaar dan bij een pasgeboren baby, omdat de foetale longen niet met lucht gevuld zijn en het foetale hart in alle projecties zichtbaar is.)

Foetale longen

De longen worden gevisualiseerd als twee homogene, matig echoïsche formaties aan weerszijden van het hart. Ze ontwikkelen zich pas in het late derde trimester en rond 35-36 weken wordt de echogeniciteit van de longen vergelijkbaar met die van de lever en milt. Wanneer dit gebeurt, worden ze als volgroeid beschouwd, maar de rijpheid van het longweefsel kan niet nauwkeurig worden beoordeeld met behulp van echografie.

Foetale aorta en vena cava inferior

De foetale aorta is zichtbaar op longitudinale doorsneden: let op de aortaboog (met zijn hoofdtakken), de dalende aortaboog, de aorta abdominalis en de vertakking van de aorta in de iliacale slagaders. De vena cava inferior is zichtbaar als een groot bloedvat dat de rechterboezem net boven de lever binnenkomt.

Foetaal diafragma

Bij longitudinale scanning wordt het middenrif gezien als een relatief echoloze rand tussen de lever en de longen die beweegt tijdens het ademen. Beide hemisferen van het middenrif moeten worden geïdentificeerd. Dit kan lastig zijn omdat ze vrij dun zijn.

Foetale buik

Voor het visualiseren van de buikorganen zijn dwarsdoorsneden van de buik het meest informatief.

Foetale lever

De lever vult de bovenbuik. De lever is homogeen en heeft een hogere echogeniciteit dan de longen tot in de laatste weken van de zwangerschap.

Navelstrengader

De navelstrengader is zichtbaar als een kleine, echoloze, buisvormige structuur die vanuit de buikholte langs de middellijn door het leverparenchym omhoog loopt naar de portale sinus. De navelstrengader sluit in de sinus aan op de ductus venosus, maar de sinus zelf is niet altijd zichtbaar omdat deze te klein is in vergelijking met de ader. Indien de positie van de foetus dit toelaat, is het noodzakelijk om de ingang van de navelstrengader in de buik van de foetus te visualiseren.

Scan de buik van de foetus om de locatie van de navelstrengingang in de foetus te bepalen en om de integriteit van de buikwand te beoordelen.

Foetale buikomtrek

Om de omtrek of dwarsdoorsnede van de buik te berekenen om zo het gewicht van de foetus te bepalen, voert u metingen uit op het gedeelte waar het inwendige deel van de navelstrengader in de portale sinus zichtbaar is.

Foetale milt

Het is niet altijd mogelijk om de milt te visualiseren. Wanneer de milt gevisualiseerd wordt, bevindt deze zich achter de maag, heeft een halvemaanvorm en een echovrije interne structuur.

Galblaas van de foetus

De galblaas wordt niet altijd gevisualiseerd, maar wanneer hij wel gevisualiseerd wordt, wordt hij gedefinieerd als een peervormige structuur die parallel aan de navelstrengader in de rechterbuikhelft ligt. Omdat ze in dit deel zo dicht bij elkaar liggen, kunnen ze gemakkelijk verward worden. De navelstrengader pulseert echter en heeft verbindingen met andere vaten. De ader moet eerst gevisualiseerd worden. De galblaas bevindt zich rechts van de middellijn en eindigt in een hoek van ongeveer 40° ten opzichte van de navelstrengader. Hij kan vanaf het leveroppervlak tot diep in het parenchym gevolgd worden.

Foetale maag

De normale foetale maag is een vochthoudende structuur in het linkerbovenkwadrant van de buik. De grootte en vorm ervan variëren afhankelijk van de hoeveelheid vruchtwater die de foetus inneemt: de maagperistaltiek is onder normale omstandigheden vrij actief. Als de maag niet binnen 30 minuten na observatie zichtbaar is bij een foetus van 20 weken zwangerschap of later, kan dit te wijten zijn aan een slechte vulling van de maag, aangeboren afwezigheid van de maag of dystopie van de maag (bijvoorbeeld bij een aangeboren hernia van de slokdarmopening van het middenrif), of aan het ontbreken van een verbinding tussen de slokdarm en de maag (bij aanwezigheid van een tracheo-oesofageale fistel).

Foetale darm

Meerdere met vocht gevulde darmlussen kunnen zichtbaar zijn in het tweede en derde trimester. De dikke darm wordt meestal net onder de maag gevisualiseerd en ziet er overwegend echovrij en tubulair uit. Haustra kan worden geïdentificeerd. De dikke darm is meestal beter zichtbaar in de laatste weken van de zwangerschap.

Foetale nieren

De nieren kunnen worden bepaald vanaf 12-14 weken zwangerschap, maar zijn pas duidelijk zichtbaar vanaf 16 weken. In dwarsdoorsneden worden de nieren bepaald als ronde, echovrije structuren aan beide zijden van de wervelkolom. Hyperechovrije nierbekkens worden binnenin gevisualiseerd; ook het nierkapsel is hyperechovrij. De nierpiramides zijn echovrij en lijken groot. Normaal gesproken kan een geringe verwijding (minder dan 5 mm) van het nierbekken worden bepaald. Het is belangrijk om de grootte van de nieren te bepalen door de omtrek van de nierdoorsnede te vergelijken met de omtrek van de buik.

Foetale bijnieren

De bijnieren worden vanaf 30 weken zwangerschap zichtbaar als een relatief lage echogeniciteitsstructuur boven de bovenste polen van de nieren. Ze zijn ovaal of driehoekig van vorm en kunnen half zo groot zijn als een normale nier (veel groter dan bij pasgeborenen).

Foetale blaas

De urineblaas ziet eruit als een kleine cyste en is vanaf 14-15 weken zwangerschap in het bekken te herkennen. Als de urineblaas niet direct zichtbaar is, herhaal het onderzoek dan na 10-30 minuten. Het is belangrijk om te weten dat de diurese bij 22 weken zwangerschap slechts 2 ml/u bedraagt en aan het einde van de zwangerschap al 26 ml/u.

Foetale geslachtsdelen

De geslachtsdelen van een jongen zijn gemakkelijker te herkennen dan die van een meisje. Het scrotum en de penis zijn herkenbaar vanaf 18 weken zwangerschap, en de uitwendige geslachtsdelen van een meisje vanaf 22 weken. De testikels worden pas in het derde trimester zichtbaar in het scrotum, hoewel ze bij een kleine hydrocèle (dit is een normale variant) eerder kunnen worden opgespoord.

Het bepalen van het geslacht van de foetus middels echografie is van weinig belang, behalve in gevallen van geslachtsgebonden erfelijke afwijkingen of meerlingzwangerschappen. In dat geval is het wenselijk om de zygositeit en de conditie van de placenta te bepalen.

De patiënt mag pas na 28 weken zwangerschap worden ingelicht over het geslacht van het ongeboren kind, ook al kan dat eerder.

Foetale ledematen

Foetale ledematen worden vanaf de 13e week van de zwangerschap gedetecteerd. Elk foetaal ledemaat moet worden gevisualiseerd en de positie, lengte en bewegingen ervan moeten worden beoordeeld. Deze onderzoeken kunnen vrij lang duren.

De uiteinden van de armen en benen van de foetus zijn het gemakkelijkst te zien. De vingers zijn gemakkelijker te visualiseren dan de handwortelbeentjes of middenvoetsbeentjes, die na de geboorte verbeen. De vingers en tenen worden vanaf 16 weken zichtbaar. Het opsporen van afwijkingen aan de armen en benen is vrij lastig.

Lange botten hebben een hoge echogeniciteit vergeleken met andere structuren. Het femur is gemakkelijker te visualiseren vanwege de beperkte beweging; de schouder is moeilijker te visualiseren. De onderste ledematen (fibula en tibia, radius en ulna) zijn het minst zichtbaar.

Foetale dij

De eenvoudigste manier om het femur in beeld te brengen, is door longitudinaal langs de wervelkolom tot aan het heiligbeen te scannen: één van de femurs bevindt zich in de snede. Kantel vervolgens de transducer lichtjes totdat de volledige lengte van het femur is doorgesneden en metingen kunnen worden verricht.

Bij het meten van de lengte van botten is het noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het bot volledig zichtbaar is: als de doorsnede niet over de gehele lengte wordt gemaakt, zullen de meetwaarden lager uitvallen dan de werkelijke waarden.