Doorligwonden

Doorligwonden (decubitus) zijn chronische zweren van de zachte weefsels die ontstaan bij patiënten met een verminderde gevoeligheid (meestal in een bewegingsloze toestand) als gevolg van compressie, wrijving of verschuiving van de huid, of als gevolg van een combinatie van deze factoren.

ICD-10-code

L89. Doorligwonden

Epidemiologie

De incidentie van decubitus bij opgenomen patiënten varieert van 2,7% tot 29%, en loopt op tot 40-60% bij patiënten met een dwarslaesie. In zorg- en preventieve zorginstellingen in Engeland ontwikkelt 15-20% van de patiënten decubitus. Het leveren van kwaliteitszorg, uitgevoerd door speciaal opgeleide verpleegkundigen, kan de incidentie van deze complicatie terugbrengen tot 8%.

De behandeling van patiënten met doorligwonden is een ernstig medisch en sociaal probleem. Naarmate doorligwonden zich ontwikkelen, neemt de ziekenhuisopname van de patiënt toe en is er behoefte aan extra verbandmiddelen, medicijnen, instrumenten en apparatuur. In sommige gevallen is chirurgische behandeling van doorligwonden noodzakelijk. De geschatte kosten voor de behandeling van doorligwonden voor één patiënt in de Verenigde Staten variëren van $ 5.000 tot $ 40.000. In het Verenigd Koninkrijk worden de kosten voor de behandeling van patiënten met doorligwonden geschat op £ 200 miljoen, een jaarlijkse stijging van 11%.

Naast de economische kosten die gepaard gaan met de behandeling van doorligwonden, moeten ook de immateriële kosten in aanmerking worden genomen: ernstig fysiek en mentaal lijden van de patiënt. Het ontstaan van doorligwonden gaat vaak gepaard met ernstige pijn, depressie en infectieuze complicaties (abcessen, purulente artritis, osteomyelitis, sepsis). Het ontstaan van doorligwonden gaat gepaard met een onveranderlijk hoog sterftecijfer. Zo varieert het sterftecijfer van patiënten die met doorligwonden in verpleeghuizen worden opgenomen, volgens verschillende bronnen, van 21 tot 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Waarom ontstaan doorligwonden?

Doorligwonden worden het vaakst aangetroffen bij patiënten die langdurig geïmmobiliseerd zijn, bij patiënten die na een verwonding in een geforceerde houding liggen, bij patiënten met oncologische en neurologische aandoeningen, bij oudere en seniele mensen met ernstige medische aandoeningen en bij patiënten die langdurig op de intensive care zijn behandeld.

De belangrijkste factoren die leiden tot het ontstaan van doorligwonden zijn druk, verplaatsings- en wrijvingskrachten en een hoge luchtvochtigheid. Risicofactoren zijn onder meer een beperkte motorische activiteit van de patiënt, ondervoeding of obesitas, urine- en fecale incontinentie, gebrekkige zorg en bijkomende ziekten zoals diabetes, verlamming en kanker. Een belangrijke risicofactor is het mannelijke geslacht en de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten ouder dan 70 jaar neemt het risico op het ontwikkelen van doorligwonden sterk toe. Een van de sociale factoren is het tekort aan zorgpersoneel.

Decubitus is een aandoening waarbij weefselnecrose optreedt bij verzwakte personen als gevolg van compressie van zachte weefsels direct grenzend aan botten en botuitsteeksels door het lichaam. Langdurige blootstelling aan continue druk leidt tot lokale weefselischemie. Experimenteel en klinisch is vastgesteld dat een druk van 70 mm Hg, continu toegepast op weefsel gedurende twee of meer uur, leidt tot onomkeerbare veranderingen in het weefsel. Bij periodieke blootstelling aan nog grotere druk is de weefselschade echter minimaal.

Het gecombineerde effect van druk- en verplaatsingskrachten veroorzaakt verstoringen van de bloedstroom met de ontwikkeling van irreversibele weefselischemie en daaropvolgende necrose. Spierweefsel is het meest gevoelig voor ischemie. Pathologische veranderingen ontwikkelen zich eerst in de spieren boven de botuitsteeksels en verspreiden zich pas daarna naar de huid. De bijkomende infectie verergert de ernst van de ischemische weefselschade en bevordert een snelle progressie van de necrosezone. De resulterende huidulcus is in de meeste gevallen een soort topje van de ijsberg, terwijl 70% van alle necrose zich onder de huid bevindt.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van decubitus

Een van de belangrijkste stappen in de preventie van decubitus is het identificeren van patiënten met een hoog risico. Risicofactoren voor decubitus kunnen omkeerbaar en onomkeerbaar zijn, zowel intern als extern. Interne omkeerbare risicofactoren zijn onder andere uitputting, beperkte mobiliteit, bloedarmoede, slechte voeding, onvoldoende inname van ascorbinezuur, uitdroging, hypotensie, urine- en fecale incontinentie, neurologische aandoeningen, verminderde perifere bloedsomloop, dunne huid, angst, verwardheid en coma. Externe omkeerbare risicofactoren zijn onder andere slechte hygiëne, plooien in bed en ondergoed, bedhekken, gebruik van fixatiemiddelen, letsel aan de wervelkolom, bekkenbodem, buikorganen, ruggenmergletsel, gebruik van cytostatica en glucocorticoïden, en onjuiste technieken om de patiënt in bed te verplaatsen. Externe risicofactoren voor het ontwikkelen van decubitus omvatten ook uitgebreide operaties die langer dan 2 uur duren.

Verschillende schalen bieden aanzienlijke hulp bij het beoordelen van het risico op het ontwikkelen van decubitus. De meest gebruikte schaal is de J. Waterlow-schaal. Bij immobiele patiënten wordt het risico op het ontwikkelen van decubitus dagelijks beoordeeld, zelfs als dit tijdens het eerste onderzoek niet meer dan 9 punten bedroeg. Drukverlagende maatregelen worden direct ingezet wanneer er een hoog risico op het ontwikkelen ervan bestaat.

De punten op de J. Waterlow-schaal worden opgeteld. De mate van risico wordt bepaald door de volgende eindwaarden:

• geen risico - 1-9 punten;
• er is een risico - 10-14 punten;
• hoog risico - 15-19 punten;
• zeer hoog risico - meer dan 20 punten.

Symptomen van doorligwonden

De lokalisatie van doorligwonden kan zeer divers zijn. De frequentie waarmee doorligwonden worden ontdekt, hangt af van de specialisatie van de kliniek of afdeling. In multidisciplinaire ziekenhuizen ontwikkelt de overgrote meerderheid van de patiënten doorligwonden in het sacrumgebied. Vaak zijn ook het gebied van de trochanter major, de hielen en de zitbeenknobbels aangedaan. In zeldzamere gevallen ontstaat een doorligwond in het gebied van de schouderbladen, de laterale oppervlakken van de borstkas, de benige uitsteeksels van de wervelkolom, de extensoren van de kniegewrichten en op het achterhoofd. In 20-25% van de gevallen komen meerdere doorligwonden voor.

Aan het begin van de ontwikkeling van doorligwonden treden lokale bleekheid, cyanose en zwelling van de huid op. Patiënten klagen over een doof gevoel en lichte pijn. Later schilfert de opperhuid af en ontstaan er blaren gevuld met troebel sereus-hemorragisch exsudaat, en treedt necrose van de huid en het onderliggende weefsel op. Infectie verergert de necrotische weefselschade.

Klinisch gezien treden doorligwonden op als droge of natte necrose (decubitaal gangreen). Wanneer een doorligwond zich ontwikkelt als droge necrose, ziet de wond eruit als een dichte necrotische korst met een min of meer duidelijke scheidslijn van niet-levensvatbaar weefsel. Door het zwakke pijnsyndroom en de milde intoxicatie lijdt de algemene toestand van de patiënt er niet significant onder. Een ernstiger klinisch beeld wordt waargenomen wanneer een doorligwond zich ontwikkelt als natte necrose. De zone van diepe irreversibele weefselischemie heeft geen duidelijke grens, ontwikkelt zich snel en verspreidt zich niet alleen naar het onderhuidse weefsel, maar ook naar de fascia, spieren en botstructuren. De omliggende weefsels zijn oedeem, hyperemisch of cyanotisch en zijn scherp pijnlijk bij palpatie. Een stinkende, purulente, grijze afscheiding komt onder de necrose vandaan. Symptomen van ernstige intoxicatie met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C en hoger, gepaard gaande met koude rillingen, tachycardie, kortademigheid en hypotensie, worden waargenomen. De patiënt wordt suf, apathisch, weigert te eten en is aan het ijlen. Bloedonderzoek toont leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), progressieve hypoproteïnemie en bloedarmoede.

Classificatie

Er bestaan verschillende classificaties van decubitus, maar momenteel wordt de meest gebruikte classificatie gehanteerd, die in 1992 werd aangenomen door de Agency for Health Care Policy and Research (USA). Deze classificatie weerspiegelt het duidelijkst de dynamiek van lokale veranderingen op het gebied van decubitus:

• Graad I - erytheem dat zich niet verspreidt naar gezonde delen van de huid; schade voorafgaand aan ulceratie;
• Graad II - gedeeltelijke afname van de huiddikte in verband met schade aan de opperhuid of de lederhuid; oppervlakkige zweer in de vorm van een schaafwond, blaar of ondiepe krater;
• Graad III - volledig verlies van de huiddikte als gevolg van beschadiging of necrose van het weefsel eronder, maar niet dieper dan de fascia;
• Graad IV - volledig verlies van de huiddikte met necrose of vernietiging van spieren, botten en andere ondersteunende structuren (pezen, banden, gewrichtskapsels).

Classificatie van doorligwonden naar grootte:

• fistelvorm - een klein huiddefect met een aanzienlijke, diepere holte; vaak vergezeld van osteomyelitis van het onderliggende bot;
• kleine doorligwonde - diameter minder dan 5 cm;
• middelgrote doorligwonde - diameter van 5 tot 10 cm;
• grote doorligwonde - diameter van 10 tot 15 cm;
• reusachtige doorligwonde - diameter meer dan 15 cm.

Afhankelijk van het ontstaansmechanisme worden doorligwonden geclassificeerd als exogeen, endogeen en gemengd. Exogene doorligwonden ontstaan als gevolg van langdurige en intense blootstelling aan externe mechanische factoren, wat leidt tot weefselischemie en necrose (bijvoorbeeld een doorligwond als gevolg van weefselcompressie door een gipsverband of een doorligwond van het heiligbeen bij een patiënt die langdurig immobiel is geweest). Het wegnemen van de oorzaken die de doorligwond hebben veroorzaakt, bevordert doorgaans de ontwikkeling van herstelprocessen en de genezing ervan. Endogene doorligwonden ontstaan door verstoring van de vitale functies van het lichaam, gepaard gaande met neurotrofische veranderingen in weefsels als gevolg van ziekten en letsels aan het centrale en perifere zenuwstelsel (bijvoorbeeld bij patiënten met een ruggenmergletsel en een beroerte). Genezing van dergelijke doorligwonden is mogelijk met een verbetering van de algemene toestand van het lichaam en weefseltrofie. Gemengde doorligwonden ontstaan bij patiënten die verzwakt en uitgeput zijn door een ernstige ziekte, namelijk voedselcachexie. Doordat het lichaam door langdurige compressie van het weefsel niet zelfstandig van positie kan veranderen, ontstaat er ischemische schade aan de huid ter hoogte van de botuitsteeksels en ontstaan er doorligwonden.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen uitwendige en inwendige doorligwonden. Uitwendige doorligwonden ontstaan in de huid. Inwendige doorligwonden ontstaan op verschillende plaatsen in de slijmvliezen die langdurig worden samengedrukt door vreemde voorwerpen (drainages, katheters, prothesen en stents) en endogene formaties (galstenen). Inwendige doorligwonden kunnen leiden tot perforatie van de orgaanwand met het ontstaan van een inwendige fistel, peritonitis, flegmone en andere complicaties.

Complicaties door doorligwonden verergeren de toestand van patiënten, verslechteren de prognose van de ziekte en vormen in de meeste gevallen een reële bedreiging voor het leven van de patiënt. Ze vormen een van de belangrijkste doodsoorzaken. Hieronder vallen:

• contact osteomyelitis van het onderliggende bot;
• etterende artritis en peesontsteking;
• erosieve bloeding;
• maligniteit;
• slijm;
• bloedvergiftiging.

Osteomyelitis komt voor bij bijna 20% van de patiënten met doorligwonden. De meest getroffen gebieden zijn het heiligbeen, het stuitbeen, de zitbeenknobbels, het hielbeen en het achterhoofdsbeen. De ernstigste bot- en gewrichtsdestructieve veranderingen treden op bij patiënten met doorligwonden in het gebied van de trochanter major. Osteomyelitis van de trochanter major ontwikkelt zich, en in ernstigere gevallen - purulente coxitis, osteomyelitis van de femurkop en het bekken. De diagnose wordt gesteld op basis van een visuele beoordeling van het bot, dat een doffe aanblik krijgt, een grijze kleur heeft, geen periost heeft, verzadigd is met purulent exsudaat, broos wordt bij contact en weinig bloedt. Bij diagnostische problemen worden röntgenonderzoek, fistulografie, CT en MRI gebruikt. Opgemerkt moet worden dat duidelijke röntgenfoto's verschijnen in de late stadia van osteomyelitis met uitgebreide botlaesies en sequestratie.

Phlegmon is de ernstigste complicatie van doorligwonden. Het ontwikkelt zich bij 10% van de patiënten met doorligwonden en is de belangrijkste reden voor spoedopname in het ziekenhuis. Phlegmon compliceert voornamelijk het beloop van doorligwonden, die zich voordoen als natte necrose. In dit geval wordt een aanzienlijke verslechtering van de toestand van de patiënt opgemerkt, symptomen van een systemische ontstekingsreactie, progressie van het pijnsyndroom en tekenen van orgaanfalen. Lokale veranderingen hebben een negatieve dynamiek. Perifocale ontstekingsveranderingen nemen aanzienlijk toe. Hyperemie, oedeem en weefselinfiltratie verspreiden zich over een aanzienlijk gebied; cyanotische vlekken en blaren verschijnen zowel op de huid rond de doorligwond als op afstand ervan. Bij een grote ophoping van pus kan fluctuatie worden vastgesteld, en bij een anaërobe aard van de infectie treedt weefselcrepitatie op. Phlegmon ontstaat meestal als gevolg van vertraagde chirurgische behandeling tijdens de ontwikkeling van nat decubitusgangreen. Het purulent-necrotische proces begint in de diepe lagen van het zachte weefsel, ontwikkelt zich snel en gaat gepaard met ernstige destructieve veranderingen in de weefsels met de ontwikkeling van necrotische dermatocellulitis, fasciitis en myonecrose. In meer dan 80% van alle gevallen van flegmon komt het voor bij patiënten met sacrale doorligwonden. Het purulent proces kan zich uitbreiden naar de gluteale en lumbale regio's, het perineum en de achterkant van de dij. In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt het purulent-necrotische proces veroorzaakt door een polyvalente microflora. De hoofdrol wordt gespeeld door microbiële associaties bestaande uit Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bacteriën van het geslacht Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaërobe clostridium- en niet-clostridiuminfecties. Bij uitgeputte, verzwakte oudere en seniele patiënten bedraagt het sterftecijfer bij flegmone tegen de achtergrond van een doorligwonde meer dan 70%.

Sepsis treedt op in een of ander stadium van diepe decubitus (graad III-IV) bij ongeveer 70% van de patiënten. Bij 24% gaat het gepaard met bacteriëmie, die in meer dan 50% van de gevallen polyvalent is. In de groep patiënten met persisterende bacteriëmie geassocieerd met decubitus is de prognose voor het leven uiterst ongunstig en bedraagt de mortaliteit ten minste 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Wat is de prognose bij doorligwonden?

De prognose en behandelresultaten van doorligwonden hangen nauw samen met de onderliggende ziekte waaraan de doorligwond is ontstaan. Bij bedlegerige patiënten met ernstige somatische pathologie of een psychische aandoening is het ontstaan van doorligwonden een ongunstig teken voor het leven. Bij intensivecarepatiënten die beademd worden, weerspiegelt het ontstaan van doorligwonden adequaat het ongunstige beloop van de onderliggende ziekte met de progressie van multi-orgaanfalen en vormt het een slecht prognostisch teken.

De prognose voor het sluiten van zweren bij externe exogene doorligwonden is doorgaans gunstig, aangezien na het stoppen van de weefselcompressie en het voorschrijven van de juiste therapie, relatief snel genezing mogelijk is. De prognose voor endogene en gemengde doorligwonden is doorgaans ernstig, aangezien de toestand van de patiënt aanzienlijk verergerd is door de onderliggende ziekte. Het ontstaan van een invasieve infectie vermindert de kans op een gunstige uitkomst. Spontane genezing van doorligwonden is zeldzaam en bij spontane of chirurgische sluiting is het risico op recidief of het ontstaan van nieuwe doorligwonden hoog, aangezien de risicofactoren voor het ontstaan van doorligwonden blijven bestaan.