Difterie

Difterie (difterie, verstikkende ziekte) is een acute antropotische infectieziekte met een aerosolmechanisme van overdracht van de ziekteverwekker, gekenmerkt door voornamelijk schade aan de orofarynx en de luchtwegen met de ontwikkeling van fibrineuze ontsteking op de plaats van indringing van de ziekteverwekker en toxische schade aan het cardiovasculaire stelsel, het zenuwstelsel en de nieren.

Difterie is een acute faryngeale of huidinfectie veroorzaakt door de toxineproducerende Corynebacterium diphtheriae, waarvan sommige stammen exotoxine kunnen produceren. Symptomen van difterie zijn ofwel niet-specifieke huidinfecties ofwel pseudomembraneuze faryngitis, gepaard gaande met secundaire schade aan het myocard en zenuwweefsel. Schade aan laatstgenoemde wordt veroorzaakt door de werking van het exotoxine. De diagnose van difterie is gebaseerd op het klinische beeld en wordt bevestigd door een kweekonderzoek. Difterie wordt behandeld met antitoxine en penicilline of erytromycine. Vaccinatie tijdens de kindertijd dient routinematig te gebeuren.

ICD-10-codes

• A36. Difterie.
  • A36.0. Difterie van de keelholte.
  • A36.1. Difterie van de neuskeelholte.
  • A36.2. Difterie van het strottenhoofd.
  • A36.3. Difterie van de huid.
  • A36.8. Andere difterie.
  • A36.9. Difterie, niet gespecificeerd.

Wat veroorzaakt difterie?

Difterie wordt veroorzaakt door Corynebacterium diphtheriae, die de neusholte (respiratoire difterie) of de huid infecteert. Stammen van Corynebacterium diphtheriae die geïnfecteerd zijn met een bètafaag (die een gen draagt dat codeert voor de productie van toxines), produceren een krachtig toxine. Dit toxine veroorzaakt eerst ontsteking en necrose van lokaal weefsel en beschadigt vervolgens het hart, de zenuwen en de nieren.

Mensen zijn het enige bekende reservoir voor Corynebacterium diphtheriae. De infectie verspreidt zich via aerosolen die vrijkomen bij niezen, door direct contact met orofaryngeale afscheidingen of huidlaesies, of, minder vaak, door cutane afscheidingen. De meeste patiënten worden asymptomatische neuskeelholtedragers. Slechte verpleegkundige zorg en openbare hygiëne dragen bij aan de verspreiding van cutane difterie. In de Verenigde Staten lopen inheems geboren inwoners van endemische gebieden een bijzonder hoog risico.

Wat zijn de symptomen van difterie?

Symptomen van difterie variëren afhankelijk van de infectielocatie en de mate waarin er toxine wordt geproduceerd. De meeste gevallen van respiratoire difterie worden veroorzaakt door toxineproducerende stammen. De meeste gevallen van cutane difterie worden veroorzaakt door niet-toxineproducerende stammen. De toxine wordt slecht door de huid opgenomen, waardoor complicaties door de toxine zeldzaam zijn bij cutane difterie.

Difterie heeft een incubatieperiode die gewoonlijk 2-4 dagen duurt en een prodromale periode die 12-24 uur duurt. Hierna ontwikkelt de patiënt de eerste symptomen van difterie: matige keelpijn, dysfagie, lichte koorts en tachycardie. Misselijkheid, braken, niezen, hoofdpijn en koorts komen vaker voor bij kinderen. Als difterie wordt veroorzaakt door een toxineproducerende stam, verschijnt er een kenmerkend membraan in het gebied van de amandelen. Aanvankelijk kan het membraan een wit exsudaat zijn, maar het wordt meestal vuilgrijs, fibrineus en zo vastgehecht aan de amandelen dat verwijdering gepaard gaat met bloedingen uit de amandelen. Lokaal oedeem kan zich manifesteren als een visueel gedefinieerde vergroting van de nek (bullneck), heesheid, stridor en dyspneu. Het membraan kan zich uitstrekken tot in het strottenhoofd, de luchtpijp en de bronchiën, waardoor een gedeeltelijke of volledige obstructie van de luchtwegen ontstaat, met plotselinge dood tot gevolg.

Huidletsels komen meestal voor op de extremiteiten. Ze variëren in uiterlijk en zijn vaak niet te onderscheiden van chronische huidaandoeningen (eczeem, psoriasis, impetigo). In sommige gevallen ontstaan uitstekende zweren met een grijsachtige coating. Pijn, gevoeligheid, erytheem en exsudaat zijn kenmerkend. In gevallen waar exotoxineproductie optreedt, kunnen de beschadigde gebieden hun gevoeligheid verliezen. Een gelijktijdige neus-keelholteinfectie wordt in 20-40% van de gevallen vastgesteld.

Myocarditis ontwikkelt zich meestal tussen de 10e en 14e dag van de ziekte, maar kan ook optreden tussen de 1e en 6e week van de ziekte. Kleine ECG-afwijkingen worden bij 20-30% van de patiënten gevonden, maar atrioventriculair blok, compleet hartblok en ventriculaire aritmieën kunnen voorkomen, die vaak gepaard gaan met een hoge mortaliteit. Acuut hartfalen kan zich ook ontwikkelen.

Schade aan het zenuwstelsel begint meestal in de eerste week van de ziekte met bulbaire parese, wat leidt tot dysfagie en neusslijmvorming. Perifere neuropathie treedt op tussen de derde en zesde week van de ziekte. Neuropathie is zowel motorisch als sensorisch van aard, maar motorische stoornissen overheersen. Volledig herstel van de zenuwactiviteit treedt pas vele weken later op.

Hoe wordt difterie gediagnosticeerd?

Het verschijnen van een membraan zou de diagnose difterie moeten suggereren. Gramkleuring van het membraan kan grampositieve bacteriën met metachromatische kleuring aantonen. Materiaal voor kweek moet onder het membraan worden weggenomen, of een deel van het membraan zelf kan worden verwijderd voor onderzoek. Het laboratorium moet worden ingelicht om te zoeken naar Corynebacterium diphtheriae.

Cutane difterie moet worden vermoed wanneer een patiënt huidafwijkingen ontwikkelt tijdens een doorbraak van respiratoire difterie. Een uitstrijkje of biopt moet worden opgestuurd voor kweek.

Hoe wordt difterie behandeld?

Patiënten met een vermoeden van difterie dienen onmiddellijk te worden opgenomen op een intensivecareafdeling voor controle op ademhalings- en hartcomplicaties. Isolatie met ademhalings- en contactvoorzorgsmaatregelen is vereist. De isolatie wordt voortgezet totdat twee kweken, afgenomen 24 en 48 uur na het stoppen van de antibiotica, negatief zijn.

Difterie-antitoxine moet worden toegediend zonder te wachten op kweekbevestiging, omdat het antitoxine alleen het niet-cellulaire toxine kan neutraliseren. Het gebruik van antitoxine bij cutane difterie zonder bewijs van luchtwegaandoeningen is van twijfelachtige waarde. Pathologische gevolgen als gevolg van exotoxine zijn zeldzaam bij cutane difterie, maar sommige experts bevelen het gebruik van antitoxine in deze vorm aan. In de Verenigde Staten moet antitoxine worden verkregen bij de CDC. Let op: Difterie-antitoxine is afkomstig van paarden; vóór de injectie moet een huid- of conjunctivatest worden uitgevoerd om de gevoeligheid voor het antitoxine te bepalen. De dosis antitoxine, die varieert van 20.000 tot 100.000 eenheden intramusculair of intraveneus toegediend, wordt bepaald door de ernst van de ziekte, symptomen en complicaties. Indien een allergische reactie optreedt op toediening van het antitoxine, dient onmiddellijk 0,3 tot 1 ml epinefrine te worden toegediend in een verdunning van 1:1000 (0,01 ml/kg). Epinefrine kan subcutaan, intramusculair of langzaam intraveneus worden toegediend. Bij patiënten die zeer gevoelig zijn voor het antitoxine, is intraveneuze toediening van het antitoxine gecontra-indiceerd.

Antibiotica worden gegeven om de infectie uit te roeien en verspreiding ervan te voorkomen. Ze kunnen het antitoxine niet vervangen. Volwassenen kunnen 14 dagen lang procaïnepenicilline G 600.000 eenheden intramusculair om de 12 uur krijgen, of erytromycine 250-500 mg oraal om de 6 uur. Kinderen dienen 12.500-25.000 eenheden/kg procaïnepenicilline G elke 12 uur intramusculair te krijgen, of erytromycine 10-15 mg/kg (maximaal 2 g per dag) om de 6 uur oraal of intraveneus. Corynebacterium diphtheriae wordt als uitgeroeid beschouwd wanneer twee opeenvolgende keel- en/of neus-keelholtekweken negatief zijn na voltooiing van de antibioticakuur.

Herstel van acute difterie verloopt langzaam, dus patiënten moeten worden geadviseerd om niet te snel intensieve activiteiten te hervatten. Zelfs normale fysieke activiteit kan schadelijk zijn voor een patiënt die herstelt van myocarditis.

Bij cutane difterie wordt aangeraden om het aangetaste gebied grondig te reinigen met water en zeep en gedurende 10 dagen systemische antibiotica voor te schrijven.

Hoe wordt difterie voorkomen?

Iedereen moet zich op tijd laten vaccineren. Voor kinderen wordt het difterievaccin (DPT) gebruikt, voor volwassenen het DS-vaccin. Het hebben gehad van difterie garandeert niet de ontwikkeling van immuniteit, dus mensen die difterie hebben gehad, moeten na herstel gevaccineerd worden. Bovendien moeten alle contactpersonen, inclusief ziekenhuispersoneel, vaccinatie-updates ontvangen. Beschermende immuniteit kan maximaal 5 jaar na een boosterinjectie worden verwacht. In gevallen waarbij de vaccinatiestatus onbekend is, dient vaccinatie te worden uitgevoerd.

Alle nauwe contacten moeten worden getest; keel- en/of neus-keelholtekweken moeten worden afgenomen bij alle contacten, ongeacht hun vaccinatiestatus. Asymptomatische contacten van difterie moeten 250-500 mg erytromycine oraal krijgen om de 6 uur voor volwassenen (10-15 mg/kg voor kinderen) gedurende 7 dagen of een enkele dosis penicilline G benzathine (600.000 eenheden intramusculair voor personen met een gewicht van 30 kg of minder en 1,2 miljoen eenheden intramusculair voor personen met een gewicht van meer dan 30 kg). Als de laboratoriumtests positief zijn, wordt de behandeling aangevuld met een 10-daagse kuur erytromycine. Patiënten moeten tijdens de behandeling nauwlettend worden gecontroleerd. Dragers mogen geen antitoxine krijgen. Het wordt als veilig beschouwd om na 3 dagen antibioticatherapie weer aan het werk te gaan, maar de medicatie moet worden voortgezet. Herhaalkweken moeten 2 weken na het stoppen met antibiotica worden uitgevoerd. Dragers die niet kunnen worden gecontroleerd, krijgen penicilline G benzathine in plaats van erytromycine. Dit komt omdat er geen vertrouwen is in de therapietrouw van de patiënt.