Diagnose van vegetatieve crises

Diagnose en differentiële diagnose van vegetatieve crises

De diagnose van een vegetatieve crisis is gebaseerd op drie criteria:

1. paroxysmaal optreden en tijdsbeperking;
2. polysystemische autonome stoornissen;
3. de aanwezigheid van emotionele en affectieve syndromen.

Als variant van een vegetatieve crisis moeten aanvallen worden beschouwd waarbij de expressie van emotioneel-affectieve syndromen minimaal is of waarbij er sprake is van afzonderlijke functioneel-neurologische stoornissen. Het is noodzakelijk om vegetatieve crises te onderscheiden van fenomenologisch verwante paroxysmale toestanden van epileptische en niet-epileptische aard.

Uitsluiting van het diagnostische bereik van paroxysmen die uiterlijk lijken op een vegetatieve crisis, is de eerste stap van de differentiële diagnostiek. In de tweede stap is het noodzakelijk om te bepalen in welke klinische (nosologische) eenheid de vegetatieve crisis is ontstaan. Het spectrum van nosologische eenheden omvat psychische, neurologische, somatische en endocriene ziekten en intoxicaties.

Meestal komt een vegetatieve crisis voor in het klinische beeld van neurotische stoornissen (tot 70%) en ze kunnen bij bijna alle vormen van neuroses voorkomen.

Vegetatieve crises bij endogene depressies

Volgens statistieken komen vegetatieve crises voor bij 28% van de patiënten met endogene depressies, en bij een derde van hen gaat het begin van een vegetatieve crisis vooraf aan depressieve episodes. De vitale aard van depressieve stoornissen, suïcidale neigingen, duidelijke dagelijkse stemmingswisselingen en de aanwezigheid van depressieve episodes in de anamnese suggereren een verband tussen een vegetatieve crisis en een ernstige depressie.

Momenteel wordt er heftig gedebatteerd over het pathogene verband tussen een vegetatieve crisis en depressie. De reden hiervoor zijn:

1. frequente combinatie van vegetatieve crisis en depressie;
2. de duidelijke effectiviteit van antidepressiva in beide gevallen.

Er zijn echter een aantal feiten die tegen het standpunt van één ziekte pleiten: ten eerste gaat het om verschillende effecten onder invloed van biologische factoren. Zo verbetert slaapgebrek de toestand van patiënten met een endogene depressie en verergert het deze bij een vegetatieve crisis; de dexamethasontest is positief in het eerste geval en negatief in het tweede; de toediening van melkzuur veroorzaakt van nature crises bij patiënten met een vegetatieve crisis of bij patiënten met een depressie met een vegetatieve crisis, maar niet bij patiënten met een zuiver endogene depressie.

Wanneer we de vaak voorkomende combinatie van een vegetatieve crisis en endogene depressie bespreken, kunnen we aannemen dat de aanwezigheid van endogene depressie waarschijnlijk een factor is die bijdraagt aan het ontstaan van een vegetatieve crisis. De mechanismen van deze interactie blijven echter onduidelijk.

Vegetatieve crisis bij schizofrenie

Bij schizofrenie worden vegetatieve crises beschreven als klinische zeldzaamheden. Het bijzondere ervan is dat hallucinatoire en waanstoornissen deel uitmaken van de structuur van de vegetatieve crisis.

Vegetatieve crisis bij hypothalamische aandoeningen

In de structuur van neurologische aandoeningen komt een vegetatieve crisis het vaakst voor bij patiënten met hypothalamische aandoeningen. Klinisch gezien worden hypothalamische aandoeningen gekenmerkt door neurometabolisch-endocriene en motivationele stoornissen, meestal van constitutioneel-exogene aard. Een vegetatieve crisis wordt toegevoegd aan de structuur van het psychovegetatieve syndroom van neurotische oorsprong of binnen het kader van psychofysiologische stoornissen. Hoewel het beeld van een vegetatieve crisis in deze gevallen niet significant verschilt van andere vormen, is het toch noodzakelijk om de individuele klinische kenmerken van deze groep patiënten te vermelden.

Ten eerste worden stoornissen in de hypothalamus-hypofyseregulatie al lang vóór het begin van de vegetatieve crisis vastgesteld. De anamnese van deze patiënten kan oligoopsomenorroe, primaire onvruchtbaarheid, galactorroe (primair of secundair), centraal polycysteus ovariumsyndroom, sterke schommelingen in lichaamsgewicht, enz. omvatten. Stressfactoren, samen met hormonale veranderingen (puberteit, zwangerschap, lactatie, enz.), zijn vaak provocerende factoren; het begin vindt vaak plaats tegen de achtergrond van hormonale ontregeling (galactorroe, dysmenorroe). Het begin van de vegetatieve crisis gaat soms gepaard met aanzienlijke schommelingen in lichaamsgewicht (tot ±12-14 kg), en in de regel wordt een afname van het lichaamsgewicht waargenomen in de eerste zes maanden tot een jaar na het begin van de ziekte, en een toename is vaker te wijten aan behandeling met psychofarmaca. Tijdens het beloop van de ziekte kan deze categorie patiënten boulimieaanvallen ervaren, die door sommige onderzoekers worden gezien als analogen van een vegetatieve crisis, gebaseerd op het feit dat bij patiënten met boulimie de toediening van melkzuur op natuurlijke wijze een vegetatieve crisis uitlokt. De behandeling van deze patiënten met psychotrope geneesmiddelen wordt vaak gecompliceerd door secundaire galactorroe, samen met een aanzienlijke gewichtstoename. Paraklinische studies tonen in deze gevallen een normale prolactinespiegel of voorbijgaande hyperprolactinemie aan.

Vegetatieve crisis bij temporaalkwab-epilepsie

Temporale epilepsie is een organische neurologische aandoening! Het kan gepaard gaan met een vegetatieve crisis. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen twee situaties:

• wanneer de structuur van een temporaalkwabepilepsie-aanval (partiële aanvallen) elementen van een vegetatieve crisis omvat en er een differentiële diagnose moet worden gesteld tussen een vegetatieve crisis en een epileptische aanval;
• wanneer patiënten naast epileptische aanvallen in de temporaalkwab ook vegetatieve crises ervaren.

Bij de bespreking van de relatie tussen de twee vormen van paroxysmen kunnen drie mogelijke relaties worden verondersteld:

1. Tijdelijke aanvallen en vegetatieve crises worden “getriggerd” door pathologie van dezelfde diepe temporale structuren;
2. Vegetatieve crises zijn een klinische manifestatie van gedragsstoornissen bij patiënten met temporaalkwabepilepsie;
3. Aanvallen van de temporaalkwab en autonome crises zijn twee onafhankelijke klinische verschijnselen die bij dezelfde patiënt worden waargenomen.

Vegetatieve crises bij endocriene ziekten

Bij endocriene ziekten komen vegetatieve crises voor en vereisen differentiële diagnostiek, het vaakst bij schildklierpathologie en feochromocytoom. Bij patiënten met een vegetatieve crises toonde een speciaal onderzoek naar de schildklierfunctie (het gehalte aan T3, T4 en thyreoïdstimulerend hormoon in plasma) geen significante afwijkingen van de norm, terwijl 11,2% van de vrouwen met een vegetatieve crises een voorgeschiedenis van schildklierpathologie heeft - hyper- en hypothyreoïdie (in de populatie komt schildklierpathologie in de voorgeschiedenis voor bij 1%). Bij patiënten tijdens de periode van een vegetatieve crisis is de kans op het detecteren van schildklierpathologie dus zeer klein. Tegelijkertijd ervaren patiënten met schildklierpathologie (hyper- en hypothyreoïdie) vaak symptomen die doen denken aan een vegetatieve crisis, in verband waarmee differentiële diagnostiek van een vegetatieve crisis en schildklierpathologie ongetwijfeld relevant is.

In tegenstelling tot de wijdverbreide mening over de significante aanwezigheid van een vegetatieve crisis met hoge arteriële hypertensie bij feochromocytoom, dient te worden opgemerkt dat feochromocytoom een zeldzame aandoening is en voorkomt bij 0,1% van alle patiënten met arteriële hypertensie. Tegelijkertijd overheerst permanente hypertensie in het klinische beeld van feochromocytoom: het komt voor in 60% van de gevallen, terwijl paroxysmale hypertensie voorkomt bij 40%. Feochromocytoom is klinisch vaak "stil"; in 10% van de gevallen heeft het feochromocytoom een extra-adrenale lokalisatie.

Het is belangrijk om te onthouden dat tricyclische antidepressiva de heropname en het metabolisme van catecholamines remmen. Als er een vermoeden is van een feochromocytoom, moeten antidepressiva daarom worden vermeden.

Vegetatieve crises bij somatische ziekten

Differentiële diagnose van psychogene vormen van vegetatieve crisis en hypertensie levert aanzienlijke problemen op voor clinici, aangezien de ziekte zich in beide gevallen ontwikkelt tegen de achtergrond van een verhoogde tonus en reactiviteit van het sympatho-adrenale systeem. Dit verklaart mogelijk de klinische en pathogenetische verwantschap van vegetatieve crisis en hypertensieve crisis, vooral in de vroege stadia van hypertensie.

De relatie tussen een vegetatieve crisis en hypertensie kan zeer divers zijn. Twee varianten moeten als de meest voorkomende worden genoemd.

In de eerste variant begint de ziekte met een vegetatieve crisis, met als kenmerk een aanzienlijke stijging van de bloeddruk. Ongeacht de dynamiek van de affectieve component blijft arteriële hypertensie een belangrijk onderdeel van de crisis. In het verdere verloop van de ziekte worden episodes van arteriële hypertensie waargenomen buiten de crises, maar de belangrijkste zijn vegetatieve crises met arteriële hypertensie. Het bijzondere aan het beloop van een dergelijke "crisis"-vorm van hypertensie is de afwezigheid of late detectie van somatische complicaties van hypertensie (retinale angiopathie en linkerventrikelhypertrofie). Soms is het mogelijk om de familiale (erfelijke) aard van een dergelijke variant van hypertensie te achterhalen.

In de tweede variant treden vegetatieve crises op tegen de achtergrond van het traditionele beloop van hypertensie; in de regel maken patiënten in deze gevallen zelf een duidelijk onderscheid tussen hypertensieve crises en vegetatieve crises, en worden de laatste subjectief veel slechter verdragen dan de eerste. De diagnose van hypertensie is in dit geval gebaseerd op klinische symptomen (permanente en paroxysmale arteriële hypertensie) en paraklinische gegevens (retinale angiopathie en linkerventrikelhypertrofie).

Bij de eerste en tweede variant biedt een erfelijke aanleg voor hypertensie enige ondersteuning voor de differentiële diagnose.

Vegetatieve crises bij mitralisklepprolaps (MVP)

De relatie tussen een vegetatieve crisis en mitralisklepprolaps is een onderwerp dat nog steeds ter discussie staat. De mate van mitralisklepprolaps bij patiënten met een vegetatieve crisis varieert van 0 tot 50%. De meest waarschijnlijke opvatting lijkt te zijn dat de frequentie van mitralisklepprolaps bij patiënten met crises de frequentie in de populatie benadert (van 6 tot 18%). Tegelijkertijd zijn in het klinische beeld van patiënten met mitralisklepprolaps de meeste symptomen (tachycardie, pulsatie, dyspneu, duizeligheid, presyncopale toestanden, enz.) identiek aan die waargenomen bij een vegetatieve crisis. Daarom zijn differentiële diagnostiek bij deze vorm van somatische pathologie relevant.

Bij het diagnosticeren van mitralisklepprolaps is een tweedimensionaal echocardiografisch onderzoek van absoluut belang.

Volgens de literatuur is het de aanwezigheid van mitralisklepprolaps bij patiënten met een vegetatieve crisis die het prognostisch ongunstige beloop van de ziekte met fatale afloop (cerebrale en cardiale catastrofes) bepaalt. Er bestaat een opvatting dat de basis voor verhoogde mortaliteit bij een vegetatieve crisis het asymptomatische beloop van mitralisklepprolaps is.

Concluderend is het zinvol om in algemene termen een aantal ziekten en aandoeningen te beschrijven waarbij vegetatieve crises of crisisachtige omstandigheden kunnen optreden.

1. Cardiovasculair systeem
   • Hartritmestoornissen
   • Angina pectoris
   • Hyperkinetisch cardiaal syndroom
   • Mitralisklepprolapssyndroom
2. Ademhalingssysteem
   • Verergering van chronische longziekten
   • Acute astma-aanval
   • Longembolie (herhaald)
3. Endocriene systeem
   • Hyperthyreoïdie
   • Hypoparathyreoïdie
   • Hyperparathyreoïdie
   • Hypoglykemie
   • syndroom van Cushing
   • Feochromocytoom
4. Neurologische ziekten
   • Temporale kwabepilepsie
   • de ziekte van Ménière
   • Hypothalamisch syndroom
5. Drugsgerelateerd
   • Misbruik van stimulerende middelen (amfetamine, cafeïne, cocaïne, anorexiapatiënten)
   • Ontwenningssyndroom (inclusief alcohol)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]