Diagnose van gewrichtspijn

De belangrijkste klachten van patiënten met een gewrichtssyndroom kunnen ook klachten omvatten van beperkte beweging in het of de aangedane gewrichten, ochtendstijfheid, zwelling en verandering in de configuratie van het gewricht, kraken, klikken tijdens beweging (crepitatie) en veranderingen in het looppatroon. Onder de duur van ochtendstijfheid wordt verstaan de tijd die de patiënt nodig heeft om het gewricht te "bewerken". Bij inflammatoire gewrichtsschade duurt de ochtendstijfheid langer dan 1 uur, terwijl niet-inflammatoire aandoeningen (artrose) gepaard kunnen gaan met kortdurende, voorbijgaande ochtendstijfheid die enkele tientallen minuten of korter aanhoudt. Veel minder vaak voorkomend zijn klachten van een gevoel van een vreemd voorwerp in het gewricht (gewrichtsmuis) bij het avasculair necrosesyndroom (osteochondritis dissecans), dat wordt gekenmerkt door lokale necrose van het gewrichtskraakbeen en het onderliggende botweefsel. Een fragment necrotisch bot wordt afgescheiden en in de gewrichtsholte geplaatst. In deze gevallen gaat gewrichtspijn gepaard met periodieke blokkades van het gewricht. Daarnaast zijn klachten van spierpijn (myalgie), pijn in de banden en pezen van belang. Roodheid van de aangetaste gewrichten doet vermoeden dat het om septische artritis of acuut reuma gaat, maar soms is het ook een teken van een kwaadaardig gezwel.

Algemene klachten kunnen bestaan uit een verhoogde lichaamstemperatuur, maar ook uit andere klachten die duiden op de aanwezigheid en ernst van het intoxicatiesyndroom, zoals zwakte, lethargie, ongemotiveerde grilligheid, malaise en gedragsveranderingen van de patiënt.

Na het onderzoek en het algemene onderzoek gaat de arts over tot een gedetailleerder onderzoek van de afzonderlijke lichaamsdelen.

De volgende kenmerken van de gewrichten worden visueel bepaald: volume, symmetrie, configuratie. Gewrichtsasymmetrie treedt vaak op wanneer een van de ledematen verkort is (hemiatrofie - onderontwikkeling van de ledemaat, hemihypertrofie - unilaterale vergroting van de ledemaat). De aanwezigheid van zwelling, d.w.z. een toename van het volume van het gewricht met enige afvlakking van de contouren (vaker komt dit voor door oedeem van de periarticulaire weefsels of vocht in de gewrichtsholte), de vervorming ervan - een aanhoudende en ruwe verandering in de vorm van het gewricht (bij aanwezigheid van botgroei), gewrichtsdefiguratie - een ongelijkmatige verandering in configuratie (als gevolg van proliferatieve of exsudatieve processen) wordt uitgesloten. De afwezigheid/aanwezigheid van veranderingen in de weke delen boven het aangetaste gewricht wordt vermeld - bleekheid of hyperemie van de huid, pigmentatie, fistels. Spieratrofie, beperkte gewrichtsmobiliteit, geforceerde positie van de ledemaat en platvoeten worden onthuld.

De aanwezigheid van platvoeten (afwezigheid van zichtbare lengte- en dwarsbogen van de voet), klompvoeten, een hoge voetboog ("holle" voet), varus- of valgusdeformiteit is de oorzaak van aanhoudende gewrichtspijn, niet alleen in de voeten, maar ook in de knie- en heupgewrichten.

Palpatie kan een lokale temperatuurstijging in het aangetaste gewricht (bijvoorbeeld bij reumatoïde artritis) of een temperatuurdaling bij het trofisch stoornissyndroom (vasculaire trombose) detecteren. Normaal gesproken is de huidtemperatuur van het kniegewricht lager dan die van het scheenbeen. Daarnaast kan palpatie pijn detecteren. Pijn tijdens palpatie in het gewrichtsgebied is de beste indicator voor synovitis. Er worden twee soorten palpatie gebruikt tijdens het onderzoek:

• oppervlakkige palpatie - het aanraken van de rug van de hand of het lichtjes strijken van het aangetaste gebied met de vingertoppen; met deze methode worden de temperatuur, de pijn, de aanwezigheid of afwezigheid van gewrichtszwelling en veranderingen in de botten (bijvoorbeeld exostose) bepaald;
• diepe palpatie - maakt het mogelijk vocht in de gewrichtsholte vast te stellen, lokale pijn, die niet kan worden vastgesteld bij oppervlakkige palpatie.

De palpatiemethode helpt bij het detecteren van "rachitische kralen" ("rachitische rozenkrans"), "armbanden", "parelsnoeren", rachitische vervormingen van het schedeldak, enz. Bij diepe palpatie is het raadzaam om de "vuistregel" te gebruiken. In dit geval wordt palpatie zo uitgevoerd dat de palpatiekracht de bleekheid van het nagelbed van de duim van de arts veroorzaakt. Diepe palpatie wordt voorzichtig uitgevoerd bij ernstige pijn in het aangetaste gewricht of bot.

Het is zeer belangrijk om de functie van gewrichten te bestuderen tijdens al hun passieve en actieve bewegingen (flexie en extensie, abductie, adductie, rotatie). Passieve bewegingen zijn bewegingen die door de arts worden uitgevoerd zonder de hulp van de patiënt, en actieve bewegingen zijn bewegingen die door de patiënt zelf worden uitgevoerd. Een duidelijke discrepantie tussen het volume van actieve en passieve bewegingen stelt ons in staat om na te denken over de lokalisatie van het pathologische proces in de periarticulaire weefsels, terwijl dezelfde beperking van het volume van actieve en passieve bewegingen kenmerkend is voor het eigenlijke pathologische proces van het gewricht.

Bij het onderzoek kan een verhoogde gewrichtsmobiliteit (hypermobiliteit) worden vastgesteld, bijvoorbeeld bij het Ehlers-Danlos-syndroom, het Marfan-syndroom, het Down-syndroom en familiaire gewrichtshypermobiliteit, maar ook een beperkte mobiliteit bij contracturen, ankylose, spastische parese en verlamming, een aangeboren heupluxatie en een juveniele epifysiolyse van het heupkapsel.

In de praktijk worden verschillende eenvoudige tests gebruikt om gewrichtslaxiteit te diagnosticeren: hyperextensie van de elleboog- en kniegewrichten (meer dan 10°), extensie van de duim tot aan de voorkant van de onderarm, flexie van de romp met de handpalmen vrij op de vloer, extensie van de vingers wanneer de as van de vingers parallel komt te staan aan de as van de onderarm, dorsale flexie van de voet van meer dan 20° vanuit de rechte hoek tussen de rug en de voorkant van het scheenbeen. Om het gewrichtshypermobiliteitssyndroom te diagnosticeren, moeten ten minste 3 criteria aanwezig zijn. Bovendien wordt bij pathologische aandoeningen die gepaard gaan met zwakte van het bindweefsel een positief Gorlin-symptoom waargenomen. Het wordt als positief beschouwd als de proefpersoon de punt van de neus met zijn tong kan aanraken.

Soms zijn er ook andere speciale testen nodig om de schade aan verschillende gewrichten vast te stellen.

De rotatietest - het passief uitvoeren van een volledige externe rotatie van de schouder door de patiënt - geeft de arts de mogelijkheid om te twijfelen aan de aanwezigheid van een pathologie van het scapulohumerale gewricht.

Bij vermoeden van heupletsel worden de "log rolling"-test en de Trendelenburg-test uitgevoerd. De "log rolling"-test wordt uitgevoerd in gestrekte positie. De arts pakt het bovenbeen en scheenbeen van de patiënt vast en draait deze naar buiten. Het heupgewricht is het rotatiepunt. Als er een beperking is in de amplitude van de interne en externe rotatie van het been door pijn in de liesstreek, bevestigt dit een pathologie van het heupgewricht zelf. Normaal gesproken leidt contractie van de gluteus medius aan de zijde van het dragende been bij een patiënt die op één been staat tot het opkomen van de andere bekkenhelft. Een heuppathologie, waarbij zwakte van de gluteus medius ontstaat, kan worden vermoed als deze opkomen uitblijft (positieve Trendelenburg-test).

Syndromen van meervoudige misvormingen gepaard gaande met gewrichtshypermobiliteit en artralgie, artritis

Nosologische vorm, McKusick catalogusnummer	Gewrichtshypermobiliteit en andere belangrijke diagnostische criteria
Familiair gewrichtshypermobiliteitssyndroom (MIM: 147900)	Een familiale vorm van wisselende mate van gewrichtshypermobiliteit, soms gecombineerd met hyperextensibiliteit van de huid.
Marfanoid gewrichtshypermobiliteitssyndroom (MIM: 154750)	Marfanoïde fenotype, verhoogde elasticiteit en kwetsbaarheid van de huid, mitralisklepprolaps, aorta-aneurysma, etc.
Larsen-syndroom (MIM-150250, 245600)	Aangeboren ontwrichtingen van grote gewrichten, ongewoon gezicht, zadelneus, cilindrische vingers
Nagel-patellasyndroom (M1M:161200)	Patellaire luxatie en hypoplasie, onychodystrofie (gen gelokaliseerd op 9q34)
Familiair recidiverend patellaluxatiesyndroom (MIM:169000)	Gewrichtshypermobiliteit, recidiverende patellaluxatie
Hydrocefalie, lange gestalte, gewrichtshypermobiliteit en kyfoscoliosesyndroom (MIM: 236660)	Hydrocefalie, grote gestalte, thoracolumbale kyfose, tekenen van prolaps van de hartkleppen zonder uitgesproken regurgitatie
Progeroïde vorm van het Ehlers-Danlos-syndroom (MIM: 130070)	Vroegtijdige veroudering, hyperelastisch en kwetsbaar huidbeeld. Defect in de biosynthese van proteudematansulfaat. Verminderde intelligentie, ontwikkeling.

De aanwezigheid van vocht in de knieholte wordt bevestigd door een positief ballottementsymptoom. Bij het controleren van het ballottementsymptoom van de patella, wordt het gebied boven de patella door de arts van voren samengedrukt, waardoor het vocht zich verplaatst naar de ruimte eronder en de indruk ontstaat van een "zwevende" patella. Door met de vingertoppen op de patella te tikken, raakt deze de condylen van het femur, wat wordt beschouwd als een positief ballottementsymptoom. Schade aan de onderkant van de patella (bijvoorbeeld bij artrose) kan worden vastgesteld door een femoropatellaire compressietest uit te voeren. De patiënt wordt gevraagd het kniegewricht, dat zich in flexie bevindt, te strekken. In dit geval drukt de arts op de patella in de richting van de condylen van het femur. Als er pijn optreedt wanneer de patella proximaal langs het botoppervlak beweegt, wordt de test als positief beschouwd.

Differentiële diagnose van sommige artralgieën

Ziekte	Anamnese	Gegevens van lichamelijk onderzoek	Laboratorium- en instrumenteel onderzoek
Diffuse bindweefselziekten
Reumatoïde artritis	Ochtendstijfheid, pijn in de perifere gewrichten. Vermoeidheid.	Synovitis. Gewrichtsmisvorming. Reumatoïde noduli.	Reumafactor. Indicatoren van ontsteking. Röntgenfoto.
Systemische lupus erythematodes	Vermoeidheid. Pijn in perifere gewrichten, oedeem. Fenomeen van Raynaud. Hoofdpijn. Huidveranderingen, serositis, enz.	Huidveranderingen. Synovitis. Neuropathie.	AHA, OsDNA, Sm Ro-antilichamen C3, C4 Algemene urineanalyse. Indicatoren van ontsteking.
Systemische sclerodermie	Fenomeen van Raynaud. Vermoeidheid. Perifere gewrichtspijn, oedeem. Slokdarm- en longklachten.	Sclerodermie. Zwelling van de handen. Pathologie van de periunguale plooi onder microscopie.	AHA, anticentromeer, Scl-70-antilichamen. Onderzoek naar de slokdarmmotiliteit. Longfunctietesten.
Syndroom van Sjögren	Pijn in perifere gewrichten, zwelling. Vermoeidheid. Droogheid van het mondslijmvlies en bindvlies.	Vergroting van de speekselklieren. Droge keratoconjunctivitis. Synovitis.	AHA, RO-, La-antilichamen. Test van Shermer en Rose. Indicatoren van ontsteking
Polymyositis	Spierzwakte. Spierpijn. Vermoeidheid.	Spierzwakte	CPK, aldolase, AHA EMG/SPNI. Spierbiopsie. Ontstekingsindicatoren.
Reumatische polymyalgie	Ochtendstijfheid. Pijn in de schouder, heup, ledematen en nek. Hoofdpijn.	Pijn langs de temporale arterie met GCA	Verhoogde bezinkingssnelheid. Indicatoren voor ontsteking. Biopsie van de temporale arterie bij verdenking op GCA.
Seronvagatieve spondyloarthropathie
Ankyloserende spondylitis	Ochtendstijfheid. Pijn in de perifere gewrichten, zwelling. Pijn in de onderrug. Pijn in de nekwervelkolom.	Bewegingsbeperking in de cervicale en lumbale wervelkolom Synovitis van perifere gewrichten Iritis	Röntgenfoto van het lumbosacrale gewricht. Röntgenfoto van de wervelkolom en perifere gewrichten. Indicatoren van ontsteking.
Colitis artritis	Buikpijn, diarree Axiale musculoskeletale pijn Pijn in perifere gewrichten, zwelling	Synovitis van perifere gewrichten, bewegingsbeperking in de cervicale en lumbale wervelkolom. Melena (verborgen eierstok in ontlasting).	Coloscopie (röntgencontrastonderzoek). Röntgenfoto's van de wervelkolom en perifere gewrichten. Indicatoren voor ontsteking.
Andere ziekten
Slaapapneusyndroom	Vermoeidheid. Onproductieve slaap (geen rust).	Geen pathologie	Onderzoek naar slaapstructuur
Hypothyreoïdie	Vermoeidheid. Pijn in perifere gewrichten, zwelling.	Vergrote schildklier	Beoordeling van de schildklierfunctie

Niet-articulaire pijn in het ellebooggewricht manifesteert zich door mediale epicondylitis van de elleboog. Dit komt vaak voor als gevolg van overbelasting van de flexor-pronator tijdens het serveren van de bal, rugby of golf ("golferselleboog"). Dit zorgt voor een verhoogde belasting van het mediale ligament van het ellebooggewricht, wat gepaard kan gaan met een scheur in de apofyse. Laterale epicondylitis van de elleboog wordt ook wel "tenniselleboog" genoemd en manifesteert zich door het optreden van pijn in het gebied van de laterale epicondylus tijdens een provocatietest - de patiënt balt zijn hand tot een vuist en houdt deze in extensie, terwijl de arts probeert zijn hand te buigen met zijn onderarm.

Uit het bovenstaande blijkt dat men zich bij de differentiële diagnostiek niet zozeer moet concentreren op het gewrichtssyndroom, maar dat men differentiële diagnostiek moet uitvoeren tussen een tamelijk grote lijst van nosologische vormen om te bepalen wat de basis van de ziekte is, en of het syndroom een primair of secundair proces is dat gepaard gaat met een hele lijst van ziekten in verschillende medische vakgebieden.

Bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek kunnen bepaalde laboratoriumtests soms helpen om de oorzaak van artralgie vast te stellen.

Enkele laboratoriumtests die nuttig zijn bij de differentiële diagnose van artralgieën

Studie	Detecteerbare ziekten
Volledig bloedbeeld inclusief bloedplaatjestelling	Leukemie Infectieziekten van botten, gewrichten en spieren Systemische bindweefselziekten
Bezinkingssnelheid van erytrocyten	Infecties Ontsteking van de galblaas Systemische bindweefselziekten Tumoren
Röntgenfoto	Verschillende goedaardige en kwaadaardige bottumoren Osteomyelitis (chronisch) Discose (late stadia) Breuken Scoliose Rachitis Verplaatsing van de epifyse van de tibiakop Ziekte van Legg-Calvé-Perthes Leukemie
Radio-isotopen botscan	Osteomyelitis (acuut en chronisch) Discose Osteoïde osteoom Kwaadaardige bottumoren en metastasen Botnecrose als gevolg van onvoldoende bloedtoevoer
Serum spierenzymactiviteit	Reflex sympathische dystrofie Ontstekingsziekten van de spieren (idiopathisch of viraal) Spierdystrofieën Rabdomyolyse

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]