Diagnose van slecht ter been zijn

De diagnose van loop- en gangstoornissen wordt in twee fasen uitgevoerd. In de fase van de syndromale diagnose worden de kenmerken van de loopstoornissen en de bijbehorende klinische symptomen geïdentificeerd en geanalyseerd, waardoor een conclusie kan worden getrokken over het leidende neurologische syndroom. Vervolgens wordt, door analyse van de gegevens van aanvullende onderzoeksmethoden tijdens de ziekte, een nosologische diagnose gesteld. Motorische en sensorische stoornissen die kenmerkend zijn voor een bepaalde aandoening van het zenuwstelsel en pogingen om deze te compenseren, vormen vaak een specifiek looppatroon, dat een soort visitekaartje van de ziekte is, waardoor een diagnose op afstand kan worden gesteld. Het vermogen om een ziekte te diagnosticeren aan de hand van het looppatroon van de patiënt is een van de belangrijkste vaardigheden van een neuroloog.

Bij het observeren van een patiënt is het noodzakelijk om te letten op hoe hij de eerste stap zet, wat zijn loopsnelheid is, de lengte en frequentie van de stappen, of de patiënt zijn voeten volledig van de vloer tilt of schuifelt, hoe zijn looppatroon verandert bij het draaien, door een nauwe opening gaan, het overwinnen van een obstakel, of hij in staat is om vrijwillig de snelheid te veranderen, de hoogte van het optillen van de benen en andere loopparameters. Het is noodzakelijk om te letten op hoe de patiënt opstaat vanuit een zittende of liggende positie, hoe hij op een stoel zit, hoe stabiel hij is in de Romberghouding met open en gesloten ogen, met zijn armen naar beneden en naar voren gestrekt, bij het lopen op tenen en hielen, bij tandemlopen, bij het vooruit, achteruit of zijwaarts duwen.

Om de houdingsstabiliteit te testen, staat de arts meestal achter de patiënt, waarschuwt hem voor zijn volgende handelingen en vraagt hem zijn evenwicht te bewaren door te blijven staan of een stap achteruit te doen. Vervolgens duwt hij hem snel met zoveel kracht bij de schouders dat de patiënt een stap achteruit doet (Tevenard-test). Normaal gesproken herstelt de patiënt snel zijn evenwicht door reflexmatig zijn tenen op te tillen, naar voren te leunen of een of twee snelle corrigerende stappen achteruit te zetten. Bij pathologie heeft de patiënt moeite met het bewaren van zijn evenwicht, zet hij meerdere kleine ineffectieve (contraproductieve) stappen achteruit (retropulsie) of valt hij zonder enige poging om zijn evenwicht te bewaren (zoals een omgezaagde boom). De houdingsstabiliteit wordt meestal beoordeeld op basis van de resultaten van de tweede poging (de eerste wordt beschouwd als een test), maar de resultaten van de eerste poging kunnen meer informatief zijn, omdat deze beter correleren met het valrisico. Om een apraxisch defect te identificeren, moet de patiënt gevraagd worden om ritmische voortbewegingen te imiteren in liggende of zittende positie, een getal of figuur te tekenen met de teen van de voet of een andere symbolische handeling uit te voeren met de voet (bijvoorbeeld een bal schoppen).

Klinische beoordeling van evenwichts- en loopstoornissen

Functies	Kenmerkend
Evaluatie van evenwicht (statica)	Opstaan uit een stoel en bed (opstaan-synergieën). Stabiliteit in een rechtopstaande positie met open en gesloten ogen op een vlakke en oneffen ondergrond, in een normale of speciale houding, zoals het naar voren strekken van één arm (ondersteunende synergieën). Stabiliteit bij spontane of geïnduceerde onbalans, zoals verwachte of onverwachte duwbewegingen naar achteren, naar voren, naar de zijkant (reactieve, reddings- en beschermende synergieën).
Beoordeling van het looppatroon (voortbeweging)	Beginnen met lopen, aanwezigheid van een startvertraging, bevriezing. Looppatroon (snelheid, breedte, hoogte, regelmaat, symmetrie, ritme van stappen, voeten van de vloer tillen, steunvlak, gecoördineerde bewegingen van lichaam en armen). Het vermogen om tijdens het lopen draaiingen uit te voeren (draaien met één lichaam, bevriezen, stampen, etc.). Vermogen om vrijwillig het looptempo en de stapparameters te veranderen. Tandemlopen en andere speciale tests (achteruit lopen, met gesloten ogen, lage drempels of stappen overwinnen, hiel-knietest, beenbewegingen in zittende en liggende positie, rompbewegingen).

Om loopstoornissen kwantitatief te beoordelen, worden de volgende methoden gebruikt:

• klinische beoordelingsschalen, zoals de GABS (Gait And Balance Scale) voorgesteld door M. Thomas et al. (2004), of de balans- en motoractiviteitsschaal van M. Tinetti (1986);
• eenvoudige tests met een tijdslimiet, zoals de 3-metertest, waarbij de tijd wordt gemeten die een patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, 3 m te lopen, zich om te draaien, terug te keren naar de stoel en te gaan zitten; een langere testtijd (> 14 seconden) blijkt verband te houden met een verhoogd risico op vallen;
• instrumentele methoden voor de analyse van het looppatroon (bijvoorbeeld podometrie, waarmee de structuur van de stapcyclus wordt beoordeeld, kinematische analyse van het looppatroon, methoden voor autonome bewaking van stapbewegingen); gegevens uit instrumentele onderzoeken naar loopstoornissen moeten altijd in de context van klinische gegevens worden geanalyseerd.

In de fase van nosologische diagnostiek is het allereerst noodzakelijk om potentieel verwijderbare oorzaken te identificeren, waaronder intoxicatie en metabole stoornissen (bijvoorbeeld vitamine B-tekort), normotensieve hydrocefalie, infecties (bijvoorbeeld neurosyfilis). Het is belangrijk om het beloop van de ziekte te bestuderen. De patiënt en zijn familieleden moeten gedetailleerd worden ondervraagd over het tijdstip van aanvang van loopstoornissen, de snelheid van hun progressie, de mate van mobiliteitsbeperking. Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat veel patiënten met primaire loopstoornissen niet klagen over moeilijkheden of onzekerheid bij het lopen, maar over duizeligheid of zwakte. De patiënt en zijn familieleden moeten worden ondervraagd over de aanwezigheid van vallen en de omstandigheden waaronder deze optreden, en over angst om te vallen. Het is noodzakelijk om de medicamenteuze voorgeschiedenis te verduidelijken: loopstoornissen kunnen worden verergerd door benzodiazepinen en andere sedativa, geneesmiddelen die orthostatische arteriële hypotensie veroorzaken, neuroleptica.

Bij acute loop- en evenwichtsstoornissen is het noodzakelijk om inwendig orgaanfalen, een verstoorde water-elektrolytenbalans, enz. uit te sluiten. Het is belangrijk om begeleidende symptomen te analyseren die kunnen wijzen op schade aan het bewegingsapparaat, het cardiovasculaire systeem, sensorische organen, perifere zenuwen, ruggenmerg of hersenen, of psychische stoornissen. Om orthostatische arteriële hypotensie uit te sluiten, moet de bloeddruk in liggende en staande positie worden gemeten. Het is niet alleen noodzakelijk om bepaalde aandoeningen te identificeren, maar ook om de ernst ervan te meten, rekening houdend met de aard en ernst ervan. De aanwezigheid van piramidale tekenen, diepe sensitiviteitsstoornissen of artrose van de heupgewrichten kan bijvoorbeeld geen verklaring zijn voor een looppatroon met moeite met lopen en frequente bevriezing.

Bij vermoeden van schade aan het centrale zenuwstelsel is neuroimaging geïndiceerd. CT en MRI van de hersenen kunnen vasculaire hersenlaesies, normotensieve hydrocefalie, traumatisch hersenletsel, tumoren en sommige neurodegeneratieve aandoeningen diagnosticeren. Matige cerebrale atrofie, een dunne periventriculaire strook leukoaraiose of geïsoleerde lacunaire foci, die vaak worden waargenomen bij gezonde ouderen, moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Bij vermoeden van normotensieve hydrocefalie wordt soms een onderzoek van cerebrospinaalvocht uitgevoerd: het afnemen van 40-50 ml cerebrospinaalvocht kan het lopen verbeteren, wat een positief effect van een bypassoperatie voorspelt. Bij vermoeden van spondylogene myelopathie is MRI van de cervicale wervelkolom noodzakelijk. Het detecteren van integratieve loopstoornissen vormt de basis voor het bestuderen van cognitieve functies, met name die welke de activiteit van de frontale kwabben weerspiegelen, evenals affectieve functies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]