Diagnose van oculaire herpes

De diagnose van herpetische en metaherpetische keratitis is zeer moeilijk bij afwezigheid van typische kenmerken van de klinische manifestatie van het proces. In deze gevallen is laboratoriumonderzoek noodzakelijk. De meest gebruikelijke methode is cytologisch onderzoek van het bindvlies en de methode met fluorescerende antilichamen, die worden gebruikt bij de diagnose van virale conjunctivitis. Bovendien worden bij herpes, naast specifieke veranderingen in de epitheelcellen van het bindvlies, lymfocyten, plasmacellen en monocyten aangetroffen in het afkrabsel. Ondanks het evidente praktische belang van deze laboratoriumdiagnostische methoden, kunnen ze de oogarts niet altijd tevreden stellen. Tegenwoordig wordt een intradermale test met een antiherpetisch vaccin steeds vaker gebruikt voor diagnostische doeleinden.

Het vaccin is een preparaat verkregen uit stammen van het herpes simplex-virus type I en II, geïnactiveerd met formaline. De werkzame stof van het vaccin bestaat uit specifieke antigenen van het virus. 0,05 ml van het herpes polyvaccin wordt geïnjecteerd in de huid van de binnenzijde van de onderarm en dezelfde dosis van het controle-antigeen uit niet-geïnfecteerd materiaal wordt geïnjecteerd in de huid van de andere onderarm. Als na 24 uur het gebied met huidhyperemie dat is ontstaan in de zone van de herpes polyantigeeninjectie 5 mm groter is dan aan de controlezijde, moet de test als positief worden beschouwd.

Er is ook een focale allergische test met een antiherpetisch vaccin voorgesteld door AA Kasparov et al. (1980). Deze is geïndiceerd als diagnostische etiologische test bij patiënten met frequente recidieven van conjunctivitis, keratitis, iridocyclitis en andere klinische vormen van oftalmische herpes, met trage processen. De test is zeer belangrijk omdat deze wordt beoordeeld aan de hand van de aanwezigheid van een verergering van het ontstekingsproces in het oog (verhoogde pericorneale injectie, pijn, het verschijnen van nieuwe infiltraten in het hoornvlies, precipitaten, nieuwgevormde vaten in het hoornvlies en de iris). Deze tekenen van een uitbraak van het proces vereisen dringende actieve behandelingsmaatregelen in de vorm van verhoogde desensibilisatie en specifieke antivirale therapie.

Er zijn een aantal contra-indicaties voor de test, waaronder een acuut proces in het oog, de aanwezigheid van infectie- en allergische ziekten, ziekten van het endocriene systeem, tuberculose en nierziekten.

Een focale test, die in sommige gevallen ook een algemene reactie kan veroorzaken, mag alleen in een ziekenhuisomgeving worden uitgevoerd. De testmethode bestaat uit het injecteren van 0,05-0,1 ml van een antiherpetisch vaccin in de huid van de onderarm. Indien de bovengenoemde tekenen van verergering van het proces in het oog na 48 uur afwezig zijn, wordt de injectie met het geneesmiddel na 1-2 dagen in dezelfde dosis herhaald. De diagnostische waarde van de focale test is 28-60%, wat blijkbaar afhangt van de lokalisatie van het ontstekingsproces in de oogmembranen. Ter wille van de objectiviteit dient te worden opgemerkt dat de test niet alleen als positief wordt beschouwd in geval van verergering van het ontstekingsproces, maar ook bij aanwezigheid van een verbetering van de toestand van het oog, hetgeen wordt beoordeeld met behulp van een aantal oftalmologische methoden, variërend van biomicroscopie tot functionele methoden voor onderzoek van het gezichtsorgaan. De meest overtuigende methode voor de etiologische diagnose van herpetische keratitis is een experiment waarbij het hoornvlies van een konijn wordt getransplanteerd of materiaal afkomstig van het aangetaste hoornvlies van een mens in de hersenen van een muis wordt ingebracht. De ontwikkeling van een klinisch beeld van herpetische keratitis bij een konijn of de ontwikkeling van encefalitis bij een patiënt na inbrenging van het materiaal wijst op een virale infectie.

Er zijn aanzienlijke moeilijkheden verbonden aan de diagnose van virale iridocyclitis die geïsoleerd voorkomt, zonder klinische symptomen van het hoornvlies. De rol van virale infectie in de pathologie van het vaatstelsel is niet voldoende onderzocht. Aangenomen wordt dat patiënten met herpetische iridocyclitis 17-25% uitmaken van het totale aantal patiënten met iridocyclitis. De infectieuze agens kan op twee manieren het oog binnendringen (van buitenaf door het hoornvliesepitheel en vervolgens in de uveatractus en hematogene weg). Jongeren en kinderen worden het vaakst getroffen. In 17% van de gevallen is iridocyclitis bilateraal en in 50% recidiveert het. De ontwikkeling van iridocyclitis wordt meestal voorafgegaan door factoren die kenmerkend zijn voor oftalmische herpes. Deze omvatten koorts, hypothermie, het verschijnen van herpetische erupties op de huid en slijmvliezen in verschillende delen van het lichaam. Iridocyclitis komt vaak voor in het oog dat in het verleden herpetische keratitis heeft gehad. Onder de klinische manifestaties van herpetische iridocyclitis kunnen, net als bij andere vormen van iridocyclitis, acute en trage vormen worden onderscheiden. De acute vorm wordt minder vaak waargenomen. Deze wordt gekenmerkt door scherpe pijn, uitgesproken injectie van gemengde aard in de oogbol, fibrineuze effusie in de voorste oogkamer. De trage klinische vorm, die veel vaker wordt waargenomen, wordt gekenmerkt door milde pijn of zelfs volledige afwezigheid ervan, onbeduidende injectie van de oogbol. Deze wordt gekenmerkt door het verschijnen van centraal gelegen grote, vettige neerslagen, fibrineuze afzettingen op het achterste oppervlak van het hoornvlies, herpetische granulomen in de iris met daaropvolgende weefselatrofie op de plaatsen waar ze zich bevinden. In dit geval wordt de iris in de aangetaste gebieden dun, verkleurd en krijgt een vlekkerig (pokdalig) uiterlijk.

Wanneer granulomen zich in de pupilrand bevinden, ontstaan stromale posterieure synechiae. De pupil is resistent tegen de werking van mydriatica. Het proces gaat gepaard met actieve fibrineuze effusie in het glasvocht, met de ontwikkeling van uitgesproken opaciteiten. Bij iridocyclitis kunnen gecompliceerde cataracten en, wat vrij typisch is, secundaire verhoging van de intraoculaire druk ontstaan, met een afname van de coëfficiënt van gemak van de uitstroom van intraoculaire vloeistof en het optreden van gonioscopische veranderingen. Iridocyclitis treedt vaak op met hypervascularisatie van de iris en recidiverende hyphema. De praktijkervaring overtuigt ons ervan dat de hemorragische component in het algemene klinische beeld van iridocyclitis altijd alarmerend moet zijn in termen van herpesinfectie; andere pathogenen van het ontstekingsproces hebben doorgaans niet zo'n vermogen om vasculaire reacties te veroorzaken.

Er kan echter niet worden gezegd dat de genoemde symptomen van virale iridocyclitis van puur pathognomonische aard zijn. Dezelfde veranderingen, in meer of mindere mate tot uiting komend, zijn inherent aan sereus-fibrineuze iridocyclitis van tuberculeuze oorsprong, iridocyclitis ontwikkeld op basis van een streptokokkeninfectie, iridocyclitis van sarcoïdose-oorsprong. In dit opzicht is het niet eenvoudig om de etiologische diagnose van herpetische iridocyclitis uit te voeren. Het is noodzakelijk om andere symptomen te identificeren, met name om de gevoeligheid van het hoornvlies te bepalen, die verminderd kan zijn bij herpetische iridocyclitis. Een belangrijke rol speelt het vaststellen van een karakteristiek conjunctivacytogram, bepaald door middel van een afstrijkje van het conjunctiva-epitheel. Een positieve immunofluorescentiereactie in het conjunctiva-epitheel wordt in aanmerking genomen bij het gebruik van het juiste antiherpetische serum.

Tot slot mogen we de mogelijkheden van de intradermale test met antiherpetisch polyvaccin niet vergeten. Deze test heeft zijn waarde bewezen bij geïsoleerde iridocyclitis met een traag beloop en recidieven. Bij het diagnosticeren van deze allergische reactie moeten we rekening houden met de mogelijkheid van verergering van het proces in geval van een herpesinfectie, waarvoor desensibiliserende middelen en intensievere antivirale behandeling nodig zijn.

Bij herpetische iridocyclitis met uitgesproken neurotropisme van het herpes simplexvirus kunnen veranderingen in het centrale en perifere zenuwstelsel, verminderde tempo-adaptatie en veranderingen in het gezichtsveld van zowel de zieke als de gezonde ogen worden waargenomen. Een herpesinfectie vanuit de iris en het corpus ciliare kan zich direct langs de anatomische voortzetting verspreiden, zowel anterieur als posterieur, met de ontwikkeling van posterieure corneale herpes en bulleuze herpetische keratitis, het optreden van focale chorioretinitis, neuritis optica, retinale periflebitis en secundaire exsudatieve netvliesloslating. Bij herpesinfectie heeft de genoemde pathologie echter geen specifieke differentiaaldiagnostische kenmerken en kan slechts dienen als hulpmiddel bij het stellen van een etiologische diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]