Diagnose van Barrett slokdarm

Tot nu toe was het tijdig diagnosticeren van Barrett-slokdarm een groot probleem.

In sommige gevallen wordt bij onderzoek van patiënten met een Barrett-slokdarm oesofageale manometrie uitgevoerd, waarmee een drukverlaging in de onderste slokdarmsfincter kan worden vastgesteld. De mogelijkheden van endoscopische echografie van de slokdarm voor de diagnose van een Barrett-slokdarm zijn nog niet duidelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoscopische diagnose van Barrett-slokdarm

Onder de objectieve methoden voor de diagnose van Barrett-slokdarm neemt oesofagoscopie met gerichte oesofagobiopsie van het slijmvlies momenteel een belangrijke plaats in. Volgens endoscopisch onderzoek hangt de kleur van het slijmvlies van de slokdarm grotendeels af van de intensiteit van de belichting. Het onveranderde slijmvlies van de slokdarm is echter vaak bleek met een lichtroze tint; plooien van gemiddelde grootte strekken zich goed uit wanneer de slokdarm met lucht is gevuld.

Uit onze observaties is gebleken dat een Barrett-slokdarm het meest waarschijnlijk wordt ontdekt door visueel onderzoek met een endofibroscoop in de volgende gevallen:

• bij aanwezigheid van een min of meer roodachtige of felroze kleuring van het slijmvlies van het eindgedeelte van de slokdarm, van variërende lengte, in proximale richting 2-4 cm vanaf de cardia-rozet in de vorm van een doorlopend, min of meer cirkelvormig gelegen gedeelte van het slijmvlies of in de vorm van roodachtige "tongen" van variërende lengte, vergelijkbaar in kleuring, gelokaliseerd proximaal van de cardia-rozet en verder in proximale richting, geleidelijk afnemend in transversale afmetingen, waartussen en proximaal een bleek, onveranderd slijmvlies van de slokdarm met een glanzend oppervlak in kleuring zichtbaar is;
• bij aanwezigheid van een zweer in de slokdarm, omgeven door een rand van roodachtig of roze slijmvlies, waarvan de breedte kan variëren tegen de achtergrond van een bleek, glanzend oppervlak van het slijmvlies van de slokdarm;
• naarmate de toestand verandert, wordt het epitheel steeds meer roze-rood (later rood) en verschijnt er een "fluweelachtig" en los slijmvlies.

In dergelijke gevallen is de grens tussen slijmvliezen van verschillende structuren gemakkelijk te onderscheiden (vooral bij afwezigheid van uitgesproken ontstekingsveranderingen). Een combinatie van bovenstaande symptomen is mogelijk.

Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen lange en korte segmenten van de "tongen" van het metaplastische epitheel van het terminale deel van de slokdarm, respectievelijk in proximale richting vanaf de cardia-rozet, meer dan 3 cm en minder. Bij patiënten met lange rode "tongen" van het slokdarmslijmvlies wordt, volgens pH-metriegegevens, vaker hypersecretie van maagzuur vastgesteld, en bij patiënten met korte "tongen" - verminderde of normale zuurvorming in de maag.

Over het algemeen moeten de hierboven beschreven symptomen met enige voorzichtigheid worden behandeld. We hebben herhaaldelijk waargenomen dat bij succesvolle behandeling van patiënten deze "tongen" bij sommige patiënten vrij snel verdwenen (vaak binnen 3-4 weken); in dergelijke gevallen leverde histologisch onderzoek van biopsiemateriaal ook geen gegevens op ten gunste van een Barrett-slokdarm. Daarom kunnen we alleen langdurige observatie van patiënten tijdens de behandeling en meerdere gerichte oesofagobiopsieën de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm vaststellen of uitsluiten.

De grens tussen het enkelvoudige cilindrische epitheel van de maag en het meerlagig plaveiselepitheel van de slokdarm, de zogenaamde Z-lijn, is bij sommige patiënten enigszins "verschoven" in proximale richting. Daarom is de detectie van maag-epitheel in het terminale deel van de slokdarm bij dergelijke patiënten, minder dan 2 cm proximaal van de Z-lijn, nog geen indicator voor de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm. Sommige onderzoekers zijn zeer terecht van mening dat circulaire, meervoudige, gerichte oesofagobiopsieën van het slijmvlies wenselijk zijn bij verdenking op een Barrett-slokdarm (ten minste 4 fragmenten op een afstand van ongeveer 2 cm van elkaar) 2-4 cm proximaal van de bovenrand van de maagplooien, die doorgaans duidelijk zichtbaar zijn met een endofibroscoop. Alleen de detectie van bekercellen in het metaplastisch cilinderepitheel in het distale deel van de slokdarm kan als overtuigend criterium dienen voor de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm.

Het endoscopische beeld van het slokdarmslijmvlies bij refluxoesofagitis bij patiënten met GERD is zeer variabel. Dit is grotendeels te wijten aan de toestand van de patiënten tijdens de endoscopie en het vermogen van de endoscopist om de gedetecteerde veranderingen in het slokdarmslijmvlies te beschrijven, de aanwezigheid van vele GERD-classificaties, waarvan de individuele stadia vaak aanzienlijk van elkaar verschillen. Het endoscopische beeld van de toestand van het slokdarmslijmvlies hangt, volgens onze waarnemingen, af van de intensiteit en prevalentie van diffuse ontstekingsveranderingen, de aanwezigheid van erosies, ulcera en/of stricturen van de slokdarm, de ernst ervan (ook bij dezelfde patiënt tijdens de periode van verbetering en/of verslechtering van zijn toestand), evenals van de helderheid van het slijmvlies tijdens het endoscopisch onderzoek van patiënten. In sommige gevallen kunnen endoscopische tekenen van oesofagitis zwelling van het slokdarmslijmvlies omvatten met haarden van hyperemie (onder andere in de vorm van rode vlekken van verschillende grootte en lengte); Bij ernstigere oesofagitis zijn, tegen de achtergrond van een oppervlakkige witachtige laag (necrose), hyperemische strepen van ongelijke breedte en in de lengterichting zichtbaar; bij matige oesofagitis kunnen ongelijkmatige witte strengen (strepen) zichtbaar zijn, waaronder duidelijk meer significante schade aan het slokdarmslijmvlies zichtbaar is; bij ernstige oesofagitis, grijswitte necrose van het slijmvlies met of zonder vernauwing van het slokdarmlumen. In ernstigere gevallen kan het slokdarmslijmvlies bedekt zijn met een "vlekvormig" necrotisch pseudomembraan dat gemakkelijk te verwijderen is, waaronder een bloedend oppervlak zichtbaar is. Dergelijke veranderingen in het slokdarmslijmvlies lijken sterk op de pathologische veranderingen die optreden bij colitis ulcerosa.

De mate van metaplasie in de Barrett-slokdarm is recht evenredig met de tijd dat de pH van de slokdarm lager is dan 4. Het is echter onduidelijk of eerdere zuurremmende therapie invloed heeft op de mate van eerder gediagnosticeerde Barrett-slokdarm.

Op basis van de resultaten van een onderzoek in de computerdatabase van het Department of War Veterans en prospectief geselecteerde patiënten met een Barrett-slokdarm, die eerder behandeld waren met zuurremmende medicijnen vóór de diagnose van een Barrett-slokdarm, en patiënten die geen dergelijke therapie kregen, werd op basis van endoscopische gegevens van een vergelijking van de lengte van de Barrett-slokdarm vastgesteld dat de gemiddelde lengte ten tijde van de primaire diagnose 4,4 cm bedroeg. Van deze patiënten waren 139 (41%) eerder behandeld met H2-receptorantagonisten of protonpompremmers (41 patiënten werden met beide medicijnen behandeld), en 201 patiënten (59%) gebruikten geen van beide medicijnen vóór de diagnose van een Barrett-slokdarm. De gemiddelde lengte van de Barrett-slokdarm was significant korter bij patiënten die eerder behandeld waren met protonpompremmers (3,4 cm) of protonpompremmers in combinatie met histamine-H2-receptorantagonisten (3,1 cm), vergeleken met patiënten die geen van de bovengenoemde medicamenteuze behandelingen kregen (4,8 cm). Op basis van de studie suggereren de auteurs dat het gebruik van zuurremmende therapie verband houdt met de eerder mogelijke lengte van nieuw gediagnosticeerde Barrett-slokdarm bij GERD. Dit feit is niet afhankelijk van het jaar van diagnose (1981-2000) of demografische parameters van de patiënten (leeftijd, geslacht, etniciteit, aanwezigheid van intestinale metaplasie). Om de verkregen gegevens te bevestigen, achten de auteurs van dit rapport het echter noodzakelijk om verder onderzoek uit te voeren.

Tijdens een oesofagoscopie doen zich bepaalde moeilijkheden voor bij het uitvoeren van een gerichte oesofagobiopsie (versterkte peristaltiek van de slokdarm, uitgesproken gastro-oesofageale reflux, kleine biopsietangen, waardoor slechts een kleine hoeveelheid materiaal voor histologisch onderzoek kan worden verkregen, rusteloos gedrag van de patiënt).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentiële diagnose van Barrett-slokdarm

Bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek van het onveranderde slijmvlies van de slokdarm met het slijmvlies dat als kenmerkend voor een Barrett-slokdarm wordt beschouwd, moet er rekening mee worden gehouden dat het slijmvlies van de maag bij sommige patiënten zelfs onder normale omstandigheden enigszins naar het distale deel van de slokdarm is verplaatst. Daarom is de detectie bij dergelijke patiënten van epitheel dat qua kleur lijkt op het maag-epitheel nog geen indicator voor de aanwezigheid van een Barrett-slokdarm (om de diagnose in dergelijke gevallen te verduidelijken, is het raadzaam om meerdere gerichte biopsieën te verrichten met daaropvolgend histologisch onderzoek van de verkregen slijmvliesfragmenten).

Er is een veelvoorkomende oneffenheid ("vlekgelijkvormigheid") in de locatie van metaplasie- en dysplasiegebieden in het slokdarmslijmvlies waargenomen, waardoor in sommige gevallen geen biopsie op deze gebieden wordt uitgevoerd. Wanneer tijdens een biopsie kleine fragmenten van het slijmvlies worden verkregen, ontstaan er vaak problemen bij de interpretatie ervan.

Bij de beoordeling van biopsiemateriaal is het, zoals uit observaties is gebleken, noodzakelijk om neoplastische transformatie te onderscheiden van reactieve en regeneratieve veranderingen in het slijmvlies. In twijfelgevallen wordt voorgesteld om dergelijke dysplasie als "onduidelijk" te onderscheiden in tegenstelling tot hoog- en laaggradige dysplasie, en dergelijke patiënten uiteraard dynamisch te observeren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]