Darmfalen

Functioneel darmfalen - enterargie - is volgens Yu. M. Galperin (1975) een uiting van een gecombineerde stoornis van de motorische, secretoire, spijsverterings- en absorptiefuncties van de dunne darm, die leidt tot uitsluiting van de dunne darm van metabolische processen en de voorwaarden schept voor onomkeerbare stoornissen van de homeostase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken darmfalen

De afgelopen jaren is de rol van de darm steeds duidelijker geworden als biologische barrière, niet alleen voor darmbacteriën, maar ook voor spijsverteringsmetabolieten die bij darmfalen in het bloed kunnen doordringen (hun belang in de hoeveelheid giftige stoffen die het lichaam overspoelt tijdens kritieke omstandigheden is onmiskenbaar).

De aanwezigheid van darmfalen bij kinderen heeft de meest ongunstige invloed op het verdere verloop van de ziekte. Daarom zijn, indien klinisch en laboratoriumonderzoek wordt bevestigd, dringende en zeer actieve detoxificatiemaatregelen noodzakelijk, waaronder medicamenteuze en elektrische stimulatie van de darm, evenals extracorporale detoxificatie (plasmaferese, hemosorptie, enz.). Deze maatregelen helpen de gevoeligheid van darmreceptoren voor de werking van endogene mediatoren (acetylcholine, histamine, serotonine) en andere stimulerende factoren te herstellen en de actieve peristaltiek te herstellen.

Darmfalen komt voor bij veel ziekten die in ernstige vorm voorkomen, met een hoge mate van toxemie. Het komt het vaakst voor bij ziekten die direct verband houden met schade aan de darmen en de buikholte (met acute darminfectie bij jonge kinderen, peritonitis), evenals bij toxische vormen van longontsteking, leptospirose, tyfus, sepsis, enz.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen darmfalen

Bij kinderen met darmfalen is er sprake van darmmotorische disfunctie (meestal in de vorm van darmparese of -verlamming), veranderingen in de aard van de ontlasting met tekenen van een verstoorde spijsvertering. Acuut darmfalen wordt gekenmerkt door het optreden van winderigheid bij kinderen, een afname van de frequentie van de ontlasting of de vertraging ervan, toegenomen braken, het verdwijnen van peristaltische geluiden in de buik en een toename van symptomen van toxemie. Dit laatste is te wijten aan het feit dat via de paretisch veranderde darmwand een massale instroom van microbiële stofwisselingsproducten in de systemische bloedbaan (bypassing van de lever) en onvolledige vertering plaatsvindt. Shunting van de leverbloedstroom en een afname van de ontgiftende functie van de lever in combinatie met acuut nierfalen leiden tot het optreden van een toxische shock in het lichaam, primair gericht op het centrale zenuwstelsel als gevolg van de centralisatie van de bloedstroom.

Bevestiging van darmfalen wordt geleverd door elektro-enteromyogram (EEMG) gegevens en hoge concentraties ammoniak, fenol en indican in het bloed.

Om EEMG te meten, kunt u het huishoudelijke apparaat "EGS-4M" gebruiken met een frequentieband van 0,02 tot 0,2 Hz. Hiermee kunt u alleen de elektrische activiteit van de dunne darm registreren. De elektroden worden op de huid geplaatst, waardoor de procedure absoluut atraumatisch en pijnloos is voor kinderen van elke leeftijd. Meestal worden drie belangrijke indicatoren bepaald: het gemiddelde aantal potentiële oscillaties (P) per tijdseenheid (het aantal golven in 1 minuut), de gemiddelde amplitude van de oscillaties (M) in millivolt en de totale energiecoëfficiënt (K), berekend met de formule van N.N. Lapaev (1969): K, uel. eenheden = P x M.

Bij kinderen met toxicose verandert de darmmotoriek, wat duidelijk zichtbaar is op het EEMG: de amplitude van de peristaltische golven neemt af, hun aantal per tijdseenheid neemt sterk af. Bij stadium III PC vertoont het EEMG een vrijwel rechte lijn.

De term "intestinale parese" is een enger begrip dan enterargie of acuut functioneel darmfalen. Het duidt vooral op een verstoring van de darmmotoriek.

[ 10 ]

Stages

Klinisch manifesteert darmparese zich door een buikvergroting door het stoppen van de darmperistaltiek, een ophoping van gas (winderigheid) en vocht in het darmlumen. Er zijn vier gradaties van darminsufficiëntie.

1. Matige winderigheid is kenmerkend voor stadium I (de voorste buikwand bevindt zich boven de conditionele lijn die de symfyse van het schaambeen verbindt met de processus xifoïd van het sternum; trommelvliesontsteking wordt vastgesteld door percussie). Peristaltische geluiden zijn duidelijk hoorbaar. Radiologisch wordt een gelijkmatige gasvulling in de dunne en dikke darm vastgesteld, waarbij het diafragma op zijn gebruikelijke plaats blijft.
2. Bij darmfalen van de tweede graad puilt de voorste buikwand sterk uit, is palpatie van de buikorganen moeilijk, is de peristaltiek onregelmatig en zijn de geluiden gedempt.
3. Darminsufficiëntie stadium III manifesteert zich door aanzienlijke spanning en verkruimeling van de voorste buikwand, uitpuiling of afplatting van de navel; hydrocèle is mogelijk bij jongens. Onafhankelijke ontlasting stopt. Peristaltiek is zeer zelden hoorbaar, gedempt. Röntgenonderzoek toont meerdere Kloiber-cups, het middenrif is aanzienlijk omhoog getrokken.
4. Darminsufficiëntie in stadium IV wordt gekenmerkt door een paarsblauwe verkleuring van de voorste buikwand en de uitwendige genitaliën, volledige auscultatoire stomheid (symptoom van het Oboechov-ziekenhuis) en extreem uitgesproken algemene intoxicatieverschijnselen. Deze mate van darmparese wordt waargenomen in het terminale stadium van de ziekte.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling darmfalen

Decompressie van het maag-darmkanaal (maagspoeling en drainage, inbrengen van een maagsonde) wordt gedurende een lange tijd uitgevoerd, soms wel 24-48 uur, totdat de doorgang van voedsel in het maag-darmkanaal is hersteld. Het is beter om een maagsonde via de neus in te brengen. De maag wordt gespoeld met Ringer-oplossing of een andere zoutoplossing, of met een 1-2% natriumbicarbonaatoplossing. De sonde wordt open gelaten en naar beneden gebracht (onder de rug van het kind) om een effectieve drainage van de maaginhoud te creëren. De maagsonde wordt ingebracht in het sigmoïd van het kind, d.w.z. tot een diepte van minimaal 10-12 cm. Alleen in dit geval kunnen we rekenen op een aanzienlijke effectiviteit van deze methode. Na het inbrengen van de maagsonde is het raadzaam om de voorste buikwand van het kind met de handpalm te masseren, met vloeiende, zachte, strijkende bewegingen langs de dikke darm (met de klok mee).

Detoxificatie wordt gewaarborgd door IT in het volume FP of in de rehydratatiemodus met gecombineerde exicose, waarbij volumes DVO worden toegevoegd met verplichte toediening van adequate diurese aan het toegediende volume. Dagelijkse toediening van albumine en FFP aan kinderen (10 ml/kg per dag) is geïndiceerd, met name bij aanwezigheid van "koffiedik"-braken en darmfalen graad III. Bij aanhoudende PI graad III moet IT worden gecombineerd met hemosorptie of plasmaferese.

Hemosorptie als methode voor nooddetoxificatie verdient de voorkeur in een kritieke situatie (met tijdgebrek) en met een relatief intacte hemodynamiek bij een kind. Het onbetwiste voordeel van de methode is het snelle bereiken van een detoxificatie-effect – binnen 1 uur. LI Zavartseva (1997), die ervaring heeft met de behandeling van ongeveer 100 kinderen met PC met behulp van hemosorptie, is van mening dat deze detoxificatiemethode zeer effectief is als het volume van het externe circuit van het apparaat overeenkomt met het bloedvolume van zuigelingen. Vóór de procedure is het beter om het circuit van het apparaat te vullen met albumine of FFP, geselecteerd op basis van de bloedgroep. GF Uchaikin et al. (1999) toonden aan dat plasmaferese ook een redelijk effectieve en betrouwbare methode is voor extracorporale detoxificatie bij kinderen met ernstige toxicose en darminsufficiëntie.

Herstel van de elektrolytenbalans is de belangrijkste component van de behandeling van darmfalen. Dit geldt met name voor actieve kaliumtherapie, die wordt uitgevoerd met behulp van intraveneuze infusie van kaliumchloride in een dagelijkse dosis van 3-5 mmol/kg of meer, in aanwezigheid van diurese en onder controle van de bloedwaarden. Het geneesmiddel wordt toegediend in een glucoseoplossing; de uiteindelijke concentratie mag niet hoger zijn dan 1%. Kinderen met darmfalen graad III hebben bijna altijd ernstige hyponatriëmie en daarom is het noodzakelijk om gebalanceerde zoutoplossingen toe te dienen. L.A. Gulman et al. (1988) bevelen aan om, wanneer het natriumgehalte in het bloed van kinderen met darmfalen daalt tot < 120 mmol/l, dit ter vervanging (5-7 ml van een 5% natriumchloride-oplossing) intraveneus toe te dienen met een langzame straalstroom om de gevoeligheid van de darmreceptoren voor de werking van mediatoren te verhogen en de gastro-intestinale peristaltiek te herstellen.

Stimulatie van de peristaltiek (ubretide, proserine, pituitrine, kalimine, aceclidine, enz.) wordt uitgevoerd in leeftijdsafhankelijke doses of door middel van pulstherapie, noodzakelijkerwijs tegen de achtergrond van actieve kaliumtherapie (met een normale concentratie van dit kation in het bloed). Alleen in dit geval is het voldoende effectief.

Elektrische stimulatie van de darmen bij kinderen met darmfalen wordt uitgevoerd met behulp van de Amplipulse- en Endoton-apparaten. De elektroden worden op de huid geplaatst en er wordt gebruikgemaakt van gemoduleerde stroomsterktes van 15-50 mA en een frequentie van 5 Hz; de blootstellingsduur is 15-20 minuten of langer. De procedure wordt dagelijks herhaald. Tijdens de procedure worden kinderen meestal rustiger en vallen ze in slaap. De effectiviteit van de methode neemt toe tegen de achtergrond van actieve ontgifting en kaliumtherapie.

Het gebruik van zuurstoftherapie bij de behandeling van kinderen met darmfalen helpt de stofwisselingsprocessen in weefsels te herstellen, evenals de gevoeligheid van celmembranen voor de werking van mediatoren, en heeft ongetwijfeld een indirect effect op de peristaltiek van de darm. Bij ernstige darmparese is er sprake van remming van de ventilatiefunctie van de longen, onder meer door de opwaartse verplaatsing van het middenrif, wat de excursie van de borstkas aanzienlijk bemoeilijkt (restrictieve vorm van respiratoire insufficiëntie). In dit geval bespaart kunstmatige beademing tijd bij het uitvoeren van de volledige therapie en heeft het een aanzienlijke invloed op de eliminatie van intestinale hypoxie en de uitkomst van de ziekte als geheel.

Ook de normalisatie en het behoud van het bloedcirculatiesysteem, zowel in de centrale schakel (dopamine in een dosis van 3-5 mcg/kg per minuut, middelen die het BCC ondersteunen - albumine, plasma, rode bloedcelmassa) als in de periferie (rheopolyglucine, trental, etc.), vormen een essentieel onderdeel van het enterotherapie-algoritme.

Het bovenstaande behandelcomplex dient te worden toegepast in overeenstemming met de ernst van de darmparese. De criteria voor de effectiviteit van de behandeling van een aandoening zoals darminsufficiëntie zijn een afname van braken en winderigheid, activering van de peristaltiek, gasvorming en hervatting van de onderbroken stoelgang.