Congenitale hypothyreoïdie: oorzaken, pathogenese, gevolgen, prognose

De ziekte veroorzaakt door genetische factoren en geassocieerd met schildklierinsufficiëntie is aangeboren hypothyreoïdie. Overweeg de kenmerken van deze pathologie, behandelingsmethoden.

Het complex van klinische en laboratoriumtekens die voortkomen uit de geboorte vanwege de insufficiëntie van schildklierhormonen is een aangeboren hypothyreoïdie. Volgens de internationale classificatie van ziekten van de 10e herziening van de ICD-10 valt de ziekte in categorie IV Ziekten van het endocriene systeem, eetstoornissen en metabole stoornissen (E00-E90).

Ziekten van de schildklier (E00-E07):

• E02 Subklinische hypothyreoïdie als gevolg van jodiumtekort.
• E03 Andere vormen van hypothyreoïdie:
  • E03.0 Congenitale hypothyreoïdie met diffuse struma. Gesteelde goiter (niet-toxisch): BDI, parenchym. Uitgesloten: tijdelijke congenitale struma met normale functie (P72.0).
  • E03.1 Congenitale hypothyreoïdie zonder struma. Aplasie van de schildklier (met myxoedeem). Congenitaal: atrofie van de schildklier, hypothyreoïdie NOS.
  • E03.2 Hypothyreoïdie veroorzaakt door geneesmiddelen en andere exogene stoffen.
  • E03.3 Po infekcinės hipotirozės.
  • E03.4 Schildklieratrofie (verworven). Uitgesloten: congenitale atrofie van de schildklier (E03.1).
  • E03.5 Myxedema-coma.
  • E03.8 Andere gespecificeerde hypothyreoïdie.
  • Niet gespecificeerd E03.9 hypothyreoïdie, myxedema BSU.

De schildklier is een van de organen van het endocriene systeem die vele functies vervult die verantwoordelijk zijn voor het volwaardige werk en de ontwikkeling van het hele organisme. Het produceert hormonen die de hypofyse en hypothalamus stimuleren. De belangrijkste functies van de klier zijn:

• Beheersing van uitwisselingsprocessen.
• Stofwisselingsregulatie: vetten, eiwitten, koolhydraten, calcium.
• Vorming van intellectuele vermogens.
• Controle lichaamstemperatuur.
• Synthese van retinol in de lever.
• Lagere cholesterol.
• Stimulatie van groei.

Vanaf de geboorte heeft het orgel invloed op de groei en ontwikkeling van het lichaam van het kind, met name de botten en het zenuwstelsel. De schildklier produceert het hormoon thyroxine T4 en trijoodthyronine T3. De tekortkoming van deze stoffen heeft een negatieve invloed op de werking van het hele organisme. Hormonale insufficiëntie leidt tot een vertraging van de mentale en fysieke ontwikkeling, groei.

Met aangeboren afwijkingen, krijgt de baby overgewicht, heeft problemen met de hartslag en bloeddruk. Tegen deze achtergrond wordt de energie verminderd, darmproblemen en verhoogde breekbaarheid van de botten.

[1], [2]

Epidemiologie

Volgens medische statistieken is de prevalentie van aangeboren hypothyreoïdie 1 geval per 5000 baby's. De ziekte komt ongeveer 2,5 keer vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Wat betreft de secundaire vorm, wordt het meestal gediagnosticeerd na 60 jaar. Bij 1000 vrouwen worden er ongeveer 19 gediagnosticeerd. Terwijl bij mannen, slechts 1 van de 1000 is ziek.

Tegelijkertijd is de totale populatie met schildklierhormoondeficiëntie ongeveer 2%. Gevaar voor een pathologische aandoening bij vervaagde symptomen die het diagnoseproces compliceren.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken aangeboren hypothyreoïdie

Genetische afwijkingen zijn de belangrijkste factor die de schildklierinsufficiëntie veroorzaakt. Mogelijke oorzaken van de ziekte omvatten ook:

• Erfelijke aanleg - de overtreding hangt nauw samen met genmutaties, dus het kan zich in utero ontwikkelen.
• Verstoringen in de vorming van hormonen zijn het gevolg van een afname van de gevoeligheid van de schildklier voor jodium. Tegen deze achtergrond, mogelijk verstorend het transport van nuttige stoffen die nodig zijn voor de synthese van hormonen.
• Pathologie van de hypothalamus - het centrum van het zenuwstelsel regelt de werking van de endocriene klieren, inclusief de schildklier.
• Verminderde gevoeligheid voor schildklierhormonen.
• Auto-immuunziekten.
• Tumorlaesies van de schildklier.
• Verminderde immuniteit.
• Overdosis medicijnen. Acceptatie van thyreostatica tijdens de zwangerschap.
• Virale en parasitaire ziekten.
• Behandeling met radioactief jodium.
• Jodiumtekort in het lichaam.

Naast het bovenstaande zijn er veel andere oorzaken van aangeboren pathologie. In de meeste gevallen is de oorzaak van de ziekte onbekend.

[9], [10]

Risicofactoren

In 80% van de gevallen is de schildklier aangetast door ontwikkelingsstoornissen:

• Gipoplaziya.
• Dystopie (verplaatsing) in de retrosternale of sublinguale ruimte.

De belangrijkste risicofactoren voor congenitale hypothyreoïdie zijn onder meer:

• Jodiumtekort in het vrouwelijk lichaam tijdens de zwangerschap.
• Blootstelling aan ioniserende straling.
• Infectieuze en auto-immuunziekten geleden tijdens de zwangerschap.
• De negatieve impact op de foetus van medicijnen en chemicaliën.

In 2% van de pathologie veroorzaakt door mutaties van de genen: PAX8, FOXE1, TITF2, TITF1. In dit geval heeft de baby aangeboren hartafwijkingen, de ontwrichting van de bovenlip of het gehemelte.

Ongeveer 5% van de gevallen van de ziekte zijn geassocieerd met erfelijke pathologieën die verstoringen veroorzaken in de afscheiding van schildklierhormonen of hun interactie met elkaar. Deze pathologieën omvatten:

• Pendred-syndroom.
• Defecten van schildklierhormonen.
• De organisatie van jodium.

In andere gevallen zijn factoren die hypothyreoïdie kunnen veroorzaken:

• Geboorte verwondingen.
• Tumorprocessen in het lichaam.
• Verstikking van de pasgeborene.
• Aandoeningen van de hersenen.
• Aplasie van de hypofyse.

De werking van de bovengenoemde factoren leidt tot de ontwikkeling van het syndroom van resistentie. Dat wil zeggen, de schildklier kan een voldoende hoeveelheid schildklierhormonen produceren, maar de doelorganen verliezen de gevoeligheid voor hen volledig, waardoor symptomatologie kenmerkend is voor hypothyreoïdie.

Pathogenese

Het mechanisme van ontwikkeling van schildklieranomalieën is te wijten aan een afname van de biosynthese en een afname van de productie van jodiumhoudende hormonen (thyroxine, trijoodthyronine). De pathogenese van aangeboren hypothyreoïdie als gevolg van problemen met de productie van schildklierhormonen hangt samen met de werking van verschillende pathologische factoren in verschillende stadia:

• Defect van jodiumaccumulatie.
• Het falen van het proces van gejodeerde thyronines gejodeerd.
• Overgang van mono-joodthyronine en diiodothyronine naar trijodothyronine en thyroxine en andere hormonen.

De ontwikkeling van de secundaire vorm van de ziekte is geassocieerd met dergelijke factoren:

• Thyrotrope hormoondeficiëntie.
• Verminderde concentratie van jodiden in de schildklier.
• De secretoire activiteit van het epithelium van orgaan follikels, waardoor hun aantal en grootte verminderen.

Polyetiologische ziekte veroorzaakt een schending van metabolische processen in het lichaam:

1. Lipidemetabolisme - vertragen de opname van vet, remming van katabolisme, verhoging van het cholesterolgehalte in het bloed, triglyceriden en β-lipoproteïnen.
2. Koolhydraatmetabolisme - remming van de glucose-opname in het maagdarmkanaal en vermindering van het gebruik.
3. Waterstofwisseling - verhoogd hydratatievermogen van mucine en schending van de hydrofiliteit van colloïden leidt tot vochtretentie in het lichaam. Tegen deze achtergrond neemt de diurese en de hoeveelheid chloriden af. De kaliumspiegels nemen toe en de hoeveelheid natrium in de hartspier neemt af.

De bovengenoemde metabole pathologieën leiden tot pathologieën in de ontwikkeling van de hersenen en het centrale zenuwstelsel.

[11], [12], [13]

Symptomen aangeboren hypothyreoïdie

In de meeste gevallen worden de symptomen van een aangeboren functiestoornis van de schildklier een paar maanden na de geboorte voelbaar. Bij sommige baby's verschijnen de eerste tekenen van de ziekte echter onmiddellijk.

Symptomen van genetische pathologie zijn:

• Het gewicht van een pasgeborene is meer dan 4 kg.
• Langdurige geelzucht na de geboorte.
• Blauwe nasolabiale driehoek.
• Zwelling van het gezicht.
• Half open mond.
• Wijzig stemtimbre.

Als de bovenstaande symptomen zonder medische aandacht blijven, beginnen ze te vorderen. Na 3-4 maanden manifesteert hypothyreoïdie zich door de volgende symptomen:

• Verstoring van eetlust en slikproces.
• Peeling en bleekheid van de huid.
• Droog en broos haar.
• Neiging tot obstipatie en winderigheid.
• Lage lichaamstemperatuur, koude ledematen.

Er zijn ook later, maar duidelijke ziekteverschijnselen die zich een jaar na de geboorte van een kind ontwikkelen:

• Vertraging in fysieke en mentale ontwikkeling.
• Laat verschijnen van tanden.
• Lage druk
• Gezichtsuitdrukkingen veranderen.
• Vergrote hart.
• Zeldzame pols.

De bovenstaande klinische manifestaties maken het moeilijk om een diagnose te stellen, dus vroege screening is geïndiceerd voor de detectie van de ziekte. De procedure wordt voor alle kinderen uitgevoerd in de week na de geboorte.

[14]

Complicaties en gevolgen

Een afname van de schildklierfunctie wordt gekenmerkt door een gedeeltelijk of volledig gebrek aan hormonen. Een pijnlijke aandoening is een gevaarlijk ernstige beperking van de ontwikkeling van een pasgeborene. De gevolgen en complicaties zijn van invloed op alle organen van het baby-systeem, waarvoor de schildklier verantwoordelijk is voor de normale werking:

• De vorming en groei van het skelet, tanden.
• Cognitieve vaardigheden, geheugen en aandacht.
• De assimilatie van vitale sporenelementen uit moedermelk.
• De werking van het centrale zenuwstelsel.
• Lipide-, water- en calciumbalans.

Congenitale hypothyreoïdie leidt tot dergelijke problemen:

• Langzame ontwikkeling van de hersenen en het ruggenmerg, het binnenoor en andere structuren.
• Onomkeerbare schade aan het zenuwstelsel.
• Vertraging in psychomotorische en somatische ontwikkeling.
• Vertraging in gewicht en lengte.
• Slechthorendheid en doofheid door zwelling van het weefsel.
• Verlies van stem
• Vertraging of volledige arrestatie van seksuele ontwikkeling.
• Schildklierovergroei en zijn kwaadaardige degeneratie.
• Vorming van secundair adenoom en "leeg" Turks zadel.
• Verlies van bewustzijn

Aangeboren gebrek aan hormonen in combinatie met ontwikkelingsstoornissen leidt tot cretinisme. Deze ziekte is een van de meest ernstige vormen van vertraagde psychomotorische ontwikkeling. Kinderen met deze complicatie blijven fysiek en intellectueel achter bij hun leeftijdsgenoten. In zeldzame gevallen leidt de pathologie van het endocriene systeem tot een hypothyroïde coma, die in 80% het risico op overlijden is.

[15], [16]

Het voorkomen

Congenitale hypothyreoïdie ontwikkelt zich tijdens de zwangerschap en in de meeste gevallen om redenen buiten de controle van de vrouw (abnormale ontwikkeling van de foetale organen, genmutaties). Maar ondanks dit zijn er preventieve maatregelen om het risico op het hebben van een ziek kind te minimaliseren.

Preventie van hypothyreoïdie bestaat uit een uitgebreide diagnose, zowel tijdens de planning van de zwangerschap als tijdens de zwangerschap.

1. Allereerst is het noodzakelijk om het niveau van schildklierhormonen en de concentratie van specifieke antilichamen tegen thyroglobuline en thyroperoxidase te bepalen. Normaal gesproken zijn antilichamen afwezig of circuleren gemiddeld tot 18 U / ml voor AT-TG en 5,6 U / ml voor AT-TPO. Verhoogde waarden duiden op de ontwikkeling van auto-immune ontstekingsprocessen in de schildklier. Verhoogde antilichamen tegen thyroglobuline verhogen het risico op kanker van orgaanweefsel.

• Als de ziekte vóór de zwangerschap werd gediagnosticeerd, wordt de behandeling verzorgd. De therapie begint met de inname van synthetische hormonen en andere medicijnen om de normale synthese van hormonen te herstellen en de werking van de schildklier te herstellen.
• Als de pathologie na de conceptie wordt gedetecteerd, wordt de patiënt de maximale dosis van geneesmiddelen voor het schildklierhormoon voorgeschreven. De behandeling duurt tot het schildklierhormoon is aangevuld.

1. Hypothyreoïdie kan ontstaan door een tekort aan jodium. Voor de normalisatie van de jodiumbalans en het voorkomen van een tekort aan deze stof in het lichaam, worden de volgende remedies aanbevolen:

• jodomarin

De bereiding van jodium met de werkzame stof is kaliumjodide 131 mg (zuiver jodium 100/200 mg). Gebruikt om aandoeningen van de schildklier te behandelen en te voorkomen. Het sporenelement is onmisbaar voor de normale werking van het lichaam. Vult jodiumtekort in het lichaam aan.

• Indicaties voor gebruik: preventie van schildklierziekten veroorzaakt door jodiumtekort in het lichaam. Preventie van jodiumtekort bij mensen die verhoogde consumptie van deze stof nodig hebben: zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven, kinderen en adolescenten. Voorkomen van de vorming van struma in de postoperatieve periode of na medicamenteuze behandeling. Behandeling van diffuse niet-toxische struma, diffuse euthyroid struma.
• Wijze van toepassing: de dosering is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en indicaties voor gebruik. Gemiddeld worden patiënten voorgeschreven van 50 tot 500 mg per dag. Langdurige preventieve behandeling - 1-2 jaar cursussen of continu. In ernstige gevallen wordt jodiumdeficiëntie gedurende het hele leven voorkomen.
• Bijwerkingen: ontwikkelen met onjuist gekozen dosering. Overgang van latente hyperkeratose naar een manifeste vorm, door jodium geïnduceerde hyperkeratose, verschillende allergische reacties zijn mogelijk. Overdosis heeft vergelijkbare symptomen.
• Contra-indicaties: hyperthyreoïdie, intolerantie voor jodiumbereidingen, toxisch schildklieradenoom, herpetiforme dermatitis Dühring. Het gebruik van het geneesmiddel tijdens zwangerschap en borstvoeding is niet verboden.

Iodomarin is verkrijgbaar in tabletvorm in flessen van 50, 100 en 200 capsules.

• YodAktyv

Het compenseert het gebrek aan jodium in het lichaam. Bij een tekort aan dit spoor wordt het element actief geabsorbeerd en met een overschot - wordt het uitgescheiden uit het lichaam en komt het niet in de klier. Het medicijn wordt voorgeschreven voor de behandeling en preventie van ziekten geassocieerd met jodiumtekort in het lichaam.

IodActiv is gecontra-indiceerd voor patiënten met overgevoeligheid voor de componenten. Het geneesmiddel wordt 1-2 capsules 1 keer per dag ingenomen, ongeacht de maaltijd. De duur van de behandeling wordt bepaald door de behandelende arts.

• Yodbalans

Anorganische verbinding van jodium, waarmee jodiumtekort in het lichaam wordt aangevuld. Normaliseert de synthese van de belangrijkste schildklierhormonen. Vermindert de vorming van inactieve vormen van schildklierhormonen. 1 capsule van het geneesmiddel bevat de werkzame stof kaliumjodide 130,8 mg of 261,6 mg, overeenkomend met respectievelijk 100 of 200 mg jodium.

Het actieve bestanddeel herstelt en stimuleert metabolische processen in het centrale zenuwstelsel, musculoskeletale, cardiovasculaire en reproductieve systemen. Het draagt bij tot de normalisatie van intellectuele processen, onderhoudt de homeostase.

• Indicaties voor gebruik: preventie van jodiumtekorttoestanden tijdens dracht en lactatie. De postoperatieve periode na een schildklieroperatie. Struma-preventie, uitgebreide behandeling van euthyroid-syndroom bij pasgeborenen en volwassen patiënten.
• Wijze van toepassing: de dagelijkse dosering wordt bepaald door de behandelende arts, individueel voor elke patiënt. Meestal worden patiënten 50 - 200 mg per dag voorgeschreven. Als het geneesmiddel wordt voorgeschreven aan de pasgeborene, worden de tabletten voor het gemak van het gebruik opgelost in 5-10 ml gekookt, warm water.
• Bijwerkingen: allergische reacties, tachycardie, aritmie, slaap en waakzaamheid, verhoogde prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, toegenomen zweten, aandoeningen van het maag-darmkanaal.
• Contra-indicaties: hyperthyreoïdie, Dürring-dermatitis, solitaire schildkliercysten, nodose toxische struma. Hyperthyreoïdie van niet-jooddeficiëntie etiologie, schildklierkanker. Niet voorgeschreven voor patiënten met congenitale lactase- en galactasedeficiëntie.

Jodbalans is verkrijgbaar in tabletten voor oraal gebruik.

3. Een ander belangrijk preventief punt is voeding met een voldoende hoeveelheid jodium. Tijdens de zwangerschap in het vrouwelijk lichaam neemt het niveau van schildklierhormonen sterk af. Zonder extra toevoer van het lichaam met deze microcel bestaat er een risico op hypothyreoïdie.

Dieetadvies:

• Gebruik regelmatig gejodeerd zout.
• Producten die bijdragen aan de vorming van struma moeten worden onderworpen aan warmtebehandeling: broccoli, bloemkool en spruitjes, gierst, mosterd, soja, raap, spinazie.
• Eet voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine B en E: noten en olijfolie, zuivelproducten, eieren, vlees, zeevruchten.
• Opnemen in het dieetvoedsel met bèta-caroteen: pompoen, wortels, sap van verse aardappelen.
• Vervang koffie door groene of zwarte thee. De drank bevat fluoriden die de schildklierfunctie reguleren.

Alle bovenstaande aanbevelingen zijn erg belangrijk en elke vrouw die in de nabije toekomst moeder wil worden, moet hiervan op de hoogte zijn. De schildklier van het kind wordt gelegd op de 10e tot 12e week van intra-uteriene ontwikkeling, daarom moet het maternale organisme een voldoende hoeveelheid bruikbare stoffen bevatten en klaar zijn voor hun aanvulling.

[17], [18], [19]

Prognose

De uitkomst van de aangeboren vorm van hypothyreoïdie hangt af van de tijdige diagnose van de pathologie en het tijdstip van aanvang van hormoonvervangingstherapie. Als de behandeling in de eerste levensmaanden werd gestart, worden de intellectuele capaciteiten en psychofysische ontwikkeling van het kind niet aangetast. Behandeling van baby's ouder dan 3-6 maanden stelt u in staat om ontwikkelingsachterstanden te stoppen, maar de bestaande intellectuele handicaps zullen voor altijd blijven bestaan.

• Als de pathologie wordt veroorzaakt door de ziekte van Hashimoto, bestralingstherapie of een tekort aan schildklier, krijgt de patiënt levenslange therapie.
• Als hypothyreoïdie wordt veroorzaakt door andere ziekten en aandoeningen van het lichaam, wordt de toestand van de patiënt na het verwijderen van de causale factoren weer normaal.
• In het geval van een ziekte veroorzaakt door medische preparaten, wordt de synthese van hormonen hersteld na stopzetting van het medicijn.
• Als de pathologie verloopt in een latente, dat wil zeggen subklinische vorm, kan behandeling niet worden uitgevoerd. Maar de patiënt moet regelmatig naar de dokter om de algemene toestand te controleren en tekenen van ziekteprogressie te identificeren.

Als de ziekte laat werd gediagnosticeerd, wordt het tijdstip van aanvang van de vervangingstherapie gemist, of start de medicatie niet, de prognose van congenitale hypothyreoïdie verergert. Er is een risico op ernstige complicaties van de ziekte: oligofrenie, cretinisme en invaliditeit.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Onbekwaamheid

Volgens medische statistieken is de handicap bij aangeboren hypothyreoïdie 3-4%. Gedeeltelijk of volledig prestatieverlies wordt waargenomen in de gevorderde stadia van de ziekte en in ernstige vormen van pathologie, die een volledig leven verstoren.

Een patiënt met een verminderde werking van de schildklier wordt hormoonafhankelijk, wat niet alleen een negatieve invloed heeft op de gezondheid, maar ook op de levensstijl. Bovendien worden bepaalde stadia van de ziekte gecompliceerd door comorbiditeiten, hetgeen de toestand van de patiënt nog verergert.

Om de handicap van de patiënt vast te stellen, wordt deze naar de medisch-sociaal onderzoeks- en medische consultatiecommissie gestuurd. De belangrijkste indicaties voor het passeren van de medische raad zijn:

• Hypothyreoïdie 2 of 3 ernst.
• Endocriene cardiomyopathie.
• Bijschildklierfalen.
• Uitgesproken psychische veranderingen en stoornissen.
• Pericardiale effusie.
• Verminderde prestaties.
• De noodzaak om de arbeidsomstandigheden te veranderen.

Om de handicap te bevestigen, moet de patiënt een aantal diagnostische procedures ondergaan:

• Hormonale bloedtesten voor TSH, TG.
• De analyse van elektrolyten en triglytsida.
• Echografie en elektromyografie.
• De studie van antilichamen tegen thyroglobuline.
• Het niveau van suiker en cholesterol in het bloed.

Volgens de resultaten van de tests krijgt de patiënt een certificaat van invaliditeit.

Handicap heeft verschillende categorieën, elk met zijn eigen kenmerken:

Mate van	Kenmerken van overtredingen	Beperkingen	Gehandicaptengroep	Verboden werk
Ik	Lichte somatische aandoeningen. Verhoogde vermoeidheid en slaperigheid. Lichte afname van psychomotorische ontwikkeling. Groeivertraging Hormoonspiegels zijn normaal of enigszins verhoogd.	Er zijn geen handicaps	IAC-beperking	In de nachtdienst. Geassocieerd met nerveuze en mentale overbelasting. Geassocieerd met blootstelling aan toxische stoffen en chemicaliën. Werk op grote hoogte. In extreme omstandigheden. Met frequente overtochten.
II	Matige somatische aandoeningen. Vermoeidheid en slaperigheid. Wallen. Labiliteit van de bloeddruk. Neurosis-achtig symptoomcomplex. Neuropathie, groeiachterstand. Milde dementie. De hormoonspiegels zijn gematigd verminderd.	Ik mate van beperkingen: Zelf koken Movement. Communication. Werk. Oriëntatie. Onderwijs. Gedragscontrole.	III groep	Besturen van een auto. Lichamelijke activiteit. Zwaar mentale activiteit. Werk aan de lopende band.
III	Ernstige somatische aandoeningen. Bradycardie en myopathie. Groeivertraging en geheugenverlies. Overtreding van seksuele functie. Lange constipatie. Hypothyreoïde polyserositis. Mentale retardatie. Uitgesproken hormonale stoornissen.	II mate van beperkingen: Zelf koken Movement. Communication. Arbeid - III graad Oriëntatie. Onderwijs. Gedragscontrole.	Groep II	Onbekwaamheid
IV	Ernstige somatische aandoeningen. Uitgesproken pathologie van het cardiovasculaire systeem. Gastro-intestinale stoornissen. Overtredingen van het urinewegstelsel. Neuropsychische pathologieën. Groeivertraging Mentale retardatie ernstig of matig. Aanzienlijke hormonale stoornissen.	III graad van beperkingen: Zelf koken Movement. Communication. Werk. Oriëntatie. Onderwijs. Gedragscontrole.	Ik groep	Onbekwaamheid

Congenitale hypothyreoïdie is een ernstige pathologie van het endocriene systeem, die zonder tijdige medische zorg dreigt met talrijke complicaties en verslechtering van de kwaliteit van leven. In ernstige vormen van de ziekte is invaliditeit een noodzakelijke maatregel om de toestand van de patiënt te verlichten en de kwaliteit van zijn leven te verbeteren.

[29], [30]