Coeliakie (glutenenteropathie) - Diagnose

Ondanks het ontbreken van specifieke klinische symptomen die pathognomonisch zijn voor glutenenteropathie, is het noodzakelijk om rekening te houden met alle genoemde symptomen. De analyse hiervan, samen met gegevens uit andere onderzoeksmethoden en behandelingsresultaten, zal een correcte diagnose mogelijk maken.

De laboratoriumsymptomen van coeliakie variëren, net als de klinische symptomen, afhankelijk van de mate en ernst van de darmschade en zijn bovendien niet-specifiek.

Laboratorium- en instrumentele gegevens

1. Volledig bloedbeeld: hypochroom ijzertekort of _B12 -tekort macrocytaire hyperchrome anemie.
2. Biochemische bloedtest: verlaagde bloedwaarden van totaal eiwit en albumine, protrombine, ijzer, natrium, chloriden, glucose, calcium, magnesium en mogelijk een lichte stijging van bilirubine. Bij glutenenteropathie zijn verschillende organen en systemen betrokken bij het pathologische proces, waardoor veel biochemische parameters afwijken van de norm. Bij ernstige diarree is er sprake van elektrolytendepletie in het lichaam, met een daling van het gehalte aan natrium, kalium, chloriden en bicarbonaten in het bloedserum. Soms treedt er significante metabole acidose op als gevolg van het verlies van bicarbonaten met de ontlasting. Bij patiënten met diarree en steatorroe daalt het gehalte aan serumcalcium, magnesium en zink. Bij osteomalacie kan het fosforgehalte in het bloedserum verlaagd zijn en de alkalische fosfatase verhoogd. Het gehalte aan serumalbumine en, in mindere mate, serumglobulinen kan dalen als gevolg van een significante afgifte van serumeiwit in het darmlumen. Bij ernstige dunnedarmaandoeningen die steatorroe veroorzaken, zijn de serumcholesterol- en caroteenspiegels doorgaans laag. Serumcholesterolspiegels van minder dan 150 mg/ml bij volwassenen moeten de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van verminderde gastro-intestinale absorptie.
3. Algemeen urineonderzoek: geen significante veranderingen, in ernstige gevallen - albuminurie, microhematurie.
4. Coprologische analyse: polyfecalie is typisch. De ontlasting is waterig, halfgevormd, geelbruin of grijsachtig van kleur, vettig (glanzend). Microscopisch onderzoek toont een grote hoeveelheid vet (steatorroe). Er wordt aanzienlijk meer dan 7 gram vet per dag uitgescheiden (normaal gesproken is de dagelijkse vetuitscheiding met de ontlasting niet hoger dan 2-7 gram). Bij beperkte schade aan de proximale dunne darm is steatorroe onbeduidend of zelfs afwezig.
5. Onderzoek naar de absorptiefunctie van de dunne darm: testen met D-xylose, glucose (na orale glucosebelasting wordt een vlakke glycemische curve bepaald) en lactose (na orale toediening van lactose wordt een verhoging van de concentratie uitgeademde waterstof waargenomen). De testen wijzen op een afname van de absorptiefunctie van de darm.
6. Immunologisch bloedonderzoek: het meest kenmerkend is de aanwezigheid van antilichamen tegen gluten in het bloed. Deze worden gedetecteerd met een snelle methode, waarbij het bloedserum van de patiënt wordt toegevoegd aan een medium met tarwekorrels. In het bloed circulerende antilichamen kunnen ook worden gedetecteerd met een indirecte fluorescentiereactie. Ook de detectie van auto-antilichamen tegen reticuline en dunnedarm-epitheelcellen is kenmerkend. Een daling van het gehalte aan immunoglobuline A in het bloed is mogelijk.
7. Hormonale bloedtest. Het bloed bevat verlaagde niveaus van T3 _, T4 _, cortisol, testosteron en oestradiol. Deze veranderingen worden waargenomen bij de ontwikkeling van hypofunctie van de corresponderende endocriene klieren.
8. Röntgenonderzoek van het maag-darmkanaal. Verwijding van de dunne darmlissen, het verdwijnen van de darmplooien en veranderingen in het reliëf van het darmslijmvlies worden waargenomen. Soms wordt een overmatige hoeveelheid vocht waargenomen in het proximale deel van de dunne darm (door een verminderde absorptiecapaciteit van de darm), wat leidt tot verdunning van het contrastmiddel en als gevolg daarvan het patroon van het slijmvlies in het distale deel van de dunne darm onduidelijk maakt.
9. Diverse diagnostische tests. Bij het malabsorptiesyndroom is het tryptofaanmetabolisme verstoord, mogelijk als gevolg van een tekort aan pyridoxine en nicotinezuur; de uitscheiding van 5-hydroxyindoleboterzuur en indican via de urine neemt toe. Bij ernstige spijsverteringsstoornissen die hypofyse- of bijnierinsufficiëntie veroorzaken, neemt de dagelijkse uitscheiding van 17-KS en 17-OKS via de urine af. De LIF-factor, die wordt gevormd als gevolg van de interactie van lymfocyten van patiënten met coeliakie met glutenfracties en die een verhoogde leukocytenmigratie onderdrukt, wordt voorgesteld als diagnostische test. De secretie van IgA en IgM in vitro door geïsoleerde lymfocyten uit het duodenum en jejunum met behulp van de enzymachtige immunosorbenttechniek is van zekere diagnostische waarde.
10. Voor de snelle diagnostiek van glutenenteropathie worden antilichamen tegen gluten in het bloedserum gedetecteerd door toediening van een volledige of verdunde met gebufferde isotone natriumchlorideoplossing (pH 7,4) in een verhouding van 1:11 aan tarwekorrelmedium. In het bloed circulerende antilichamen tegen gluten, evenals auto-antilichamen tegen reticuline en dunnedarm-epitheelcellen, werden gedetecteerd met behulp van een indirecte immunofluorescentiereactie.
11. Biopsie van het slijmvlies van de dunne darm. Het is het meest geschikt om een biopsie te nemen van de overgang van de twaalfvingerige darm naar het ligament van Treitz. Op deze plaats is de darm gefixeerd en is het daarom gemakkelijker om hier biopsieën te nemen. Kenmerkende tekenen van glutenenteropathie zijn:
    • een toename van het aantal bekercellen in het darmslijmvlies;
    • een toename van het aantal interepitheliale lymfocyten (meer dan 40 per 100 epitheelcellen van de darmvilli);
    • villusatrofie;
    • infiltratie van het oppervlakkige en putvormige epitheel door lymfocyten, en van de lamina propria door lymfocyten en plasmacellen.
    <

Diagnostische criteria voor coeliakie

1. Het optreden van diarree, malabsorptiesyndroom in de vroege kindertijd, vertraagde groei en fysieke ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie.
2. Typische uitslagen van een biopsie van het slijmvlies van de twaalfvingerige darm of jejunum.
3. Detectie van circulerende antilichamen tegen gluten in het bloed, evenals auto-antilichamen tegen reticuline en dunne darm-epitheelcellen.
4. Duidelijke klinische en morfologische (volgens de resultaten van een herhaalde biopsie) verbetering na het schrappen van gluten (producten van tarwe, gerst, rogge, haver) uit de voeding.
5. Positieve resultaten van gliadinebelasting (snelle stijging van de bloedglutaminespiegels na orale toediening van 350 mg gliadine per 1 kg lichaamsgewicht).

Differentiële diagnose van coeliakie. De eerste fase van de diagnose is het vaststellen van de intestinale absorptiestoornis en de onderliggende oorzaak. Steatorroe en verlaagde serumcholesterol-, caroteen-, calcium- en protrombinespiegels alleen maken het niet mogelijk om glutenenteropathie te onderscheiden van andere ziekten die mogelijk worden veroorzaakt door onvoldoende absorptie. Ze worden ook waargenomen bij holteverteringsstoornissen veroorzaakt door eerdere resectie van de maag en het ileum of pancreasinsufficiëntie.

Bij de differentiële diagnose van primaire aandoeningen van het dunnedarmslijmvlies is de xylosetolerantietest van groot belang, aangezien de normale absorptie ervan bij een verstoorde darmvertering vrij lang in stand blijft – totdat de structuur van het slijmvlies verandert. Röntgenfoto's van de dunne darm na inname van een contrastmiddel helpen ook bij het differentiëren van absorptiestoornissen die worden veroorzaakt door beschadiging van het slijmvlies of door andere oorzaken. "Abnormale" verlichting van het slijmvlies, darmdilatatie en vervloeiing van de bariumsulfaatsuspensie wijzen sterk op een slijmvliesaandoening.

Normale biopten verkregen uit de proximale dunne darm sluiten de diagnose van klinisch manifeste, onbehandelde coeliakie-enteropathie betrouwbaar uit. Biopten die een laesie aantonen die typisch is voor coeliakie-enteropathie, bevestigen deze diagnose echter wel betrouwbaar. De diagnose ervan wordt uitgesloten door onderzoek van de biopt op histologische tekenen die kenmerkend zijn voor de ziekte van Whipple en de ziekte van Crohn. Hypogammaglobulinemie, waarbij veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm lijken op het beeld dat wordt waargenomen bij coeliakie-enteropathie, wordt gekenmerkt door de afwezigheid of significante afname van het aantal plasmacellen.

De afwezigheid van absoluut specifieke histologische tekenen die pathognomonisch zijn voor coeliakie, wijst erop dat biopsieresultaten in combinatie met andere verschijnselen van de ziekte moeten worden beschouwd.

Een identieke of gelijksoortige betrokkenheid van de slijmvliezen als bij coeliakie komt voor bij tropische spruw, diffuus lymfoom in de dunne darm, het syndroom van Zollinger-Ellison met aanzienlijke hypersecretie, niet-classificeerbare spruw en virale gastro-enteritis bij jonge kinderen.

Het aantonen van in het bloed circulerende antilichamen tegen gluten, alsmede auto-antilichamen tegen reticuline en epitheelcellen van de dunne darm, in combinatie met een beoordeling van de histologische structuur van het slijmvlies van het initiële gedeelte, maakt de diagnostiek en differentiële diagnostiek betrouwbaar.

Klinische en morfologische verbetering na behandeling met een dieet dat volledig vrij is van toxische gluten bevestigt de diagnose coeliakie-enteropathie. Klinische verbetering treedt pas na enkele weken op en normalisatie van het histologische beeld vereist het volgen van een glutenvrij dieet gedurende enkele maanden of zelfs jaren, hoewel enige morfologische verbetering kan worden waargenomen in de vroege stadia van klinische remissie.

Bij jonge kinderen met gastro-enteritis wordt de diagnose niet alleen bemoeilijkt door de gelijkenis van histologische veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm met die bij coeliakie-enteropathie, maar ook door een positieve reactie op een glutenvrij dieet.

De volgende factoren helpen bij het onderscheiden van glutenenteropathie van andere ziekten van de dunne darm, met name van chronische enteritis: een gliadinebelastingstest (een snelle stijging van het glutaminegehalte in het bloed na orale toediening van 350 mg gliadine per 1 kg lichaamsgewicht); een lange voorgeschiedenis van de ziekte, die begon in de kindertijd; een verergering van de ziekte door het gebruik van producten op basis van tarwe, rogge, gerst en haver; een goed effect van een glutenvrij dieet.

De diagnose van coeliakie wordt gesteld op basis van de volgende symptomen: een verstoorde werking van het slijmvlies van de dunne darm; de meest kenmerkende tekenen van beschadiging ervan zijn gedocumenteerd; er zijn antilichamen tegen gluten in de bloedbaan; er is sprake van een duidelijke klinische en morfologische verbetering na het elimineren van giftig gluten uit de voeding.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]