Chronische buikpijn

Chronische buikpijn wordt gedefinieerd als buikpijn die langer dan 3 maanden aanhoudt en zich voordoet als een constant of intermitterend pijnsyndroom. Intermitterende pijn kan worden beschouwd als terugkerende buikpijn. Chronische buikpijn treedt op na de leeftijd van 5 jaar. Bij 10% van de kinderen is het nodig om terugkerende buikpijn te evalueren. Ongeveer 2% van de volwassenen, voornamelijk vrouwen, heeft chronische buikpijn.

Bijna alle patiënten met chronische buikpijn hebben eerder onderzoek ondergaan, maar ondanks een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en evaluatie hebben ze geen diagnose kunnen stellen. Misschien 10% van deze patiënten heeft een niet-gediagnosticeerde medische aandoening, maar velen hebben mogelijk een functionele stoornis. Het kan lastig zijn om vast te stellen of een specifieke aandoening (bijv. verklevingen, ovariumcyste, endometriose) de oorzaak is van de symptomen of een toevallige bevinding.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken en pathofysiologie van chronische buikpijn

Chronische buikpijn kan veroorzaakt worden door somatische ziekten of functionele stoornissen.

Functioneel buikpijnsyndroom (FAPS) wordt gekenmerkt door buikpijn die langer dan 6 maanden aanhoudt zonder aanwijzingen voor een onderliggende medische aandoening, die niet gerelateerd is aan fysiologische factoren (bijv. eten, ontlasting, menstruatie) en die invaliditeit veroorzaakt. Functioneel buikpijnsyndroom is nog niet goed begrepen, maar gaat waarschijnlijk gepaard met veranderingen in pijngevoeligheid. Sensorische neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg kunnen abnormaal prikkelbaar of gemakkelijk prikkelbaar worden als reactie op een combinatie van factoren. Emotionele en psychologische factoren (bijv. depressie, stress, culturele achtergrond, copingmechanismen) kunnen efferente stimulatie veroorzaken die pijnsignalen versterkt, wat resulteert in pijnperceptie met een lage pijndrempel en aanhoudende pijn nadat de stimulus is gestopt. Bovendien kan pijn zelf als stressor fungeren en positieve feedback in stand houden.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnose van chronische buikpijn

Differentiële diagnose tussen fysiologische en functionele CABG kan behoorlijk lastig zijn.

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Pijn door fysiologische oorzaken is meestal goed gelokaliseerd, voornamelijk op andere anatomische plaatsen dan de periumbilicale regio. De pijn kan uitstralen naar de rug en de patiënt wordt vaak wakker. Onderzoeksbevindingen die wijzen op een hoog risico op medische pathologie zijn onder andere anorexia; aanhoudende of terugkerende koorts; geelzucht; bloedarmoede; hematurie; constitutionele symptomen; oedeem; gewichtsverlies; bloed in de ontlasting; hematemese; veranderingen in de palpatie, kleur of afscheiding van de darm; een opgezette buik, massa of hepatomegalie. Intermitterende pijn als gevolg van structurele veranderingen heeft meestal specifieke symptomen of is gerelateerd aan de aard en inname van voedsel of stoelgang.

Functionele chronische buikpijn kan lijken op pijn van somatische oorsprong. Gemeenschappelijke kenmerken die wijzen op een hoog risico en psychosociale kenmerken ontbreken echter. Het begin van de symptomen bij fysieke inspanning of seksueel misbruik kan wijzen op functionele chronische buikpijn. Een voorgeschiedenis van psychologisch trauma, zoals een scheiding, miskraam of overlijden van een familielid, kan een aanwijzing zijn voor de diagnose. Patiënten hebben vaak psychische stoornissen of persoonlijkheidsveranderingen die van invloed kunnen zijn op interpersoonlijke relaties op het werk, op school, in het gezin en in sociale interacties. Pijn is vaak een belangrijk kenmerk van het leven van de patiënt, wat leidt tot een "pijncultus". Een familiegeschiedenis van chronische somatische klachten of pijn, maagzweren, hoofdpijn, "zenuwen" of depressie is kenmerkend.

Somatische oorzaken van chronische buikpijn

Redenen	Diagnostiek
Genito-urinaire aandoeningen
Aangeboren aandoeningen	Intraveneuze urografie, echografie
Urineweginfectie	Bacteriologische urinekweek
Bekkenontsteking	Röntgen- en echografie van het bekken, CT
Eierstokcyste, endometriose	Consult gynaecoloog
Maag-darmstoornissen
Hiatushernia	Bariumonderzoek
Hepatitis	Leverfunctietesten
Galblaasontsteking	Echografie
Pancreatitis	Serum amylase en lipase niveaus, CT
Zweerziekte	Endoscopie, Helicobacter pylori-test, ontlastingsonderzoek op occult bloed
Parasitaire besmetting (bijv. giardiasis)	Ontlastingonderzoek op wormeieren of parasieten
Divertikel van Meckel	Instrumenteel onderzoek
Granulomateuze enterocolitis	ESR, irrigatie
Intestinale tuberculose	Tuberculinetest
Colitis ulcerosa	Sigmoïdoscopie, rectale biopsie
De ziekte van Crohn	Endoscopie, röntgenonderzoek, biopsie van de dikke en dunne darm
Postoperatieve kleefziekte	Sequentieel onderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, bariumpassage door de darm, irrigatie
Pancreaspseudocyste	Echografie
Chronische appendicitis	Röntgenonderzoek van de buikholte, echografie
Systemische aandoeningen
Tekenen van intoxicatie	Bloedonderzoek, protoporfyrinegehalte in rode bloedcellen
Henoch-Schönlein purpura	Anamnese, urineonderzoek
Sikkelcelanemie	Celidentificatie, hemoglobine-elektroforese
Voedselallergie	Voedseluitsluiting
Abdominale epilepsie	EEG
Porfyrie	Porfyrinen in de urine
Familiale thalassemie major, familiaal angio-oedeem, migraine-equivalent	Familiegeschiedenis

Kinderen met functionele chronische buikpijn kunnen ontwikkelingsachterstanden, ongewone afhankelijkheid van ouders, angst of depressie, vrees, spanning en een moreel verbeteringsprincipe hebben. Ouders beschouwen het kind vaak als ontoereikend vanwege familierelaties (bijv. enig kind, jongste kind, enige jongen of meisje in het gezin) of vanwege een medisch probleem (bijv. darmkrampjes, voedingsproblemen). Ouders maken zich vaak te veel zorgen over de bescherming van het kind.

Vragenlijst

In het algemeen dienen routinematige onderzoeken (waaronder urineonderzoek, volledig bloedbeeld, leverfunctietesten, bezinkingssnelheid, amylase- en lipasewaarden) te worden uitgevoerd. Veranderingen in deze tests of de aanwezigheid van verdachte symptomen en tekenen vereisen nader onderzoek, zelfs als de eerdere onderzoeken negatief waren. De toepassing van specifieke onderzoeken is afhankelijk van de eerdere bevindingen, maar veelgebruikte onderzoeken zijn CT-scans van de buik en het bekken met contrastmiddel, endoscopie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal en coloscopie, en indien nodig röntgenfoto's van de dunne darm.

De informatiewaarde van onderzoeken zonder pathognomonische symptomen en tekenen is extreem laag. Daarom zou meer dan 50% van de patiënten een coloscopie moeten ondergaan; minder dan 50% kan onder observatie worden gehouden of een CT-scan van de buik en het bekken met contrastmiddel ondergaan, indien dit onderzoek geschikt is. ERCP en laparoscopie zijn meestal niet informatief bij afwezigheid van specifieke symptomen.

Tussen het eerste onderzoek en het vervolgbezoek dient de patiënt (of familie, indien het een kind betreft) eventuele pijn te noteren, inclusief de aard, intensiteit, duur en eventuele triggers of verergerende factoren. Voedsel, ontlasting en ingenomen medicijnen (en de resultaten) dienen te worden geregistreerd. Dit verslag kan inconsistentie aantonen tussen gedrag en overgevoeligheid voor pijn, of, indien dit niet het geval is, de diagnose suggereren. Individuele vragen zijn nodig over de vraag of melk of zuivelproducten buikkrampen, winderigheid of een opgeblazen gevoel veroorzaken, aangezien lactose-intolerantie veel voorkomt, vooral bij mensen van het negroïde ras.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognose en behandeling van chronische buikpijn

Somatische oorzaken van pijn zijn behandelbaar. Als de diagnose functionele chronische buikpijn is gesteld, dient frequent onderzoek en testen te worden vermeden, omdat de patiënt zich hier voortdurend op kan concentreren, wat kan leiden tot een toename van klachten of het ontstaan van het vermoeden dat de arts de diagnose niet zeker weet.

Er zijn momenteel geen behandelingen om functionele chronische buikpijn te genezen; er zijn echter veel palliatieve maatregelen. Deze maatregelen zijn gebaseerd op een element van vertrouwen en empathie tussen de arts, de patiënt en zijn familie. De patiënt moet de zekerheid krijgen dat hij of zij buiten gevaar is; specifieke patiëntproblemen moeten worden opgehelderd en opgelost. De arts moet de laboratoriumresultaten, de aard van de klachten en het pijnmechanisme uitleggen, evenals waarom de patiënt pijn ervaart (d.w.z. constitutionele verschillen in pijnperceptie in de loop van de tijd en op het werk). Het is belangrijk om de negatieve psychosociale gevolgen van chronische pijn (bijv. langdurige afwezigheid van school of werk, terugtrekking uit sociale activiteiten) te voorkomen en een gevoel van onafhankelijkheid, sociale participatie en zelfvertrouwen te bevorderen. Deze strategie helpt de patiënt om symptomen te beheersen en niet te ervaren, en volledig deel te nemen aan dagelijkse activiteiten.

Met uitzondering van zeldzame niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en soms tricyclische antidepressiva zijn andere medicijnen niet effectief. Opiaten moeten worden vermeden omdat ze steevast tot afhankelijkheid leiden.

Cognitieve technieken (bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, biofeedback, hypnose) kunnen effectief bijdragen aan het gevoel van comfort en controle over het leven van de patiënt. Regelmatige vervolgbezoeken dienen wekelijks, maandelijks of tweemaandelijks plaats te vinden, afhankelijk van de behoeften van de patiënt, en dienen te worden voortgezet totdat het probleem is opgelost. Psychiatrische zorg kan nodig zijn als de symptomen aanhouden, vooral als de patiënt depressief is of als er aanzienlijke psychische problemen in de familie zijn.

Schoolpersoneel moet betrokken worden bij de behandeling van een kind met chronische buikpijn. Het kind moet tijdens de schooldag de gelegenheid krijgen om even uit te rusten in de wachtkamer van de schoolverpleegkundige, met de verwachting dat het binnen 15 tot 30 minuten weer naar school kan. De schoolverpleegkundige kan toestemming krijgen om een lichte pijnstiller voor te schrijven (bijvoorbeeld paracetamol). De verpleegkundige kan het kind af en toe toestaan om de ouders te bellen, die het kind moeten ondersteunen om op school te blijven. Als de ouders hun kind echter niet als ziek beschouwen, kunnen de symptomen verergeren in plaats van verbeteren.