Chirurgische behandelingen voor pijn

Chirurgische methoden voor de behandeling van pijnsyndromen kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

• anatomisch;
• destructief;
• neuromodulatiemethoden

Anatomische operaties omvatten decompressie, transpositie en neurolyse. Indien geïndiceerd, worden ze vaak uitgevoerd in de eerste fase van de chirurgische behandeling en zijn ze in veel gevallen pathogenetisch gericht. Het is bekend dat het meest complete functionele resultaat van de chirurgische behandeling van trigeminusneuralgie wordt bereikt door microvasculaire decompressie van de wortel van de nervus trigeminus. In dit geval is deze operatie de enige pathogenetisch verantwoorde en maakt ze vaak volledige eliminatie van het pijnsyndroom mogelijk. Anatomische operaties hebben een brede toepassing gevonden in de chirurgische behandeling van tunnelsyndromen. Dergelijke "anatomische" operaties zoals meningoradiculolyse, verkennende laminectomieën met verwijdering van littekens en verklevingen, met name herhaalde operaties van dit type, zijn de laatste jaren in ontwikkelde landen praktisch niet meer toegepast. Ze worden niet alleen als nutteloos beschouwd, maar veroorzaken vaak de vorming van nog ernstigere verklevingen en littekens.

Destructieve operaties zijn ingrepen aan verschillende delen van het perifere en centrale zenuwstelsel, met als doel de pijngevoeligheidsbanen door te snijden of te vernietigen en de structuren te vernietigen die pijninformatie in het ruggenmerg en de hersenen waarnemen en verwerken.

Vroeger werd gedacht dat het doorsnijden van de pijnbanen of het vernietigen van de structuren die de pijn waarnemen, de progressie van pathologische pijn kon voorkomen. Jarenlange ervaring met destructieve operaties heeft aangetoond dat, ondanks hun vrij hoge efficiëntie in de beginfase, pijnsyndromen in de meeste gevallen terugkeren. Zelfs na radicale interventies gericht op het vernietigen en doorsnijden van de nociceptieve banen van de hersenen en het ruggenmerg, treedt in 60-90% van de gevallen een recidief van het pijnsyndroom op. Vernietiging van zenuwstructuren kan op zichzelf leiden tot de vorming van GPUK en, belangrijker nog, draagt bij aan de verspreiding van pathologische activiteit van neuronen naar hogere verdiepingen van het centrale zenuwstelsel, wat in de praktijk leidt tot een recidief van het pijnsyndroom in een ernstigere vorm. Bovendien veroorzaken destructieve operaties, vanwege hun onomkeerbare aard, in 30% van de gevallen ernstige complicaties (parese, verlamming, disfunctie van de bekkenorganen, pijnlijke paresthesie en zelfs disfunctie van vitale functies).

Momenteel worden destructieve operaties in ontwikkelde landen slechts toegepast bij een beperkt aantal praktisch kansarme patiënten met ernstige vormen van chronische pijn die niet reageren op andere behandelmethoden. Een uitzondering op deze regel is de DREZ-operatie. Dit is een selectieve transsectie van sensorische vezels in de zone waar de achterste wortels het ruggenmerg binnendringen. Momenteel zijn de indicaties voor DREZ-operaties beperkt tot gevallen van preganglionaire ruptuur van de primaire stammen van de plexus brachialis. Benadrukt moet worden dat een zorgvuldige selectie van patiënten voor deze operatie noodzakelijk is, aangezien de "centralisatie" van de pijn met de aanwezigheid van uitgesproken tekenen van deafferentatie de prognose van dergelijke operaties uiterst ongunstig maakt.

Neuromodulatie - methoden van elektrische of mediatorische werking op het perifere en/of centrale zenuwstelsel, die de motorische en sensorische reacties van het lichaam moduleren door de verstoorde mechanismen van zelfregulatie van het centrale zenuwstelsel te herstructureren. Neuromodulatie wordt onderverdeeld in twee hoofdmethoden:

• neurostimulatie - elektrische stimulatie (ES) van perifere zenuwen, ruggenmerg en hersenen;
• een methode voor het gedoseerd intrathecaal toedienen van geneesmiddelen met behulp van programmeerbare pompen (vaker gebruikt bij oncologische pijnsyndromen of wanneer neurostimulatie niet effectief is.)

Bij de behandeling van niet-oncologische pijnsyndromen worden meestal neurostimulatiemethoden gebruikt, die kunnen worden onderverdeeld in:

• elektrische stimulatie van het ruggenmerg;
• elektrische stimulatie van perifere zenuwen;
• elektrische stimulatie van diepe hersenstructuren;
• elektrische stimulatie van de centrale (motorische) cortex van de hersenen.

De meest voorkomende van de bovengenoemde methoden is chronische ruggenmergstimulatie (CSCS). Het werkingsmechanisme van CSCS:

1. elektrofysiologische blokkade van de pijnimpulsgeleiding;
2. productie van antinociceptiemediatoren (GABA, serotonine, glycine, noradrenaline, enz.) en versterking van de neerwaartse invloeden van het antinociceptieve systeem;
3. perifere vaatverwijding als gevolg van effecten op het sympathische zenuwstelsel.

De meeste auteurs identificeren de volgende hoofdindicaties voor neurostimulatie:

• "Failed Back Surgery Syndrome" (FBSS), wat zich vertaalt als "mislukte wervelkolomoperatiesyndroom", wordt ook wel "postlaminectomiesyndroom", "spend spine surgery syndroom" genoemd, etc.
• neuropathische pijn als gevolg van een beschadiging van een of meer perifere zenuwen (na kleine verwondingen en beschadigingen, operaties, beknelling (compressie) van zachte weefsels of de zenuwbanen zelf, maar ook als gevolg van ontstekings- en stofwisselingsstoornissen (polyneuropathie));
• complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) type I en II;
• postherpetische neuralgie;
• pijn aan de stomp na amputatie;
• postoperatieve pijnsyndromen - post-thoracotomie, post-mastectomie, post-laparotomie (met uitzondering van FBSS en post-amputatie);
• pijn in de ledematen in verband met een verminderde perifere bloedsomloop (ziekte van Raynaud, oblitererende endarteritis, ziekte van Buerger, syndroom van Leriche en andere);
• angina pectoris (implantatie van een systeem voor chronische stimulatie elimineert niet alleen de pijn, maar ook de oorzaak ervan - spasmen van de kransslagaders en bijgevolg ischemie, wat vaak een alternatief is voor bypassoperaties);
• bij bekkenpijn is de HSSM-methode minder effectief, maar het is chronische stimulatie (van het ruggenmerg of van takken van de plexus sacralis) die vaak effectief blijkt in gevallen waar conservatieve methoden machteloos zijn en directe chirurgische interventie aan de bekkenorganen niet geïndiceerd is;
• Deafferentatiepijn in de ledematen, bijvoorbeeld bij postganglionaire plexus brachialis-laesies of partiële laesies van het ruggenmerg. Pijn als gevolg van preganglionaire ruptuur van plexus brachialis-takken is, in tegenstelling tot postganglionaire laesies, veel minder vatbaar voor elektrische stimulatie van het ruggenmerg. DREZ-chirurgie blijft in dit geval een effectieve operatie. Gezien de hierboven beschreven tekortkomingen van destructieve interventies is het echter raadzaam om deze uit te voeren bij onsuccesvolle resultaten van chronische elektrostimulatie. Verdere ontwikkeling van neurostimulatiemethoden en met name de opkomst van de methode voor chronische elektrische stimulatie van de centrale cortex van de hersenen heeft het gebruik van DREZ-operaties of de ineffectiviteit van HSSM in twijfel getrokken.

Elektrische stimulatie van de motorische cortex van de hersenen kan momenteel een niet-destructief alternatief zijn voor DREZ-operaties. De belangrijkste criteria voor de selectie van patiënten zijn:

• ernst van het pijnsyndroom en de impact ervan op de kwaliteit van leven (op een visuele analoge schaal van 5 punten en hoger);
• ineffectiviteit van medicatie en andere conservatieve behandelmethoden (langer dan 3 maanden);
• afwezigheid van indicaties voor directe chirurgische interventie (anatomische operaties);
• positieve resultaten van elektrische stimulatietests.

De belangrijkste contra-indicaties voor neurostimulatie zijn de volgende:

• ernstige bijkomende somatische pathologie;
• ongeneeslijke drugsverslaving;
• een geschiedenis van zelfmoordpogingen die gepaard gaan met ernstige psychische pathologie;
• psychische stoornissen met duidelijke tekenen van somatisatie;
• een verstandelijke beperking van de patiënt die het gebruik van het systeem voor elektrische stimulatie verhindert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]