Chirurgische behandeling van chronische tonsillitis

Semi-chirurgische methoden zijn alleen effectief in gevallen waarin ze worden uitgevoerd volgens de juiste indicaties en bij afwezigheid van significante pathologische veranderingen in het parenchym van de tonsillen en metatonsonale complicaties. In wezen moeten ze worden doorverwezen naar een hulpmethode die de daaropvolgende niet-operatieve behandeling optimaliseert. Allereerst is het gericht op het aan het licht brengen van lacunes en het vergemakkelijken van hun lediging van afval, encysted abcessen en de eliminatie van ingesloten ruimten in de weefsels van de amygdala. Hiervoor werden galvanocaustische, diathermocoagulatie en dissectie van lacunes in voorgaande jaren gebruikt. Op dit moment blijft alleen de ontleding van lacunes in de lacunaire vorm van chronische tonsillitis relevant.

Hiervoor wordt een van de twee methoden gebruikt: dissectie van de lacune door middel van een speciale smalle scalpel (lacunotoom) gebogen in de vorm van een vlechtwerk of door galvanocaustische methode. In beide gevallen aan de vooravond van de interventie, is het raadzaam om de lacunes te wassen, waardoor ze worden bevrijd van pathologische inhoud. Direct voor de interventie wordt de lacune opnieuw gewassen met een kleine hoeveelheid antiseptische oplossing (furaciline of antibioticum) en na het toepassen van anesthesie wordt een van de bovengenoemde methoden gebruikt. Wanneer lacunotoma wordt gebruikt, wordt het blad diep in de lacuna ingebracht, probeert het zijn bodem te bereiken en het naar buiten toe van buiten af open te snijden, waardoor de tonsil in de loop van de crypte wordt gespleten. Dezelfde manipulatie wordt gedaan met de andere leemtes die beschikbaar zijn voor deze methode. Om fusie van wondoppervlakken te voorkomen, worden ze gesmeerd met 5% zilvernitraatoplossing gedurende meerdere dagen. Als de lacune niet tot op de bodem wordt doorgesneden, bestaat het gevaar van isolatie van het niet-gedissocieerde deel van het littekenweefsel en de vorming van een gesloten ruimte - een gesloten haard van infectie en allergisch organisme. In deze gevallen krijgt gecompenseerde tonsillitis geleidelijk het karakter van gedecompileerd en verslechtert de toestand van de patiënt.

Lacunotomie met galvanocaustic wordt als volgt uitgevoerd. Na de hierboven beschreven bereiding wordt een gebogen sonde in de lacune gebogen en, beginnend vanaf de ingang tot de lacuna, wordt deze geleidelijk uiteengereten door zijn gloeiende cauter tot het uiterste einde van de sonde. Indien nodig wordt de galvanische cauterisatie naar een diepte van 2-3 mm verplaatst (niet meer!) Om de bodem van de crypte te bereiken.

Chirurgische methoden voor de behandeling van chronische tonsillitis en fysiologische hypertrofie van de amandelen.

Chirurgische behandeling van chronische tonsillen werd al toegepast sinds de tijd van Hippocrates en Celsus. Dus, Aulus Cornelius Celsus, die aan het einde van de 1e eeuw leefde. BC. E. En in de eerste helft van de eerste eeuw. N. E., produceerde het verwijderen van de amandelen nagel van de wijsvinger of snijd ze met een scalpel while-litteken gemodificeerde capsules in 10-er jaren van de vorige eeuw voor Christus "weerstand". E. Etius (Oetius) verwijderde, uit angst voor bloedingen, alleen het vrije deel van de palatine amandelen. Hij adviseerde na het verwijderen van de amandelen om de keel met gekoeld azijnwater te spoelen. Paul van Engin (Paul dc Engina), die rond 750 AD praktiseerde. E., beperkt tot een minimum de indicatie voor het verwijderen van palatine amandelen. Abulkar (Abulkar) begin II millennium wordt de werking van het verwijderen van de amandelen als volgt: hoofd van de patiënt wordt ingeklemd tussen de knie-operatie, de assistent drukt de tong naar beneden, worden de amandelen opgevangen door een haak en knippen met een schaar of een mes met een lemmet gebogen. Sushruta - de grote oude Indiase arts en wetenschapper - lexicograaf, een van de samenstellers van Ayurveda, voordat Abulkara voorgesteld de verwijdering van de amandelen door het vangen van de haak en het snijden van de halve maan mes.

Tijdens de vroege Middeleeuwen, tot de XIV eeuw, was er een tendens tot de algemene verwijdering van amandelen als een wondermiddel voor vele ziekten (tussen haakjes, gereanimeerd door sommige therapeuten in de tweede helft van de 20e eeuw). Rond 1550 gebruikte de Franse arts J. Guillemeau als eerste een draadlus om hypertrofische amandelen te verwijderen, waarvan het principe tot op de dag van vandaag bewaard is gebleven. Rond 1900 werd deze methode geperfectioneerd door de Italiaan Ficano en de Fransman Vacher.

Cryochirurgie van palatinemamillen. Cryochirurgie is een methode voor lokale blootstelling aan lage temperaturen voor de vernietiging en verwijdering van pathologisch veranderde weefsels. Zoals E.I.Kandel merkt op (1973), een van de oprichters van de nationale cryochirurgie, probeert de kou te gebruiken om weefsel werden genomen in de jaren '40 van de twintigste eeuw., Toen de Amerikaanse chirurg T.Frey lang gekoeld kanker bij inoperabele patiënten te vernietigen en ontvangen, hoewel een tijdelijke, maar merkbare vertraging van de groei en zelfs vernietiging van tumoren.

De methode maakt het mogelijk om een bepaald volume weefsel volledig te vernietigen, zowel op het lichaamsoppervlak als in de diepte van een orgaan; veroorzaakt geen schade aan omliggende gezonde cellen. Foci van cryodestructuur genezen meestal zonder de vorming van grove littekens, grote cosmetische gebreken. In de keel- en oorheelkunde wordt cryochirurgie gebruikt om tonsillen en tumoren van het strottenhoofd te verwijderen. De dood van cellen onder invloed van de temperatuur is veel lager dan 0 ° C om de volgende redenen:

1. dehydratie van cellen tijdens de vorming van ijskristallen, wat gepaard gaat met een sterke toename van de concentratie van elektrolyten en leidt tot "osmotische shock";
2. denaturatie van fosfolipiden van celmembranen;
3. mechanische schade aan het celmembraan als gevolg van expansie wanneer de intracellulaire vloeistof bevriest, evenals acute buitenste en intracellulaire ijskristallen;
4. thermische schok;
5. stasis van bloed in de vrieszone en verstoring van de microcirculatie in capillairen en arteriolen, leidend tot ischemische necrose. Momenteel worden drie methoden voor lokale bevriezing toegepast: toepassing (de cryoprobe wordt geïnstalleerd in het te cryodestructureerde gebied); interstitiële (de scherpe punt van de cryoprobe wordt geïnjecteerd in de diepe weefselsecties); Koelmiddel bevriezingszone koelmiddel.

Voor cryochirurgische actie zijn apparaten en apparaten gecreëerd, zowel universeel als van een smal functioneel doel voor autonome en stationaire toepassingen. Ze gebruiken verschillende koudemiddelen - vloeibare stikstof, stikstofoxide, vaste koolstofdioxide, freon. De proef met freon en andere koelmiddelen toonde aan dat vloeibare stikstof het meest geschikt is voor cryochirurgie (-195,8 ° C).

De cryochirurgische methode wordt veel gebruikt voor operaties aan de hersenen. In 1961 werd het voor het eerst in de VS gebruikt in stereotactische operaties om een strikt gelokaliseerde vernietigingsplaats van 7-9 mm te creëren in diepe subcorticale structuren van de hersenen.

Pathomorfologische veranderingen. Zoals opgemerkt door V. Pogosov et al. (1983), als gevolg van plaatselijke bevriezing, wordt een ijszone gevormd, die duidelijk is afgebakend van het omringende weefsel. In de ijsconglomeraatvormingszone treedt weefselnecrose op, maar de focus van de cryodestructuur is altijd minder dan de vrieszone. Cryonecrose ontwikkelt zich geleidelijk over meerdere uren en bereikt zijn maximale ontwikkeling in 1-3 dagen. Met histologisch onderzoek van de necrosezone worden de contouren van cellulaire elementen daarin lange tijd herleid. Het proces eindigt met de vorming van een zacht litteken. Als, als gevolg van één sessie met cryoblootstelling, de beoogde hoeveelheid weefselvernietiging niet wordt bereikt, worden herhaalde cryo-effecten uitgevoerd. In 1962 creëerden Sovjetwetenschappers AI Shalnikov, EI Kandel en anderen een apparaat voor cryogene vernietiging van diepe hersenformaties. Het belangrijkste deel is een dunne metalen buis (canule) met een autonoom reservoir waarin vloeibare stikstof wordt opgeslagen, die wordt opgeslagen in een Dewar-vat.

Verschillende weefsels hebben verschillende gevoeligheid voor cryoprotectie. De meest gevoelige weefsel dat een grote hoeveelheid water (parenchymateuze organen, spieren hersenweefsel ;. Lage gevoeligheid heeft bindweefsel (bot, kraakbeen, littekenweefsel) Organen en weefsels goed doorbloed, waaronder bloedvaten, minder gevoelig om kriovozdejstvie dan een stof met een lagere bloed daar doorheen. Zoals opgemerkt V.S.Pogosov et al. (1983), plaatselijke bevriezing veilige, bloedloos, niet gepaard met significante reflexen serdech maar de bloedsomloop dus een lokale cryotherapie wordt verwezen naar de zachte en fysiologische methoden. Volgens de auteurs van deze werkwijze is het middel van keuze bij sommige ziekten van de bovenste luchtwegen en in sommige gevallen met succes kan worden gebruikt met contra-indicaties voor chirurgie, behalve , deze methode kan worden gebruikt in combinatie met de laatste.

Er zijn verschillende modificaties van cryopresources, gemaakt voor algemeen gebruik, en specifiek voor cryo-blootstelling aan een bepaald gebied of orgaan. Voor cryochirurgie van palatine kunnen amandelen worden gebruikt als onafhankelijke cryoapplicators en applicators die in een stationaire modus werken. Het verschil ligt in het feit dat de autonome krioapplikator integreert een geïsoleerde tank die het koelmiddel, een inhoud van 120 ml, met daaraan bevestigbare kasholi geleiders koelmiddel werkende uiteinde gekoppeld met de canule door middel van een scharnier. Het koelen van de punt in cryo-instrumenten voor blootstelling aan cryo-belichting wordt bereikt door de circulatie van koelmiddel in de punt.

Cryogene reactie bij chronische tonsillitis. Cryogene behandeling op de palatine amandelen wordt gebruikt bij patiënten met chronische tonsillitis met contra amandelen operatief te verwijderen. Gezien praktisch niet-invasieve manier de amandelen en de afwezigheid van pijn en pathologische reflexen die tijdens chirurgische methode tonsillectomie, vries lokale bevriezing hen kan worden toegepast bij patiënten met ernstige ziekten van het cardiovasculaire systeem zoals hypertensie II-III niveau diverse etiologieën hartziekten , uitgedrukt atherosclerose van de bloedvaten van de hersenen en het hart met klinisch gemanifesteerde tekenen van hun insufficiëntie. De auteurs wijzen erop dat het gebruik van cryo-chirurgische botsing tegen amandelen toelaatbaar bij de ziekten die samenhangen met bloedingsstoornissen (trombocytopenische purpura ziekte, Henoch -. Schönlein purpura, hemofilie en anderen), nierziekten, endocriene systeem, algemeen neurose cardiovasculaire reacties menopauze. Bovendien kan cryotherapie op de tonsillen de voorkeursmethode bij ouderen als ze atrofische verschijnselen in het hogere ademhalingskanaal, de aanwezigheid van afwijkende residuen tonsillen na de demontage in het verleden en anderen.

De procedure voor cryochirurgisch ingrijpen op palatinemamillen wordt uitgevoerd onder stationaire omstandigheden. Gedurende 2 dagen vóór de operatie wordt de patiënt sedativa en kalmerende middelen voorgeschreven, corrigeert indien nodig de functies van het cardiovasculaire systeem, het bloedstollingssysteem, enz. Preoperatieve voorbereiding is hetzelfde als bij tonsillectomie. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie (aanbrengen van 2 ml 1% oplossing van dicaïne, infiltratie door de voorste boog in de zamindalische ruimte 10 ml van 1% oplossing van novocaïne of lidocaïne).

Cryotherapie produceren chirurgische krioapplikatorom met een buis waardoor het distale uiteinde van de buis, bemeten amandelen, gevoed canule waardoorheen het uiteinde van het scharnier grendel verbonden uiteinde verbonden krioapplikatoru. Het lumen van de buis moet vrij de tip passeren die aan de canule is bevestigd. Het apparaat dat in deze staat is geassembleerd, is gereed voor cryobelichting. De punt moet overeenkomen met het vriesoppervlak van de amygdala en zorgen voor een goed contact met de amygdala. Vlak voor de cryo-actie wordt het cryo-applicatorreservoir gevuld met vloeibare stikstof. De bewerking begint wanneer de punt wordt afgekoeld tot een temperatuur van 196 ° C; Dit moment komt overeen met de vorming van transparante druppels vloeibare lucht op het oppervlak van de punt. Lokale het bevriezen van de amandelen uitgevoerd door een twee-cyclus, dwz. E. Tijdens iedere operatie amygdala ingevroren en ontdooid tweemaal. De hele procedure bestaat uit 6 fasen:

1. nadat de temperatuur van de punt op de gewenste waarde is gebracht, wordt de buis naar het oppervlak van de amygdala gebracht en erop gefixeerd;
2. breng de canule met de punt langs de buis naar de amygdala en druk deze stevig tegen de laatste;
3. het bevriezen van de amygdala gedurende 2-3 minuten;
4. verwijdering van de applicator met een tip van de oropharynx;
5. het ontdooien van de amandelen;
6. verwijdering van de buis.

Het uitvoeren van de cryo-procedure bij chronische tonsillitis vereist speciale kennis en vaardigheden, niet minder complex en precies dan bij tonsillectomie. Voordat de procedure krioapplikatsii oppervlak tonsil voorzichtig gedroogd met een gaasje bal anders tussen de tip en de amygdala ijslaag gevormd die voorkomt warmteoverdracht keeltonsil tip. De positie van de cryo-applicator en de buis tijdens het invriezen ten opzichte van het oppervlak van de palatine tonsil blijft ongewijzigd. Bij afwezigheid van nauw contact tussen de amygdala en de tip, vindt slechts een oppervlakkige bevriezing plaats; overmatige druk op de applicator leidt tot een diepe onderdompeling van de afgekoelde punt in de amygdala en deze te "vangen" met een bevroren weefsel. In dit geval wordt de operatie onhandelbaar, omdat na blootstelling invriezen (2-3 min) is het onmogelijk om de punt te verwijderen (4 fase van de operatie) en snel stoppen kriovozdejstvie. Dit leidt tot significante veranderingen in reactieve tonsillen, farynx zijoppervlak en de orofarynx en de reactie van de algemene lichamelijke expressie (ernstige pijn in de keel, parese van het zachte gehemelte en de tong, een aanzienlijke verhoging van de lichaamstemperatuur, etc.). Losse buis bevestiging aan het oppervlak van de amandelen tot het binnendringen van speeksel cryoexposure primorazhivaniyu zone en de punt van de amygdala, alsmede tot buiten de bevriezingszone amandelen.

Na belichting van de orofaryngeale bevriezing alleen verwijderde applicator (met cannule tip daaraan bevestigd) en op de buis bevestigd wordt gelaten amygdala (zowel tijdens bevriezen) en sluit het lumen wattenrol. De amygdala, geïsoleerd door de buis van de omringende warme lucht en weefsels, ontdooit gedurende 4-5 minuten. Na het einde van de eerste cyclus van cryo-actie op de rechter tonsil, wordt dezelfde cyclus uitgevoerd op de linker tonsil. Herhaal vervolgens, in dezelfde volgorde, de tweede cyclus van bevriezen eerst aan de rechterkant en vervolgens aan de linker tonsillen.

Na cryo-blootstelling in amandelen, treden de volgende visuele en structurele veranderingen op. Onmiddellijk na het invriezen wordt de amygdala wit en neemt af en wordt dicht. Na ontdooien - gezwollen, treedt de paretische expansie van de bloedvaten op, waardoor de indruk ontstaat dat de amygdala vol bloed zit. Een gapende ontlading verschijnt uit de lacunes. In de komende paar uur neemt de hyperemie toe en krijgt de amygdala een cyanotisch-paarse kleur. Een dag later verschijnt een dunne witte necrotische plaque met een duidelijke afbakeningsgrens op het oppervlak. Na 2-3 dagen verdwijnt de wallen van de amygdala, wordt necrotische plaque dichter en wordt grijs. Na 12-21 dagen wordt het oppervlak van de amygdala verwijderd. Met volledige vernietiging van de palatine tonsil in de nis, wordt een dun, delicaat, onmerkbaar litteken gevormd dat de boog en het zachte gehemelte niet vervormt. Met gedeeltelijke vernietiging van palatine amandelen is littekenweefsel niet bepaald. Om een positief therapeutisch effect te verkrijgen, hebben V.Pogosov et al. (1983) beveelt aan de cryo-blootstelling sessie in 4-5 weken te herhalen om het grootste deel van het amygdala weefsel te vernietigen.

De effectiviteit van cryochirurgie bij chronische tonsillitis hangt van verschillende factoren af. Allereerst wordt het bepaald door de diepte van vernietiging van de amygdala. Met voldoende volledige eliminatie van pathologisch veranderde delen verdwijnen klinische symptomen van chronische tonsillitis, waaronder terugvallen, exacerbaties, tekenen van tonsillocardiaal syndroom of worden zwak uitgedrukt. Metatonzillar-complicaties van reumatoïde, cardiale, renale, enz. Karakter houden op te vorderen en worden effectiever behandeld met de juiste speciale behandeling.

Specialisten die het probleem van cryo-blootstelling aan palatinale amandelen bestuderen, raden het gebruik van deze methode af bij amandelen van groot formaat en in de aanwezigheid van een uitgesproken driehoekige vouw met de amygdala. Als er geen contra-indicaties voor tonsillectomie zijn, moet precies de prioriteit in de behandeling van chronische tonsillitis worden gegeven aan deze methode.

[1], [2], [3], [4]