Chirurgische behandeling van chronische tonsillitis

Semi-chirurgische methoden zijn alleen effectief wanneer ze worden uitgevoerd volgens de relevante indicaties en bij afwezigheid van significante pathologische veranderingen in het amandelparenchym en metatonsilaire complicaties. In wezen dienen ze te worden beschouwd als een ondersteunende methode die de daaropvolgende niet-chirurgische behandeling optimaliseert. Ten eerste zijn ze gericht op het openen van de lacunae en het vergemakkelijken van de lediging ervan uit detritus, ingekapselde abcessen en het verwijderen van afgesloten ruimtes in het amandelweefsel. Galvanocauterisatie, diathermocoagulatie en lacunae-dissectie werden in voorgaande jaren voor dit doel gebruikt. Momenteel is alleen lacunae-dissectie nog relevant voor de lacunaire vorm van chronische tonsillitis.

Hiervoor worden twee methoden gebruikt: dissectie van de lacune met een speciaal smal, gebogen, zeisvormig scalpel (lacunotome) of de galvanocauterisatiemethode. In beide gevallen is het raadzaam om de lacunes de dag vóór de ingreep te wassen om ze te bevrijden van pathologische inhoud. Direct vóór de ingreep worden de lacunes opnieuw gewassen met een kleine hoeveelheid antiseptische oplossing (furaciline of antibioticum) en na het aanbrengen van anesthesie wordt een van de bovengenoemde methoden gebruikt. Bij gebruik van een lacunotome wordt het mes diep in de lacune gestoken, waarbij geprobeerd wordt de bodem te bereiken, en met een buitenwaartse beweging wordt de lacune gedisseceerd, waarbij de amandel langs de crypte wordt gespleten. Dezelfde manipulatie wordt uitgevoerd met de andere lacunes die met deze methode toegankelijk zijn. Om genezing van de wondoppervlakken te voorkomen, worden ze enkele dagen gesmeerd met een 5%-oplossing van zilvernitraat. Als de lacune niet tot in de kern wordt doorgesneden, bestaat het gevaar dat het ongesneden deel met littekenweefsel wordt geïsoleerd en er een afgesloten ruimte ontstaat – een bron van infectie en allergie voor het lichaam. In deze gevallen krijgt gecompenseerde tonsillitis geleidelijk het karakter van een ontbonden tonsillitis en verslechtert de toestand van de patiënt.

Lacunotomie met galvanocauterisatie wordt als volgt uitgevoerd. Na de hierboven beschreven voorbereiding wordt een haaks gebogen knoopsonde in de lacuna ingebracht en, beginnend bij de ingang van de lacuna, geleidelijk met een hete cauterisatienaald tot aan het uiteinde van de sonde verwijderd. Indien nodig wordt de galvanocauterisatienaald 2-3 mm (niet meer!) verder opgeschoven om de bodem van de crypte te bereiken.

Chirurgische behandelingsmethoden voor chronische tonsillitis en fysiologische hypertrofie van de palatinale amandelen.

Chirurgische behandeling van chronische amandelaandoeningen wordt al sinds de tijd van Hippocrates en Celsus toegepast. Zo verwijderde Aulus Cornelius Celsus, die leefde aan het einde van de 1e eeuw v.Chr. en in de eerste helft van de 1e eeuw n.Chr., de amandelen met de nagel van zijn wijsvinger of sneed ze met een scalpel uit toen er in de jaren 10 van de vorige eeuw v.Chr. "weerstand" ontstond vanuit het littekenkapsel. Oetius, die bloedingen vreesde, verwijderde alleen het vrije deel van de amandelen. Hij raadde aan om na het verwijderen van de amandelen te gorgelen met afgekoeld azijnwater. Paulus van Engina, die rond 750 n.Chr. werkzaam was, beperkte de indicaties voor het verwijderen van amandelen tot een minimum. Abulkar (Abulkar) beschreef aan het begin van het tweede millennium de operatie voor het verwijderen van de amandelen als volgt: het hoofd van de patiënt wordt tussen de knieën van de chirurg geklemd, de assistent drukt de tong naar beneden, de amandelen worden met een haak vastgepakt en met een schaar of een mes met een gebogen lemmet uitgesneden. Sushruta - de grote oude Indiase arts en wetenschapper - encyclopedist, een van de samenstellers van de Ayurveda, stelde al vóór Abulkar een operatie voor waarbij de amandelen werden verwijderd door ze met een haak vast te pakken en met een sikkelvormig mes af te snijden.

In de vroege middeleeuwen, tot aan de 14e eeuw, bestond de tendens om amandelen te verwijderen als wondermiddel voor vele ziekten (overigens werd dit in de tweede helft van de 20e eeuw door sommige therapeuten nieuw leven ingeblazen). Rond 1550 stelde de Franse arts J. Guillemeau als eerste voor om een draadlus te gebruiken voor het verwijderen van gehypertrofieerde amandelen, een principe dat tot op de dag van vandaag bewaard is gebleven. Rond 1900 werd deze methode verbeterd door de Italiaan Ficano en de Fransman Vacher.

Cryochirurgie van de amandelen van de verhemelte. Cryochirurgie is een methode van lokale blootstelling aan lage temperaturen voor de vernietiging en verwijdering van pathologisch veranderd weefsel. Zoals opgemerkt door E.I. Kandel (1973), een van de grondleggers van de Russische cryochirurgie, werden in de jaren 40 pogingen ondernomen om weefsel te vernietigen met behulp van kou. De Amerikaanse chirurg T. Frey koelde kankertumoren bij inoperabele patiënten langdurig en bereikte, zij het tijdelijk, maar merkbaar een vertraging van de groei en zelfs vernietiging van de tumoren.

De methode maakt de volledige vernietiging van een bepaald weefselvolume mogelijk, zowel aan het lichaamsoppervlak als in de diepte van een orgaan; het veroorzaakt geen schade aan omliggende gezonde cellen. Cryodestructieplekken genezen meestal zonder de vorming van grove littekens of grote cosmetische defecten. In de keel-, neus- en oorheelkunde wordt cryochirurgie gebruikt om amandelen en strottenhoofdtumoren te verwijderen. Celdood bij blootstelling aan temperaturen aanzienlijk onder 0 °C treedt op om de volgende redenen:

1. uitdroging van cellen tijdens de vorming van ijskristallen, wat gepaard gaat met een sterke toename van de concentratie elektrolyten en leidt tot een “osmotische shock”;
2. denaturatie van fosfolipiden van celmembranen;
3. mechanische schade aan het celmembraan als gevolg van uitzetting tijdens het bevriezen van intracellulaire vloeistof, evenals scherphoekige externe en intracellulaire ijskristallen;
4. thermische schok;
5. Bloedstagnatie in de vrieszone en verstoring van de microcirculatie in de haarvaten en arteriolen, wat leidt tot ischemische necrose. Momenteel worden drie methoden voor lokale bevriezing gebruikt: applicatie (de cryoprobe wordt op het te cryodestructeren gebied geplaatst); intra-weefsel (de scherpe punt van de cryoprobe wordt in de dieper gelegen weefselsecties ingebracht); irrigatie van de vrieszone met een koelmiddel.

Voor cryochirurgische toepassingen zijn er apparaten en apparaten ontwikkeld, zowel universeel als specifiek functioneel voor autonoom en stationair gebruik. Ze maken gebruik van verschillende koelmiddelen: vloeibare stikstof, lachgas, vast koolstofdioxide en freon. Tests met freon en andere koelmiddelen toonden aan dat vloeibare stikstof (-195,8 °C) het meest geschikt is voor cryochirurgie.

De cryochirurgische methode wordt veel gebruikt bij hersenoperaties. In 1961 werd deze voor het eerst in de VS gebruikt bij stereotactische operaties om een strikt gelokaliseerde vernietigingsfocus van 7-9 mm te creëren in de diepe subcorticale structuren van de hersenen.

Pathomorfologische veranderingen. Zoals opgemerkt door VS Pogosov et al. (1983), wordt als gevolg van lokale bevriezing een ijszone gevormd, die duidelijk is afgebakend van het omringende weefsel. In de zone van ijsconglomeraatvorming treedt weefselnecrose op, maar de cryodestructiefocus is altijd kleiner dan de vrieszone. Cryonecrose ontwikkelt zich geleidelijk gedurende enkele uren en bereikt zijn maximum in 1-3 dagen. Tijdens histologisch onderzoek van de necrosezone worden de contouren van cellulaire elementen gedurende lange tijd gevolgd. Het proces eindigt met de vorming van een delicaat litteken. Als het beoogde volume aan weefselvernietiging niet wordt bereikt na één cryotherapiesessie, worden herhaalde cryotherapiesessies uitgevoerd. In 1962 ontwikkelden de Sovjetwetenschappers AI Shalnikov, EI Kandel en anderen een apparaat voor cryogene vernietiging van diepe hersenstructuren. Het belangrijkste onderdeel ervan is een dunne metalen buis (canule) met een onafhankelijk reservoir waarin vloeibare stikstof wordt gegoten, opgeslagen in een Dewarvat.

Verschillende weefsels hebben een verschillende gevoeligheid voor cryotherapie. De meest gevoelige weefsels zijn weefsels die veel water bevatten (parenchymorganen, spier- en hersenweefsel); bindweefsel (bot, kraakbeen, littekenweefsel) heeft een lage gevoeligheid. Organen en weefsels die goed doorbloed zijn, waaronder bloedvaten, zijn minder gevoelig voor cryotherapie dan weefsels met een lagere bloedstroomsnelheid. Zoals opgemerkt door VS Pogosov et al. (1983), is lokaal bevriezen veilig, bloedloos en gaat het niet gepaard met significante reflexreacties van het cardiovasculaire systeem; daarom moet lokale cryotherapie worden geclassificeerd als een milde en fysiologische methode. Volgens de auteurs van deze methode is het de voorkeursmethode voor sommige KNO-aandoeningen en kan het in sommige gevallen succesvol worden toegepast bij contra-indicaties voor chirurgische behandeling; bovendien kan deze methode in combinatie met laatstgenoemde worden gebruikt.

Er bestaan diverse modificaties van cryo-apparaten, zowel voor algemeen gebruik als specifiek voor cryo-impact op een specifiek gebied of orgaan. Voor cryochirurgie van de amandelen kunnen zowel autonome cryo-applicators als stationair werkende applicators worden gebruikt. Het verschil is dat de autonome cryo-applicator een warmtegeïsoleerd reservoir combineert met een koelvloeistof van 120 ml, waaraan een koelvloeistofgeleider is bevestigd en een werkende tip die via een scharnier met de canule is verbonden. Koeling van de tip in cryo-apparaten voor contactcryo-impact wordt bereikt door de koelvloeistof in de tip te laten circuleren.

Cryotherapie voor chronische tonsillitis. Cryotherapie voor de palatinale amandelen wordt gebruikt bij patiënten met chronische tonsillitis indien er contra-indicaties zijn voor chirurgische verwijdering van de palatinale amandelen. Gezien de vrijwel niet-invasieve methode van bevriezing van de palatinale amandelen en de afwezigheid van pijn en pathologische reflexen die optreden bij chirurgische verwijdering van de amandelen, kan lokale bevriezing worden toegepast bij patiënten met ernstige hart- en vaatziekten, zoals hypertensie graad II-III, hartafwijkingen van verschillende etiologieën, ernstige atherosclerose van de cerebrale en cardiale vaten met klinisch gemanifesteerde tekenen van hun insufficiëntie. De auteurs geven aan dat cryochirurgische behandeling van de palatinale amandelen toegestaan is bij aandoeningen die gepaard gaan met bloedstollingsstoornissen (ziekte van Werlhof, ziekte van Schönlein-Henoch, hemofilie, enz.), nierziekten, endocriene aandoeningen, algemene neurose met cardiovasculaire reacties, en de menopauze. Daarnaast kan cryochirurgie van de keelamandelen de methode van keuze zijn bij ouderen met atrofische verschijnselen in de bovenste luchtwegen, pathologisch veranderde restanten van de keelamandelen na verwijdering in het verleden, etc.

Cryochirurgische interventie aan de amandelen van de palatinale wervelkolom wordt uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving. Twee dagen voor de operatie krijgt de patiënt sedativa en tranquillizers voorgeschreven, en indien nodig worden de functies van het cardiovasculaire systeem, de bloedstolling, enz. gecorrigeerd. De preoperatieve voorbereiding is dezelfde als voor een tonsillectomie. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie (toediening van 2 ml 1% dicaine-oplossing, infiltratie via de voorste boog in de retrotonsillaire ruimte van 10 ml 1% novocaïne- of lidocaïne-oplossing).

Cryotherapie wordt uitgevoerd met behulp van een chirurgische cryoapplicator met een buisje, waardoorheen een canule naar het distale uiteinde van het buisje wordt gebracht, geselecteerd op basis van de grootte van de palatinemaille. Aan het uiteinde hiervan is de punt die bij de cryoapplicator wordt geleverd, bevestigd via een scharnierende houder. Het lumen van het buisje moet de aan de canule bevestigde punt vrij kunnen passeren. In deze toestand is het apparaat klaar voor cryotherapie. De punt moet overeenkomen met het bevroren oppervlak van de amandel en nauw contact met de amandel garanderen. Direct vóór de cryotherapie wordt het reservoir van de cryoapplicator gevuld met vloeibare stikstof. De operatie begint wanneer de punt afkoelt tot een temperatuur van -196 °C; dit moment komt overeen met de vorming van transparante druppels vloeibare lucht op het oppervlak van de punt. Lokale bevriezing van de amandel wordt uitgevoerd met behulp van een tweecyclusmethode, d.w.z. tijdens de operatie wordt elke amandel tweemaal bevroren en ontdooid. De hele procedure bestaat uit 6 fasen:

1. Nadat de temperatuur van de punt op het gewenste niveau is gebracht, wordt de buis naar het oppervlak van de amandel gebracht en daarop vastgezet;
2. Schuif de canule met de punt langs de buis naar de amandel toe en druk deze stevig tegen de amandel aan;
3. bevries de amandelen 2-3 minuten;
4. verwijdering van de applicator met de punt uit de orofarynx;
5. ontdooien van de amandelen;
6. buisverwijdering.

Het uitvoeren van de cryoapplicatieprocedure bij chronische tonsillitis vereist speciale kennis en vaardigheden, die niet minder complex en nauwkeurig zijn dan die voor tonsillectomie. Vóór de cryoapplicatieprocedure wordt het oppervlak van de tonsil grondig gedroogd met een gaasje, anders vormt zich een ijslaag tussen de punt en de tonsil, waardoor de warmteoverdracht van de palatinale tonsil naar de punt wordt verhinderd. De positie van de cryoapplicator en de tube tijdens het bevriezen ten opzichte van het oppervlak van de palatinale tonsil blijft ongewijzigd. Bij gebrek aan nauw contact tussen de tonsil en de punt vindt er slechts oppervlakkige bevriezing plaats; overmatige druk op de applicator leidt tot diepe immersie van de afgekoelde punt in de tonsil en tot "vastlopen" in het bevroren weefsel. In dit geval wordt de operatie oncontroleerbaar, omdat het na de bevriezing (2-3 minuten) onmogelijk is om de punt te verwijderen (4e fase van de operatie) en de cryo-exposure tijdig te stoppen. Dit leidt tot aanzienlijke reactieve veranderingen in het gebied van de amandelen, het laterale oppervlak van de keelholte en de orofarynx en een uitgesproken algemene reactie van het lichaam (hevige keelpijn, parese van het zachte gehemelte en de tong, een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur, enz.). Onvoldoende stevige bevestiging van de buis aan het oppervlak van de amandelen leidt ertoe dat speeksel in de cryotherapiezone terechtkomt en dat de punt van de buis aan de amandel bevriest, en dat de vrieszone zich uitbreidt tot voorbij de amandelen.

Nadat de bevriezingsperiode is verstreken, wordt alleen de applicator (de canule met het daaraan bevestigde uiteinde) uit de orofarynx verwijderd en blijft het buisje op de amandel zitten (zoals tijdens het bevriezen) en wordt het lumen afgesloten met een sponsje of watten. De amandel, die door het buisje is geïsoleerd van de omringende warme lucht en het weefsel, ontdooit binnen 4-5 minuten. Na de eerste cyclus cryotherapie op de rechteramandel, wordt dezelfde cyclus uitgevoerd op de linkeramandel. Vervolgens wordt, in dezelfde volgorde, de tweede bevriezingscyclus herhaald, eerst op de rechteramandel en vervolgens op de linkeramandel.

Na cryotherapie treden de volgende visuele en structurele veranderingen op in de amandelen. Direct na bevriezing wordt de amandel wit, neemt in omvang af en wordt dicht. Na ontdooiing zwelt hij op en ondergaat paretische verwijding van de bloedvaten, waardoor de indruk ontstaat dat de amandel gevuld is met bloed. Sereuze afscheiding verschijnt uit de lacunes. In de volgende uren neemt de hyperemie toe en wordt de amandel blauwpaars. Een dag later verschijnt er een dunne witte necrotische laag met een duidelijke demarcatielijn op het oppervlak. Na 2-3 dagen verdwijnt de zwelling van de amandel, wordt de necrotische laag dichter en grijs. Na 12-21 dagen is het oppervlak van de amandel helder. Bij volledige vernietiging van de palatinale amandel vormt zich een dun, delicaat, nauwelijks zichtbaar litteken in de niche, dat de boog en het zachte gehemelte niet vervormt. Bij gedeeltelijke vernietiging van de palatinale amandelen wordt het littekenweefsel niet bepaald. Om een positief therapeutisch effect te bereiken, VS Pogosov et al. (1983) adviseren om de cryotherapiesessie na 4-5 weken te herhalen om de meeste amandelweefsels te vernietigen.

De effectiviteit van cryochirurgie bij chronische tonsillitis hangt van verschillende factoren af. Ten eerste wordt deze bepaald door de diepte van de vernietiging van het tonsillaire weefsel. Bij voldoende volledige verwijdering van pathologisch veranderde delen verdwijnen de klinische symptomen van chronische tonsillitis, waaronder recidieven, exacerbaties en tekenen van tonsillocardiaal syndroom, of worden ze zwak uitgedrukt. Metatonsilaire complicaties van reumatoïde, cardiale, renale aard nemen niet meer toe en kunnen effectiever worden behandeld met een passende, speciale behandeling.

Deskundigen die het probleem van cryotherapie van de palatinale amandelen bestuderen, raden deze methode af bij grote amandelen en bij aanwezigheid van een uitgesproken driehoekige plooi die met de amandel is vergroeid. Indien er geen contra-indicaties zijn voor tonsillectomie, dient deze methode prioriteit te krijgen bij de behandeling van chronische tonsillitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]