Schildklier: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Chancroid (synoniemen: derde geslachtsziekte, zachte sjanker, venerische zweer) komt voor in landen in Afrika, Azië en Amerika. Door de groei van internationale betrekkingen en toerisme kan de infectie echter ook worden geïntroduceerd.

Chancroid is endemisch in sommige delen van de Verenigde Staten en er komen geïsoleerde uitbraken voor. Chancroid blijkt een cofactor te zijn bij hiv-overdracht en er zijn hoge hiv-infectiepercentages gemeld onder patiënten met chancroid in de Verenigde Staten en andere landen. Ongeveer 10% van de patiënten met chancroid is mogelijk gecoïnfecteerd met T. pallidum en HSV.

Oorzaken en pathogenese van chancroid. De verwekker van chancroid is de streptobacillus Haemophilis Dukreу, voor het eerst beschreven door Ferrary en gelijktijdig door OV Peterson in 1887, Ducrey in 1889, vervolgens N. Krefting in 1892, M. Unna in 1892. De streptobacillus is een korte (1,5-2 μm), dunne (0,5-0,6 μm) in diameter staaf met verschillende afgeronde uiteinden en een vernauwing in het midden. Het bevindt zich afzonderlijk of parallel dwars in de vorm van ketens (5-25 staafjes), waaraan het de naam streptobacillus heeft ontleend. De verwekker lijkt qua uiterlijk op achten, halters, minder vaak - een type kokken. In de beginstadia van de ziekte bevindt het staafje zich extracellulair en in late vormen - intracellulair. Het bevat geen endotoxinen en geeft geen toxines af. De microbe sterft snel bij verhitting (bij een temperatuur van 50 °C - binnen 5 minuten). In pus blijven de bacteriën tot 6-8 dagen virulent bij kamertemperatuur, en tot 10 dagen bij lage temperaturen.

Epidemiologie van chancroid. Infectie vindt plaats door direct contact, uitsluitend tijdens geslachtsgemeenschap. De ziekteverwekker bevindt zich op de genitaliën, minder vaak aan de binnenkant van de dij, perianaal, zelden op de baarmoederhals en de vagina. Chancroiden zijn beschreven op het mondslijmvlies en de vingers. In zeldzame gevallen wordt de infectie overgedragen via voorwerpen. Mannen worden vaker getroffen en vrouwen kunnen drager zijn van de bacillen. Er is geen immuniteit na de ziekte. De incubatietijd voor mannen is 2-3 dagen, soms 2-3 weken, voor vrouwen - van 2-3 weken tot 3-5 maanden.

Symptomen van chancroid. Op de plaats waar de microbe is binnengedrongen, ontwikkelt zich een klein, helderrood vlekje. De volgende dag vormt zich een papel over de vlek, waarna zich een blaar met transparante inhoud ontwikkelt. De inhoud van de blaar wordt troebel en er vormt zich een purulente vloeistof. Na 3-4 dagen opent de puist zich en vormt zich een zweer, iets verheven boven de gezonde huid, vatbaar voor perifere groei en reikend tot 1,0-1,5 cm. De zweer is rond, onregelmatig, de randen zijn weggevreten, ondermijnd, zacht, met een oneffen zachte bodem. De bodem is bedekt met een geelachtig grijze laag. De randen van de zweer zijn verheven en hebben een acute ontstekingsrand. Palpatie laat zien dat de basis van de zweer een zachte consistentie heeft. Zweren in de kopgroef zijn uitzonderlijk compact. Streptokokken worden gedetecteerd in de purulente afscheiding van de chancroide zweer. Bij mannen is de zweer pijnlijk, terwijl bij vrouwen de pijn afwezig of onbeduidend kan zijn. Zweren kunnen in aantal toenemen als gevolg van auto-inoculatie. Het primaire ulcus kan zich in het centrum bevinden en er kunnen zich zachte, "dochter" ulcus cruris vormen. De progressie stopt na 2-4 weken, er is purulente afscheiding, het aantal ulcus cruris en het ontstekingsproces neemt geleidelijk af, waardoor de ulcus granuleert en er littekens ontstaan. Zonder complicaties geneest de slijmzweer binnen 1-2 maanden.

Naast de typische vormen van chancroid worden ook andere atypische varianten onderscheiden:

• verhoogde chancroid, waarbij de basis van de zweer door granulatie is verheven, waardoor de zweer iets boven het oppervlak van de omliggende huid uitkomt;
• slangachtige chancroid, gekenmerkt door langzame perifere groei van een van de randen van het ulcus;
• folliculaire chancroid, die ontstaat als gevolg van het binnendringen van de ziekteverwekker in de uitscheidingsbuizen van de talgklieren of haarzakjes, wat leidt tot de vorming van enkelvoudige en meervoudige knobbeltjes, in het midden waarvan zich diepe zweren met etterende afscheiding bevinden;
• trechtervormige chancroid - komt zelden voor, op de coronaire spleet van de penis, is beperkt, in de vorm van een kegel met een verdichting, er is een zweer aan de basis en de top dringt door in het onderhuidse weefsel;
• Difterie-chancroid, waarbij de zweer diep is en de bodem bedekt is met een dichte, vuilgele fibrinoïde laag. Deze laag houdt lang aan;
• Impetigineuze chancroid, gekenmerkt door het verschijnen van blaren die langdurig aanhouden. De inhoud droogt uit en vormt een korst. Na verwijdering van de korst is het volgende zichtbaar: een diepe zweer;
• Herpetische chancroid, klinisch vergelijkbaar met eenvoudige vesiculaire lichen. Het is vatbaar voor auto-inoculatie. Inguinale lymfadenitis ontwikkelt zich. Streptobacillen worden aangetroffen in de inhoud van de vesikels;
• nodulaire chancroid - er wordt een verdichting gevoeld aan de basis van de laesie;
• Chancroid, gekenmerkt door het verschijnen van pijnlijke scheurtjes met een uitgesproken reactie. Gelokaliseerd in de huidplooien;
• gangreneuze chancroid, die ontstaat als gevolg van penetratie van anaërobe microben en fusospirillose. Zweren groeien in dit geval perifeer, waarbij diepe weefsels uiteenvallen, wat resulteert in zweren met ondermijnde randen, en daaronder - diepe doorgangen, wat bij mannen kan leiden tot vernietiging van de zwellichamen en, als gevolg daarvan, tot amputatie van de penis met ernstige bloedingen;
• Fagedenische chancroid, die zich onderscheidt van gangreen door de afwezigheid van een demarcatielijn en de progressie van gangreen naar binnen en langs de periferie. Er treden koude rillingen op, de lichaamstemperatuur stijgt en soms ontwikkelt zich sepsis.
• Gemengde chancroïde, die ontstaat door gelijktijdige of opeenvolgende penetratie van streptobacillus en bleek trepopeem. In dit geval verschijnt eerst chancroïde en daarna syfilis. Een chancroïde ulcus ontstaat binnen 2-3 dagen en een syfilitische ulcus binnen 3-4 weken. Detectie van pathogenen is belangrijk.

Complicaties van chancroid. Lymfangitis is een veelvoorkomende complicatie van chancroid, aangezien de lymfevaten aan de achterkant van de penis bij mannen en de schaamlippen bij vrouwen bij het proces betrokken zijn. Het bloedvat vormt een dichte streng, die niet met de huid verbonden is en van de zweer naar de lymfeklieren loopt. De huid raakt hyperemisch en gezwollen, maar er vormen zich dichte knobbeltjes. Deze kunnen oplossen of verzweren.

Bubo. Wordt waargenomen bij 40-50% van de patiënten. Treedt op 2-4 weken nadat de streptobacillus de regionale lymfeklieren is binnengedrongen, meestal in de inguinale lymfeklieren. De ontwikkeling van bubo wordt bevorderd door fysieke inspanning en het gebruik van cauteriserende medicijnen. Een of meer lymfeklieren zijn betrokken bij het pathologische proces. Bij de ontwikkeling van periadenitis kunnen de lymfeklieren met elkaar versmelten en conglomeraten vormen. De huid boven de knoop is hyperemisch, oedeem en pijnlijk, de lichaamstemperatuur stijgt en er treedt malaise op. Later neemt de ontsteking af, verzacht het centrum en treden er fluctuatieverschijnselen op. De huid wordt dunner en verslechtert, een grote hoeveelheid pus vermengd met bloed komt vrij uit de ontstane holte, soms granuleert de holte en vormt zich een litteken. Vaak ontwikkelt de bubo zich tot een grote zweer, vaak omgeven door nieuwe laesies (chancrotische bubo). Bij sommige slachtoffers verloopt het proces traag, met de vorming van koude abcessen en diepe fistelgangen (struma). Adenopathie kan enkele weken of maanden na de behandeling optreden.

Phimosis. Ontwikkelt zich als gevolg van de vorming van meerdere zweren op de binnenste laag van de voorhuid of langs de rand ervan, waardoor de penis groter wordt door zwelling van de voorhuid. De huid wordt hyperemisch, de opening van de voorhuidzak vernauwt, en overvloedige purulente afscheiding, verhoogde lichaamstemperatuur en pijn worden waargenomen.

Parafimose. Ontwikkelt zich zelden. Er is sprake van een geforceerde wikkeling van de oedeemachtige voorhuid achter de eikel, waardoor de penis in de eikelgleuf wordt samengedrukt en de bloedcirculatie verstoord raakt. De eikel zwelt op, neemt in volume toe, wordt blauwachtig, er ontstaat hevige pijn en er kan necrose van de eikel en voorhuid ontstaan.

Laboratoriumdiagnostiek. Om streptokokken te detecteren, zijn ulcera en purulente afscheiding uit geopende of ongeopende lymfeklieren (bubo's) noodzakelijk. Hiervoor worden de plekken waar het materiaal wordt afgenomen gereinigd, op glas aangebracht en gekleurd met de Romanovsky-Giemsa-methode of methyleenblauw; ze zijn negatief bij kleuring volgens Gram. Het preparaat dient na lichte opwarming te worden gekleurd. Bij negatieve resultaten kan de auto-inoculatiemethode worden gebruikt door pus of stukjes pus die uit de ulcereuze haarden van necrotisch weefsel zijn afgestoten, aan te brengen.

De definitieve diagnose van chancroid vereist isolatie van een zuivere kweek van H. ducreyi op speciale media die niet commercieel verkrijgbaar zijn; zelfs met deze media is de gevoeligheid minder dan 80% en meestal lager. Een waarschijnlijke diagnose (voor zowel behandeling als controle) kan worden gesteld als een patiënt één of meer pijnlijke genitale ulcera heeft en (a) er geen bewijs is van een T. pallidum-infectie door donkerveldonderzoek van ulcusexsudaat of door serologisch onderzoek op syfilis ten minste 7 dagen na het begin van de ulcera en (b) het uiterlijk en de locatie van de ulcera en regionale lymfadenopathie, indien aanwezig, typisch zijn voor chancroid en de HSV-test negatief is. De combinatie van een pijnlijke ulcera en gevoelige lymfeklieren in de lies (die bij een derde van de patiënten worden aangetroffen) bevestigt de aanwezigheid van chancroid. Als deze combinatie gepaard gaat met ettervorming van de lymfeklieren, is de infectie bijna pathognomonisch. Naar verwachting zal PCR binnenkort een algemeen beschikbare methode worden voor de diagnose van chancroid.

Behandeling van chancroid. Antibiotica en sulfonamiden worden gebruikt. Azitromycine (azimed) wordt voorgeschreven in een dosis van 1,0 g eenmaal oraal, of ceftriaxon 250 mg eenmaal intramusculair, of erytromycine 500 mg viermaal daags gedurende 7 dagen, of ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen.

Een succesvolle behandeling van chancroid resulteert in genezing, het verdwijnen van de klinische symptomen en het voorkomen van overdracht van de infectie op anderen. Bij uitgebreide laesies kan littekenvorming optreden, ondanks succesvolle behandeling.

Aanbevolen schema's

Azitromycine 1 g oraal eenmaal

Of Ceftriaxon 250 mg intramusculair (IM) eenmaal

Of Ciprofloxacine 500 mg oraal 2 maal daags gedurende 3 dagen

Of Erythromycine base 500 mg oraal 4 maal daags gedurende 7 dagen

LET OP: Ciprofloxacine is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en bij personen jonger dan 18 jaar.

Alle vier de behandelschema's zijn effectief voor de behandeling van chancroid bij patiënten met een hiv-infectie. Azitromycine en ceftriaxon hebben het voordeel dat ze in één dosis worden toegediend. Wereldwijd zijn er verschillende isolaten gemeld die resistent zijn tegen ciprofloxacine of erytromycine.

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

De behandeling van hiv-geïnfecteerde patiënten en patiënten die niet besneden zijn, kan minder effectief zijn dan bij patiënten die niet met hiv besmet zijn of die wel besneden zijn. Wanneer sjankerziekte wordt vastgesteld, dient gelijktijdig een hiv-test te worden uitgevoerd. Serologische tests op syfilis en hiv dienen na 3 maanden te worden herhaald als de eerste resultaten van deze tests negatief waren.

Vervolgobservatie

Patiënten dienen 3 tot 7 dagen na aanvang van de behandeling opnieuw onderzocht te worden. Bij succesvolle behandeling verbeteren ulcera symptomatisch binnen 3 dagen en objectief binnen 7 dagen na aanvang van de behandeling. Indien geen klinische verbetering wordt waargenomen, dient de arts de volgende mogelijkheden te overwegen: a) een verkeerde diagnose, b) een co-infectie met een andere soa, c) de patiënt is besmet met hiv, d) therapieontrouw, of e) de veroorzakende stam van H. ducreyi is resistent tegen het voorgeschreven medicijn. De tijd die nodig is voor volledige genezing hangt af van de grootte van de ulcer; een grote ulcer kan meer dan 2 weken behandeling vereisen. Bovendien verloopt de genezing langzamer bij sommige onbesneden mannen met een ulcer onder de voorhuid. Fluctuerende lymfeklieren hebben klinisch gezien meer tijd nodig om te genezen dan de ulcer zelf, en zelfs bij succesvolle behandeling kan drainage nodig zijn. Het insnijden en drainage van builen kan de voorkeur genieten boven het aspireren van de inhoud met een spuit, omdat drainage minder vervolgprocedures vereist. Aspiratie is echter wel een eenvoudigere procedure.

Management van seksuele partners

Personen die in de 10 dagen voor het optreden van de klinische verschijnselen seksueel contact hebben gehad met patiënten met chancroid, dienen onderzocht en behandeld te worden, ook als zij geen verschijnselen van de ziekte hebben.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

De veiligheid van azitromycine bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, is niet vastgesteld. Ciprofloxacine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Er zijn geen meldingen geweest van ongunstige zwangerschapsuitkomsten of foetale afwijkingen met chancroid.

HIV-infectie

Patiënten met een co-infectie met hiv dienen nauwlettend te worden gecontroleerd. Deze patiënten hebben mogelijk langere behandelkuren nodig dan in deze richtlijn wordt aanbevolen. De genezing van ulcera kan vertraagd zijn bij hiv-geïnfecteerde patiënten en elk behandelschema kan ineffectief zijn. Omdat er beperkte gegevens zijn over de therapeutische werkzaamheid van de aanbevolen ceftriaxon- en azitromycinekuur bij hiv-geïnfecteerde patiënten, kunnen deze bij deze patiënten worden gebruikt indien er follow-up beschikbaar is. Sommige experts adviseren een 7-daagse kuur met erytromycine bij hiv-geïnfecteerde patiënten.

[ 1 ]