Venerisch lymfogranuloom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Lymphogranuloma venereum (HSV) (synoniemen: vierde geslachtsziekte, ziekte van Nicolas-Favre) is een seksueel overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door pathogene micro-organismen zoals Chlamydia trachomatis type LI, L2 en L3. Lymphogranuloma venereum komt wereldwijd niet veel voor, hoewel het in India en Afrika verantwoordelijk is voor 2-10% van de gevallen van ziekten die gepaard gaan met genitale ulcera. Het komt het meest voor bij mensen tussen de 20 en 30 jaar. Mannen zoeken vaker medische hulp bij een acute vorm van lymphogranuloma venereum, terwijl vrouwen vaker medische hulp zoeken bij complicaties in een laat stadium van de ziekte.

De meest voorkomende klinische manifestatie van lymfogranulomatosis venereum bij heteroseksuele mannen is pijnlijke inguinale en/of femorale lymfadenopathie, meestal unilateraal. Vrouwen en actieve homoseksuele mannen kunnen zich presenteren met proctocolitis of inflammatoire veranderingen in het perirectale of perianale lymfeweefsel, wat uiteindelijk kan leiden tot fistels en stricturen. De meeste onbehandelde patiënten ontwikkelen een zelflimiterende genitale ulcus, soms op de plaats van de inoculatie. De diagnose wordt meestal gesteld door serologisch onderzoek en door uitsluiting van andere oorzaken van inguinale lymfadenopathie of genitale ulcera.

Noch de mate van besmettelijkheid van de ziekteverwekker, noch het reservoir van de ziekte zijn precies bekend, hoewel men vermoedt dat de overdracht van lymphogranuloma venereum hoofdzakelijk plaatsvindt via asymptomatische vrouwelijke draagsters.

Symptomen van lymphogranuloma venereum. De incubatietijd bedraagt 3 tot 12 dagen vóór het begin van het eerste stadium en 10 tot 30 dagen vóór het begin van het tweede stadium.

Het beloop van lymphogranuloma venereum kent drie stadia. Na inoculatie verschijnt een kleine, pijnloze papel of puist, die kan eroderen en een kleine herpetiforme zweer kan vormen (het eerste stadium van lymphogranuloma venereum). De primaire laesie bij mannen is vaak gelokaliseerd op de hals van de eikel, het frenulum van de voorhuid, de eikel en het corpus van de penis, het scrotum, en bij vrouwen op de achterwand van de vagina, het frenulum van de schaamlippen, de achterste lip van de cervix en de vulva. Deze laesie geneest meestal binnen een week en wordt vaak niet opgemerkt door patiënten. In dit stadium kan mucopurulente afscheiding uit de urethra bij mannen en uit de cervix bij vrouwen worden waargenomen.

Het tweede stadium van lymphogranuloma venereum treedt op binnen 2-6 weken na het ontstaan van de primaire laesie en manifesteert zich door pijnlijke ontstekingen van de inguinale en/of femorale lymfeklieren.

Lymphogranuloma venereum is voornamelijk een aandoening van het lymfestelsel die zich ontwikkelt tot lymfadenitis. Geïnfecteerde macrofagen dringen regionale lymfeklieren binnen. Dit levert een typisch beeld op van unilaterale lymfekliervergroting (bij 65% van de patiënten), infectie en abces. De pijnlijke lymfeklieren worden buboes genoemd en kunnen bij een derde van de patiënten samensmelten en scheuren. In de overige gevallen ontwikkelen ze zich tot harde, niet-etterende massa's. Hoewel de meeste buboes zonder complicaties genezen, kunnen sommige zich ontwikkelen tot chronische fistels. Ongeveer een derde van de patiënten heeft een "groefteken" als gevolg van vergroting van de inguinale en femorale lymfeklieren, respectievelijk gelegen boven en onder het inguinale ligament.

Inguinale lymfadenopathie komt voor bij 20% van de vrouwen met lymphogranuloma venereum. Bij vrouwen komen primaire laesies vaker voor in het rectum, de vagina, de cervix of de achterste urethra, met aantasting van de diepe iliacale of perirectale lymfeklieren.

Pijn in de onderbuik of rug kan het gevolg zijn. Veel vrouwen ontwikkelen niet de karakteristieke inguinale lymfadenopathie; ongeveer een derde van hen presenteert zich met tekenen en symptomen van stadium II, terwijl de meeste mannen zich in dit stadium van de ziekte presenteren. Systemische symptomen zoals lichte koorts, koude rillingen, malaise, spierpijn en artralgie komen vaak voor in dit stadium van de ziekte. Bovendien leidt systemische verspreiding van C. trachomatis soms tot artritis, longontsteking en perihepatitis. Zeldzame systemische complicaties zijn onder andere hartaandoeningen, aseptische meningitis en inflammatoire oogziekten.

Het derde stadium van lymphogranuloma venereum wordt vaak "genitoanorectaal syndroom" genoemd en komt vaker voor bij vrouwen. Proctitis ontwikkelt zich eerst, gevolgd door een pararectaal abces, stricturen, fistels en stenose van het rectum, wat leidt tot de vorming van "lymfoorklieren" (vergelijkbaar met aambeien). Chronische lymphangitis leidt, indien onbehandeld, tot de vorming van meerdere littekens, stricturen en fistels, wat uiteindelijk kan leiden tot elephantiasis.

Laboratoriumonderzoek van uitstrijkjes van purulente afscheiding en gekleurd met Romanovsky-Giemsa toonde Chlamidia Trachomatis aan; antistoffen tegen Chlamidia Trachomatis werden ook aangetoond met behulp van ELISA. De serologische reacties op syfilis waren negatief.

Laboratoriumdiagnostiek. Bacterioscopische methode: detectie van de ziekteverwekker in uitstrijkjes, bereid uit purulente afscheiding en gekleurd volgens de Romanovsky-Giemsa-methode.

Kweekmethode. De diagnose LGV kan worden gesteld door een kweek van het micro-organisme te isoleren en de cellen in het monster te typeren. Het materiaal kan het beste met een swab uit de aangetaste lymfeklier of het aangetaste weefsel worden afgenomen. De techniek is relatief ongevoelig: 50% positief, zelfs bij gebruik van met cyclohexamide behandelde McCoy-cellen of met DEEA behandelde HeLa-cellen.

Complementbindingsreactie in gepaarde sera. De diagnostische waarde is een reagine-titer van 1:64 of een viervoudige toename van de antilichaamtiter na 2 weken (de zogenaamde "gepaarde sera").

Alternatieve methoden zijn onder meer immunofluorescentie-analyse met monoklonale antilichamen en PCR.

Het beloop is onvoorspelbaar. Spontane remissies komen vaak voor.

Behandeling van venereus lymfogranuloom. Er wordt een etiotrope behandeling uitgevoerd. Deze behandeling heeft een goed effect in de vroege stadia van de ziekte. Het aanbevolen regime is doxycycline 100 mg tweemaal daags gedurende 21 dagen. Als alternatief wordt erytromycine voorgeschreven, 500 mg viermaal daags gedurende 21 dagen.

De behandeling is gericht op de oorzaak van de ziekte en het voorkomen van weefselschade, aangezien littekenvorming kan optreden. Bij aanwezigheid van builen kan aspiratie of incisie door de intacte huid met drainage nodig zijn. Doxycycline heeft de voorkeur.

Aanbevolen schema

Doxycycline 100 mg oraal, 2 maal daags gedurende 21 dagen.

Alternatieve regeling

Erythromycine 500 mg oraal, 4 maal daags gedurende 21 dagen.

De werking van azitromycine tegen C. trachomatis suggereert dat dit medicijn effectief kan zijn als het in meerdere doses gedurende 2 tot 3 weken wordt gegeven. Er zijn echter beperkte klinische gegevens over het gebruik ervan bij deze ziekte.

Vervolgobservatie

Patiënten moeten worden geobserveerd totdat de symptomen en verschijnselen zijn verdwenen.

Management van seksuele partners

Seksuele partners van patiënten met lymphogranulomatosis venereum moeten worden onderzocht, getest op chlamydia-infectie in de urethra of cervicale baarmoederhals en behandeld als ze seksueel contact hebben gehad met de patiënt in de 30 dagen voordat de patiënt symptomen van lymphogranulomatosis venereum ontwikkelde.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, dient het behandelingsregime met erytromycine te worden toegepast.

HIV-infectie

Personen met een hiv-infectie en de ziekte van Hodgkin venereum dienen behandeld te worden volgens de eerder beschreven behandelschema's. Zeldzame gegevens over de combinatie van de ziekte van Hodgkin venereum en een hiv-infectie suggereren dat dergelijke patiënten een langere behandeling nodig hebben en dat de symptomen mogelijk pas later verdwijnen.