Bronchiale astma - Overzicht van informatie

Bronchiale astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarbij cellen (mestcellen, eosinofielen, T-lymfocyten), mediatoren van allergieën en ontstekingen, betrokken zijn. Bij daarvoor gevoelige personen gaat de ziekte gepaard met hyperreactiviteit en variabele obstructie van de bronchiën, wat zich uit in aanvallen van verstikking, het optreden van piepende ademhaling, hoesten of ademhalingsmoeilijkheden, vooral 's nachts en/of vroeg in de ochtend.

Symptomen van astma zijn onder andere kortademigheid, benauwdheid op de borst en piepende ademhaling. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en longfunctietesten. De behandeling van astma bestaat uit het beheersen van triggers en medicamenteuze behandeling, meestal geïnhaleerde bèta-agonisten en geïnhaleerde glucocorticoïden. De prognose is goed met behandeling.

Deze definitie is in overeenstemming met de belangrijkste bepalingen van het gezamenlijke rapport van het National Heart, Lung, and Blood Institute (VS) en de WHO "Bronchial Asthma. Global Strategy" (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie van bronchiale astma

Sinds de jaren zeventig neemt de prevalentie van astma gestaag toe en treft momenteel ongeveer 4% tot 7% van de wereldbevolking. Astma treft ongeveer 12% tot 17 miljoen mensen in de Verenigde Staten; tussen 1982 en 1992 steeg de prevalentie van astma van 34,7 naar 49,4 per 1000 mensen. Het percentage is hoger bij mensen jonger dan 18 jaar (6,1%) dan bij mensen tussen de 18 en 64 jaar (4,1%), en is hoger bij prepuberale mannen en postpuberale vrouwen. Astma komt ook vaker voor bij stadsbewoners en bij zwarte mensen en sommige latino's. De sterfte door astma is ook toegenomen, met jaarlijks ongeveer 5000 sterfgevallen door astma in de Verenigde Staten. Het sterftecijfer is vijf keer hoger onder zwarte mensen dan onder blanken. Astma is de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij kinderen en de meest voorkomende chronische ziekte die leidt tot absentie op de basisschool. In 2002 bedroegen de totale kosten voor de behandeling van astma 14 miljard dollar.

Wereldwijd neemt het aantal mensen met bronchiale astma gestaag toe. Dit is vooral kenmerkend voor economisch ontwikkelde landen.

Wereldwijd lijden meer dan 100 miljoen mensen aan bronchiale astma. De prevalentie van bronchiale astma varieert van 3 tot 8%. De incidentie is bijzonder hoog in Nieuw-Zeeland en Australië. In West-Europese landen bedraagt de prevalentie van bronchiale astma 5%.

Ongeveer 30% van de patiënten met bronchiale astma gebruikt zelden anti-astmamedicijnen, nog eens 30% gebruikt ze regelmatig, 20-25% lijdt aan een ernstige vorm van de ziekte en is gedwongen om meerdere anti-astmamedicijnen te slikken, 8-10% lijdt aan een invaliderende vorm van de ziekte.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van bronchiale astma

Bronchiale astma is een multifactoriële ziekte. De ontwikkeling ervan is afhankelijk van de interactie tussen meerdere genetische en omgevingsfactoren.

Genetische factoren die verantwoordelijk zijn voor de aanleg voor de ontwikkeling van bronchiale astma zijn onder andere genen voor T-helpercellen type 2 (TH) en hun cytokinen (IL-4, -5, -9 en -13) en het onlangs ontdekte ADAM33-gen, dat de proliferatie van gladde spieren in de luchtwegen en fibroblasten kan stimuleren of de cytokineproductie kan reguleren.

Het belang van huishoudelijke factoren (huisstofmijt, kakkerlakken, huisdieren) en andere omgevingsallergenen (pollen) bij de ontwikkeling van de ziekte bij oudere kinderen en volwassenen is bewezen. Contact met bacteriële endotoxinen in de vroege kinderjaren kan leiden tot de vorming van tolerantie en beschermende mechanismen. Luchtvervuiling is niet direct geassocieerd met de ontwikkeling van de ziekte, hoewel deze factor de ziekte wel kan verergeren. Een dieet met weinig vitamine C en E en omega-3-vetzuren wordt geassocieerd met bronchiale astma, evenals obesitas. Astma wordt ook geassocieerd met perinatale factoren, zoals een jonge leeftijd van de moeder, slechte voeding van de moeder, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en kunstmatige voeding. De rol van blootstelling aan sigarettenrook in de kindertijd is controversieel; sommige studies bewijzen een provocerende rol en andere een beschermend effect.

Blootstelling binnenshuis aan stikstofmonoxide en vluchtige organische stoffen speelt een rol bij de ontwikkeling van het reactief luchtwegdisfunctiesyndroom (RADS), een syndroom van aanhoudende, reversibele luchtwegobstructie bij mensen zonder astmageschiedenis. Of RADS een apart syndroom is van astma of een vorm van beroepsastma is controversieel, maar beide aandoeningen vertonen veel overeenkomsten (bijvoorbeeld piepende ademhaling, kortademigheid, hoesten) en reageren op glucocorticoïden.

[ 12 ], [ 13 ]

Pathogenese van bronchiale astma

Genetische en omgevingsfactoren kunnen een wisselwerking hebben om de balans tussen T-helper type 1 (TH1) en 2 (TH2) cellen te bepalen. Deskundigen zijn van mening dat kinderen geboren worden met een aanleg voor pro-allergische en pro-inflammatoire TH-immuunreacties, die gekenmerkt worden door de groei en activering van eosinofielen en de productie van IgE. Blootstelling aan bacteriële en virale infecties en endotoxinen op jonge leeftijd zorgt er echter voor dat het immuunsysteem zich richt op TH-reacties, wat TH-cellen onderdrukt en tolerantie induceert. Ontwikkelde landen hebben doorgaans kleinere gezinnen, minder kinderen per gezin, bijna perfect schone huizen en vroege vaccinatie en antibioticabehandeling van kinderen. Dit alles voorkomt dat kinderen worden blootgesteld aan omgevingsfactoren die TH-immuunreacties onderdrukken en tolerantie induceren, wat deels de voortdurende toename van de prevalentie van bronchiale astma in ontwikkelde landen (de hygiënehypothese) kan verklaren.

Bij patiënten met astma vormen deze TH-cellen en andere celtypen, met name eosinofielen en mestcellen, maar ook andere CD4+-celsubtypen en neutrofielen, uitgebreide ontstekingsinfiltraten in het luchtwegepitheel en de gladde spieren van de bronchiën, wat leidt tot desquamatie, subepitheliale fibrose en hypertrofie van de gladde spieren. Hypertrofie van de gladde spieren vernauwt de luchtwegen en verhoogt de reactiviteit op allergenen, infecties, irriterende stoffen, parasympathische stimulatie (die de afgifte van pro-inflammatoire neuropeptiden zoals substantie P, neurokinine A en calcitonine-gen-gerelateerd peptide veroorzaakt) en andere triggers van bronchoconstrictie. Een bijkomende bijdrage aan de verhoogde reactiviteit van de luchtwegen wordt geleverd door het verlies van bronchospasme-remmers (epitheliaal afgeleide relaxerende factor, prostaglandine E) en andere stoffen die endogene bronchoconstrictoren metaboliseren (endopeptidasen) als gevolg van epitheliale afstoting en mucosaal oedeem. Slijmvorming en eosinofilie in het perifere bloed zijn andere klassieke symptomen van astma. Deze kunnen secundaire manifestaties zijn van een ontsteking van de luchtwegen.

Veelvoorkomende triggers voor astma-aanvallen zijn onder meer beroeps- en omgevingsallergenen; infecties (respiratoir syncytieel virus en para-influenzavirus bij jonge kinderen, acute luchtweginfecties en longontsteking bij oudere kinderen en volwassenen); inspanning, met name in koude, droge omgevingen; ingeademde irriterende stoffen (luchtvervuiling); en angst, woede en agitatie. Aspirine is een trigger bij 30% van de oudere of ernstigere astmapatiënten, meestal geassocieerd met neuspoliepen en verstopte sinussen. Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is recentelijk erkend als een veelvoorkomende trigger voor astma, mogelijk als gevolg van bronchospasme veroorzaakt door reflux of microaspiratie van zure maaginhoud. Allergische rhinitis wordt vaak geassocieerd met astma; het is onduidelijk of deze twee ziekten verschillende manifestaties zijn van hetzelfde allergische proces, of dat rhinitis een afzonderlijke trigger is voor bronchiale astma.

In aanwezigheid van triggers veroorzaken de pathofysiologische veranderingen die kenmerkend zijn voor astma een reversibele luchtwegobstructie en een onregelmatige longventilatie. De relatieve perfusie overtreft de relatieve ventilatie in geobstrueerde gebieden, wat resulteert in een daling van de alveolaire O₂-druk en een toename van de alveolaire CO₂-spanning. De meeste patiënten kunnen deze aandoening compenseren door hyperventilatie, waardoor de Pa₂-CO₂-waarde onder het normale niveau blijft. Bij ernstige exacerbaties veroorzaakt diffuus bronchospasme echter een ernstige verstoring van de gasuitwisseling, waardoor de ademhalingsspieren niet in staat zijn om ademhalingsinspanning te leveren en de ademhalingsarbeid te verhogen. Tegelijkertijd nemen hypoxemie en spierspanning toe, en stijgt de Pa₂-waarde. Het resultaat kan respiratoire en metabole acidose zijn, die, indien onbehandeld, kan leiden tot hart- en ademhalingsstilstand.

Afhankelijk van de symptomen wordt bronchiale astma ingedeeld in vier categorieën (volgens de ernst): licht intermitterend, licht aanhoudend, matig aanhoudend en ernstig aanhoudend.

Het ontstekingsproces in de bronchiën leidt tot 4 vormen van bronchiale obstructie:

• acute spasme van de gladde spieren van de bronchiën;
• subacuut oedeem van het bronchiale slijmvlies;
• chronische vorming van viskeuze bronchiale afscheidingen;
• onomkeerbaar sclerotisch proces in de bronchiën.

Op het IVe Russische Nationale Congres over Ademhalingsziekten (Moskou, 1994) werd de volgende definitie van bronchiale astma aangenomen.

Bronchiale astma is een op zichzelf staande ziekte die gebaseerd is op chronische ontsteking van de luchtwegen, gepaard gaande met veranderingen in de gevoeligheid en reactiviteit van de bronchiën en die zich manifesteert door een aanval van verstikking, een astmatische status of, bij afwezigheid daarvan, symptomen van ademhalingsmoeilijkheden (paroxysmale hoest, piepende ademhaling op afstand en kortademigheid), reversibele bronchiale obstructie tegen de achtergrond van een erfelijke aanleg voor allergische aandoeningen buiten de longen, tekenen van allergie, bloed-eosinofilie en/of sputum-eosinofilie.

Symptomen van bronchiale astma

Tussen exacerbaties zijn patiënten met milde, intermitterende of milde, persisterende astma meestal asymptomatisch. Patiënten met ernstigere astma of exacerbaties ervaren kortademigheid, benauwdheid op de borst, hoorbare piepende ademhaling en hoesten; hoesten kan bij sommige patiënten het enige symptoom zijn (hoestvariantastma). De symptomen kunnen een circadiaan ritme hebben en verergeren tijdens de slaap, vaak rond 4 uur 's ochtends. Veel patiënten met ernstigere astma worden 's nachts wakker (nachtelijke astma).

Symptomen van astma zijn onder andere piepende ademhaling, pulsus paradoxus (een daling van de systolische bloeddruk > 10 mm Hg tijdens inademing), tachypneu, tachycardie en zichtbare inademingsinspanning (gebruik van de cervicale en suprasternale [accessoire] spieren, rechtop zitten, ingetrokken lippen, spraakonvermogen). De uitademingsfase is verlengd, met een inademings-/uitademingsratio van ten minste 1:3. Stridor kan in beide fasen aanwezig zijn of alleen bij uitademing. Een patiënt met ernstige bronchospasme heeft mogelijk geen hoorbare piepende ademhaling vanwege de sterk beperkte luchtstroom.

Een patiënt met ernstige exacerbatie en dreigend respiratoir falen heeft meestal een combinatie van bewustzijnsveranderingen, cyanose, pulsus paradoxus van meer dan 15 mmHg, een O₂-saturatie (O₂-saturatie) van minder dan 90%, PaCO₂ > 45 mmHg (op zeeniveau) en pulmonale hyperinflatie. Een thoraxfoto kan in zeldzame gevallen een pneumothorax of pneumomediastinum aantonen.

Astmasymptomen verdwijnen tussen acute astma-aanvallen, hoewel er bij sommige asymptomatische patiënten een zachte stridor te horen kan zijn tijdens geforceerde uitademing, na inspanning en in rust. Een verhoogde luchtigheid in de longen kan de borstwand veranderen bij patiënten met langdurige, ongecontroleerde astma, wat een tonvormige borstkas kan veroorzaken.

De symptomen van bronchiale astma zijn niet-specifiek en omkeerbaar bij tijdige behandeling. Ze ontwikkelen zich meestal door blootstelling aan een of meerdere triggers.

Voor de juiste keuze van behandelingsmaatregelen voor bronchiale astma zijn de etiologische classificatie van de ziekte en de mate van bronchiale obstructie (ernst van de ziekte) van groot belang.

De moderne etiologische classificatie van bronchiale astma maakt het mogelijk om exogene, endogene en gemengde vormen te onderscheiden.

Exogene (atopische) bronchiale astma is een vorm van de ziekte die wordt veroorzaakt door bekende exogene (externe) etiologische factoren (niet-infectieuze allergenen). Deze factoren kunnen zijn:

• huishoudelijke allergenen (huisstofmijt; allergenen van huisdieren; kakkerlakken; knaagdieren - muizen, ratten; schimmels en gisten);
• pollenallergenen (onkruid - timotheegras, zwenkgras; bomen - berk, els, hazelaar, enz.; onkruid - alsem, quinoa; ambrosia, enz.);
• geneesmiddelenallergenen (antibiotica, enzymen, immunoglobulinen, serums, vaccins);
• voedselallergenen en voedseladditieven;
• beroepsallergenen (tarwemeelstof, schubben van vlinders in de zijde-industrie, koffiebonenstof, platinazouten in de metaalverwerkende industrie, epidermale allergenen in de veeteelt).

Het belangrijkste ontwikkelingsmechanisme van deze astma is een immunologische reactie van het directe type, gemedieerd door specifiek IgE. Deze reactie ontwikkelt zich als gevolg van de interactie van een allergeen (antigeen) met specifieke antilichamen van de IgE-klasse, die zich voornamelijk hechten aan submukeuze mestcellen van de luchtwegen en basofielen die in het bloed circuleren. Interactie van het antigeen met IgE op het oppervlak van deze cellen leidt tot degranulatie, met de afgifte van biologisch actieve mediatoren die bronchospasme, oedeem van het bronchiale slijmvlies, hypersecretie van slijm en ontsteking veroorzaken (histamine, leukotriënen, pro-inflammatoire prostaglandinen, plaatjesactiverende factor, enz.).

Identificatie van een etiologische externe factor bij patiënten met exogene bronchiale astma maakt een succesvolle, doelgerichte behandeling mogelijk: eliminatie van allergenen of specifieke desensibilisatie.

Endogene (niet-atopische) bronchiale astma is een vorm van de ziekte die niet gebaseerd is op allergische sensibilisatie en niet geassocieerd wordt met de impact van een bekend exogeen allergeen. De volgende factoren kunnen een rol spelen bij bronchiale astma:

• stoornissen in de stofwisseling van arachidonzuur (astma van aspirine);
• endocriene aandoeningen;
• neuropsychiatrische stoornissen;
• verstoringen van het receptor-evenwicht en de elektrolythomeostase van de luchtwegen;
• fysieke activiteit.

Gemengde bronchiale astma is een vorm van de ziekte die de symptomen van de exogene (atopische) en endogene (niet-atopische) vorm combineert.

Diagnose van bronchiale astma

De diagnose astma is gebaseerd op de anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt en wordt bevestigd door longfunctieonderzoek. Het is ook belangrijk om de onderliggende oorzaak te identificeren en aandoeningen uit te sluiten die ook piepende ademhaling veroorzaken.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Longfunctietesten

Patiënten met een vermoeden van astma dienen longfunctietesten te ondergaan om de ernst en reversibiliteit van de luchtwegobstructie te bevestigen en te kwantificeren. Longfunctietesten zijn inspanningsafhankelijk en vereisen zorgvuldige patiëntenvoorlichting vóór de test. Indien mogelijk moeten bronchusverwijders vóór de test worden stopgezet: 6 uur voor kortwerkende bèta-agonisten zoals salbutamol; 8 uur voor ipratropiumbromide; 12 tot 36 uur voor theofylline; 24 uur voor langwerkende bèta-agonisten zoals salmeterol en formoterol; en 48 uur voor tiotropium.

Spirometrie dient te worden uitgevoerd voor en na inhalatie van een kortwerkende bronchusverwijder. Manifestaties van luchtwegobstructie vóór inhalatie van een bronchusverwijder zijn onder andere een verminderd geforceerd expiratoir volume in de eerste seconde (FEV1) en een verminderde verhouding van FEV1 tot geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC). De FVC kan ook verminderd zijn. Metingen van longvolumes kunnen een toename van het restvolume en/of de functionele restcapaciteit laten zien als gevolg van luchtinsluiting. Een toename van het FEV1 van meer dan 12% of meer dan 0,2 l als reactie op een bronchusverwijder bevestigt een reversibele luchtwegobstructie, hoewel de behandeling met een bronchusverwijder niet mag worden gestaakt als dit effect afwezig is. Spirometrie dient ten minste jaarlijks te worden uitgevoerd om het ziekteverloop te controleren bij patiënten met de diagnose astma.

Ook moeten de flow-volume lussen worden onderzocht om stembanddisfunctie te diagnosticeren of uit te sluiten, wat een veelvoorkomende oorzaak is van obstructie van de bovenste luchtwegen die vergelijkbaar is met astma.

Provocerende testen met geïnhaleerd methacholinechloride (of met alternatieve stimuli zoals geïnhaleerd histamine, adenosine, bradykinine of inspanning) om bronchospasme op te wekken, zijn geïndiceerd bij verdenking op astma met normale spirometrie en flow-volume-onderzoek, bij verdenking op hoestvariantastma en er geen contra-indicaties zijn. Contra-indicaties zijn onder andere een FEV <1 l of <50%, een recent acuut myocardinfarct (AMI) of een beroerte, en ernstige hypertensie (systolische bloeddruk >200 mmHg; diastolische bloeddruk >100 mmHg). Een afname van het FEV >20% bevestigt de diagnose astma. Het FEV kan echter ook afnemen als reactie op deze geneesmiddelen bij andere aandoeningen, zoals COPD.

Andere tests

In sommige situaties kunnen andere tests nuttig zijn.

Een koolmonoxidediffusiecapaciteitstest (DLC0) kan helpen bij het onderscheid tussen astma en COPD. De volumes zijn normaal of verhoogd bij astma en meestal verlaagd bij COPD, vooral bij de ontwikkeling van emfyseem.

Een thoraxfoto kan helpen bij het uitsluiten van onderliggende oorzaken van astma of alternatieve diagnoses zoals hartfalen of longontsteking. Een thoraxfoto bij astma is meestal normaal, maar kan verhoogde luchtigheid of segmentale atelectase laten zien, wat kan wijzen op een obstructie van bronchiaal slijm. Infiltraten, met name die welke komen en gaan en die geassocieerd worden met centrale bronchiëctasieën, wijzen op allergische bronchopulmonale aspergillose.

Allergietesten zijn geïndiceerd voor alle kinderen met een voorgeschiedenis die wijst op allergische triggers (aangezien alle kinderen potentieel reageren op immunotherapie). Deze test dient ook te worden overwogen voor volwassenen met een voorgeschiedenis van symptoomverlichting na het stoppen met allergenen en voor degenen voor wie anti-IgE-antilichaamtherapie wordt overwogen. Huidtesten en meting van allergeenspecifiek IgE door middel van radioallergosorbenttesten (PACT) kunnen specifieke allergische triggers identificeren. Verhoogde eosinofielen in het bloed (> 400 cellen/μl) en niet-specifiek IgE (> 150 IE) zijn suggestief, maar niet diagnostisch voor allergische astma, omdat ze bij diverse aandoeningen verhoogd kunnen zijn.

Het testen op eosinofielen in sputum wordt niet routinematig uitgevoerd. De aanwezigheid van grote aantallen eosinofielen kan wijzen op astma, maar de test is noch gevoelig noch specifiek.

Het meten van de piekuitstroom (PEF) met goedkope, draagbare piekstroommeters wordt aanbevolen voor het thuis monitoren van de ernst van de ziekte en de voortgang van de therapie.

Beoordeling van exacerbaties

Patiënten met gediagnosticeerde verergerde astma dienen pulsoximetrie en PEF- of FEV-meting te ondergaan. Alle drie de metingen kwantificeren de ernst van de verergering en documenteren de respons op de behandeling. PEF-waarden worden geïnterpreteerd op basis van de individuele prestaties van de patiënt, die sterk kunnen variëren tussen even goed gecontroleerde patiënten. Een daling van 15% tot 20% ten opzichte van deze basiswaarde duidt op een significante verergering. Wanneer de basiswaarden onbekend zijn, kunnen de gemiddelde voorspelde waarden een indicatie geven van de luchtstroombeperking, maar niet van de mate van verslechtering van de toestand van de patiënt.

Bij de meeste exacerbaties is een thoraxfoto niet nodig, maar moet wel worden uitgevoerd bij patiënten met symptomen die wijzen op longontsteking of pneumothorax.

Bij patiënten met het ernstige respiratoire distress syndroom of met tekenen en symptomen van dreigend ademhalingsfalen moeten arteriële bloedgassen worden afgenomen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van bronchiale astma

De behandeling van zowel chronische als acute astma omvat het beheersen van triggers, farmacotherapie afgestemd op de ernst van de ziekte, monitoring van de respons op de behandeling en de ziekteprogressie, en patiëntenvoorlichting om zelfmanagement te verbeteren. De doelen van de behandeling zijn het voorkomen van exacerbaties en chronische symptomen, waaronder nachtelijk ontwaken; het minimaliseren van de noodzaak van opnames op de intensive care; het handhaven van de basislongfunctie en de activiteit van de patiënt; en het voorkomen van bijwerkingen van de behandeling.

Het beheersen van triggerfactoren

Triggerfactoren kunnen bij sommige patiënten onder controle worden gehouden door het gebruik van kussens van synthetische vezels en ondoordringbare matrashoezen, en door beddengoed en lakens regelmatig in heet water te wassen. Gestoffeerde meubels, knuffels, tapijten en huisdieren moeten worden verwijderd (huisstofmijt, huidschilfers van huisdieren) en luchtontvochtigers moeten worden gebruikt in kelders en andere slecht geventileerde, vochtige ruimtes (schimmel). Nat reinigen van huizen vermindert huisstofmijtallergenen. Het feit dat deze triggerfactoren moeilijk te beheersen zijn in stedelijke omgevingen, doet niets af aan het belang van deze maatregelen; het verwijderen van kakkerlakkenuitwerpselen door het huis schoon te maken en te verdelgen is met name belangrijk. Stofzuigers en HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air) kunnen de symptomen verminderen, maar hun effect op de longfunctie en medicijngebruik is niet bewezen. Patiënten met een sulfietgevoeligheid moeten rode wijn vermijden. Niet-allergene triggers zoals sigarettenrook, sterke geuren, irriterende dampen, koude temperaturen, hoge luchtvochtigheid en lichaamsbeweging moeten ook worden vermeden of indien mogelijk onder controle worden gehouden. Patiënten met aspirine-geïnduceerde astma kunnen paracetamol, cholinetrisalicylaat of cyclo-oxygenase (COX-2)-remmers gebruiken in plaats van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Astma is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van niet-selectieve bètablokkers, waaronder topische preparaten, maar cardioselectieve middelen (bijv. metoprolol, atenolol) hebben waarschijnlijk geen bijwerkingen.

Van groot belang bij de behandeling van bronchiale astma is het elimineren van de triggerfactoren die de ziekte verergeren. Deze omvatten:

• langdurige blootstelling aan veroorzakende factoren (allergenen of beroepsfactoren) waarvoor de luchtwegen van de patiënt al gesensibiliseerd zijn;
• fysieke activiteit;
• overmatige emotionele stress;
• de invloed van koude lucht en weersveranderingen;
• luchtverontreiniging (tabaksrook, houtrook, aerosolen, luchtverontreinigende stoffen, enz.);
• luchtweginfectie;
• sommige medicinale stoffen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Medicamenteuze behandeling van bronchiale astma

De belangrijkste geneesmiddelenklassen die vaak worden gebruikt bij de behandeling van stabiel astma en de exacerbaties ervan, zijn onder andere bronchusverwijders (bèta-2-agonisten, anticholinergica), glucocorticoïden, mestcelstabilisatoren, leukotrieenmodificatoren en methylxanthinen. Geneesmiddelen in deze klassen worden geïnhaleerd of oraal ingenomen; geïnhaleerde geneesmiddelen zijn verkrijgbaar in aerosol- en poedervorm. Het gebruik van aerosolen met een voorzetkamer of voorkamer vergemakkelijkt de toediening van het geneesmiddel in de luchtwegen in plaats van in de mond of keelholte; patiënten dienen te worden geïnstrueerd om de voorkamer na elk gebruik te wassen en te drogen om bacteriële besmetting te voorkomen. Bovendien vereist het gebruik van aerosolen coördinatie tussen inhalatie en activering van de inhalator (medicatie-apparaat) en inhalatie; poedervormen verminderen de noodzaak tot coördinatie omdat het geneesmiddel alleen wordt toegediend wanneer de patiënt inhaleert. Bovendien verminderen poedervormen de uitstoot van fluorkoolstofdrijfgassen in het milieu.

Bèta-agonisten (bèta-adrenerge middelen) ontspannen de gladde spieren van de bronchiën, remmen de degranulatie van mestcellen en de afgifte van histamine, verminderen de permeabiliteit van de haarvaten en verbeteren het reinigende vermogen van het trilhaarepitheel; bèta-agonisten zijn kortwerkend en langwerkend. Kortwerkende bèta-agonisten (bijv. salbutamol) worden naar behoefte 2-8 keer geïnhaleerd en zijn het middel van keuze voor het verlichten van acute bronchospasmen en het voorkomen van inspanningsgerelateerde bronchospasmen. Hun effect treedt binnen enkele minuten op en houdt tot 6-8 uur aan, afhankelijk van het specifieke middel. Langwerkende geneesmiddelen, die voor het slapengaan of 2 keer per dag worden geïnhaleerd en waarvan de werking 12 uur aanhoudt, worden gebruikt bij matige tot ernstige astma, evenals bij milde astma die nachtelijk wakker worden veroorzaakt. Langwerkende bèta-agonisten werken ook synergetisch met geïnhaleerde glucocorticoïden en maken het gebruik van lagere doses glucocorticoïden mogelijk. Orale bèta-agonisten hebben meer systemische bijwerkingen en dienen over het algemeen te worden vermeden. Tachycardie en tremor zijn de meest voorkomende acute bijwerkingen van geïnhaleerde bèta-agonisten en zijn dosisgerelateerd. Hypokaliëmie is zeldzaam en slechts mild. De veiligheid van regelmatig en langdurig gebruik van bèta-agonisten is controversieel; chronisch, mogelijk overmatig, gebruik is in verband gebracht met een verhoogde mortaliteit, maar het is onduidelijk of dit een bijwerking van de geneesmiddelen is of dat regelmatig gebruik wijst op onvoldoende ziektebeheersing met andere geneesmiddelen. Het innemen van één of meer verpakkingen per maand wijst op onvoldoende ziektebeheersing en de noodzaak om andere therapie te starten of te intensiveren.

Anticholinergica ontspannen de gladde spieren van de bronchiën door competitieve remming van muscarine (M3) cholinerge receptoren. Ipratropiumbromide heeft een minimaal effect wanneer het alleen wordt gebruikt bij astma, maar kan additieve effecten hebben in combinatie met kortwerkende bèta-agonisten. Bijwerkingen zijn onder andere pupilverwijding, visusstoornissen en xerostomie. Tiotropium is een 24-uurs inhalatiemedicijn dat nog niet goed is onderzocht bij astma.

Glucocorticoïden remmen luchtwegontsteking, keren de bètareceptorsuppressie om, blokkeren de leukotrieensynthese en remmen de cytokineproductie en proteïne-adhesineactivering. Ze blokkeren de late reactie (maar niet de vroege reactie) op geïnhaleerde allergenen. Glucocorticoïden worden oraal, intraveneus en via inhalatie toegediend. Bij acuut astma breekt vroegtijdig gebruik van systemische glucocorticoïden de exacerbatie vaak af, vermindert het de noodzaak tot ziekenhuisopname, voorkomt het recidieven en versnelt het herstel. Orale en intraveneuze toedieningswegen zijn even effectief. Geïnhaleerde glucocorticoïden spelen geen rol bij acute exacerbaties, maar zijn geïndiceerd voor langdurige suppressie, controle en onderdrukking van ontsteking en symptomen. Ze verminderen de behoefte aan orale glucocorticoïden aanzienlijk en worden beschouwd als ziektemodificerende middelen omdat ze de achteruitgang van de longfunctie vertragen of stoppen. Bijwerkingen van geïnhaleerde glucocorticoïden zijn onder andere dysfonie en orale candidiasis. Deze kunnen worden voorkomen of geminimaliseerd door de patiënt een voorzetkamer te laten gebruiken en/of na inhalatie met water te spoelen. Alle systemische effecten zijn dosisafhankelijk, kunnen optreden bij orale of geïnhaleerde vormen en treden voornamelijk op bij geïnhaleerde doses van meer dan 800 mcg/dag. Bijwerkingen van glucocorticoïden zijn onderdrukking van de hypofyse-bijnieras, osteoporose, cataract, huidatrofie, hyperfagie en lichte gewichtstoename. Het is niet met zekerheid bekend of geïnhaleerde glucocorticoïden de groei bij kinderen remmen: de meeste kinderen bereiken de voorspelde volwassen lengte. Asymptomatische tuberculose (TB) kan worden gereactiveerd door systemisch gebruik van glucocorticoïden.

Mestcelstabilisatoren remmen de afgifte van histamine door mestcellen, verminderen de hyperreactiviteit van de luchtwegen en blokkeren vroege en late reacties op allergenen. Ze worden als profylactische inhalatie gegeven aan patiënten met allergisch astma en inspanningsastma; ze zijn echter niet effectief zodra de symptomen zich ontwikkelen. Mestcelstabilisatoren zijn de veiligste van alle anti-astmamiddelen, maar ook het minst effectief.

Leukotrieenmodificatoren worden oraal ingenomen en kunnen worden gebruikt voor langdurige beheersing en preventie van symptomen bij patiënten met milde tot ernstige, aanhoudende astma. De belangrijkste bijwerking is een verhoging van de leverenzymen; zeer zelden ontwikkelen patiënten een klinisch syndroom dat lijkt op het syndroom van Churg-Strauss.

Methylxanthines ontspannen de gladde spieren van de bronchiën (waarschijnlijk door niet-selectieve fosfodiësteraseremming) en kunnen de contractiliteit van het myocard en diafragma verbeteren via onbekende mechanismen. Methylxanthines remmen waarschijnlijk de intracellulaire Ca2+-afgifte, verminderen de capillaire permeabiliteit in het slijmvlies van de luchtwegen en remmen de late reactie op allergenen. Ze verminderen de infiltratie van eosinofielen in het bronchiale slijmvlies en de infiltratie van T-lymfocyten in het epitheel. Methylxanthines worden gebruikt voor langdurige controle als aanvulling op bèta-agonisten; theofylline met vertraagde afgifte is nuttig bij de behandeling van nachtelijke astma. De medicijnen worden minder vaak gebruikt vanwege een hogere incidentie van bijwerkingen en interacties in vergelijking met andere medicijnen. Bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn, braken, hartritmestoornissen en toevallen. Methylxanthines hebben een smalle therapeutische breedte; Veel geneesmiddelen (alle geneesmiddelen die via de cytochroom P450-route worden gemetaboliseerd, bijvoorbeeld macrolide antibiotica) en aandoeningen (bijvoorbeeld koorts, leverziekte en hartfalen) beïnvloeden het metabolisme en de eliminatie van methylxanthine. De serumtheofyllinespiegels moeten periodiek worden gecontroleerd en tussen 5 en 15 μg/ml (28 en 83 μmol/l) worden gehouden.

Andere geneesmiddelen worden in bepaalde omstandigheden zelden gebruikt. Immunotherapie kan geïndiceerd zijn wanneer de symptomen worden veroorzaakt door een allergie, zoals gesuggereerd door de anamnese en bevestigd door allergietesten. Immunotherapie is effectiever bij kinderen dan bij volwassenen. Als de symptomen binnen 24 maanden niet significant zijn verlicht, wordt de behandeling stopgezet. Als de symptomen wel zijn verlicht, moet de behandeling 3 jaar of langer worden voortgezet, hoewel de optimale duur onbekend is. Dosisbeperkende glucocorticoïden worden soms gebruikt om de afhankelijkheid van hooggedoseerde orale glucocorticoïden te verminderen. Al deze middelen hebben een aanzienlijke toxiciteit. Een lage dosis methotrexaat (5 tot 15 mg per week) kan een lichte stijging van de FEV1 en een bescheiden daling (3,3 mg/dag) van de dagelijkse orale dosis glucocorticoïden veroorzaken. Goud en ciclosporine zijn ook matig effectief, maar toxiciteit en de noodzaak van controle beperken het gebruik ervan. Omalizumab is een anti-IgE-antilichaam dat is ontworpen voor gebruik bij patiënten met ernstig allergisch astma met verhoogde IgE-spiegels. Het vermindert de behoefte aan orale glucocorticoïden en verbetert de symptomen. De dosis wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht en de IgE-waarden volgens een specifiek schema; het medicijn wordt elke twee weken subcutaan toegediend. Andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische astma zijn onder andere geïnhaleerde lidocaïne, geïnhaleerde heparine, colchicine en hooggedoseerde intraveneuze immunoglobuline. Het gebruik van deze geneesmiddelen wordt ondersteund door beperkte gegevens en hun werkzaamheid is niet bewezen; daarom kan geen van deze geneesmiddelen nog worden aanbevolen voor klinisch gebruik.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Monitoring van de respons op de behandeling van bronchiale astma

Piek-expiratoire flow (PEF), een meting van de luchtstroom en luchtwegobstructie, helpt de ernst van astma-exacerbaties te bepalen door de respons op behandeling te documenteren en trends in de ernst van de ziekte in de praktijk te volgen via patiëntendagboeken. PEF-monitoring thuis is met name nuttig voor het monitoren van de ziekteprogressie en behandelrespons bij patiënten met matig tot ernstig persisterend astma. Bij asymptomatisch astma is een enkele PEF-meting 's ochtends voldoende. Als de PEF van de patiënt onder 80% van zijn/haar persoonlijke beste waarde daalt, wordt tweemaal daags monitoring uitgevoerd om circadiane veranderingen te beoordelen. Circadiane veranderingen van meer dan 20% duiden op instabiliteit van de luchtwegen en de noodzaak van een aanpassing van het behandelregime.

Patiënteneducatie

Het belang van patiëntenvoorlichting kan niet genoeg worden benadrukt. Patiënten presteren beter als ze meer weten over astma: wat een aanval uitlokt, welke medicijnen te gebruiken en wanneer, de juiste inhalatietechniek, hoe een voorzetkamer met een MDI te gebruiken en het belang van vroegtijdig gebruik van glucocorticoïden tijdens exacerbaties. Elke patiënt zou een schriftelijk actieplan moeten hebben voor de dagelijkse behandeling, met name bij acute aanvallen, gebaseerd op de persoonlijke beste PEF van de patiënt in plaats van gemiddelde waarden. Een dergelijk plan resulteert in de best mogelijke astmacontrole, waardoor de therapietrouw aanzienlijk wordt verbeterd. Behandeling van exacerbaties. Het doel van de behandeling van astma-exacerbaties is het verminderen van de symptomen en het herstellen van de patiënt naar zijn of haar persoonlijke beste PEF. Patiënten zouden moeten leren om zelf salbutamol of een vergelijkbare kortwerkende bèta-agonist toe te dienen tijdens een exacerbatie en de PEF indien nodig te meten. Patiënten die zich na 2-4 pufjes van de IDI beter voelen, dienen de inhalator maximaal 3 keer per 20 minuten te gebruiken in verdeelde pufjes. Patiënten bij wie de PEF hoger is dan 80% van de voorspelde waarde, kunnen de exacerbatie thuis behandelen. Patiënten die niet op het medicijn reageren, ernstige symptomen hebben of een PEF < 80% hebben, dienen het door de arts vastgestelde behandelalgoritme te volgen of naar de spoedeisende hulp te gaan voor een agressieve behandeling.

Geïnhaleerde bronchusverwijders (bèta-agonisten en anticholinergica) vormen de hoeksteen van de astmabehandeling op de spoedeisende hulp. Bij volwassenen en oudere kinderen is salbutamol, toegediend via een MDI met voorzetkamer, even effectief als salbutamol toegediend via een vernevelaar. Verneveltherapie heeft de voorkeur bij jongere kinderen vanwege de problemen met de coördinatie van de MDI en de voorzetkamer; recente studies suggereren dat de respons op bronchusverwijders verbetert wanneer de vernevelaar wordt toegediend met helium-zuurstof (heliox) in plaats van alleen zuurstof. Subcutane toediening van epinefrine 1:1000 of terbutaline is een alternatief voor kinderen. Terbutaline kan de voorkeur hebben boven epinefrine vanwege de minder uitgesproken cardiovasculaire effecten en de langere werkingsduur, maar het wordt niet meer in grote hoeveelheden geproduceerd en is duur.

Subcutane toediening van bèta-agonisten is theoretisch problematisch bij volwassenen vanwege ongewenste cardiale stimulerende effecten. Klinisch waarneembare bijwerkingen zijn echter gering en subcutane toediening kan nuttig zijn bij patiënten die refractair zijn voor maximale inhalatietherapie of die niet effectief reageren op verneveltherapie (bijvoorbeeld met ernstige hoest, slechte ademhaling of communicatieproblemen). Vernevelde ipratropiumbromide kan samen met geïnhaleerde salbutamol worden gebruikt bij patiënten die niet optimaal reageren op salbutamol alleen; sommige studies ondersteunen het gebruik van een hooggedoseerde bèta-agonist en ipratropiumbromide samen als eerstelijnsbehandeling, maar er zijn geen gegevens over de superioriteit van continue boven intermitterende geïnhaleerde bèta-agonist. De rol van theofylline in de behandeling is gering.

Systemische glucocorticoïden (prednisolon, methylprednisolon) dienen te worden gegeven bij alle exacerbaties, behalve bij milde exacerbaties, aangezien ze niet nodig zijn bij patiënten bij wie de PEF na 1 of 2 doses van een bronchusverwijder normaliseert. Intraveneuze en orale toediening zijn even effectief. Intraveneus methylprednisolon kan worden toegediend als een intraveneuze katheter beschikbaar is, waarna de patiënt naar behoefte of wanneer het uitkomt kan overstappen op orale therapie. Dosisverlaging begint gewoonlijk na 7 tot 10 dagen en dient 2 tot 3 weken te worden voortgezet.

Antibiotica worden alleen voorgeschreven als de anamnese, het lichamelijk onderzoek of een röntgenfoto van de borstkas wijzen op een bacteriële infectie. De meeste infecties die ten grondslag liggen aan een exacerbatie van astma zijn viraal van oorsprong. Onlangs zijn echter bij verschillende patiëntengroepen mycoplasma's en ichlamydia vastgesteld.

Zuurstoftherapie is geïndiceerd bij patiënten met een exacerbatie van astma als SaO2 <90% is gemeten met pulsoximetrie of arteriële bloedgasanalyse. Zuurstoftherapie wordt toegediend via een neusbril of masker met een stroomsnelheid of concentratie die voldoende is om de hypoxemie te corrigeren.

Als angst de oorzaak is van de verergering van bronchiale astma, is het belangrijkste de patiënt te kalmeren en hem vertrouwen te geven. Er zijn relatieve contra-indicaties voor het gebruik van kalmeringsmiddelen en morfine, omdat deze gepaard gaan met een verhoogde mortaliteit en de noodzaak van kunstmatige beademing van de longen.

Ziekenhuisopname is meestal vereist als de toestand van de patiënt binnen 4 uur niet is verbeterd. De criteria voor ziekenhuisopname kunnen variëren, maar absolute indicaties zijn onder meer gebrek aan verbetering, toenemende zwakte, terugval na herhaalde behandeling met bèta-agonisten en een significante daling van de PaO2 (< 50 mmHg) of stijging van de PaCO2 (> 40 mmHg), wat wijst op progressie van respiratoir falen.

Patiënten die ondanks intensieve therapie verder achteruitgaan, komen in aanmerking voor niet-invasieve positievedrukbeademing of, bij ernstig zieke patiënten en patiënten die hier niet op reageren, endotracheale intubatie en mechanische beademing. Patiënten die intubatie nodig hebben, reageren goed op sedatie, maar spierverslappers dienen te worden vermeden vanwege mogelijke interacties met glucocorticoïden, die langdurige neuromusculaire zwakte kunnen veroorzaken.

Volumecyclische beademing in de geassisteerde regelmodus wordt meestal gebruikt omdat het zorgt voor constante alveolaire beademing bij hoge en variabele luchtwegweerstand. De beademingsmachine moet worden ingesteld op een frequentie van 8-14 ademhalingen/minuut met een hoge inspiratoire flow (> 60 l/min - 80 l/min) om de uitademing te verlengen en autoPEEP (positieve eind-expiratoire druk) te minimaliseren.

De initiële ademvolumes kunnen worden ingesteld in het bereik van 10-12 ml/kg. Hoge piekluchtwegdrukken kunnen over het algemeen worden genegeerd omdat ze het gevolg zijn van een hoge luchtwegweerstand en inspiratoire flow en niet de mate van longdistensie weerspiegelen die wordt veroorzaakt door alveolaire druk. Als de plateaudruk echter hoger is dan 30-35 cm H₂O, moeten de ademvolumes worden verlaagd tot 5-7 ml/kg om het risico op pneumothorax te beperken. Een uitzondering hierop is wanneer een verminderde borstwandreactie (bijv. obesitas) of abdominale reactie (bijv. ascites) significant kan bijdragen aan de verhoogde druk. Wanneer lagere ademvolumes noodzakelijk zijn, wordt een matige mate van hypercapnie getolereerd, maar als de arteriële pH onder 7,10 daalt, wordt natriumbicarbonaat langzaam toegediend om de pH tussen 7,20 en 7,25 te houden. Zodra de luchtwegobstructie is verminderd en de arteriële PaCO₂ en pH zijn genormaliseerd, kunnen patiënten snel van de beademing worden afgehaald.

Andere behandelingen blijken effectief te zijn bij astma-exacerbaties, maar deze zijn nog niet goed onderzocht. Heliox wordt gebruikt om de ademhalingsarbeid te verminderen en de ventilatie te verbeteren door de turbulente stromingskarakteristiek van helium, een gas met een lagere dichtheid dan O2, te verminderen. Ondanks de theoretische effecten van heliox hebben studies tegenstrijdige resultaten opgeleverd over de effectiviteit ervan; het ontbreken van een gebruiksklaar preparaat beperkt ook de praktische toepassing ervan.

Magnesiumsulfaat ontspant glad spierweefsel, maar gegevens over de effectiviteit ervan bij de bestrijding van acute astma op de intensive care zijn tegenstrijdig. Algehele anesthesie bij patiënten met status astmaticus veroorzaakt bronchusverwijding via een onduidelijk mechanisme, mogelijk via een direct spierontspannend effect op het gladde spierweefsel van de luchtwegen of een afname van de cholinerge tonus.

Behandeling van chronische bronchiale astma

Met het juiste gebruik van medicijnen kunnen de meeste patiënten met chronische astma buiten de spoedeisende hulp en het ziekenhuis behandeld worden. Er zijn veel medicijnen beschikbaar, en de keuze en toedieningsvolgorde ervan zijn gebaseerd op de ernst van de ziekte. "Titratietherapie" - het verlagen van de dosis van het medicijn tot het minimum dat nodig is om de symptomen onder controle te houden - is geïndiceerd voor astma van elke ernst.

Patiënten met milde intermitterende astma hebben geen dagelijkse medicatie nodig. Kortwerkende bèta-2-agonisten (bijv. twee noodinhalaties salbutamol) zijn voldoende om acute symptomen te verlichten; gebruik vaker dan tweemaal per week, gebruik van meer dan twee verpakkingen medicatie per jaar, of een verminderde respons op medicatie kan wijzen op de noodzaak van langdurige onderhoudstherapie. Ongeacht de ernst van astma, wijst frequente noodzaak tot een noodbehandeling met bèta-agonisten op een slechte astmacontrole.

Patiënten met licht persisterend astma (volwassenen en kinderen) dienen ontstekingsremmende therapie te krijgen. Lage doses geïnhaleerde glucocorticoïden zijn de behandeling van eerste keuze, maar sommige patiënten kunnen astma onder controle houden met mestcelstabilisatoren, leukotrieenmodificatoren of theofylline met verlengde afgifte. Kortwerkende acute agonisten (bijv. salbutamol, 2-4 pufjes) worden gebruikt om aanvallen te stoppen. Patiënten die dagelijks een rescue-behandeling nodig hebben, dienen geïnhaleerde glucocorticoïden in een gemiddelde dosis of combinatietherapie te krijgen.

Patiënten met matig persisterend astma dienen behandeld te worden met geïnhaleerde glucocorticoïden in een dosering die de astma onder controle houdt, in combinatie met langwerkende geïnhaleerde bèta-agonisten (formetrol, 2 pufjes per dag). Langwerkende geïnhaleerde bèta-agonisten alleen zijn onvoldoende, maar in combinatie met geïnhaleerde glucocorticoïden kunnen ze de dosering van geïnhaleerde glucocorticoïden verlagen en zijn ze effectiever bij nachtelijke symptomen. Alternatieven voor deze aanpak zijn monotherapie met middelmatige doses geïnhaleerde glucocorticoïden of substitutie van langwerkende bèta-agonisten door leukotrieenreceptorantagonisten of theofylline met verlengde afgifte in combinatie met lage of middelmatige doses geïnhaleerde glucocorticoïden. Bij patiënten met GERD en matig persisterend astma kan antirefluxbehandeling de frequentie en dosering van de medicatie die nodig is om de symptomen onder controle te houden, verminderen. Bij patiënten met allergische rhinitis en matig persisterend astma kunnen nasale glucocorticoïden de frequentie van astma-exacerbaties die ziekenhuisopname vereisen, verminderen.

Patiënten met ernstig, aanhoudend astma vormen een minderheid en hebben meerdere hooggedoseerde geneesmiddelen nodig. Keuzemogelijkheden zijn onder meer hooggedoseerde geïnhaleerde glucocorticoïden in combinatie met een langwerkende bèta-agonist (formerol) of een combinatie van een geïnhaleerde glucocorticoïde, een langwerkende bèta-agonist en een leukotrieenmodifier. Kortwerkende geïnhaleerde bèta-agonisten worden in beide gevallen gebruikt voor acute verlichting van symptomen tijdens een aanval. Systemische glucocorticoïden worden gebruikt bij patiënten die niet adequaat reageren op deze behandelingen; dosering om de dag helpt de bijwerkingen van dagelijkse toediening van het geneesmiddel te minimaliseren.

Inspanningsastma

Inhalatie van een kortwerkende bèta-agonist of mestcelstabilisator vóór inspanning is meestal voldoende om aanvallen van inspanningsastma te voorkomen. Als bèta-agonisten niet effectief zijn of als de inspanningsastma ernstig is, heeft de patiënt meestal een ernstiger astma dan gediagnosticeerd en is langdurige therapie nodig om de ziekte onder controle te krijgen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspirine bronchiale astma

De belangrijkste behandeling voor aspirine-geïnduceerde astma is het vermijden van NSAID's. Cyclo-oxygenase 2 (COX-2)-remmers lijken geen triggers te zijn. Leukotriene modifiers kunnen de respons op NSAID's blokkeren. Succesvolle desensibilisatie van opgenomen patiënten is aangetoond bij een kleine groep patiënten.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Medicijnen van de toekomst

Er wordt een groot aantal medicijnen ontwikkeld die zich richten op specifieke schakels in de ontstekingscascade. De mogelijkheid om medicijnen te gebruiken die zich richten op IL-4 en IL-13 wordt onderzocht.

Bronchiale astma bij speciale groepen mensen

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Baby's, kinderen en adolescenten

Astma is moeilijk te diagnosticeren bij zuigelingen en onderdiagnose en onderbehandeling komen vaak voor. Empirische toediening van geïnhaleerde bronchusverwijders en ontstekingsremmers kan beide doelen helpen bereiken. Medicijnen kunnen worden toegediend via een vernevelaar of een intraveneuze eenheid met een voorkamer, met of zonder masker; zuigelingen en kinderen jonger dan 5 jaar die meer dan twee keer per week behandeld moeten worden, dienen dagelijks een ontstekingsremmende therapie te krijgen met geïnhaleerde glucocorticoïden (bij voorkeur), leukotrieenreceptorantagonisten of cromoglicinezuur.

Kinderen ouder dan 5 jaar en tieners

Kinderen ouder dan 5 jaar en adolescenten met astma kunnen op dezelfde manier behandeld worden als volwassenen, maar moeten ernaar streven om fysieke activiteit, beweging en sport te behouden. De juiste waarden voor longfunctietesten bij adolescenten liggen dichter bij de pediatrische normen. Adolescenten en oudere kinderen moeten betrokken worden bij de ontwikkeling van hun persoonlijke ziektebestrijdingsplannen en het formuleren van behandeldoelen - dit verbetert de therapietrouw aanzienlijk. Het actieplan moet bekend zijn bij leerkrachten en schoolverpleegkundigen - dit zorgt ervoor dat er snel passende medische zorg wordt geboden. Cromoglycinezuur en nedocromil worden vaak onderzocht bij deze groep patiënten, maar ze zijn niet zo effectief als geïnhaleerde glucocorticoïden; langwerkende preparaten maken het niet nodig om medicijnen mee naar school te nemen.

[ 51 ], [ 52 ]

Zwangerschap en bronchiale astma

Ongeveer een derde van de vrouwen met astma ervaart een vermindering van de symptomen tijdens de zwangerschap; een derde ervaart een verergering van hun astma (soms in ernstige mate); en een derde merkt geen verandering. GERD kan een belangrijke rol spelen bij het ontwikkelen van symptomen tijdens de zwangerschap. Astma tijdens de zwangerschap moet absoluut onder controle worden gehouden, aangezien een slecht gecontroleerde ziekte bij de moeder kan leiden tot verhoogde prenatale sterfte, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Er is niet aangetoond dat anti-astmamedicijnen nadelige effecten hebben op de foetus, maar er zijn geen grootschalige, goed gecontroleerde studies uitgevoerd om de werkelijke veiligheid voor de zich ontwikkelende foetus aan te tonen.

Wat is de prognose bij bronchiale astma?

Astma verdwijnt bij de meeste kinderen, maar ongeveer 1 op de 4 kinderen heeft aanhoudende piepende ademhaling tot in de volwassenheid of komt op oudere leeftijd terug. Vrouwelijk geslacht, roken, een jongere leeftijd waarop de ziekte begint, sensibilisatie voor huisstofmijt en hyperreactiviteit van de luchtwegen zijn risicofactoren voor aanhoudende piepende ademhaling en terugval.

Astma veroorzaakt jaarlijks ongeveer 5000 sterfgevallen in de Verenigde Staten, waarvan de meeste voorkomen kunnen worden met adequate therapie. De prognose is dus goed wanneer de juiste medicatie beschikbaar is en de behandeling adequaat is. Risicofactoren voor overlijden zijn onder andere een toenemende behoefte aan orale glucocorticoïden vóór ziekenhuisopname, eerdere ziekenhuisopnames vanwege exacerbaties en een lagere piekstroom bij presentatie. Verschillende studies suggereren dat het gebruik van geïnhaleerde glucocorticoïden het aantal ziekenhuisopnames en de mortaliteit verlaagt.

Na verloop van tijd ondergaan de luchtwegen van sommige astmapatiënten permanente structurele veranderingen (remodellering) waardoor de longen niet meer normaal kunnen functioneren. Vroegtijdig en agressief gebruik van ontstekingsremmende medicijnen kan deze remodellering helpen voorkomen.