Orbitale fracturen

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Explosieve" breuk van de orbitale bodem

Een "zuivere" orbitafractuur betreft niet de orbitarand, terwijl een "gemengde" fractuur de orbitarand en de aangrenzende gezichtsbeenderen betreft. Een "blowout" orbitabodemfractuur wordt meestal veroorzaakt door een plotselinge toename van de intraorbitale druk door een impact met een voorwerp met een diameter groter dan 5 cm, zoals een vuist of tennisbal. Omdat de laterale wand en het dak van de orbita een dergelijke impact doorgaans goed kunnen weerstaan, betreft de fractuur meestal de orbitabodem samen met de dunne botjes die de wanden van de infraorbitale fissuur vormen. In sommige gevallen is ook de mediale orbitawand gebroken. De klinische verschijnselen variëren afhankelijk van de ernst van het letsel en de tijd tussen het letsel en het onderzoek.

Symptomen van een blastfractuur van de orbitale bodem

1. Perioculaire verschijnselen: chemose, oedeem en subcutaan emfyseem in verschillende mate.
2. Bij anesthesie van het verspreidingsgebied van de nervus infraorbitalis zijn het onderste ooglid, de wang, de neusbrug, het bovenste ooglid, de boventanden en het tandvlees aangetast, omdat een ‘blowout’-fractuur vaak de wanden van de fissuur infraorbitalis aantast.
3. Diplopie kan worden veroorzaakt door een van de volgende mechanismen:
   • Bloedingen en oedeem veroorzaken verdichting van het oogkasweefsel tussen de onderste rechte oogspier, de onderste schuine oogspier en het periost, wat de beweeglijkheid van de oogbol beperkt. De beweeglijkheid van het oog verbetert meestal nadat de bloeding en het oedeem zijn verdwenen.
   • Mechanische beknelling van de musculus rectus inferior of musculus obliquus inferior of aangrenzend bindweefsel en vetweefsel in het fractuurgebied. Dubbelzien is meestal aanwezig bij zowel omhoog als omlaag kijken (dubbele dubbelzien). In deze gevallen zijn de tractietest en de differentiële repositietest van de oogbol positief. Dubbelzien kan later afnemen als het voornamelijk werd veroorzaakt door beknelling van bindweefsel en vetweefsel, maar blijft meestal bestaan als de spieren direct bij de fractuur betrokken zijn.
   • Direct trauma aan de extraoculaire spieren in combinatie met een negatieve tractietest. Spiervezels regenereren meestal en de normale functie wordt binnen twee maanden hersteld.
4. Enoftalmie treedt op bij ernstige fracturen, hoewel het meestal enkele dagen na het begin van de zwelling optreedt. Zonder chirurgische ingreep kan enoftalmie tot 6 maanden verergeren als gevolg van posttraumatische degeneratie en weefselfibrose.
5. Oculaire afwijkingen (hyphaema, teruggetrokken kamerhoek, netvliesloslating) komen doorgaans niet vaak voor, maar dienen te worden uitgesloten door middel van zorgvuldig spleetlamponderzoek en oftalmoscopie.

Diagnose van een blastfractuur van de orbitale bodem

1. CT in de coronale projectie is vooral nuttig bij het beoordelen van de omvang van de fractuur en bij het bepalen van de aard van de dichtheid van het zachte weefsel in de kaakholte, die gevuld kan zijn met orbitaal vet, extraoculaire spieren, hematomen of poliepen die geen verband houden met trauma.
2. De Hess-test is nuttig bij het beoordelen en monitoren van de dynamiek van diplopie.
3. Het binoculaire gezichtsveld kan worden beoordeeld met behulp van de Lister- of Golgmann-perimeter.

Behandeling van een blastfractuur van de orbitale bodem

In eerste instantie wordt de behandeling conservatief uitgevoerd en worden antibiotica voorgeschreven als de fractuur de kaakholte heeft aangetast.

De patiënt moet worden afgeraden de neus te snuiten.

De daaropvolgende behandeling is gericht op het voorkomen van blijvende verticale diplopie en/of cosmetisch onaanvaardbare anoftalmie. Er zijn drie factoren die het risico op deze complicaties bepalen: de grootte van de fractuur, een hernia van de orbita-inhoud in de sinus maxillaris en spierbeknelling. Hoewel er enige verwarring kan bestaan over de kenmerken, vallen de meeste fracturen in een van de volgende categorieën:

• Kleine scheurtjes zonder herniavorming behoeven geen behandeling, aangezien de kans op complicaties gering is.
• Breuken die minder dan de helft van de orbitabodem aantasten, met kleine of geen hernia's en een positieve dynamiek van diplopie behoeven ook geen behandeling totdat er een anoftalmie van meer dan 2 mm optreedt.
• Fracturen die de helft of meer van de orbitabodem aantasten, met insluiting van de orbita-inhoud en aanhoudende diplopie in staande positie, dienen binnen twee weken geopereerd te worden. Indien chirurgische interventie wordt uitgesteld, zullen de resultaten minder effectief zijn vanwege de ontwikkeling van fibreuze veranderingen in de orbita.

Chirurgische behandelingstechniek

• transconjunctivale of subciliaire huidincisie;
• het periost wordt losgemaakt en opgetild van de bodem van de oogkas, alle achtergebleven inhoud van de oogkas wordt uit de sinus verwijderd;
• het defect aan de orbitabodem wordt hersteld met behulp van een synthetisch materiaal zoals supramide, siliconen of teflon;
• Het periost wordt gehecht.

CT-scan toont de postoperatieve status na reconstructie van de rechter burstfractuur met behulp van een kunststofimplantaat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst" fractuur van de mediale wand

De meeste fracturen van de mediale oogkaswand gaan gepaard met fracturen van de oogkasbodem. Geïsoleerde fracturen zijn zeldzaam.

Symptomen van een mediale wandfractuur

• Periorbitaal subcutaan emfyseem, dat zich meestal ontwikkelt tijdens het snuiten van de neus. Vanwege de kans op een orbita-infectie met sinusinhoud, dient men deze methode van neuslediging te vermijden.
• Veranderingen in de oogmotiliteit, waaronder adductie en abductie, als de mediale rechte oogspier in de fractuur bekneld raakt.

De behandeling bestaat uit het losmaken van het vastzittende weefsel en het repareren van het botdefect.

[ 12 ]

Orbitale dakbreuk

Oogartsen zien zelden fracturen van het orbitadak. Geïsoleerde fracturen veroorzaakt door een klein trauma, zoals een val op een scherp voorwerp of een klap op de wenkbrauw of het voorhoofd, komen vaker voor bij jonge kinderen. Gecompliceerde fracturen veroorzaakt door ernstig trauma, gecombineerd met verschuiving van de orbitarand en schade aan andere schedel- en gezichtsbeenderen, komen het meest voor bij volwassenen.

Een kaakdakfractuur manifesteert zich binnen enkele uren als een hematoom en perioculaire chemose, die zich naar de andere kant kan uitbreiden.

Bij uitgebreide botdefecten met neerwaartse verschuiving van fragmenten is doorgaans reconstructieve chirurgische ingrepen nodig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fractuur van de laterale wand van de oogkas

Oogartsen zien zelden acute fracturen van de laterale oogwand. Omdat de buitenwand van de oogkas sterker is dan de andere wanden, gaat de fractuur meestal gepaard met uitgebreide gezichtsletsels.

Symptomen van een laterale wandfractuur

• Verplaatsing van de oogbol naar axiaal of naar beneden.
• Grote fracturen kunnen gepaard gaan met niet-bruit-gerelateerde oculaire pulsatie als gevolg van transmissie van pulsatie van cerebrospinaal vocht, wat het beste kan worden gedetecteerd door applanatietonometrie.

Behandeling van een laterale wandfractuur

Kleine fracturen behoeven mogelijk geen behandeling, maar het is belangrijk om de patiënt goed in de gaten te houden om de mogelijkheid van CSF-lekkage uit te sluiten, wat tot meningitis kan leiden.

[ 16 ], [ 17 ]