Wratten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Wratten (verrucae vulgaris) zijn veelvoorkomende zachte gezwellen op de opperhuid die verband houden met een infectie met het humaan papillomavirus. Ze kunnen overal op het lichaam voorkomen. De diagnose wordt gesteld door onderzoek. Wratten kunnen worden verwijderd door middel van excisie, cauterisatie, cryotherapie, vloeibare stikstof, injecties of plaatselijke wrattenbehandeling.

Wat veroorzaakt wratten?

Er zijn momenteel minstens 60 typen humaan papillomavirus geïdentificeerd. Geen daarvan is strikt specifiek voor een bepaald type wrat. Bij gewone wratten wordt echter type 2 het vaakst aangetroffen; bij vlakke wratten type 3; bij voetwratten type 1 (in het geval van mozaïekwratten type 4); bij puntige condylomen type 6 en 11.

Wratten komen vaak voor, op elke leeftijd, maar ontwikkelen zich meestal bij kinderen, bijna nooit op oudere leeftijd. Wratten worden veroorzaakt door een infectie met het humaan papillomavirus (HPV); ten minste 70 HPV-typen gaan gepaard met huidlaesies. Trauma en maceratie vergemakkelijken de eerste penetratie in de epidermis. Lokale en systemische immuunfactoren zouden de verspreiding van de infectie kunnen beïnvloeden. Patiënten met een verminderde immuniteit, zoals hiv-patiënten en mensen na een niertransplantatie, lopen risico. Bij deze patiënten kunnen zich uitgebreide laesies ontwikkelen die moeilijk te behandelen zijn. Humorale immuniteit zorgt voor resistentie tegen HPV, terwijl cellulaire immuniteit leidt tot regressie.

Pathomorfologie van wratten

Kenmerkende symptomen zijn hyperkeratose, soms met gebieden van parakeratose en papillomatose. De epitheliale uitgroeisels zijn lang en lopen met hun uiteinden vanuit de periferie naar het centrum van de laesie, radiaal ten opzichte daarvan. De cellen van het bovenste deel van de stekel- en korrellagen zijn gevacuoliseerd en bevatten geen keratohyalinekorrels. De kernen zijn ronder, scherp basofiel en omgeven door een lichte rand.

Elektronenmicroscopie toont virusdeeltjes in deze cellen aan. Deze cellen zijn echter niet altijd aanwezig. In de regel zijn er geen veranderingen in de dermis, maar tijdens de periode van regressie van de huiduitslag treden mononucleaire infiltratie en exocytose op, wat door sommige auteurs als een immuunreactie wordt beschouwd.

Gewone wratten

Een gewone wrat onderscheidt zich door verschillende papillomateuze gezwellen. Deze verschillen van elkaar door de aanwezigheid van de hierboven beschreven vacuolecellen en de radiale rangschikking van opperhuidgezwellen.

Platte wratten

Platte wratten worden gekenmerkt door cytose en hyperkeratose met een groter aantal vacuolen in het bovenste deel van de stekel- en korrellaag, evenals in de stratum corneum, waardoor het een mandvormig uiterlijk krijgt. De basale laag bevat soms een grote hoeveelheid melanine.

Een vlakke wrat onderscheidt zich van een gewone wrat door de afwezigheid van papillomatose, parakeratose en een meer uitgesproken vacuolisatie van cellen. Dit laatste kenmerk maakt een vlakke wrat vergelijkbaar met de verruciforme epidermodysplasie van Lewandowsky-Lutz, maar WF Lever (1975) merkt een meer uitgesproken pycnose van de kernen op bij verruciforme dysplasie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Voetwratten

Er is sprake van duidelijke hyperkeratose en parakeratose met grote, ronde, scherp basofiele kernen in de hoornlaag. In verse laesies van het bovenste deel van de stekel- en korrellaag kan een groot aantal gevacuoliseerde cellen worden waargenomen. Het histologische beeld lijkt op dat van een gewone wrat, maar wordt gekenmerkt door meer uitgesproken hyperkeratose en parakeratose, evenals een groot aantal gevacuoliseerde cellen.

Puntig condyloom

Bij puntige condylomen bestaat de hoornlaag uit parakeratotische cellen en is de granulaire laag afwezig. De epidermis verkeert in een staat van acanthose en uitgesproken papillomatose met verdikking en verlenging van vertakte epidermale uitgroeisels, wat lijkt op pseudo-epitheliomateuze hyperplasie. Vacuolisatie van de bovenste lagen van de epidermis is kenmerkend, waardoor ze lijken op gewone wratten. De dermis is sterk oedemateus, de bloedvaten zijn verwijd en er zijn focale ontstekingsinfiltraten zichtbaar. Reuzencondylomen lijken op het eerste gezicht op een kankergezwel vanwege de diepe immersie van epitheelstrengen in de dermis, maar een grondig onderzoek kan de goedaardige aard van het proces vaststellen.

Het virus vermenigvuldigt zich alleen in sterk gedifferentieerd epitheel, waardoor het moeilijk te kweken is. Met behulp van de in-situhybridisatiereactie werd aangetoond dat viraal DNA wordt gesynthetiseerd in de bovenste lagen van de spinosuslaag en dat volledige capsidefrillatie optreedt in de cellen van de granulaire laag. Infectie wordt bevorderd door microtrauma's van de epitheelbedekking en verminderde cellulaire immuniteit, wat wordt bevestigd door het toegenomen voorkomen van wratten bij immunodeficiëntie, waaronder die veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus. Reuzenwratten ontwikkelen zich door hyperhidrose, phimosis en andere aandoeningen.

Hoe ontstaan wratten?

Wratten worden vernoemd naar hun locatie en klinische verschijnselen. Verschillende vormen worden geassocieerd met verschillende typen HPV.

Gewone wratten (vulgaire wratten) worden veroorzaakt door HPV 1, 2, 4, 27 en 29. Er zijn geen symptomen, soms is er lichte pijn, vooral als de wratten zich bevinden op plaatsen die onder druk staan, zoals op de voeten. Wratten hebben een duidelijk afgebakende, ronde of onregelmatige vorm. De wratten zijn ruw, hard, lichtgrijs, geel, bruin of grijszwart van kleur, met een diameter van 2-10 mm, en verschijnen meestal op de vingers, ellebogen, knieën en het gezicht. Wratten met een ongewone vorm, bijvoorbeeld op een been, verschijnen meestal op het hoofd, de nek en vooral op de kin.

Filiforme wratten (papillomen) zijn langwerpig en smal en ontstaan meestal op de oogleden, het gezicht, de hals of de lippen. Ze zijn ook asymptomatisch. Dit type is goedaardig en gemakkelijk te behandelen.

Platte wratten, veroorzaakt door HPV-typen 3, 10, 28 en 49, zijn gladde, geelbruine, platte papels die het vaakst in het gezicht voorkomen. Ze komen het meest voor bij kinderen en jongvolwassenen. Ze zijn meestal niet hinderlijk, maar wel moeilijk te behandelen.

Palmaire en plantaire wratten veroorzaakt door HPV1 worden afgeplat door de druk van de laesie en zijn omgeven door verdikte huid. De laesies zijn vaak gevoelig en veroorzaken ongemak bij het lopen. Wratten kunnen worden onderscheiden van eeltplekken en likdoorns door de aanwezigheid van puntbloedingen wanneer ze beschadigd zijn. Men denkt dat wratten pijnlijk zijn wanneer er zijdelings op wordt gedrukt, en eeltplekken zijn pijnlijk wanneer er direct op wordt gedrukt, maar dit is een onbetrouwbaar teken.

Mozaïekwratten zijn papels die ontstaan doordat talloze kleine, dicht op elkaar zittende wratten op de voeten samenkomen.

Net als andere voetwratten zijn ze vaak pijnlijk.

Periunguale wratten verschijnen als verdikte, spleetachtige, bloemkoolachtige laesies rond de nagelplaat. De nagelriem raakt vaak beschadigd en er ontstaat paronychia. Dit type wrat komt veel voor bij patiënten die nagelbijten.

Puntige wratten (condylomen) verschijnen als gladde of fluweelachtige papels in het anogenitale en pararectale gebied, op de schaamlippen of penis. De typen HPV 16 en 18 zijn de belangrijkste veroorzakers van baarmoederhalskanker. Ze verlopen meestal asymptomatisch.

Soorten wratten

Veel voorkomende wratten zijn enkelvoudige of kleine, meervoudige, dichte, scherp begrensde nodulaire elementen zonder tekenen van ontsteking, met een oneffen papillomateus oppervlak, de kleur van normale huid of grijsgeel. Ze bevinden zich voornamelijk op de rug van handen en voeten, inclusief rond de nagelplaten en eronder, maar kunnen overal op de huid voorkomen, op de rode rand van de lippen of op het slijmvlies van de mondholte. De wrat die het eerst verschijnt, is groter van formaat.

Platte wratten zijn, in tegenstelling tot gewone wratten, talrijker, kleiner, hebben een glad oppervlak en ontwikkelen zich vooral bij kinderen en jonge vrouwen. Ze bevinden zich voornamelijk op het gezicht, de handen en de kniegewrichten, vaak lineair, als gevolg van het Koebner-fenomeen.

Voetwratten worden gekenmerkt door scherpe pijn, een diepe ligging, een groot formaat (tot 2 cm in diameter), uitgesproken hoornlagen, na verwijdering waarvan een papillair, vaak bloedend oppervlak zichtbaar wordt. Deze wratten zijn meestal klein in aantal. Ze bevinden zich op plaatsen met de grootste druk. Het huidpatroon ter plaatse van de wratten is verstoord. Door de dichte plaatsing van individuele wratten kan de laesie een mozaïekachtig karakter krijgen.

Puntige condylomen zijn zachte papillomateuze gezwellen, meestal gelegen in het anogenitale gebied, lijkend op een bloemkool, vaak met een gemacereerd oppervlak. Er kunnen ook reusachtige vormen worden waargenomen, bestaande uit wrattige gezwellen die met elkaar versmelten tot een grote roze of rode laesie in de vorm van een bloemkool, zacht van consistentie met een lobvormig, vochtig, gemacereerd oppervlak, vaak met bloedende scheurtjes. Ze ontwikkelen zich op de genitaliën, rond de anus. Reuzencondylomen worden voornamelijk aangetroffen op de eikel. Klinisch kunnen ze lijken op een carcinoom. Dergelijke condylomen kunnen zich ontwikkelen tot kanker. WF Lever en G. Schaumburg-Lever (1983) beschouwen reuzencondylomen als wrattig epithelioom. PO Simmons (1983) is echter van mening dat reuzencondylomen, hoewel ze weefsel kunnen vernietigen, histologisch goedaardig zullen blijven.

Hoe herken je wratten?

De diagnose is gebaseerd op klinische verschijnselen; een biopsie is zelden nodig. Het belangrijkste symptoom van wratten is de afwezigheid van een huidpatroon op het oppervlak, de aanwezigheid van zwarte puntjes (verstopte haarvaten) of bloedingen wanneer het oppervlak beschadigd is. Bij de diagnose moet onderscheid worden gemaakt tussen eeltplekken, lichen planus, seborroïsche keratose, poliepen en plaveiselcelcarcinoom. DNA-typering is beschikbaar in sommige medische centra, maar is meestal niet nodig.

Hoe kom ik van wratten af?

Wratten kunnen plotseling verdwijnen, jarenlang aanhouden of op dezelfde of andere plaatsen terugkomen, zelfs na behandeling. Bij patiënten die vaak geblesseerd raken (sporters, monteurs, slagers) kan het HPV-virus persistent worden. HPV in de genitale zone is meestal kwaadaardig.

De behandeling van wratten is gericht op het stimuleren van de immuunrespons tegen HPV. In de meeste gevallen wordt dit bereikt met behulp van irriterende middelen (salicylzuur, trichloorazijnzuur, 5-fluorouracil, tretinoïne, cantharidine, podofylline).

Deze verbindingen kunnen in combinatie met cryochirurgie, elektrocauterisatie, curettage en laser worden gebruikt. Bleomycine en interferon-a2b bieden een direct antiviraal effect, maar deze behandeling dient te worden toegepast bij een aanhoudend beloop van de ziekte. Lokale toepassing van 5% imiquimod crème stimuleert cellen tot de productie van antivirale cytokinen. Voor lokale behandeling worden cidofovir, vaccins en contactimmunotherapie gebruikt. Orale geneesmiddelen zijn onder andere cimetidine, isotretinoïne en zink. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om verschillende behandelvormen te combineren om de kans op succes te vergroten.

Hoe kom ik van gewone wratten af?

Gewone wratten kunnen binnen twee jaar verdwijnen, maar sommige blijven jarenlang aanwezig. Er zijn verschillende behandelingen beschikbaar. Wratten kunnen worden verwijderd met elektrocauterisatie, cryochirurgie met vloeibare stikstof en salicylzuurpreparaten. De toepassing van deze methoden varieert afhankelijk van de locatie en ernst van de laesie. Zo wordt bijvoorbeeld 17% vloeibaar salicylzuur gebruikt op de tenen, terwijl 40% kan worden gebruikt op de voetzolen.

Het meest gebruikte topische preparaat is salicylzuur, verkrijgbaar in vloeibare vorm als pleister. Salicylzuur wordt 's avonds aangebracht en 8-48 uur laten inwerken, afhankelijk van het getroffen gebied.

Cantharidine kan alleen of in combinatie (1%) met salicylzuur (3%) en podofylline (2%) in een collodiumbasis worden gebruikt. Cantharidine wordt na 6 uur met water en zeep verwijderd, cantharidine met salicylzuur of podofylline na 2 uur. Bij langdurig contact met de huid neemt de kans op blaarvorming toe.

Wratten kunnen worden verwijderd met cryochirurgie; het is pijnlijk maar zeer effectief. Elektrovaporatie met curettage en/of laserchirurgie is effectief en wordt gebruikt voor geïsoleerde laesies, maar littekenvorming kan optreden. Bij 35% van de patiënten komen wratten binnen een jaar terug of ontwikkelen zich nieuwe, dus methoden die littekenvorming veroorzaken, moeten worden vermeden.

Hoe kom je van papillomen af?

De behandeling bestaat uit het verwijderen van de wrat met een scalpel, curettage of vloeibare stikstof. Bij gebruik van vloeibare stikstof moet 2 mm huid rondom de wrat wit worden. Blaren kunnen 24-48 uur na de behandeling ontstaan. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van wratten in het gezicht en de hals, aangezien er hypopigmentatie kan ontstaan na gebruik van vloeibare stikstof.

Hoe kom ik van platte wratten af?

De behandeling bestaat uit het dagelijks aanbrengen van tretinoïne (0,05% retinoïnezuurcrème). Indien dit niet voldoende is, dient 5% benzoylperoxide of 5% salicylzuurcrème te worden toegevoegd. Imiquimod 5% crème kan alleen of in combinatie met topische preparaten worden gebruikt. Platte wratten zijn over het algemeen moeilijk te behandelen en te verwijderen.

Hoe kom ik van voetwratten af?

De behandeling vereist grondige verzachting. Er wordt een pleister met 40% salicylzuur aangebracht die enkele dagen blijft zitten. De wrat wordt verzacht en vervolgens vernietigd door bevriezing of met bijtende stoffen (30-70% trichloorazijnzuur). Het gebruik van een CO2-laser en diverse zuren is ook effectief.

Hoe kom ik van periunguale wratten af?

Wratten kunnen effectief verwijderd worden met een combinatiebehandeling van vloeibare stikstof en 5% imiquimodcrème, tretinoïne of salicylzuur.

Hoe kom ik van hardnekkige wratten af?

Er zijn verschillende behandelingen beschikbaar voor hardnekkige wratten. Injectie met 0,1% bleomycine wordt gebruikt voor plantaire en periunguale wratten, maar kan het fenomeen van Raynaud of vaatschade veroorzaken (vooral bij injectie in de vingerbasis). Interferon kan worden gebruikt (driemaal per week gedurende 35 weken). Orale isotretinoïne of acitretine kan grote laesies verbeteren of oplossen. Cimetidine tot 800 mg oraal driemaal daags is met succes gebruikt, maar is effectiever in combinatie met andere geneesmiddelen.