Behandeling van otogene intracraniële complicaties en otogene sepsis

Het belangrijkste pathogenetische principe van de behandeling van intracraniële otogene complicaties is het verwijderen van de purulente focus in het oor.

Het doel van de behandeling van otogene intracraniële complicaties is het verbeteren van de algemene toestand van de patiënt en het elimineren van bestaande neurologische symptomen. Om deze doelen te bereiken, ongeacht de ernst van de toestand van de patiënt, zijn drainage van de infectiehaard en adequate intensieve antibacteriële therapie noodzakelijk.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn een voorgeschiedenis van acute of chronische ooraandoeningen, het optreden van acute of verergerde chronische purulente middenoorontsteking, epileptische aanvallen, psychische stoornissen, hoofdpijnklachten, misselijkheid, braken, koorts en het opsporen van meningeale symptomen. Patiënten met een vermoeden van intracraniële complicaties dienen met spoed te worden opgenomen in een gespecialiseerde medische instelling en, indien de diagnose wordt bevestigd, dienen zij een spoedoperatie te ondergaan.

Niet-medicamenteuze behandeling

De laatste jaren worden de volgende vormen van niet-medicamenteuze behandeling gebruikt bij de behandeling van otogene intracraniële complicaties:

1. extracorporale bloedbestraling, stimulatie van specifieke en niet-specifieke immuniteit;
2. Hyperbare oxygenatie in de postoperatieve periode om het weefselmetabolisme te activeren onder omstandigheden van verhoogde partiële zuurstofdruk. Na hyperbare oxygenatiesessies wordt een afname van intracraniële hypertensie waargenomen. Het effect van hyperbare oxygenatie manifesteert zich ook in een snellere daling van de lichaamstemperatuur, een positieve dynamiek van herstelprocessen in de operatiewond, wat gepaard gaat met een snellere lysis van necrotisch weefsel en de activering van regeneratieve processen;
3. plasmaferese;:
4. hemosorptie;
5. bloedtransfusie;
6. transfusie van vers bevroren plasma.

Medicamenteuze behandeling van otogene intracraniële complicaties en otogene sepsis

Een van de belangrijke aspecten van de postoperatieve behandeling van patiënten met otogene intracraniële complicaties is complexe, intensieve medicamenteuze therapie. Medicamenteuze behandeling van otogene intracraniële complicaties omvat allereerst het gebruik van antibiotica. Antibacteriële therapie dient te beginnen met hoge doses antibiotica en wordt uitgevoerd via alle gangbare toedieningswegen (intraveneus - om de maximale concentratie antibioticum in het bloed te bereiken; intramusculair - om een ondersteunend antibacterieel effect te garanderen). Het meest effectief is regionale toediening van antibiotica in de cerebrospinale vloeistof of het arteriële systeem van de hersenen.

Patiënten met purulent-inflammatoire hersenlaesies krijgen meestal spoedeisende zorg en vóór de start van de antibacteriële therapie is het onmogelijk om de specifieke verwekkers van de infectie te bepalen. Daarom moet de keuze voor empirische antibacteriële therapie gebaseerd zijn op kennis van de meest waarschijnlijke verwekkers en gegevens over antibioticaresistentie in de regio.

Bij het voorschrijven van antibacteriële therapie aan een patiënt met een intracraniële complicatie van otogene oorsprong, moet men rekening houden met zowel de activiteit van dit geneesmiddel tegen de verdachte pathogenen (met name de resistentie tegen bètalactamasen) als het vermogen ervan om de bloed-hersenbarrière te doordringen.

Bacteriekweek en antibioticagevoeligheidstests dienen zo snel mogelijk te worden uitgevoerd. Totdat de resultaten van het bacteriologisch onderzoek beschikbaar zijn, dient echter empirische therapie te worden voorgeschreven, waaronder de gelijktijdige toediening van twee of drie antibiotica. Een zeer effectief behandelingsregime omvat twee antibiotica, waarvan er één een semisynthetische penicilline of een cefalosporine van de tweede generatie kan zijn, en de tweede een aminoglycoside-antibioticum. Antibiotica worden toegediend in de maximale therapeutische concentraties. Nadat de resultaten van het bacteriologisch onderzoek van het hersenvocht zijn ontvangen en de ziekteverwekker is geïdentificeerd, kan gerichte therapie worden voorgeschreven. Bij gebruik van benzylpenicilline als hoofdantibioticum wordt het natriumzout ervan gebruikt in een dosis van 30-50 miljoen U/dag, gelijkmatig verdeeld over 6-8 doses. Opgemerkt moet worden dat penicilline tot op de dag van vandaag bij veel infecties zijn therapeutische waarde niet heeft verloren. Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met het feit dat het een van de goedkoopste antibiotica is. Afhankelijk van het effect wordt deze therapie 3-5 dagen voortgezet, waarna wordt overgegaan op onderhoudsdoses van 12-18 miljoen U/dag.

Onder de semi-synthetische breedspectrum penicillines die resistent zijn tegen bètalactamasen zijn de bekendste combinaties amoxicilline + clavulaanzuur en ampicilline + sulbactam, die ook een antianaërobe activiteit hebben.

Indien anaerobe pathogenen worden geïdentificeerd of vermoed, wordt metronidazol intraveneus toegediend in combinatie met antistafylokokkenpenicilline (oxacilline). Deze combinatie wordt veel gebruikt en heeft herhaaldelijk zijn hoge efficiëntie bewezen bij het bieden van spoedeisende hulp aan de meest ernstige patiënten met purulent-septische complicaties in de hersenen. Een zeer bevredigend klinisch effect, bevestigd door bacteriologisch onderzoek, wordt ook bereikt bij patiënten met ernstige intracraniële complicaties bij gebruik van cefalosporinen van de III-IV-generatie.

Momenteel worden geneesmiddelen zoals ceftriaxon, cefotaxim en ceftazidim veel gebruikt. Ze behoren tot de derde generatie cefalosporinen. Ceftazidim, parenteraal toegediend in een dosering van 1-2 g om de 8-12 uur, is met name het middel van eerste keuze bij pseudomonasinfecties. De vierde generatie cefalosporine, cefepim, wordt gekenmerkt door een breed werkingsspectrum en kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met neutropenie en een verzwakte immuniteit. Cefalosporinen worden zelden gecombineerd met andere antibiotica, maar combinaties met aminoglycosiden en metronidazol zijn mogelijk.

Glycopeptiden zijn vrijwel de enige groep antibiotica die een hoge activiteit behouden tegen stafylokokken en enterokokken die resistent zijn tegen andere antibiotica. Vancomycine is ook geïndiceerd bij ineffectiviteit of intolerantie voor penicillines of cefalosporines. Vancomycine dient echter als reservegroep te worden beschouwd en alleen te worden gebruikt in situaties waarin andere antibiotica niet effectief zijn.

Naast verschillende soorten micro-organismen zijn schimmels (aspergillose, candidiasis, penicilline, enz.) de meest voorkomende oorzaak van ernstige purulente ontstekingen in het oor en in sommige gevallen van intracraniële otogene complicaties. Triazolen (ketoconazol, fluconazol, itraconazol) zijn de meest geschikte antischimmelmiddelen. In sommige gevallen is het gebruik van amfotericine B mogelijk.

Intracarotide toediening van antibiotica vindt plaats door punctie van de gemeenschappelijke halsslagader of via een standaard vaatkatheter die in de gemeenschappelijke halsslagader wordt ingebracht. De gemakkelijkste en veiligste manier is om een katheter in de halsslagader te brengen via de oppervlakkige temporale halsslagader. De dosis antibioticum die in de halsslagader wordt toegediend, is 0,5-1,0 g; het geneesmiddel wordt tweemaal daags voorgeschreven. Tijdens katheterisatie van de gemeenschappelijke halsslagader wordt continue toediening van antibiotica uitgevoerd met behulp van een toedieningsapparaat; de dagelijkse dosis kan 2 g bedragen. De dagelijkse hoeveelheid infuusoplossing is 1-1,5 l/dag. De basis van het infuus is Ringer-Locke-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing met toevoeging van heparine, eiwitafbraakremmers en spasmolytica.

Endolumbale toediening van antibiotica vindt 1-2 keer per dag plaats. De voorkeursmedicijnen hiervoor zijn cefalosporinen en aminoglycosiden in een dosis van 50-100 mg. Het afnemen van 10-15 ml cerebrospinaalvocht tijdens een lumbaalpunctie is eveneens een belangrijk onderdeel van de cerebrospinaalvochtzuivering. Versnelling van de cerebrospinaalvochtzuivering wordt bereikt door middel van sorptie van cerebrospinaalvocht. Voor de meeste gevallen van meningitis veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën is een behandeling van 10-14 dagen vereist nadat de cerebrospinaalvochtkweken steriel zijn geworden. Voor stafylokokkenmeningitis is de behandelingsduur gewoonlijk 14-21 dagen.

Kenmerken van antibiotische therapie bij de behandeling van hersenabcessen

De keuze van antibiotica voor de behandeling van bacteriële abcessen hangt van vele factoren af, waarvan het type ziekteverwekker de belangrijkste is. Voordat antibacteriële middelen worden voorgeschreven, is het daarom noodzakelijk om de inhoud van het abces te kweken. Andere factoren zijn het vermogen van antibiotica om in de abcesholte door te dringen, hun bactericide of bacteriostatische eigenschappen en hun werkingsspectrum. Voordat de ziekteverwekker wordt geïsoleerd, worden antibiotica voorgeschreven tegen de meest waarschijnlijke infectieuze agentia. Als de bron chronische purulente otitis media is, moet worden uitgegaan van een gemengde aerobe en anaerobe infectie en moet het behandelingsregime breedspectrumantibiotica omvatten. In dit geval is het mogelijk om metronidazol (bestrijkt anaerobe micro-organismen), dat perfect in de abcesholte doordringt, en benzylpenicilline voor te schrijven om in te werken op grampositieve bacteriën (hoewel de helft van de momenteel geïsoleerde pathogenen hier resistent tegen is). In dit verband worden bètalactamase-resistente semisynthetische penicillines of vancomycine aanbevolen. Bij verzwakte en eerder behandelde patiënten is het noodzakelijk om antibacteriële middelen voor te schrijven die inwerken op gramnegatieve bacteriën.

Langdurig gebruik van antibiotica in het stadium van beperkte encefalitis maakt het mogelijk de ziekte succesvol te behandelen. Goede behandelresultaten zijn behaald bij patiënten met kleine abcessen (gemiddelde diameter 2,1 cm), vooral wanneer de bron van de infectie bekend is. Bij meerdere abcessen kunnen antibiotica als enige behandeling worden gebruikt voor formaties kleiner dan 2,5 cm in diameter, mits een kweek van de ziekteverwekker wordt verkregen uit ten minste één abces.

Om de abcesholte te spoelen, wordt een 0,9% natriumchloride-oplossing gebruikt met toevoeging van breedspectrumantibiotica die geen epileptogene activiteit hebben, in een dosering van 0,5 g per 500 ml oplossing; proteolytische enzymen: remmers van eiwitafbraak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandeling van meerdere abcessen

Bij meerdere abcessen met een diameter groter dan 2,5 cm of een merkbaar massa-effect is een spoedoperatie noodzakelijk. Als alle abcessen een diameter kleiner dan 2,5 cm hebben en geen massa-effect veroorzaken, wordt de inhoud van het grootste abces geaspireerd voor microbiologisch onderzoek. Antibiotica moeten worden gestaakt totdat er kweekmateriaal is verkregen. Breedspectrumantibiotica worden gebruikt in afwachting van de kweekresultaten, en vervolgens worden antibacteriële middelen gebruikt op basis van de resultaten van de identificatie van de ziekteverwekker gedurende ten minste 6-8 weken, en bij verzwakte patiënten gedurende meer dan 1 jaar.

Er bestaat momenteel een aanzienlijk aantal verschillende antibacteriële geneesmiddelen, waarvan het afzonderlijke of gecombineerde gebruik het mogelijk maakt om het volledige spectrum van mogelijke pathogenen bij ernstige infectieuze laesies van de neus-keel-oororganen te bestrijken. Bij het voorschrijven van een behandeling moet de arts rekening houden met de ernst van de ziekte, de kenmerken van de verdachte ziekteverwekker en de mogelijkheid van het bestaan en de ontwikkeling van resistentie tegen het gebruikte geneesmiddel.

Etiotropische antibacteriële therapie moet gecombineerd worden met actieve pathogenetische en symptomatische behandeling.

Bij otogene chirurgische complicaties worden dehydratie- en detoxificatietherapieën toegepast. De volgende geneesmiddelen worden intraveneus toegediend: mannitol 30-60 g in 300 ml 0,9% natriumchlorideoplossing eenmaal daags, furosemide 2-4 ml per dag; magnesiumsulfaat 10 ml; dextrose 20 ml en natriumchloride 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hydroxymethylquinoxylinedioxide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; ascorbinezuur - 5-10 ml; glucocorticoïden (prednisolon, hydrocortison). Daarnaast worden antihistaminica en B-vitaminen subcutaan en intramusculair toegediend, en pentoxifylline 200-300 mg intraveneus.

Als symptomatische therapie worden hartglycosiden, analeptica en pijnstillers voorgeschreven, afhankelijk van de indicatie. Bij psychomotorische agitatie wordt diazepam 2-4 ml intraveneus toegediend.

Bij sigmoïd sinustrombose en otogene sepsis worden anticoagulantia voorgeschreven, voornamelijk natriumheparine (van 10.000 tot 40.000-80.000 eenheden per dag). De behandeling met anticoagulantia wordt uitgevoerd onder controle van de bloedstollingstijd of het protrombinegehalte in het bloed. Anticoagulantiatherapie bevordert het uitspoelen van micro-organismen uit de microcirculatie en zorgt ervoor dat antibiotica tot in de meest afgelegen delen van het vaatbed doordringen. Proteolytische enzymen worden ook (intramusculair) gebruikt.

Omdat het immuunsysteem van deze patiënten veel stress ervaart en in bijna kritieke toestand verkeert, moet er speciale aandacht worden besteed aan immuuntherapie, zowel passief als actief (antistafylokokkenplasma, antistafylokokkenimmunoglobuline, immunocorrectoren van organische, anorganische en plantaardige oorsprong, enz.).

Bij intensieve zorg voor patiënten met otogene intracraniële complicaties is het noodzakelijk om rekening te houden met biochemische indicatoren van de homeostase en deze te corrigeren.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling is de belangrijkste methode voor de behandeling van otogene intracraniële complicaties. Het doel van chirurgische interventie is het elimineren van de primaire purulent-inflammatoire haard in het middenoor of binnenoor. Dit resultaat kan worden bereikt door brede blootstelling van de dura mater en, indien nodig, door punctie van de hersenen of het cerebellum, waarbij het abces wordt geopend of gedraineerd. Operaties voor otogene intracraniële complicaties worden in een apart hoofdstuk beschreven.

Verder beheer

De verdere behandeling van patiënten met otogene intracraniële complicaties bestaat uit dynamische observatie door een KNO-arts en neuroloog.

Vanwege de hoge frequentie van het epileptisch syndroom in de acute periode van de ziekte en na chirurgische behandeling, worden aan alle patiënten met subduraal empyeem gedurende een jaar na de operatie anti-epileptica voorgeschreven.

Voorspelling

Een van de belangrijkste factoren die de uitkomst bepalen, is de preoperatieve neurologische status. De mortaliteit varieert van 0 tot 21% bij bewuste patiënten, tot 60% bij patiënten met tekenen van dislocatie en tot 89% bij comateuze patiënten.

Iedere arts die een patiënt met acute of chronische purulente otitis media behandelt, moet rekening houden met de mogelijkheid van intracraniële complicaties. Indien er een vermoeden bestaat van dergelijke complicaties, moet de patiënt onmiddellijk doorverwezen worden naar een keel-neus-oorkliniek.

Een gunstige prognose van otogene intracraniële complicaties hangt af van een tijdige diagnose, een chirurgische ingreep aan het aangetaste oor, een snelle verwijdering van de intracraniële laesie, het gebruik van een complex van antibiotica dat gevoelig is voor deze flora, evenals andere geneesmiddelen in de juiste doseringen en een goede verzorging van de patiënt in de postoperatieve periode.

Bij sinusogene sepsis is de prognose in de overgrote meerderheid van de gevallen gunstig. De mortaliteit bedraagt 2-4%. Bij een duidelijke afname van de weerstand en een verandering in de reactiviteit van het lichaam kunnen fulminante vormen van sepsis worden waargenomen. De prognose hiervoor is ongunstig.

[ 5 ], [ 6 ]