Behandeling van osteoporose bij kinderen

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Indicaties voor overleg met andere specialisten ontstaan wanneer de oorzaak van osteoporose onduidelijk is, vooral in de ernstige vorm. In deze gevallen zijn consulten met een endocrinoloog, geneticus, orthopeed of oncoloog mogelijk.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Kinderen met osteoporose vereisen ziekenhuisopname bij aanwezigheid van fracturen, secundaire osteoporose voor de behandeling van de onderliggende ziekte, en ook bij een significant verlaagde BMD zonder fracturen, indien de oorzaak van osteoporose niet kan worden vastgesteld. In dit geval is ziekenhuisopname noodzakelijk voor diagnostische doeleinden.

Behandelingsdoelen voor osteoporose bij kinderen

• het wegnemen van klachten (pijnsyndroom);
• preventie van botbreuken;
• het vertragen of stoppen van botverlies;
• normalisatie van botmetabolisme-indicatoren;
• het waarborgen van de normale groei van het kind.

Het corrigeren van osteoporose bij kinderen wordt bemoeilijkt door het feit dat een kind, in tegenstelling tot een volwassen patiënt met gevormd botweefsel, nog steeds calcium in de botten moet opslaan om in de toekomst de maximale botmassa te bereiken.

Niet-medicamenteuze behandeling van osteoporose bij kinderen

Symptomatische behandeling bestaat uit een dieet met een evenwichtige hoeveelheid calcium, fosfor, eiwitten, vetten en micro-elementen.

De volgende middelen worden gebruikt als symptomatische pijnstillers bij acute pijn:

• immobilisatie (kortdurend, meestal enkele dagen, niet langer dan 2 weken);
• uiterst zorgvuldige wervelkolomtractie onder begeleiding van een ervaren fysiotherapeut;
• het gebruik van een halfstijf, nauwsluitend korset dat de thoracale en lumbale wervelkolom bedekt;
• spierontspanning met behulp van geneesmiddelen die de spierspanning verminderen, maar niet langer dan 3 dagen;
• NSAID's.

Bij chronische pijn, die meestal minder intens is, is een rustige beweging van bijzonder belang, met uitsluiting van plotselinge bewegingen, schokken en gewichtheffen. Gedoseerde fysieke activiteit in de vorm van speciale oefeningen om de rugspieren te versterken is noodzakelijk. Dit verhoogt niet alleen de stabiliteit van de wervelkolom, maar verbetert ook de bloedtoevoer, waardoor verdere afname van botmassa wordt voorkomen. Lichte massage, ook onder water, wordt aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling van osteoporose bij kinderen

Naast pijnstillers bestaan de symptomatische behandelingen voor osteoporose ook uit calciumzoutpreparaten.

Calciumpreparaten worden geclassificeerd als een groep medicijnen voor de aanvullende, maar niet primaire, behandeling van osteoporose.

Pathogenetische behandeling omvat het toedienen van medicijnen die gericht zijn op verschillende onderdelen van het botremodelleringsproces:

• onderdrukking van verhoogde botresorptie;
• stimulatie van de botvorming;
• normalisatie van beide processen;
• normalisatie van de minerale homeostase (eliminatie van mogelijk vitamine D-tekort).

Naast de gepresenteerde classificatie van geneesmiddelen op basis van hun overheersende werkingsmechanisme, is er een indeling van geneesmiddelen op basis van hun bewezen vermogen om nieuwe botbreuken op betrouwbare wijze te voorkomen.

De eerstelijnsmedicijnen zijn:

• nieuwste generatie bisfosfonaten (zouten van alendronaat-, risedronine- en pamidronaatzuren);
• calcitonine;
• oestrogenen, selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren;
• actieve metabolieten van vitamine D.

Pathogene geneesmiddelen voor de behandeling van osteoporose

Klassen van geneesmiddelen	Voorbereidingen
Het remmen van botresorptie	Oestrogenen, selectieve oestrogeenreceptormodulatoren Calcitoninen Bisfosfonaten Calcium
Stimuleren van botvorming	Fluoriden Bijschildklierhormoon Groeihormoon Anabole steroïde Androgenen
Inwerkend op beide schakels van de hermodellering van botweefsel	Actieve metabolieten van vitamine D Osseïnehydroxyapatietcomplex Ipriflavone Stoffen die fosfaten, strontium, silicium en aluminium bevatten Thiaziden

Voor andere anti-osteoporotische middelen is geen betrouwbare vermindering van de incidentie van nieuwe botbreuken bewezen.

Bij glucocorticoïde osteoporose zijn verschillende stadia van het botweefselmetabolisme verstoord, maar bij kinderen is de resorptie sterker. In dit geval worden geneesmiddelen uit de eerste en derde groep met succes gebruikt.

De nieuwste generatie bisfosfonaten (zouten van alendronaat, risedronzuur) hebben het krachtigste effect op botweefsel; ze verhogen niet alleen de BMD, maar verminderen ook het risico op fracturen, waaronder wervelfracturen. Bisfosfonaten zijn de eerste keus, ook bij kinderen in het buitenland. Ze worden met succes gebruikt voor de behandeling van niet alleen postmenopauzale osteoporose, maar ook glucocorticoïde osteoporose. In Rusland is het gebruik van deze bisfosfonaten bij kinderen echter niet toegestaan.

Het medicijn van de vorige generatie bisfosfonaten, etidroninezuur, is beschikbaar en goedkoop. Gegevens over het positieve effect ervan op de botten zijn dubbelzinnig. Sommige auteurs zijn van mening dat de effectiviteit van etidroninezuur bij glucocorticoïde osteoporose zeer laag is (duizend keer lager dan die van alendroninezuur). Andere onderzoekers hebben aangetoond dat etidronaat, volgens hun gegevens, de botresorptie pas in het vierde jaar van de osteoporosebehandeling betrouwbaar vermindert.

Het is ook bekend dat etidroninezuur bij continu gebruik een negatief effect heeft op osteoblasten, waardoor het bot niet alleen dicht maar ook broos wordt (het "bevroren bot"-effect). Om dit negatieve effect te voorkomen, wordt aanbevolen om het voor te schrijven volgens een intermitterend regime (er is geen eenduidig protocol), bijvoorbeeld door het 2 weken in te nemen, 11 weken niet te gebruiken en de cycli te herhalen. Dit medicijn wordt traditioneel gebruikt in bijvoorbeeld Canada en een aantal andere landen, maar wordt niet gebruikt in de VS. Russische auteurs hebben in enkele studies de effectiviteit aangetoond van een intermitterend etidronaatregime bij de behandeling van osteoporose bij patiënten met reumatische aandoeningen.

Calcitonine (zalmcalcitonine wordt het meest gebruikt) is een van de geneesmiddelen met de snelste antiresorptieve en pijnstillende werking. Het heeft een sterk effect op botweefsel. Het geneesmiddel is verkrijgbaar in twee toedieningsvormen: injectie (in een flesje) en neusspray. De pijnstillende werking van calcitonine is sterker bij parenterale toediening dan bij instillatie in de neus. Injecteerbare calcitonine is effectiever bij osteoporose van de wervelkolom dan bij osteoporose van andere botten, en intranasale calcitonine is volgens sommige gegevens minder effectief wat betreft het effect op de botdichtheid (BMD) van de wervelkolom. De spray is echter wel handiger in gebruik, vooral bij kinderen.

Ondanks het langdurig gebruik van calcitonine in de vorm van een neusspray, zijn er geen uniforme aanbevelingen voor het gebruiksschema. Sommige auteurs citeren gegevens over het positieve effect ervan bij dagelijks gebruik gedurende een jaar en zelfs 5 jaar. Anderen dringen aan op verschillende intermitterende schema's, bijvoorbeeld 1 maand - "aan" (voorschrijven), 1 maand - "uit" (niet voorschrijven) of 2 maanden - "aan", 2 maanden - "uit". Ze raden aan de cyclus minstens 3 keer te herhalen.

Er is enige informatie in de literatuur over de veelbelovende mogelijkheid van oraal gebruik van calcitonine bij volwassen patiënten, maar deze doseringsvorm ondergaat momenteel klinische proeven.

Vitamine D-supplementen worden al jarenlang traditioneel gebruikt om osteoporose te behandelen.

Ze zijn verdeeld in 3 groepen:

• Natuurlijke vitamines - cholecalciferol (vigantol, vitamine D4 ₎, ergocalciferol (vitamine D2 ₎.
• Structurele analogen van vitamine D2 ₍ levermetabolieten) - dihydrotachysterol (tachystine); 25-OH-D4 ₍ calcidiol) - worden voornamelijk gebruikt bij de behandeling van hypocalciëmie.
• Actieve metabolieten van vitamine D zijn alfa-OH-D^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocaltrol).

De levermetaboliet calcidiol heeft geen voordelen ten opzichte van natuurlijke vormen van vitamine D. Aangenomen wordt dat het aanvullen van een vitamine D-tekort met natuurlijke vormen geen behandeling is, maar een dieetadvies.

Buitenlandse auteurs hebben aangetoond dat natuurlijke vitamine D en levermetabolieten, zelfs in hoge doseringen, niet in staat zijn de botmineraaldichtheid te verhogen en botverlies, ook niet bij glucocorticoïde osteoporose, te voorkomen.

Calcitriol heeft een goede werkingssnelheid en een smalle therapeutische breedte, waardoor er bij gebruik een hoog risico bestaat op hypercalciëmie en hypercalciurie. De veiligste in dit opzicht zijn alfacalcidolpreparaten.

Alfacalcidol heeft een veelzijdige werking op botweefsel, werkt snel, is gemakkelijk te doseren, wordt vrij snel uitgescheiden en vereist geen hydroxylering in de nieren om zijn metabolische effect te bereiken. Het bijzondere van deze vorm is dat voor de omzetting in het eindproduct (alfa-25-OH-D., (calcitriol)) alleen hydroxylering in de lever op positie 25 nodig is. De snelheid van deze omzetting wordt gereguleerd door de fysiologische behoeften van het lichaam, wat het risico op hypercalciëmie tot op zekere hoogte voorkomt. Alfacalcidol kan ook effectief zijn bij nierziekten, omdat de verstoorde renale hydroxylering niet betrokken is.

Alleen actieve metabolieten van vitamine D verhogen dus daadwerkelijk de BMD en verlagen het risico op botbreuken.

Alfacalcidol is het enige anti-osteoporotische middel dat zonder calciumpreparaten kan worden gebruikt. Toevoeging van calciumzouten aan osteoporosetherapie verhoogt echter de effectiviteit van het basismedicijn (botverlies vertraagt aanzienlijk, de kans op botbreuken neemt af). Alfacalcidol in combinatie met calciumcarbonaat wordt met succes gebruikt voor de behandeling van glucocorticoïde osteoporose. Het werkt als een "vrachtlift" die calcium naar de "plaats van vraag" brengt.

Een soort "doorbraak" in de behandeling van osteoporose in de 21e eeuw was de komst van een medicinale vorm van bijschildklierhormoon. Dit heeft een dubbel effect op het bot: het vermindert de botresorptie en heeft een anabool effect (stimuleert de osteogenese). Qua effectiviteit overtreft het alle bekende anti-osteoporotische middelen.

Maar de injectiemethode gedurende 1-1,5 jaar dagelijks gebruik beperkt het gebruik ervan. Bovendien zijn er gegevens die aantonen dat osteosarcomen kunnen optreden bij ratten bij langdurig gebruik van bijschildklierhormoon. Het medicijn is veelbelovend, maar er is meer onderzoek nodig, vooral bij kinderen.

De meeste studies naar de behandeling van osteoporose zijn gebaseerd op het langdurig gebruik van 1 of 2 osteotrope geneesmiddelen die een van de vele mechanismen van ziekteontwikkeling beïnvloeden. Gezien de heterogeniteit en multifactoriële aard van de pathogenese van osteoporose, de fysiologie van botweefsel, waarin de processen van botresorptie en botvorming onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn gedurende het hele leven, lijkt het gepast om geneesmiddelen te combineren die verschillende aspecten van het botremodelleringsproces beïnvloeden. Schema's worden gebruikt voor zowel het gelijktijdige langdurige gebruik van 2 of 3 geneesmiddelen die botresorptie of botvorming beïnvloeden, als voor de opeenvolgende toediening ervan. Continue of intermitterende behandelingsregimes kunnen worden gebruikt. Actieve metabolieten van vitamine D worden meestal gecombineerd met calcitonine en bisfosfonaten, ook bij kinderen. Zo zijn hypocalciëmie en een secundaire verhoging van de parathyroïdhormoonspiegels mogelijk tijdens behandeling met calcitonine. Toevoeging van alfacalcidol aan de behandeling helpt deze bijwerkingen te voorkomen en versterkt het positieve effect van calcitonine.

De behandeling van osteoporose bij kinderen is een moeilijk en nog niet volledig opgelost probleem.

Voor de behandeling van osteoporose, waaronder glucocorticoïde osteoporose, bij kinderen worden bisfosfonaten, calcitonine en actieve metabolieten van vitamine D in combinatie met calciumpreparaten gebruikt.

Het gebruik van hormonale geneesmiddelen (oestrogenen, selectieve oestrogeenreceptormodulatoren) tijdens de kindertijd is onaanvaardbaar vanwege de ongewenste verstoring van de hormonale achtergrond van het kind of de adolescent.

Binnenlandse onderzoekers merken op dat calcitonine een goed therapeutisch effect heeft bij osteoporose en alfacalcidol bij osteopenie bij kinderen.

Preparaten met alfacalcidol zijn veilig, worden goed verdragen door kinderen en kunnen langdurig gebruikt worden.

Combinatietherapie voor osteoporose bij kinderen (en ook bij volwassenen) wordt met succes toegepast; calcitoninespray wordt het vaakst gecombineerd met alfacalcidol.

Ondanks het grote aantal geneesmiddelen voor de behandeling van osteoporose op de farmaceutische markt, zijn er niet veel eerstelijnsgeneesmiddelen beschikbaar voor een praktiserend kinderarts. Hieronder vallen onder meer bisfosfonaten (alleen zouten van etidronzuur in Rusland), calcitonine en actieve metabolieten van vitamine D in combinatie met calciumpreparaten. In de beschikbare literatuur zijn geen duidelijke, uniforme aanbevelingen voor het voorschrijven van deze geneesmiddelen bij kinderen gevonden, wat verder onderzoek op dit gebied vereist.

Chirurgische behandeling van osteoporose bij kinderen

Bij kinderen wordt osteoporose niet operatief behandeld.

Prognose voor osteoporose

De prognose voor het leven met verschillende vormen van osteoporose in de kindertijd is over het algemeen gunstig.

De prognose voor mogelijke fracturen hangt af van de mate van BMD-afname, de adequaatheid van anti-osteoporotische therapie, de naleving door het kind van de dieetaanbevelingen en het naleven van een fysiek regime.

Bij secundaire osteoporose is volledige normalisatie van de BMD mogelijk als de onderliggende oorzaak wordt weggenomen of geminimaliseerd.

Osteoporose bij kinderen is vaak een complicatie van ernstige somatische aandoeningen, een gevolg van medicamenteuze behandeling. Tijdige preventie en symptomatische behandeling in combinatie met pathogene therapie hebben een gunstig effect op botremodelleringsprocessen, calciumhomeostase en verbeteren de prognose aanzienlijk.