Behandeling van hypotrofie

Behandeling van hypotrofie bij kinderen van de eerste graad vindt meestal poliklinisch plaats, en bij kinderen met hypotrofie van de tweede en derde graad in het ziekenhuis. De behandeling van hypotrofie bij dergelijke kinderen moet uitgebreid zijn, dat wil zeggen, omvattende evenwichtige voedingsondersteuning en dieettherapie, farmacotherapie, adequate zorg en revalidatie van het zieke kind.

In 2003 ontwikkelden en publiceerden WHO-experts aanbevelingen voor de behandeling van kinderen met ondervoeding, waarin alle maatregelen voor het voeden van kinderen met ondervoeding werden vastgelegd. Ze identificeerden 10 hoofdstappen:

• preventie/behandeling van hypoglykemie;
• preventie/behandeling van onderkoeling;
• preventie/behandeling van uitdroging;
• correctie van elektrolytenonevenwicht;
• preventie/behandeling van infectie;
• correctie van micronutriëntentekort;
• voorzichtige start van de voeding;
• zorgen voor gewichtstoename en groei;
• het bieden van sensorische stimulatie en emotionele ondersteuning;
• verdere revalidatie.

De activiteiten worden in fasen uitgevoerd, rekening houdend met de ernst van de toestand van het zieke kind. We beginnen met de correctie en preventie van levensbedreigende aandoeningen.

De eerste stap is gericht op het behandelen en voorkomen van hypoglykemie en de daarmee gepaard gaande mogelijke bewustzijnsstoornissen bij kinderen met hypotrofie. Als het bewustzijn niet is aangetast, maar de bloedglucosespiegel lager is dan 3 mmol/l, krijgt het kind een bolus van 50 ml van een 10% glucose- of sucrose-oplossing (1 theelepel suiker per 3,5 eetlepels water) oraal of via een neussonde toegediend. Vervolgens worden deze kinderen frequent gevoed - elke 30 minuten gedurende 2 uur in een volume van 25% van het volume van een normale enkele voeding, gevolgd door een overschakeling op voeding om de 2 uur zonder nachtelijke onderbreking. Als het kind bewusteloos, lethargisch is of hypoglykemische convulsies heeft, moet het intraveneus een 10% glucose-oplossing krijgen met een snelheid van 5 ml/kg. Vervolgens wordt de bloedglucose gecorrigeerd door glucoseoplossingen (50 ml van een 10%-oplossing) of sucrose toe te dienen via een neusmaagsonde en over te schakelen op frequente voedingen om de 30 minuten gedurende 2 uur, en vervolgens om de 2 uur zonder onderbreking 's nachts. Alle kinderen met een afwijkende serumglucosespiegel wordt aanbevolen om antibacteriële therapie met breedspectrummedicijnen te ondergaan.

De tweede stap is het voorkomen en behandelen van onderkoeling bij kinderen met BEM. Als de rectale temperatuur van het kind lager is dan 35,5 °C, moet het kind onmiddellijk worden opgewarmd: warme kleding en een muts dragen, in een warme deken gewikkeld, in een verwarmd bedje of onder een stralingswarmtebron gelegd. Zo'n kind moet onmiddellijk gevoed worden, een breedspectrumantibioticum voorgeschreven krijgen en regelmatig worden gecontroleerd op serumglycemie.

De derde stap is de behandeling en preventie van uitdroging. Kinderen met hypotrofie hebben uitgesproken verstoringen van het water-elektrolytenmetabolisme, hun BCC kan laag zijn, zelfs tegen een achtergrond van oedeem. Vanwege het risico op snelle decompensatie van de aandoening en de ontwikkeling van acuut hartfalen bij kinderen met hypotrofie, mag de intraveneuze route niet worden gebruikt voor rehydratatie, behalve in gevallen van hypovolemische shock en aandoeningen die intensieve zorg vereisen. Standaard zoutoplossingen die worden gebruikt voor rehydratatietherapie bij darminfecties en, allereerst, bij cholera, worden niet gebruikt voor kinderen met hypotrofie vanwege hun te hoge gehalte aan natriumionen (90 mmol/l Na ⁺ ) en een onvoldoende hoeveelheid kaliumionen. In geval van ondervoeding moet een speciale oplossing voor rehydratatie van kinderen met hypotrofie worden gebruikt - ReSoMal (rehydratatieoplossing voor ondervoeding), waarvan 1 liter 45 mmol natriumionen, 40 mmol kaliumionen en 3 mmol magnesiumionen bevat.

Als een kind met hypotrofie klinisch gezien tekenen van uitdroging of waterige diarree vertoont, moet het rehydratatietherapie ondergaan, oraal of via een neusmaagsonde, met een ReSoMal-oplossing met een snelheid van 5 ml/kg elke 30 minuten gedurende 2 uur. In de volgende 4-10 uur wordt de oplossing toegediend met 5-10 ml/kg per uur, waarbij de toediening van de rehydratatieoplossing wordt vervangen door voeding met flesvoeding of moedermelk om 4, 6, 8 en 10 uur 's ochtends. Dergelijke kinderen moeten ook elke 2 uur worden gevoed, zonder een nachtpauze. Hun toestand moet constant worden bewaakt. Elke 30 minuten gedurende 2 uur, en vervolgens elk uur gedurende 12 uur, moeten de pols en ademhalingsfrequentie, de frequentie en het volume van urineren, ontlasting en braken worden beoordeeld.

De vierde stap is gericht op het corrigeren van de elektrolytenbalans bij kinderen met hypotrofie. Zoals hierboven vermeld, worden kinderen met ernstige hypotrofie gekenmerkt door een teveel aan natrium in het lichaam, zelfs als het serumnatriumgehalte verlaagd is. Een tekort aan kalium- en magnesiumionen vereist correctie gedurende de eerste twee weken. Oedeem bij hypotrofie gaat ook gepaard met een elektrolytenbalans. Behandeling van hypotrofie mag niet met diuretica worden behandeld, aangezien dit bestaande aandoeningen alleen maar kan verergeren en een hypovolemische shock kan veroorzaken. Het is noodzakelijk om te zorgen voor regelmatige inname van essentiële mineralen in voldoende hoeveelheden in het lichaam van het kind. Het wordt aanbevolen om kalium te gebruiken in een dosis van 3-4 mmol/kg per dag en magnesium - 0,4-0,6 mmol/kg per dag. Voedsel voor kinderen met hypotrofie moet zonder zout worden bereid; gebruik alleen ReSoMal-oplossing voor rehydratatie. Om elektrolytstoornissen te corrigeren wordt gebruik gemaakt van een speciale elektrolyt-minerale oplossing, die (in 2,5 l) 224 g kaliumchloride, 81 g kaliumcitraat, 76 g magnesiumchloride, 8,2 g zinkacetaat, 1,4 g kopersulfaat, 0,028 g natriumselenaat, 0,012 g kaliumjodide bevat, in een verhouding van 20 ml van deze oplossing per 1 l voer.

De vijfde stap is tijdige behandeling en preventie van infectieuze complicaties bij kinderen met ondervoeding en secundaire gecombineerde immuundeficiëntie.

De zesde stap wordt gebruikt om een tekort aan micronutriënten te corrigeren, wat kenmerkend is voor elke vorm van hypotrofie. Deze stap vereist een zeer evenwichtige aanpak. Ondanks de vrij hoge incidentie van bloedarmoede, vereist de behandeling van hypotrofie geen gebruik van ijzerpreparaten in de vroege stadia van de borstvoeding. Sideropenie wordt pas gecorrigeerd nadat de toestand is gestabiliseerd, bij afwezigheid van tekenen van een infectieus proces, na herstel van de belangrijkste functies van het maag-darmkanaal, eetlust en stabiele gewichtstoename, dat wil zeggen niet eerder dan 2 weken na aanvang van de behandeling. Anders kan deze behandeling de ernst van de aandoening aanzienlijk verhogen en de prognose verslechteren wanneer er een infectie optreedt. Om een tekort aan micronutriënten te corrigeren, is het noodzakelijk om de inname van ijzer te garanderen in een dosis van 3 mg/kg per dag, zink - 2 mg/kg per dag, koper - 0,3 mg/kg per dag, foliumzuur (op de eerste dag - 5 mg, en vervolgens - 1 mg/dag) met aansluitend het voorschrijven van multivitaminepreparaten, rekening houdend met de individuele tolerantie. Het is mogelijk om individuele vitaminepreparaten voor te schrijven:

• ascorbinezuur in de vorm van een 5%-oplossing intraveneus of intramusculair 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 maal per dag tijdens de aanpassingsfase bij hypotrofie graad II-III of oraal 50-100 mg 1-2 maal per dag gedurende 3-4 weken tijdens de herstelfase;
• vitamine E - oraal 5 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses in de middag gedurende 3-4 weken tijdens de aanpassings- en herstelfase;
• calcium pantothenaat - oraal 0,05-0,1 g 2 maal daags gedurende 3-4 weken tijdens de fase van herstel en verbeterde voeding;
• pyridoxine - oraal 10-20 mg eenmaal daags vóór 8 uur 's ochtends gedurende 3-4 weken tijdens de aanpassings- en herstelfase;
• retinol - oraal 1000-5000 IE verdeeld over 2 doses in de middag gedurende 3-4 weken tijdens de fase van herstel en verbeterde voeding.

De zevende en achtste stap omvatten een evenwichtige dieettherapie, rekening houdend met de ernst van de aandoening, de verminderde gastro-intestinale functie en de voedseltolerantie. De behandeling van ernstige hypotrofie vereist vaak intensieve therapie; de mate van verstoring van hun stofwisselingsprocessen en spijsverteringsfuncties is zo ernstig dat conventionele dieettherapie de aandoening niet significant kan verbeteren. Daarom is bij ernstige vormen van hypotrofie complexe nutritionele ondersteuning geïndiceerd, zowel met enterale als parenterale voeding.

Parenterale voeding in de beginfase dient geleidelijk te worden uitgevoerd met uitsluitend aminozuurpreparaten en geconcentreerde glucoseoplossingen. Vetemulsies bij hypotrofie worden pas 5-7 dagen na aanvang van de therapie aan parenterale voedingsprogramma's toegevoegd vanwege hun onvoldoende absorptie en een hoog risico op bijwerkingen en complicaties. Om het risico op ernstige metabole complicaties, zoals het hyperalimentatiesyndroom en het "refeedingsyndroom", te voorkomen , is bij PEM een evenwichtige en minimale parenterale voeding noodzakelijk. Het "refeedingsyndroom" is een complex van pathofysiologische en metabole aandoeningen veroorzaakt door opeenvolgende depletie, oververzadiging, verschuiving en verstoring van de interactie van fosfor-, kalium-, magnesium-, water-natrium- en koolhydraatmetabolisme, evenals polyhypovitaminose. De gevolgen van dit syndroom zijn soms fataal.

Behandeling van ernstige hypotrofie wordt uitgevoerd met behulp van continue enterale sondevoeding: continue langzame stroom van voedingsstoffen in het maag-darmkanaal (maag, twaalfvingerige darm, jejunum) met een optimale benutting ervan, ondanks het pathologische proces. De stroomsnelheid van het voedingsmengsel in het maag-darmkanaal mag niet hoger zijn dan 3 ml/min, de calorische belasting - niet meer dan 1 kcal/ml, en de osmolariteit - niet meer dan 350 mosmol/l. Het is noodzakelijk om gespecialiseerde producten te gebruiken. Het meest gerechtvaardigd is het gebruik van mengsels op basis van diep hydrolysaat van melkeiwit, die een maximale absorptie van voedingsstoffen garanderen onder omstandigheden van significante remming van de spijsvertering en absorptiecapaciteit van het spijsverteringskanaal. Een andere vereiste voor mengsels voor kinderen met ernstige hypotrofie is de afwezigheid of het lage gehalte aan lactose, aangezien deze kinderen een ernstige disaccharidasedeficiëntie hebben. Bij continue enterale sondevoeding is het noodzakelijk om alle regels van asepsis in acht te nemen en, indien nodig, de steriliteit van het voedingsmengsel te waarborgen, wat alleen mogelijk is bij gebruik van kant-en-klare vloeibare voedingsmengsels. Omdat het energieverbruik voor de vertering en assimilatie van voedingsstoffen veel lager is dan bij bolustoediening van het voedingsmengsel, is dit type voeding zeer gerechtvaardigd. Dit type dieettherapie verbetert de spijsvertering in de maagholte en verhoogt geleidelijk de absorptiecapaciteit van de darm. Continue enterale sondevoeding normaliseert de motiliteit van het bovenste deel van het maag-darmkanaal. De eiwitcomponent (ongeacht of het semi-elementaire of polymere dieet) in dergelijke voeding moduleert de secretoire en zuurvormende functie van de maag, handhaaft een adequate exocriene functie van de pancreas en de secretie van cholecystokinine, zorgt voor een normale motiliteit van het galsysteem en voorkomt de ontwikkeling van complicaties zoals galslib en galstenen. Het eiwit dat het jejunum binnenkomt, moduleert de secretie van chymotrypsine en lipase. De duur van de continue sondevoeding varieert van enkele dagen tot enkele weken, afhankelijk van de ernst van de verminderde voedseltolerantie (anorexia en braken). Door de calorie-inname van de voeding geleidelijk te verhogen en de samenstelling ervan te wijzigen, wordt overgegaan op bolustoediening van de voedingsmix met 5-7 voedingen per dag, aangevuld met continue sondevoeding 's nachts. Wanneer de hoeveelheid voeding overdag 50-70% bereikt, wordt de continue sondevoeding volledig stopgezet.

De behandeling van matige en milde hypotrofie wordt uitgevoerd met behulp van traditionele dieettherapie gebaseerd op het principe van voedselverjonging en een geleidelijke verandering van het dieet met de toewijzing van:

• aanpassingsstadium, voorzichtig, minimale voeding;
• fase van herstellende (tussentijdse) voeding;
• stadium van optimale of verbeterde voeding.

Tijdens de periode waarin de tolerantie voor voedsel wordt bepaald, wordt het kind aangepast aan het benodigde volume en wordt het water-, mineraal- en eiwitmetabolisme gecorrigeerd. Tijdens de herstelperiode wordt het eiwit-, vet- en koolhydraatmetabolisme gecorrigeerd en tijdens de periode van verbeterde voeding wordt de energiebelasting verhoogd. Bij hypotrofie wordt in de eerste behandelperiodes het volume verminderd en de voedingsfrequentie verhoogd. De benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel voor een kind met hypotrofie is 200 ml/kg, oftewel 1/5 van zijn lichaamsgewicht. De hoeveelheid vloeistof is beperkt tot 130 ml/kg per dag en bij ernstig oedeem tot 100 ml/kg per dag.

Aanbevolen voedingsschema bij ondervoeding in het stadium van ‘Voorzichtige voeding’ (WHO, 2003)

Dag	Frequentie	Enkel volume, ml/kg	Dagelijks volume, ml/kg per dag
1-2	Over 2 uur	11	130
3-5	Over 3 uur	16	130
6-7+	Over 4 uur	22	130

Bij de eerste graad van hypotrofie duurt de aanpassingsperiode gewoonlijk 2-3 dagen. Op de eerste dag wordt 2/3 van de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel voorgeschreven. Tijdens de periode waarin de voedseltolerantie wordt bepaald, wordt dit volume geleidelijk verhoogd. Zodra de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel is bereikt, wordt een aanvullende voeding voorgeschreven. In dit geval wordt de hoeveelheid eiwitten, vetten en koolhydraten berekend op basis van het benodigde lichaamsgewicht (laten we aannemen dat de hoeveelheid vet wordt berekend op basis van het gemiddelde lichaamsgewicht tussen het werkelijke en benodigde gewicht). Bij de tweede graad van hypotrofie wordt op de eerste dag 1/2-2/3 van de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel voorgeschreven. Het ontbrekende voedselvolume wordt aangevuld door orale inname van rehydratatieoplossingen. De aanpassingsperiode eindigt wanneer de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel is bereikt.

In de eerste week van de overgangsperiode wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op basis van het gewicht dat overeenkomt met het werkelijke lichaamsgewicht van de patiënt plus 5% daarvan, en vetten - op basis van het werkelijke gewicht. In de tweede week wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op basis van het werkelijke gewicht plus 10% daarvan, en vetten - op basis van het werkelijke gewicht. In de derde week is de voedingsfrequentie afhankelijk van de leeftijd, en wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op basis van het werkelijke gewicht plus 15% daarvan, en vetten - op basis van het werkelijke gewicht. In de vierde week wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten bij benadering berekend op basis van het verwachte lichaamsgewicht, en vetten - op basis van het werkelijke gewicht.

Tijdens de periode van verbeterde voeding wordt het gehalte aan eiwitten en koolhydraten geleidelijk verhoogd. De hoeveelheid hiervan wordt berekend op basis van het verwachte gewicht, de hoeveelheid vet op basis van het gemiddelde gewicht tussen het werkelijke en het verwachte gewicht. In dit geval overschrijdt de energie- en eiwitbelasting op het werkelijke lichaamsgewicht de belasting bij gezonde kinderen. Dit komt door een aanzienlijke stijging van de energiekosten bij kinderen tijdens de herstelperiode met hypotrofie. In de toekomst wordt het dieet van het kind dichter bij normale parameters gebracht door het productassortiment uit te breiden, de dagelijkse hoeveelheid geconsumeerd voedsel te verhogen en het aantal voedingen te verminderen. De samenstelling van de gebruikte mengsels wordt aangepast, de calorische waarde en het gehalte aan essentiële voedingsstoffen worden verhoogd. Tijdens de periode van verbeterde voeding worden hypercalorische voedingsmengsels gebruikt. De eiwitconsumptie wordt gecorrigeerd met kwark, eiwitmodules; vetconsumptie - met vetmodulemengsels, room, groente of boter; koolhydraatconsumptie - met suikersiroop, pap (per leeftijd).

Geschatte samenstelling van zuigelingenvoeding* (WHO, 2003)

	F-75 (lancering)	F-100 (later)	F-135 (vervolg)
Energie, kcal/100 ml	75	100	135
Eiwit, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactose, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zink, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Eiwit-energiegehalte, %	5	12	10
Aandeel energie uit vetten, %	36	53	57
Osmolariteit, mosmol/l	413	419	508

* Voor arme ontwikkelingslanden.

Het voedingsvolume moet geleidelijk worden verhoogd onder strikte controle van de toestand van het kind (pols en ademhalingsfrequentie). Als tijdens de volgende 2 voedingen van 4 uur de ademhalingsfrequentie met 5 per minuut toeneemt en de polsfrequentie met 25 of meer per minuut, dan wordt het voedingsvolume verminderd en wordt de daaropvolgende volumeverhoging van een enkele voeding vertraagd (16 ml/kg per voeding - 24 uur, vervolgens 19 ml/kg per voeding - 24 uur, vervolgens 22 ml/kg per voeding - 48 uur, vervolgens elke volgende voeding met 10 ml verhogen). Indien goed verdragen, wordt in de fase van versterkte voeding calorierijke voeding (150-220 kcal/kg per dag) verstrekt met een verhoogd voedingsgehalte, maar de hoeveelheid eiwitten niet meer dan 5 g/kg per dag, vetten - 6,5 g/kg per dag, koolhydraten - 14-16 g/kg per dag. De gemiddelde duur van de versterkte voedingsfase is 1,5-2 maanden.

De belangrijkste indicator voor de effectiviteit van dieettherapie is gewichtstoename. Een goede gewichtstoename is een gewichtstoename van meer dan 10 g/kg per dag, een gemiddelde gewichtstoename is 5-10 g/kg per dag en een lage gewichtstoename is minder dan 5 g/kg per dag. Mogelijke redenen voor een slechte gewichtstoename:

• onvoldoende voeding (geen nachtvoedingen, onjuiste berekening van de voeding of het niet in aanmerking nemen van gewichtstoename, beperking van de frequentie of omvang van de voeding, het niet naleven van de regels voor het bereiden van voedingsmengsels, het niet corrigeren tijdens de borstvoeding of regelmatige voeding, onvoldoende verzorging van het kind);
• tekort aan specifieke voedingsstoffen, vitaminen;
• huidig infectieus proces;
• mentale problemen (piekeren, braken, gebrek aan motivatie, psychische aandoeningen).

De negende stap omvat sensorische stimulatie en emotionele ondersteuning. Kinderen met hypotrofie hebben tedere, liefdevolle zorg, liefdevolle communicatie tussen ouders en kind, massage, therapeutische oefeningen, regelmatige waterbehandelingen en wandelingen in de frisse lucht nodig. Kinderen moeten minstens 15-30 minuten per dag met elkaar kunnen spelen. De meest optimale luchttemperatuur voor kinderen met hypotrofie is 24-26 °C met een relatieve luchtvochtigheid van 60-70%.

De tiende stap omvat langdurige revalidatie, waaronder:

• voeding die voldoende is in frequentie en hoeveelheid, voldoende calorieën bevat en voldoende essentiële voedingsstoffen bevat;
• goede zorg, sensorische en emotionele ondersteuning;
• regelmatige medische onderzoeken;
• adequate immunoprofylaxe;
• vitamine- en mineralencorrectie.

Farmacotherapie is nauw verbonden met dieetcorrectie. Vervangingstherapie wordt voorgeschreven aan alle kinderen met hypotrofie. Deze therapie omvat enzymen; de meest optimale zijn microsferische en micro-ingekapselde vormen van pancreatine. Enzympreparaten worden langdurig voorgeschreven in een dosering van 1000 E/kg lipase per dag, verdeeld over 3 doses tijdens de maaltijden of tijdens de hoofdmaaltijden. Een verplichte voorwaarde voor de behandeling van hypotrofie is het voorschrijven van vitamine- en micro-elementpreparaten (stap 6). In de aanpassingsfase, evenals in andere fasen met een lage voedseltolerantie of bij afwezigheid van gewichtstoename, is het gerechtvaardigd om insuline voor te schrijven in een dosering van 1 E per 5 g in combinatie met intraveneuze toediening van geconcentreerde glucoseoplossingen. In de fase van metabolisch herstel, met een constante toename van het lichaamsgewicht, is het voorschrijven van andere geneesmiddelen met anabole werking geïndiceerd voor consolidatie en enige stimulatie hiervan:

• inosine - oraal vóór de maaltijd, 10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses in de middag gedurende 3-5 weken;
• orootzuur, kaliumzout - oraal vóór de maaltijd, 10 mg/kg per dag verdeeld over 2 doses in de middag gedurende 3-5 weken tijdens de fase van verhoogde voeding bij een bevredigende voedseltolerantie (of tijdens het innemen van enzympreparaten), met een slechte gewichtstoename;
• levocarnitine - 20% oplossing oraal 30 minuten voor de maaltijd, 5 druppels (voor prematuren), 10 druppels (voor kinderen jonger dan een jaar), 14 druppels (voor kinderen van 1 jaar tot 6 jaar) 3 keer per dag gedurende 4 weken;
• of cyproheptadine oraal in een dosering van 0,4 mg/kg eenmaal daags om 20.00-21.00 uur gedurende 2 weken.

De behandeling van hypotrofie met een uitgesproken tekort aan lichaamsgewicht en -lengte tegen de achtergrond van vervangende (basis)therapie met vitaminen en enzymen (bij een achterstand in botleeftijd ten opzichte van de paspoortleeftijd) moet gepaard gaan met de intramusculaire toediening van nandrolon in een dosering van 0,5 mg/kg eenmaal per maand gedurende 3-6 maanden.