Behandeling van allergische rhinitis

Farmacotherapie van allergische rhinitis heeft zijn eigen kenmerken:

• het effect van medicijnen voor de behandeling van allergische rhinitis verdwijnt snel na het staken ervan, daarom moet de behandeling bij een aanhoudende vorm langdurig zijn;
• Tachyfylaxie (snel ontwikkelende tolerantie) treedt niet op bij langdurig gebruik van geneesmiddelen. Uitzonderingen zijn vasoconstrictoren en histamine H1-receptorblokkers van de eerste generatie, waarvan het gebruik tolerantie (verminderde gevoeligheid voor het gebruikte geneesmiddel) kan veroorzaken.
• Medicijnen worden meestal oraal of intranasaal voorgeschreven;
• Actief gebruik van glucocorticoïden wordt doorgaans afgeraden vanwege het risico op ernstige bijwerkingen.

Indien er sprake is van conjunctivitis, dient het bovenstaande behandelplan een H1-histamine-receptorblokker of cromonen in de vorm van oogdruppels te omvatten.

Niet-medicamenteuze behandeling van allergische rhinitis

De behandeling van allergische rhinitis bestaat uit allergeenspecifieke immunotherapie en farmacotherapie.

Allergeenspecifieke immunotherapie is een behandeling met oplopende doses van een allergeen, die meestal subcutaan (minder vaak intranasaal of sublinguaal) wordt toegediend. Gegevens over de effectiviteit en veiligheid van subcutane immunotherapie zijn tegenstrijdig. Aangenomen wordt dat immunotherapie het meest effectief is bij kinderen en adolescenten met monovalente sensibilisatie en een mild beloop van de ziekte.

Het moet strikt volgens de aanwijzingen worden uitgevoerd.

Indicaties voor subcutane specifieke immunotherapie:

• onvoldoende effectiviteit van de medicamenteuze therapie;
• weigering van medicamenteuze behandeling door de patiënt;
• manifestatie van bijwerkingen van geneesmiddelen;
• periode van stabiele klinische en functionele remissie:
• nauwkeurige identificatie van het allergeen.

Subcutane immunotherapie moet worden uitgevoerd door een allergoloog in een gespecialiseerde allergologiepraktijk.

Alternatieve behandelwijzen zoals homeopathie, acupunctuur en fytotherapie worden vaak gebruikt. Er is echter momenteel geen wetenschappelijk bewijs dat de effectiviteit van deze methoden ondersteunt.

Medicamenteuze behandeling van allergische rhinitis

De tactiek van de medicamenteuze behandeling hangt af van de ernst van de ziekte en omvat specifieke groepen medicijnen.

Antihistaminica worden gebruikt om allergische rhinitis te behandelen.

• Geneesmiddelen van de eerste generatie: chloropyramine, clemastine, mebhydroline, promethazine, difenhydramine,
• Geneesmiddelen van de tweede generatie: acrivastine, cetirizine, loratadine, ebastine,
• Geneesmiddelen van de derde generatie: desloratadine, fexofenadine. Antihistaminica van de eerste generatie (competitieve histamine H1-receptorantagonisten) hebben een aantal nadelen. De belangrijkste bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen zijn de kortdurende werking, het uitgesproken sedatieve effect en de ontwikkeling van tachyfylaxie, waardoor het ene geneesmiddel frequent vervangen moet worden door het andere (elke 7-10 dagen). Bovendien hebben deze geneesmiddelen atropineachtige effecten (droge slijmvliezen, urineretentie, verergering van glaucoom).

Antihistaminica van de tweede generatie zijn zeer selectieve histamine-H1-receptorblokkers. Deze geneesmiddelen hebben geen of een gering sederend effect, hebben geen anticholinerg effect, er treedt geen tachyfylaxie op bij gebruik en de geneesmiddelen hebben een langdurig effect (ze kunnen eenmaal daags worden ingenomen). Moderne histamine-H1-receptorblokkers zijn effectief in het verlichten van veel symptomen, zoals loopneus, niezen, jeuk in de neus en keelholte en oogklachten. Vergeleken met antihistaminica van de eerste generatie zijn antihistaminica van de tweede generatie effectiever en veiliger. Binnen deze groep geneesmiddelen wordt ebastine beschouwd als een van de meest effectieve en snelwerkende. Bovendien heeft het een werkingsduur van 24 uur, waardoor het niet alleen als "noodmiddel" kan worden gebruikt, maar ook als medicijn voor de geplande behandeling van allergische rhinitis.

Antihistaminica van de derde generatie zijn zeer selectieve blokkers van H2-histaminereceptoren. Desloratadine, een nieuw, maar reeds bewezen middel, is een actieve metaboliet van loratadine. Desloratadine is momenteel het krachtigste van de bestaande antihistaminica. In therapeutische doses heeft het een antihistaminisch, antiallergisch en ontstekingsremmend effect. Wat betreft het blokkeren van de belangrijkste mediatoren van allergische ontstekingen is de effectiviteit van desloratadine vergelijkbaar met die van dexamethason. De werking van het geneesmiddel treedt binnen 30 minuten na toediening op en houdt 24 uur aan. Een significante afname van neusverstopping bij allergische rhinitis is waargenomen tegen de achtergrond van desloratadinegebruik.

Fexofenadine is een snelwerkend en effectief antihistaminicum. Het wordt snel geabsorbeerd; de concentratie in het bloedplasma is maximaal 1-5 uur na orale toediening en het effect na een enkele dosis houdt 24 uur aan. In therapeutische doses (tot 360 mg) heeft fexofenadine geen ongewenst effect op de psychomotorische en cognitieve functies.

Lokale antihistaminica: azelastine en dimethindeenfenylefrine zijn verkrijgbaar als neusspray en oogdruppels. Deze middelen worden aanbevolen voor milde vormen van de ziekte (neussprays stoppen loopneus en niezen) en om de symptomen van allergische conjunctivitis te verlichten. Voordelen van deze middelen: snelle werking (binnen 10-15 minuten) en goede verdraagbaarheid. Azelastine en levocabastine worden tweemaal daags gebruikt na een neustoilet.

Glucocorticoïden gebruikt voor de behandeling van allergische rhinitis: beclomethason, mometason, fluticason, hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon. Lokale glucocorticoïden zijn de meest effectieve middelen voor de dagelijkse behandeling van alle vormen van allergische rhinitis. Hun hoge effectiviteit is te danken aan de uitgesproken ontstekingsremmende werking en de invloed op alle stadia van de ontwikkeling van allergische rhinitis. Ze verminderen het aantal mestcellen en de secretie van mediatoren van allergische ontsteking, verminderen het aantal eosinofielen en T-lymfocyten, remmen de synthese van prostaglandinen en leukotriënen en onderdrukken de expressie van adhesiemoleculen. Al deze effecten leiden tot een afname van weefseloedeem en normalisatie van de neusademhaling, een afname van de secretie van slijmklieren en een afname van de gevoeligheid van receptoren van het neusslijmvlies voor irriterende stoffen. Dit leidt op zijn beurt tot het stoppen van loopneus en niezen, en tot onderdrukking van specifieke en niet-specifieke nasale hyperreactiviteit. Patiënten verdragen moderne glucocorticoïden goed. Bij gebruik ervan treedt geen atrofie van het neusslijmvlies en remming van het mucociliaire transport op. De biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen in deze groep is zeer laag, wat hun systemische veiligheid garandeert. Zeldzame bijwerkingen in de vorm van een droge neus, korstvorming of kortdurende neusbloedingen zijn omkeerbaar en worden meestal geassocieerd met een overdosis van het geneesmiddel. Glucocorticoïden zijn niet alleen effectief tegen allergische rhinitis, maar ook tegen bijkomende allergische aandoeningen, met name bronchiale astma.

De eerste vertegenwoordiger van de groep lokale intranasale glucocorticosteroïden is beclomethason, die sinds 1974 wordt gebruikt voor de behandeling van allergische rhinitis en bronchiale astma. Beclomethason wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de basistherapie van allergische rhinitis. Intranasale vormen van beclomethason verminderen de ernst van de astmatische component. Nasobek is een doseerspray met een waterige suspensie van beclomethason en heeft een handige toedieningswijze: tweemaal daags. Het geneesmiddel beïnvloedt de receptoren van het neusslijmvlies, droogt het niet uit en irriteert het niet, waardoor de belangrijkste symptomen snel en effectief verdwijnen. Tegelijkertijd is de incidentie van bijwerkingen laag. Aldecin (een beclomethasongeneesmiddel) wordt al 10 jaar veelvuldig gebruikt in de klinische praktijk door KNO-artsen en allergologen. Het geneesmiddel heeft zich bewezen als een effectief en veilig middel voor de behandeling van allergische rhinitis, neusverkoudheid en bronchiale astma. De aanwezigheid van twee opzetstukken (voor de neus en de mond) maakt het gebruik van het medicijn gemakkelijker. Een kleine hoeveelheid werkzame stof (50 mcg) in één standaarddosis maakt individuele selectie van de benodigde dagelijkse dosis voor volwassenen en kinderen mogelijk.

Mometason begint te werken binnen de eerste 12 uur na toediening. Door mometason eenmaal daags te gebruiken, kunnen alle symptomen van allergische rhinitis, inclusief neusverstopping, gedurende 24 uur worden onderdrukt, wat de therapietrouw van de patiënt bevordert. Door de lage biologische beschikbaarheid (minder dan 0,1%) garandeert mometason een hoge systemische veiligheid (niet detecteerbaar in het bloed, zelfs niet bij een 20-voudige overschrijding van de dagelijkse dosis). Mometason veroorzaakt geen uitdroging van de neusholte, omdat het een bevochtiger bevat. Bij langdurig gebruik (12 maanden) veroorzaakt mometason geen atrofie van het neusslijmvlies, maar helpt het juist de normale histologische structuur te herstellen. Het geneesmiddel is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen vanaf twee jaar.

Fluticason heeft een uitgesproken ontstekingsremmende werking. In gemiddelde therapeutische doses heeft het geen systemische werking. Het is vastgesteld dat fluticason de productie van ontstekingsmediatoren in de vroege en late fasen van allergische rhinitis aanzienlijk vermindert. Fluticason neusspray heeft een snel verzachtend en verkoelend effect op het neusslijmvlies: het vermindert verstopping, jeuk, loopneus, ongemak in de bijholten en een drukkend gevoel rond de neus en ogen. Het geneesmiddel wordt geleverd in flesjes met een handige doseerspray. Het geneesmiddel wordt 1 keer per dag gebruikt.

Systemische glucocorticoïden (hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon) worden gebruikt voor de behandeling van ernstige vormen van allergische rhinitis tijdens exacerbaties in een kortdurende kuur wanneer andere methoden niet effectief zijn. Het behandelregime wordt individueel gekozen.

Stabilisatoren van mestcelmembraan: cromonen (cromoglycaat) en ketotifen. Stabilisatoren van mestcelmembraan worden gebruikt om intermitterende allergische rhinitis te voorkomen of om intermitterende symptomen van de ziekte te elimineren, omdat deze geneesmiddelen onvoldoende effect hebben op neusverstopping. Het membraanstabiliserende effect van deze geneesmiddelen ontwikkelt zich langzaam (binnen 1-2 weken). Een ander belangrijk nadeel is de noodzaak om ze vier keer per dag te gebruiken, wat aanzienlijk ongemak voor patiënten oplevert. Cromonen hebben geen bijwerkingen. Hierdoor kunnen ze ook bij kinderen en zwangere vrouwen worden gebruikt.

Vasoconstrictoren: nafazoline, oxymetazoline, tetryzoline, xylometazoline. Vasoconstrictoren (alfa-adrenerge agonisten) worden gebruikt in de vorm van druppels of sprays. Ze herstellen de neusademhaling effectief en snel gedurende korte tijd. Bij korte behandelkuren (tot 10 dagen) veroorzaken ze geen onomkeerbare veranderingen in het neusslijmvlies. Bij langdurig gebruik ontstaat echter een "rebound"-syndroom: aanhoudend oedeem van het neusschelpslijmvlies, hevige loopneus en veranderingen in de morfologische structuur van het neusslijmvlies.

M-cholinerge receptorblokkers: ipratropiumbromide. Het geneesmiddel heeft vrijwel geen systemische anticholinerge werking, blokkeert lokaal M-cholinerge receptoren en vermindert zo de loopneus. Het wordt gebruikt voor de behandeling van matige en ernstige vormen van aanhoudende allergische rhinitis als onderdeel van een complexe therapie.

Mucolytica: acetylcysteïne en carbocysteïne worden aangeraden bij langdurige, intermitterende vormen.

Aangezien allergische ontsteking een chronisch proces is, moeten therapeutische inspanningen gericht zijn op de juiste keuze van basistherapie. Basistherapieën kunnen bestaan uit glucocorticoïden en cromonen.

Vasoconstrictoren en H1-histaminereceptorblokkers worden gebruikt als symptomatische middelen bij allergische rhinitis. Een uitzondering hierop vormen milde vormen van seizoensgebonden (intermitterende) allergische rhinitis, waarbij alleen deze groepen geneesmiddelen gebruikt kunnen worden.

Verder beheer

Patiënten met allergische rhinitis moeten regelmatig worden gecontroleerd door een KNO-arts en allergoloog. Dit vanwege het risico op het ontwikkelen van polypeuze rhinosinusitis en bronchiale astma bij patiënten met allergische rhinitis. Patiënten dienen 1-2 keer per jaar een KNO-arts te bezoeken.