Verloskundige tangchirurgie

De operatie waarbij een verlostang wordt toegepast, is verwant aan de bevallingsoperaties. Verlossingsoperaties zijn operaties waarmee de bevalling wordt voltooid. Verlossingsoperaties via het natuurlijke geboortekanaal omvatten: extractie van de foetus met een verlostang, vacuümextractie, extractie van de foetus via het bekkenligament en abortusoperaties.

Het toepassen van een tang is van groot belang in de verloskunde. Binnenlandse verloskundigen hebben veel gedaan om deze operatie te ontwikkelen en te verbeteren. Met name de indicaties en de voorwaarden voor de uitvoering ervan zijn gedetailleerd uitgewerkt, hun eigen instrumenten zijn ontwikkeld en de directe en verdere resultaten van de operatie voor moeder en kind zijn bestudeerd. De rol van de verloskundige bij het verlenen van chirurgische assistentie aan vrouwen tijdens de bevalling bij een gecompliceerde bevalling is groot en verantwoordelijk. Deze rol is met name belangrijk bij het toepassen van een tang. Daarom neemt de tang, onder de weinige, maar zeer belangrijke verloskundige operaties (de eenvoudige niet meegerekend), ongetwijfeld een bijzondere plaats in, zowel wat betreft de relatieve frequentie van het gebruik ervan in vergelijking met andere verloskundige operaties, als wat betreft de gunstige resultaten die deze operatie kan opleveren met een tijdig, vakkundig en zorgvuldig gebruik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Doel en werking van de verlostang

In de literatuur worden de volgende onderwerpen het vaakst besproken:

1. Zijn verlostangen alleen bedoeld voor het hoofd (inclusief het daaropvolgende hoofd) of kunnen ze ook op de billen van de foetus worden toegepast?
2. Is het toegestaan om een tang te gebruiken om het verschil in grootte tussen het bekken van de moeder en het hoofd van de foetus te overbruggen, door kracht te gebruiken, in het bijzonder door aantrekkingskracht of compressie van het hoofd met lepels;
3. wat is de aard van de extractiekracht van de tang;
4. Is het toegestaan om het hoofd met een tang om de verticale of horizontale as te draaien?
5. Hebben de tangen een dynamische werking?
6. Moet de tang de zachte weefsels van het geboortekanaal oprekken ter voorbereiding op het doorsnijden van het hoofd van de foetus?

De eerste vraag – over de toelaatbaarheid van het toepassen van een tang op de billen – is in de thuisverloskunde positief beantwoord. Bijna alle handleidingen staan het toepassen van een tang op de billen toe, mits deze al stevig in de ingang van het kleine bekken is gedreven en het onmogelijk is om een vinger achter de liesplooi te steken om de foetus te verwijderen. Tractie moet voorzichtig worden uitgevoerd vanwege het gemak waarmee de tang wegglijdt.

Over de tweede kwestie – het verhelpen van de mismatch tussen het hoofd van de foetus en het bekken van de moeder met een tang – zijn gynaecologen unaniem van mening. Een tang is niet bedoeld om de mismatch te verhelpen, en een smal bekken is op zichzelf nooit een indicatie voor een operatie. Opgemerkt moet worden dat compressie van het hoofd door een tang tijdens een operatie onvermijdelijk is en een onvermijdelijk nadeel van het instrument vormt. In 1901, in het proefschrift van AL Gelfer, werden veranderingen in de intracraniële druk bestudeerd op de lijken van pasgeborenen wanneer het hoofd met een tang door een smal bekken werd geschoven. De auteur kwam tot de conclusie dat bij het opschuiven van het hoofd met een tang door een normaal bekken de intracraniële druk met 72-94 mm Hg toenam. Slechts 1/3 van de gevallen van verhoogde druk is afhankelijk van de compressieve werking van de tang, en 1/3 van de compressieve werking van de bekkenwanden. Bij een echt conjugaat van 10 cm steeg de intracraniële druk tot 150 mm, waarvan 1/3 optrad bij gebruik van een tang; bij een conjugaat van 9 cm bereikte de intracraniële druk 200 mm en bij 8 cm zelfs 260 mm Hg.

De meest volledige onderbouwing van de visie met betrekking tot de aard van de extractiekracht en de mogelijkheid om verschillende soorten rotatiebewegingen te gebruiken, wordt gegeven door NN Fenomyonov. Momenteel bestaat er een duidelijk standpunt dat tangen alleen bedoeld zijn voor het verwijderen van de foetus, en niet voor het kunstmatig veranderen van de positie van het hoofd. In dit geval volgt de gynaecoloog de bewegingen van het hoofd en assisteert deze, waarbij hij de translationele en roterende beweging van het hoofd combineert, zoals die plaatsvindt tijdens een spontane bevalling. De dynamische werking van de tang uit zich in een verhoogde weeënactiviteit bij het inbrengen van de lepels van de tang, maar dit is niet van wezenlijk belang.

Indicaties voor het gebruik van een obstetrische tang

Indicaties voor het toepassen van een obstetrische forceps worden gewoonlijk onderverdeeld in indicaties van de moeder en van de foetus. In moderne handleidingen zijn de indicaties voor het toepassen van een obstetrische forceps de volgende: acute nood (lijden) van de foetus en verkorting van de menstruatiecyclus. Er is een significant verschil in de frequentie van individuele indicaties voor de operatie. AV Lankovits geeft in zijn monografie "Operation of application of obstetric forceps" (1956) aan dat dit verschil groot blijft, zelfs als we de details van de indeling niet volgen en de indicaties in groepen samenvoegen: indicaties van de moeder, van de foetus en gemengd. Zo vertegenwoordigen indicaties van de moeder 27,9 tot 86,5%, en inclusief gemengd, 63,5 tot 96,6%. Indicaties van de foetus variëren van 0 tot 68,6%, en inclusief gemengde indicaties van 12,7 tot 72,1%. Veel auteurs geven helemaal geen gemengde indicaties aan. Opgemerkt moet worden dat de algemene formulering van indicaties zoals gegeven door N.N. Fenomyonov (1907) de algemene kenmerken uitdrukt die ten grondslag liggen aan individuele indicaties en de gehele verscheidenheid aan specifieke momenten bestrijkt. Zo gaf NN Fenomyonov de volgende algemene definitie van indicaties voor chirurgie: "Het gebruik van een tang is geïndiceerd in alle gevallen waarin, ondanks de aanwezigheid van de noodzakelijke voorwaarden voor het gebruik ervan, de uitdrijvende krachten onvoldoende zijn om de bevalling op het gegeven moment te voltooien. En verder: "Als er tijdens de bevalling omstandigheden ontstaan die de moeder of de foetus of beiden tegelijk bedreigen, en als dit gevaar kan worden geëlimineerd door de bevalling zo snel mogelijk met behulp van een tang te voltooien, dan is een tang geïndiceerd." Indicaties voor het gebruik van een tang zijn een bedreigende toestand van moeder en foetus, die, net als bij de operatie waarbij de foetus wordt verwijderd, een dringende voltooiing van de bevalling vereist.

Dit zijn: gedecompenseerde hartafwijkingen, ernstige long- en nieraandoeningen, eclampsie, acute infectie met een verhoogde lichaamstemperatuur, foetale asfyxie. Naast deze algemene en andere obstetrische operaties zijn er speciale indicaties voor het gebruik van een tang.

1. Zwakte van de bevalling. De frequentie van deze indicatie is significant. Het optreden van tekenen van compressie van de weke delen van het geboortekanaal of de foetus dwingt tot een operatie, ongeacht de tijd waarop het hoofdje in het geboortekanaal werd waargenomen. Echter, zelfs zonder duidelijke tekenen van compressie van het hoofdje van de foetus en de weke delen van de moeder, kan de gynaecoloog, indien de omstandigheden aanwezig zijn, gemiddeld na 2 uur tot een operatie overgaan.
2. Smal bekken. Voor een gynaecoloog is bij de bevalling niet het smalle bekken zelf van belang, maar de relatie tussen de grootte en vorm van het bekken van de moeder en het hoofd van de foetus. Het is belangrijk om te vermelden dat het doel en de werking van de tang lange tijd werden gezien als het samendrukken van het hoofd, wat de doorgang ervan door een smal bekken vergemakkelijkt. Later, dankzij de werken van binnenlandse auteurs, met name N.N. Fenomenov, werd deze visie op de werking van de tang verlaten. De auteur schreef: "Ik spreek me op deze gronden op de meest categorische wijze uit tegen de leer die een smal (plat) bekken als indicatie voor een tangverlossing beschouwt, en ik begrijp natuurlijk heel goed dat de toepassing van een tangverlossing desalniettemin zal en moet plaatsvinden bij een smal bekken, maar niet omwille van de vernauwing, maar vanwege algemene indicaties (verzwakking van de bevalling, enz.), mits de noodzakelijke voorwaarden voor een tangverlossing aanwezig zijn. Nadat de natuur, met behulp van een geschikte configuratie van het hoofd, de aanvankelijk bestaande discrepantie tussen het bekken en het geboorteobject heeft gladgestreken of bijna gladgestreken, en wanneer het hoofd de vernauwde plaats al volledig of bijna volledig is gepasseerd en voor de uiteindelijke geboorte slechts een toename van de (verzwakte) persactiviteit vereist, die kunstmatig kan worden vervangen, is de operatie van het toepassen van een tangverlossing in dit geval een volkomen geschikt hulpmiddel. Tussen deze visie op een tangverlossing en een smal bekken en het bovenstaande bestaat een enorm en vrij duidelijk verschil. Daarom kan een smal bekken op zichzelf naar mijn mening nooit als een indicatie worden beschouwd voor een tangverlossing. De indicatie voor verloskundige operaties is immers over het algemeen altijd dezelfde: de onmogelijkheid om de bevalling vrijwillig te beëindigen zonder gevaar voor moeder en foetus.
3. Smalheid en onbuigzaamheid van de zachte weefsels van het geboortekanaal en de wurging ervan zijn uiterst zeldzaam.
4. Ongewone invoegingen van het hoofd. Een ongewone invoeging van het hoofd kan geen indicatie zijn voor een operatie als het een manifestatie is van een bekken-hoofdafwijking en deze afwijking niet verholpen kan worden. Een tang mag niet worden gebruikt om de positie van het hoofd te corrigeren.
5. Dreigende en voldragen ruptuur van de baarmoeder. Momenteel beschouwt alleen NA Tsovyanov overrekking van het onderste deel van de baarmoeder als een indicatie voor het gebruik van een tang. AV Lankovits (1956) is van mening dat als het hoofd zich in de bekkenholte bevindt, of nog meer bij de uitgang, een keizersnede in dergelijke gevallen onmogelijk is en de lepels van de tang geen direct contact met de baarmoeder mogen maken, aangezien de baarmoederhals al voorbij het hoofd is geduwd. De auteur is van mening dat er in een dergelijke situatie en bij dreiging van een ruptuur van de baarmoeder, gronden zijn om het gebruik van een holte- en uitgangstang te overwegen. Het is overduidelijk dat het weigeren van een vaginale bevalling bij een gediagnosticeerde ruptuur van de baarmoeder tijdens de bevalling de enige juiste houding van de arts is.
6. Bloedingen tijdens de bevalling zijn slechts in uitzonderlijke gevallen een indicatie voor een tangverlossing.
7. Eclampsie is vaak een indicatie voor een tangverlossing, namelijk bij 2,8 tot 46%.
8. Endometritis tijdens de bevalling. AV Lankovits is, op basis van observaties van 1000 bevallingen met endometritis, van mening dat een operatie alleen is toegestaan als pogingen om het verloop van de bevalling met conservatieve maatregelen te versnellen niet succesvol zijn of als er andere ernstige indicaties optreden bij de moeder of de foetus.
9. Hart- en vaatziekten - de klachten dienen individueel te worden behandeld, rekening houdend met het klinische beeld van de extragenitale aandoening, in overleg met een therapeut.
10. Ziekten van de luchtwegen - er wordt een functionele beoordeling van de toestand van de moeder in aanmerking genomen, waarbij de externe ademhalingsfunctie wordt bepaald.
11. Intra-uteriene foetale asfyxie. Wanneer er tekenen van beginnende asfyxie optreden die niet vatbaar zijn voor conservatieve behandeling, is onmiddellijke bevalling geïndiceerd.

Voorwaarden voor het toepassen van een verlostang

Om een tangverlossing uit te voeren, zijn een aantal voorwaarden noodzakelijk om een gunstige uitkomst voor zowel de moeder als de foetus te garanderen:

1. De aanwezigheid van het hoofd in de holte of uitgang van het bekken. Als deze aandoening aanwezig is, zijn alle andere aandoeningen meestal aanwezig. De operatie waarbij een tang wordt toegepast met een hoog geplaatste kop verwijst naar de zogenaamde hoge tang en wordt momenteel niet gebruikt. Verloskundigen bedoelen echter nog steeds heel andere operaties met een hoge tang. Sommigen bedoelen met een hoge tang de operatie waarbij de tang wordt toegepast op het hoofd, dat met een groot segment bij de ingang van het kleine bekken is neergezet, maar het terminale vlak nog niet is gepasseerd, anderen bedoelen een operatie waarbij het hoofd tegen de ingang wordt gedrukt, en weer anderen - wanneer het hoofd mobiel is. Met een hoge tang bedoelt hij een dergelijke toepassing wanneer het grootste segment van het hoofd, dat stevig vastzit bij de ingang van het kleine bekken, nog geen tijd heeft gehad om het terminale vlak te passeren. Bovendien is het volkomen terecht om op te merken dat het bepalen van de hoogte van het hoofd in het bekken niet zo eenvoudig is als het op het eerste gezicht lijkt. Geen enkele van de voorgestelde methoden om de hoogte van het hoofd in het bekken te bepalen (vulling van de sacrale holte, het achterste oppervlak van het schaambeen, toegankelijkheid van het voorgebergte, enz.) kan aanspraak maken op nauwkeurigheid, omdat deze bepaling kan worden beïnvloed door verschillende factoren, namelijk: de grootte van het hoofd, de mate en vorm van de configuratie ervan, de hoogte en de vervorming van het bekken en een aantal andere omstandigheden die niet altijd in overweging kunnen worden genomen.

Daarom is het niet het hoofd in het algemeen dat belangrijk is, maar de grootste omtrek ervan. Bovendien loopt de grootste omtrek van het hoofd niet altijd door hetzelfde deel van het hoofd, maar hangt deze samen met de eigenaardigheid van de insertie. Zo zal bij occipitale insertie de grootste omtrek door de kleine schuine zijde lopen, bij pariëtale (anterieure hoofd) insertie door de rechte zijde, bij frontale insertie door de grote schuine zijde en bij aangezichtsinsertie door de verticale zijde. Bij al deze soorten hoofdinsertie zal het echter praktisch correct zijn om aan te nemen dat de grootste omtrek ter hoogte van de oren loopt. Door tijdens een vaginaal onderzoek een halve hand (alle vingers behalve de duim) hoog genoeg te bewegen, kunt u gemakkelijk zowel het oor als de naamloze lijn vinden, die de grens vormt van de ingang van het bekken. Daarom wordt aanbevolen om vóór de operatie een onderzoek uit te voeren met een halve hand, en niet met twee vingers, om het oor te bereiken en met absolute nauwkeurigheid te bepalen in welk vlak van het bekken de grootste omtrek van het hoofd zich bevindt en hoe deze wordt ingebracht.

Hieronder staan de mogelijkheden voor de positie van het hoofd ten opzichte van de vlakken van het kleine bekken (diagram van Martius), waarmee rekening moet worden gehouden bij het toepassen van een verlostang:

• Optie 1 - het hoofd van de foetus bevindt zich boven de ingang van het kleine bekken, het gebruik van een tang is onmogelijk;
• Optie 2 - het hoofd van de foetus bevindt zich in een klein segment bij de ingang van het kleine bekken, het gebruik van een tang is gecontra-indiceerd;
• Optie 3 - het foetale hoofd met een groot segment bij de ingang van het kleine bekken, waarbij de toepassing van een tang overeenkomt met de hoge tangtechniek. Deze techniek wordt momenteel niet gebruikt, omdat andere methoden van bevalling (vacuümextractie van de foetus, keizersnede) gunstiger resultaten voor de foetus opleveren;
• Optie 4 - het hoofd van de foetus bevindt zich in het brede gedeelte van de bekkenholte, er kan een caviteitstang worden gebruikt, maar de operatietechniek is zeer complex en vereist een hooggekwalificeerde gynaecoloog; 
• Optie 5 - het hoofd van de foetus bevindt zich in het nauwe gedeelte van de bekkenholte, er kan een caviteitstang worden toegepast;
• Optie 6 - het hoofd van de foetus bevindt zich in het vlak van de uittrede uit het bekken, de beste positie voor het aanbrengen van een verlostang met behulp van de exit-verlostangtechniek.

De vraag waar de onderste pool van het hoofd zich bevindt, speelt een volledig secundaire rol, aangezien de onderste pool zich bij verschillende inserties op verschillende hoogtes bevindt; bij de configuratie van het hoofd zal de onderste pool lager liggen. Van groot belang is de mobiliteit of immobiliteit van het foetale hoofd. Volledige immobiliteit van het hoofd treedt meestal pas op wanneer de grootste omtrek samenvalt of bijna samenvalt met het intredevlak.

2. Overeenkomst tussen de grootte van het bekken van de moeder en het hoofd van de foetus.
3. Gemiddelde hoofdgrootte, d.w.z. het hoofd van de foetus mag niet te groot of te klein zijn.
4. Typische inplanting van het hoofd: een tang wordt gebruikt om de foetus te verwijderen en mag daarom niet worden gebruikt om de positie van het hoofd te veranderen.
5. Volledige verwijding van het baarmoederhalsslijmvlies, wanneer de randen van het baarmoederslijmvlies overal voorbij het hoofd zijn getreden.
6. Een gescheurde vruchtzak is een absoluut noodzakelijke aandoening.
7. Levend fruit.
8. Precieze kennis van de locatie van het presenterende deel, positie, inclusief de mate van asynclitisme.
9. De onderste pool van het hoofd bevindt zich ter hoogte van de zitbeenknobbels. Een sterke geboortezwelling kan de werkelijke positie van het hoofd maskeren.
10. Voldoende afmetingen van de bekkenuitgang - lin. intertubero meer dan 8 cm.
11. Voldoende episiotomie.
12. Voldoende anesthesie (pudendaal, paracervicaal, enz.).
13. De blaas legen.

Zonder in te gaan op de techniek van het toepassen van een verlostang, die in alle handleidingen wordt behandeld, is het noodzakelijk om stil te staan bij de positieve en negatieve aspecten van het toepassen van een verlostang voor zowel de moeder als de foetus. Momenteel zijn er echter geïsoleerde studies die het gebruik van een verlostang en een vacuümextractor vergelijken.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Modellen van een obstetrische tang

Een tang is een instrument dat wordt gebruikt om een levend, voldragen of bijna voldragen foetus via het hoofd uit het geboortekanaal te halen.

Er bestaan meer dan 600 verschillende modellen verlostangen (Frans, Engels, Duits, Russisch). Ze verschillen voornamelijk in het ontwerp van de lepels en de sluiting. De Levre-tang (Frans) heeft lange, elkaar kruisende takken en een stijve sluiting. De Naegele-tang (Duits) heeft korte, elkaar kruisende takken en de sluiting lijkt op een schaar: de linker lepel heeft een staaf in de vorm van een kapje, de rechter een inkeping die op de staaf past. De Lazarevitsj-tang (Russisch) heeft niet-kruisende (parallelle) lepels met alleen een kromming van de kop en een beweegbare sluiting.

De laatste tijd gebruiken de meeste gynaecologen het Simpson-Phenomenov (Engelse) model van de tang: de kruislepels hebben twee krommingen - kop en bekken, het slot is half beweegbaar en het handvat van de tang heeft zijdelingse uitsteeksels - struikhaken.

Algemene regels voor het toepassen van een verlostang

Voor de operatie wordt de barende vrouw op een Rachmanov-bed gelegd, in de positie voor vaginale operaties. Vóór de operatie wordt de blaas gekatheteriseerd en worden de uitwendige geslachtsorganen behandeld. De operatie met behulp van een verlostang wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie of epidurale anesthesie. Een episiotomie wordt meestal vóór de operatie uitgevoerd.

De belangrijkste onderdelen van de operatie voor het aanleggen van een verlostang zijn het inbrengen van de verlostanglepels, het sluiten van de verlostang, het uitvoeren van tractie (testen en werken) en het verwijderen van de verlostang.

De belangrijkste principes die in acht moeten worden genomen bij het toepassen van een verlostang, zijn gebaseerd op drie regels.

1. De eerste drievoudige huil betreft het inbrengen van de vertakkingen (lepels) van de tang. Deze worden afzonderlijk in het genitale kanaal gebracht: de eerste huilt de linkerlepel met de linkerhand in de linkerhelft van het bekken ("drie van links") onder controle van de rechterhand, de tweede huilt de rechterlepel met de rechterhand in de rechterhelft van het bekken ("drie van rechts") onder controle van de linkerhand.
2. De tweede drievoudige regel is dat wanneer de tang gesloten is, de as van de tang, de as van het hoofd en de bekkenas (de "drie assen") samen moeten vallen. Om dit te doen, moet de tang zo worden toegepast dat de bovenkanten van de lepels naar de as van het foetale hoofd wijzen, het hoofd langs de grootste omtrek wordt vastgepakt en de hoofdas in het vlak van de as van de tang ligt. Wanneer de tang correct wordt toegepast, bevinden de oren van de foetus zich tussen de lepels van de tang.
3. De derde drievoudige regel weerspiegelt de richting van de tractie bij het verwijderen van het hoofd met een tang, afhankelijk van de positie van het hoofd ("drie posities - drie tracties"). In de eerste positie bevindt het hoofd van de foetus zich met een groot segment in het vlak van de ingang van het kleine bekken, en de tracties zijn van boven naar beneden gericht (richting de tenen van de schoenen van de zittende gynaecoloog). Extractie van het hoofd van de foetus in de ingang van het kleine bekken met een tang (hoge tang) wordt momenteel niet gebruikt. In de tweede positie bevindt het hoofd van de foetus zich in de holte van het kleine bekken (holtetang) en worden de tracties parallel aan de horizontale lijn uitgevoerd (richting de knieën van de zittende gynaecoloog). In de derde positie bevindt het hoofd zich in het vlak van uittrede uit het kleine bekken (exittang), en zijn de tracties van onder naar boven gericht (richting het gezicht, en op het laatste moment richting het voorhoofd van de zittende gynaecoloog).

Techniek voor het toepassen van de verlostang

De uittreetang wordt op het hoofd van de foetus geplaatst, in het vlak van uittrede uit het kleine bekken. In dit geval bevindt de sagittale hechting zich in de rechte dimensie van het uittreevlak, de tang wordt in de transversale dimensie van dit vlak geplaatst.

Het inbrengen van de tanglepels gebeurt volgens de eerste drievoudige regel, het sluiten van de tang volgens de tweede drievoudige regel. De tanglepels zijn alleen gesloten als ze correct liggen. Als de lepels niet in één vlak liggen, moeten ze door op de Bush-haken te drukken in één vlak worden gedraaid en gesloten. Als het sluiten van de tang niet mogelijk is, moeten de lepels worden verwijderd en moet de tang opnieuw worden geplaatst. 

Na het sluiten van de pennen wordt tractie uitgevoerd. Om te controleren of de tang correct is geplaatst, voer ik eerst een proeftractie uit. Pak hiervoor de handgreep van de tang van bovenaf vast met mijn rechterhand, zodat de wijsvinger en middelvinger van mijn rechterhand op de Bush-haken liggen. Plaats mijn linkerhand op mijn rechterhand, zodat de wijsvinger het hoofd van de foetus raakt. Als de tang correct is geplaatst, beweegt het hoofd tijdens de proeftractie achter de tang.

Als de tang niet correct wordt toegepast, beweegt de wijsvinger samen met de tang van het hoofd van de foetus weg (tangslip). Er wordt onderscheid gemaakt tussen verticale en horizontale slip. Bij verticale slip divergeren de punten van de tanglepels, glijden langs het hoofd en komen uit het genitale kanaal. Bij horizontale slip glijdt de tang vanuit het hoofd omhoog (richting de baarmoeder) of terug (richting het heiligbeen). Een dergelijke slip is alleen mogelijk bij een hoog geplaatst hoofd. Bij de eerste tekenen van tangslip moet de operatie onmiddellijk worden gestaakt, moeten de tanglepels worden verwijderd en opnieuw worden ingebracht.

Werktracties (eigenlijke tracties) worden uitgevoerd nadat het succes van de proeftractie is bevestigd. De rechterhand blijft op de tang en de linkerhand pakt de handvatten van de tang van onderaf vast. De richting van de tracties komt overeen met de derde drievoudige regel: eerst naar het gezicht, dan naar het voorhoofd van de zittende gynaecoloog. De kracht van de tracties lijkt op duwen: geleidelijk toenemend en geleidelijk afnemend. Net als duwen worden tracties uitgevoerd met pauzes, waarbij het nuttig is de tang te ontspannen om overmatige compressie van het hoofd te voorkomen.

Zodra het achterhoofd van de foetus boven het perineum verschijnt, moet de gynaecoloog naast de barende vrouw gaan staan, de handvatten van de tang met zijn handen vastpakken en de tractie naar boven richten. Nadat het hoofdje naar buiten is gekomen, wordt de tractie met één hand naar boven gericht, terwijl het perineum met de andere hand wordt ondersteund.

Nadat de grootste omtrek van het foetale hoofd is verwijderd, wordt de tang in omgekeerde volgorde verwijderd (eerst de rechterlepel, dan de linker). Daarna worden het hoofd en de schouders van de foetus handmatig verwijderd. 

Techniek voor het aanbrengen van de exit (typische) obstetrische tang bij posterieure occipitale ligging

Bij een posterieure occipitale ligging wordt de tang op dezelfde manier toegepast als bij de anterieure ligging, maar de aard van de tractie is in dit geval anders. De eerste tractiebewegingen worden steil naar beneden gericht totdat het gebied van de grote fontanel onder de symfyse van het schaambeen is gebracht, waarna de kroon door opwaartse tractie naar buiten wordt gebracht.

Zodra de achterkant van het hoofd boven het perineum verschijnt, worden de handvatten van de tang naar beneden gebracht, wordt het hoofd van de foetus rechtgetrokken en verschijnt het gelaatsdeel in de genitale spleet.

Techniek voor het aanbrengen van een holte (atypische) obstetrische tang

De caviteitsklem wordt aangebracht op het hoofd van de foetus in de bekkenholte. In dit geval bevindt de sagittale hechting zich in een van de schuine dimensies (rechts of links) van het bekken, en wordt de klem in de tegenovergestelde schuine dimensie van dit vlak aangebracht. In de eerste positie (sagittale hechting in de rechter schuine dimensie) wordt de klem in de linker schuine dimensie aangebracht, in de tweede positie (sagittale hechting in de linker schuine dimensie) in de rechter schuine dimensie (Fig. 109).

Het inbrengen van de tanglepels gebeurt volgens de eerste drievoudige regel ("drie links, drie rechts"), maar om de tanglepels in de schuine zijde van het bekken te laten liggen, moet één van de lepels naar boven worden verschoven (richting het schaambeen). De lepel die na het inbrengen in de bekkenholte niet verschuift, wordt een gefixeerde lepel genoemd. De lepel die naar het schaambeen toe verschuift, wordt een zwervende lepel genoemd. In elk individueel geval, afhankelijk van de locatie van de sagittale hechting, wordt de rechter of de linker lepel gefixeerd. In de eerste positie (sagittale hechting in de rechter schuine zijde) is de gefixeerde lepel de linker, in de tweede positie (sagittale hechting in de linker schuine zijde) de rechter.

Het sluiten van de tang, proef- en werktracties worden uitgevoerd volgens de hierboven beschreven regels.

Naast complicaties die verband houden met een onjuiste chirurgische techniek, kunnen er ook scheurtjes in het perineum, de vagina, de grote en kleine schaamlippen en de clitoris optreden. Ook kunnen er problemen met urineren en ontlasting optreden in de postpartumperiode.

De operatie kan ook traumatisch zijn voor de foetus: schade aan de zachte weefsels van het hoofd, cefalohematoom, netvliesbloeding, verstoring van de hersencirculatie en trauma aan de schedelbeenderen.

De operatie waarbij een verlostang wordt toegepast, is tot op de dag van vandaag een vrij traumatische methode van operatieve bevalling via het natuurlijke geboortekanaal. De uitkomst van de bevalling voor de foetus hangt grotendeels af van het lichaamsgewicht, de hoogte van het hoofd, de positie van het hoofd, de duur van de operatie, de kwalificaties van de arts, de toestand van de foetus aan het begin van de operatie en de kwaliteit van de neonatale zorg.

Contra-indicaties voor het gebruik van een tang

• doodgeboorte;
• waterhoofd;
• gezichts- of frontale insertie;
• onvolledige verwijding van de baarmoederhals;
• de positie van het presenterende deel is onduidelijk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicaties bij bevalling met een tang

In binnen- en buitenlandse literatuur wordt de aandacht gevestigd op een aantal complicaties bij moeder en foetus tijdens het toepassen van een obstetrische tang. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de 3-4 keer hogere kans op cefalohematoom tijdens het toepassen van een obstetrische tang. Bij analyse van 5.000 geboorten werd vastgesteld dat bij spontane geboortes cefalohematoom werd waargenomen bij 1,7% versus 3,5% tijdens het toepassen van een exit-obstetrische tang en bij 32,7% tijdens een caviteitsobstetrische tang. Hoewel bij deze observaties geen pathologische elektro-encefalogrammen of schedelschade werden gevonden, werden cefalohematoom in 25% van de studies gevonden en associëren de auteurs schedelschade met het gebruik van een obstetrische tang. Hoewel cefalohematoom snel overgaat, moet worden opgemerkt dat neonatale complicaties niet ongewoon zijn, waaronder complicaties in deze neonatale periode zoals bloedarmoede, hyperbilirubinemie, verkalking, sepsis en meningitis. De directe gevolgen van een tangvervangingsoperatie bij een kind kunnen dus worden beoordeeld door alle complicaties in de volgende typen in te delen:

• schade aan zacht weefsel;
• bloedingen in de hersenen en de schedelholte;
• verstikking;
• zeldzame verwondingen aan de schedel, ogen, zenuwen, sleutelbeen, enz.

Er is geen toename in perinatale morbiditeit en mortaliteit vastgesteld bij een exit-obstetrische tang. Wat caviteitstangen betreft, blijft de kwestie tot op heden onduidelijk. Sommige auteurs zijn van mening dat de afname in perinatale morbiditeit en mortaliteit verband houdt met het bredere gebruik van keizersneden, en obstetrische tangen worden alleen aanbevolen bij moeilijke bevallingen.

Concluderend kan met recht gezegd worden dat zelfs de tang van het Russische type, het meest geavanceerde type van dit instrument, geen volkomen veilig gereedschap is en niet zonder voldoende reden gebruikt mag worden.

Een gynaecoloog kan dit juiste pad alleen bewandelen onder de voorwaarde van een goede organisatie van de verloskundige zorg, creatieve ontwikkeling van het erfgoed van de Russische verloskundige school, voortdurende verbetering van zijn kennis en ervaring, en een zorgvuldige klinische beoordeling van het hele lichaam van de barende vrouw. De moeilijkheden van een dergelijk pad zijn niet gering, maar wel overkomelijk.

[ 12 ], [ 13 ]