Auto-immuun hepatitis - Behandeling

Uit gecontroleerde klinische onderzoeken is gebleken dat corticosteroïdtherapie de overlevingsduur verlengt bij ernstige chronische hepatitis type I.

De voordelen van de behandeling van auto-immuunhepatitis zijn vooral duidelijk in de eerste twee jaar. Zwakte neemt af, eetlust verbetert, koorts en gewrichtspijnen zijn behandelbaar. De menstruatiecyclus wordt hersteld. De bilirubine-, γ-globuline- en transaminasespiegels dalen meestal. De veranderingen zijn zo uitgesproken dat ze kunnen worden gebruikt om de diagnose auto-immuun chronische hepatitis te stellen. Histologisch onderzoek van de lever tijdens de behandeling laat een afname van de activiteit van het ontstekingsproces zien. Het is echter niet mogelijk om te voorkomen dat chronische hepatitis tot cirrose uitgroeit.

Een leverbiopsie dient voorafgaand aan de behandeling te worden uitgevoerd. Indien stollingsstoornissen een contra-indicatie vormen voor deze procedure, dient de biopsie zo snel mogelijk na corticosteroïd-geïnduceerde remissie te worden uitgevoerd.

De gebruikelijke dosering prednisolon is 30 mg/dag gedurende 1 week, waarna de dosering wordt afgebouwd tot een onderhoudsdosis van 10-15 mg per dag. De initiële behandeling duurt 6 maanden. Zodra remissie is bereikt, zoals beoordeeld door klinische en laboratoriumtests en, indien mogelijk, een herhaalde leverbiopsie, wordt de dosering geleidelijk afgebouwd over een periode van 2 maanden. Over het algemeen wordt de prednisolontherapie ongeveer 2-3 jaar of langer voortgezet, vaak levenslang. Voortijdig stoppen met het medicijn leidt tot een verergering van de ziekte. Hoewel de behandeling meestal na 1-2 maanden wordt hervat, is een fatale afloop mogelijk.

Het is moeilijk te bepalen wanneer de behandeling moet worden gestopt. Langdurige onderhoudstherapie met lage doses (minder dan 10 mg/dag) prednisolon kan de voorkeur hebben. Prednisolon kan ook in een iets hogere dosering worden gebruikt. Toediening van prednisolon om de dag wordt afgeraden vanwege de hogere incidentie van ernstige complicaties en de lagere kans op remissie volgens histologisch onderzoek.

Complicaties van corticosteroïdtherapie zijn onder andere een vollemaansgezicht, acne, obesitas, hirsutisme en striae. Deze complicaties zijn vooral ongewenst bij vrouwen. Ernstigere complicaties zijn groeivertraging bij patiënten jonger dan 10 jaar, diabetes en ernstige infecties.

Botverlies is zelfs waargenomen bij een dosis van 10 mg prednisolon per dag en correleert met de duur van de behandeling. Bijwerkingen zijn zeldzaam indien de dosis prednisolon niet hoger is dan 15 mg/dag. Indien deze dosis moet worden overschreden of er ernstige complicaties optreden, dienen alternatieve behandelingsopties te worden overwogen.

Als er geen remissie optreedt met een dosis prednisolon van 20 mg/dag, kan azathioprine in een dosis van 50-100 mg/dag aan de therapie worden toegevoegd. Het is niet geschikt voor algemeen gebruik. Langdurige behandeling (maanden of zelfs jaren) met dit medicijn heeft duidelijke nadelen.

Prednisolon doseringsschema voor chronische auto-immuun hepatitis

Eerste week

10 mg prednisolon 3 maal daags (30 mg/dag)

Tweede en derde week

Vermindering van de prednisolon-dosis tot onderhoudsdosis (10-15 mg/dag)

Elke maand

Klinisch onderzoek met leverfunctietesten

Met 6 maanden

Volledig klinisch en laboratoriumonderzoek

Leverbiopsie

Volledige remissie

Geleidelijke afbouw van prednisolon

Hervatting van de behandeling bij exacerbatie

Gebrek aan remissie

Ga nog 6 maanden door met de behandeling met prednisolon in een onderhoudsdosis, overweeg toevoeging van azathioprine (50-100 mg/dag)

Maximale dosis 20 mg prednisolon met 100 mg azathioprine

Ten minste 2 jaar: tot de antinucleaire antilichamen in het serum zijn verdwenen, tot het niveau van bilirubine, γ-globuline en transaminase-activiteit is genormaliseerd; geen activiteit in leverbiopsie (meestal langer dan 2 jaar)

Andere indicaties voor het voorschrijven van azathioprine zijn onder andere verergering van de ziekte van Cushing, gelijktijdige aandoeningen zoals diabetes mellitus en andere bijwerkingen die optreden wanneer prednisolon wordt gebruikt in de doseringen die nodig zijn om remissie te bereiken.

Azathioprine alleen in een hoge dosis (2 mg/kg) kan worden overwogen bij patiënten die met combinatietherapie gedurende ten minste 1 jaar volledige remissie hebben bereikt. Bijwerkingen zijn onder andere artralgie, myelosuppressie en een verhoogd risico op kanker.

Ciclosporine kan worden gebruikt bij patiënten die resistent zijn tegen corticosteroïdtherapie. Dit toxische middel mag alleen als laatste redmiddel worden gebruikt, wanneer standaardtherapie niet effectief is.

Indicaties voor levertransplantatie worden besproken in gevallen waarin corticosteroïden geen remissie hebben bereikt of in gevorderde gevallen waarin complicaties van cirrose ontstaan. De overleving na levertransplantatie is vergelijkbaar met die van patiënten bij wie remissie is bereikt met corticosteroïden. Herhaalde leverbiopsieën na transplantatie laten geen recidief van auto-immuun chronische hepatitis zien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]