Atherosclerotische stenose van de nierslagader

Atherosclerotische nierarteriestenose (ischemische nierziekte, atherosclerotische renovasculaire hypertensie) is een chronische nierziekte die zich manifesteert met tekenen van algehele nierhypoperfusie: verlaagd SCF, arteriële hypertensie en toenemende nefrosclerose veroorzaakt door hemodynamisch significante vernauwing van de belangrijkste nierarteriën door atherosclerotische plaques.

[ 1 ]

Epidemiologie

De exacte prevalentie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën is niet vastgesteld, aangezien veel gevallen ervan tijdens het leven onopgemerkt blijven en niet bij autopsie worden geregistreerd, omdat de directe doodsoorzaak van deze patiënten meestal cardiovasculaire complicaties zijn. In de registers van patiënten met ischemische nierziekte, inclusief terminale nierziekte, wordt atherosclerotische stenose van de nierarteriën vaak niet in aanmerking genomen, omdat bij aanwezigheid hiervan vaak ten onrechte hypertensieve nefroangiosclerose, latente chronische glomerulonefritis en andere chronische nefropathieën worden gediagnosticeerd, die vervolgens gepaard gaan met een onomkeerbare verslechtering van de nierfunctie.

Niettemin kan nu al worden gesteld dat atherosclerotische stenose van de nierarteriën een van de belangrijkste oorzaken is van terminaal nierfalen bij ouderen. Atherosclerotische stenose van de nierarteriën is de oorzaak van ten minste 15% van alle gevallen van onomkeerbare verslechtering van de nierfunctie, geregistreerd als hypertensieve laesie.

Atherosclerotische stenose van de nierarteriën komt vooral vaak voor bij patiënten met wijdverspreide en gecompliceerde atherosclerose. Ischemische nierziekte komt voor bij bijna 10% van de patiënten die gelijktijdig een coronaire angiografie en abdominale aortografie ondergaan, en bij meer dan 15% van de mensen die overlijden aan een acuut cerebrovasculair accident.

De prevalentie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën is vooral hoog bij patiënten die al langere tijd aan diabetes mellitus type 2 lijden. Ervaring met de analyse van autopsieën bij deze patiëntencategorie wijst uit dat de frequentie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën bij hen kan oplopen tot 20-25%.

Van bijzonder belang is de studie van de epidemiologie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën bij personen die medische hulp zoeken vanwege een aanhoudend verhoogde bloeddruk. Vastgesteld is dat atherosclerotische stenose van de nierarteriën ten minste 15% van alle gevallen van arteriële hypertensie uitmaakt, inclusief de gevallen die aanvankelijk als essentieel werden beschouwd en resistent waren tegen combinatietherapie met vertegenwoordigers van twee klassen antihypertensiva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken atherosclerotische nierslagaderstenose.

De oorzaak van atherosclerotische nierarteriestenose wordt beschreven met het concept van risicofactoren, dat algemeen wordt aanvaard voor andere klinische varianten van atherosclerose. Algemeen wordt aangenomen dat atherosclerotische nierarteriestenose wordt gevormd door een combinatie van verschillende cardiovasculaire risicofactoren en hun ernst - "agressiviteit".

Ouderdom wordt gezien als de voornaamste niet-aanpasbare risicofactor voor atherosclerotische stenose van de nierarteriën, waarbij de kans op stenose van atherosclerotische laesies van de viscerale takken van de aorta, waaronder de nierarteriën, vele malen groter is.

[ 9 ]

Symptomen atherosclerotische nierslagaderstenose.

De symptomen van nierarteriestenose zijn niet erg specifiek. Indien er echter sprake is van een combinatie van symptomen, is nader onderzoek noodzakelijk, met name beeldvormende technieken, om atherosclerotische nierarteriestenose te bevestigen.

Arteriële hypertensie is een symptoom dat kenmerkend is voor atherosclerotische stenose van de nierarteriën. De kenmerken van arteriële hypertensie die kenmerkend zijn voor atherosclerotische stenose van de nierarteriën zijn onder andere:

• nieuwe gebeurtenis op oudere leeftijd;
• verlies van controle over de bloeddruk, dat voorheen werd verminderd door het gebruik van standaard antihypertensieve therapieën;
• resistentie tegen combinatietherapie met antihypertensiva;
• IIIe graad (Europese Vereniging voor Hypertensie, 2003; Al-Russische Wetenschappelijke Vereniging van Cardiologen, 2005) arteriële hypertensie;
• overheersende stijging van de systolische bloeddruk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vormen

Er is geen algemeen aanvaarde classificatie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën. Afhankelijk van de lokalisatie zijn er:

• bilaterale atherosclerotische stenose van de nierarteriën;
• overwegend unilaterale atherosclerotische stenose van de nierarteriën;
• atherosclerotische stenose van de slagader van één enkele functionerende nier;
• atherosclerotische stenose van de niertransplantatiearterie.

Bovendien moet ischemische nierziekte gepaard gaande met afsluiting van de nierarterie apart worden overwogen.

De mate van afname van SCF wordt beschreven volgens de classificatie van chronische nierziekte (NKF-DOQI, “Chronische nierziekte”).

Arteriële hypertensie bij atherosclerotische stenose van de nierarteriën wordt gekarakteriseerd op basis van de algemeen aanvaarde classificatie van de European Society of Hypertension (2003) en de All-Russian Scientific Society of Cardiologists (2005) (zie “ Renale arteriële hypertensie ”).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics atherosclerotische nierslagaderstenose.

Gericht zoeken naar atherosclerotische stenose van de nierarteriën is gerechtvaardigd door de bovengenoemde kenmerken van arteriële hypertensie, chronisch nierfalen en de identificatie van tekenen van wijdverspreide atherosclerose. Lichamelijk onderzoek kan perifeer oedeem, manifestaties van chronisch hartfalen (hepatomegalie, bilaterale crepitaties of vochtige rales in de basale longen), evenals geruis over de aorta en grote vaten, waaronder de niervaten, aan het licht brengen. De sensitiviteit en specificiteit van deze symptomen zijn extreem laag.

Veranderingen in de urine bij atherosclerotische stenose van de nierarteriën beperken zich tot ‘sporen’-proteïnurie, vaak van voorbijgaande aard; hematurie en leukocyturie zijn niet kenmerkend (met uitzondering van embolie van de intrarenale arteriën en arteriolen door cholesterolkristallen).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling atherosclerotische nierslagaderstenose.

Algemene principes voor de behandeling van ischemische hartziekte:

• het minimaliseren van het aantal gebruikte medicijnen (indien mogelijk het elimineren van NSAID's, antibacteriële en antischimmelmiddelen);
• het voorschrijven van statines (eventueel in combinatie met ezetimibe);
• stopzetting van ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers;
• optimalisatie van het diureticumregime (preventie van geforceerde diurese);
• indien mogelijk, vroegtijdige toepassing van invasieve behandelmethoden.

Prognose

Atherosclerotische nierarteriestenose is een gestaag voortschrijdende ziekte. Veel patiënten overleven echter niet tot terminaal nierfalen en overlijden aan cardiovasculaire complicaties. De levensverwachting van patiënten met atherosclerotische renovasculaire hypertensie die geprogrammeerde hemodialyse ondergaan, is aanzienlijk lager in vergelijking met patiënten met andere chronische nierziekten; cardiovasculaire complicaties zijn ook de meest voorkomende doodsoorzaken. De prognose voor cholesterolembolie van intrarenale arteriën en arteriolen is meestal ongunstig.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]