Anxiolytica en kalmerende middelen: afhankelijkheid, symptomen en behandeling

Het gebruik van anxiolytica, sedativa en hypnotica om medische redenen is wijdverbreid. Het gebruik ervan kan leiden tot intoxicatie, gepaard gaande met lichamelijke en psychische stoornissen. Herhaald gebruik kan leiden tot misbruik en afhankelijkheid.

Verschillende gedrags-, emotionele en cognitieve stoornissen ontwikkelen zich niet altijd, zelfs niet bij regelmatige gebruikers, afhankelijk van de dosering en de farmacodynamische effecten van het middel. Er is tot op zekere hoogte sprake van kruistolerantie tussen alcohol, barbituraten en niet-barbituraten zoals anxiolytica en sedativa, waaronder benzodiazepinen. (Barbituraten en alcohol lijken sterk op elkaar wat betreft de afhankelijkheid die ze veroorzaken, de ontwenningsverschijnselen en de chronische intoxicatie.) Als het gebruik van anxiolytica en sedativa onder een kritisch niveau daalt, ontwikkelt zich een zelfbeëindigend ontwenningssyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomen van verslaving aan kalmerende middelen

Vergiftiging (acute intoxicatie). Tekenen van progressieve intoxicatie met anxiolytica en sedativa zijn onderdrukking van oppervlakkige reflexen, fijne nystagmus bij het zijwaarts kijken, licht verhoogde prikkelbaarheid met grove of snelle nystagmus, ataxie, onduidelijke spraak, instabiliteit bij het handhaven van de juiste houding. Verdere progressie manifesteert zich door nystagmus bij het voorwaarts kijken, slaperigheid, duidelijke ataxie met vallen, verwardheid, diepe slaap, vernauwde pupillen, ademhalingsdepressie en kan uiteindelijk leiden tot de dood. Patiënten die hoge doses sedativa gebruiken, vertonen vaak moeite met denken, trage spraak en begrip (samen met enige dysartrie), geheugenverlies, verminderd oordeelsvermogen, vernauwde focus en emotionele labiliteit.

Chronisch gebruik. Bij gevoelige patiënten kan de psychische afhankelijkheid van het medicijn snel toenemen, zelfs na enkele weken gebruik; pogingen om te stoppen met het medicijn leiden tot slapeloosheid, die zich manifesteert in rusteloosheid, onrustig slapen, frequent wakker worden en een gevoel van spanning in de ochtend. De mate van fysieke afhankelijkheid wordt bepaald door de dosering en de gebruiksduur; bijvoorbeeld fenobarbital in een dosering van 200 mg/dag gedurende vele maanden kan geen significante tolerantie veroorzaken, maar bij gebruik van 300 mg/dag gedurende meer dan 3 maanden of 500-600 mg/dag gedurende 1 maand kan het bij stopzetting leiden tot ontwenningsverschijnselen.

Ontwenning van barbituraten die in grote doses worden ingenomen, veroorzaakt een acuut ontwenningssyndroom in de vorm van een ernstige, levensbedreigende aandoening die lijkt op delirium tremens. Soms treden er, zelfs met de juiste ontwenningsbehandeling, gedurende 1 tot 2 weken aanvallen op. Gedurende de eerste 12 tot 20 uur na het stoppen met kortwerkende barbituraten, indien onbehandeld, wordt de patiënt steeds rustelozer en zwakker, en nemen de tremoren toe. Binnen 2 dagen worden de tremoren merkbaarder, kunnen de diepe peesreflexen toenemen en wordt de patiënt zwakker. Op de 2e tot 3e dag ontwikkelt 75% van de patiënten die > 800 mg/dag barbituraten gebruiken, aanvallen, wat kan leiden tot status epilepticus en overlijden. Indien onbehandeld, manifesteert het ontwenningssyndroom zich tussen de 2e en 5e dag als delirium, slapeloosheid, verwardheid, bedreigende auditieve en visuele hallucinaties. Hyperpyrexie en uitdroging komen vaak voor.

Ontwenning van benzodiazepinen leidt tot een vergelijkbaar ontwenningssyndroom, hoewel dit zelden ernstig of levensbedreigend is. De aanvang kan traag zijn omdat benzodiazepinen lang in het lichaam aanwezig blijven. Ontwenning van verschillende ernst is gemeld bij mensen die therapeutische doses gebruiken, hoewel de prevalentie van dit ongewone fenomeen onbekend is. Ontwenning kan ernstiger zijn bij mensen die geneesmiddelen gebruiken met snelle absorptie en een snelle daling van de serumconcentraties (bijv. alprazolam, lorazepam, triazolam). Veel patiënten die benzodiazepinen misbruiken, misbruiken ook alcohol, en alcoholontwenning kan optreden wanneer de benzodiazepinenontwenning stopt.

Behandeling voor verslaving aan kalmeringsmiddelen

Acute intoxicatie vereist meestal niets meer dan observatie. In sommige gevallen is ademhalingsondersteuning nodig. De benzodiazepine-receptorantagonist flumazenil kan worden gebruikt om ernstige sedatie als gevolg van een overdosis benzodiazepine te behandelen. De klinische effectiviteit ervan is onzeker, aangezien de meeste patiënten met een overdosis benzodiazepine herstellen zonder behandeling. Flumazenil is incidenteel in verband gebracht met epileptische aanvallen wanneer het werd gebruikt om sedatie te verlichten.

De behandeling van afhankelijkheid van sedativa, met name barbituraten, bestaat uit het afbouwen van de medicatie volgens een strikt schema en het monitoren van ontwenningsverschijnselen. Vaak is de beste optie om een langerwerkend middel toe te voegen dat gemakkelijker te stoppen is. Voordat met stoppen wordt begonnen, moet de tolerantie voor sedativa worden beoordeeld door te testen met een testdosis fenobarbital van 200 mg, oraal toegediend aan een niet-vergiftigde patiënt op een lege maag; als de patiënt intolerant is, veroorzaakt deze dosis binnen 1-2 uur slaperigheid of een lichte slaap. Patiënten met matige tolerantie ervaren enige sedatie; patiënten met een tolerantie > 900 mg vertonen geen tekenen van intoxicatie. Als 200 mg niet effectief is, kan de tolerantie worden opgehelderd door de test na 3-4 uur te herhalen met een hogere dosis. Aanzienlijke angst en agitatie kunnen de tolerantie van de patiënt verhogen. De dagelijkse dosis die met tolerantie wordt vastgesteld, wordt meestal in vier verdeelde doses gegeven gedurende 2-3 dagen om de toestand van de patiënt te stabiliseren en vervolgens met 10% per dag afgebouwd. Ontwenning dient in een ziekenhuis plaats te vinden. Als de ontwenning eenmaal is begonnen, is het moeilijk om de toestand weer op het oude niveau te krijgen, maar met zorgvuldige monitoring kunnen de symptomen tot een minimum worden beperkt. Herstel van de stabiliteit van het centrale zenuwstelsel duurt ongeveer 30 dagen.

Fenobarbital kan als alternatief worden gebruikt. Het veroorzaakt geen narcotische intoxicatie, in tegenstelling tot sneller werkende middelen. Snelwerkende barbituraten, andere sedativa en zwakke anxiolytica kunnen worden vervangen door een dosis fenobarbital die overeenkomt met 1/3 van de gemiddelde dagelijkse dosis van het geneesmiddel waaraan de patiënt afhankelijk is; bijvoorbeeld, voor secobarbital 1000 mg/dag is de stabiliserende dosis fenobarbital 300 mg/dag, gewoonlijk voorgeschreven als 75 mg om de 6 uur. Fenobarbital wordt 4 keer per dag oraal toegediend en de aanvangsdosis wordt met 30 mg/dag verlaagd tot volledige stopzetting. Omdat de aanvangsdosis wordt vastgesteld op basis van anamnestische informatie, bestaat er een risico op fouten, dus de patiënt moet de eerste 72 uur zorgvuldig worden geobserveerd. Als agitatie of angst aanhoudt, moet de dosis worden verhoogd; Als de patiënt suf is, dysartrie heeft of nystagmus heeft, moet de dosis worden verlaagd. Tijdens de detoxificatiefase dienen andere kalmerende middelen en psychoactieve middelen te worden vermeden. Als de patiënt echter antidepressiva gebruikt, met name tricyclische antidepressiva, mogen deze niet abrupt worden stopgezet; de dosis moet geleidelijk worden verlaagd over een periode van 3-4 dagen.