Antiretrovirale therapie

De beslissing om antiretrovirale therapie te starten, moet gezamenlijk door de arts en de patiënt worden genomen. Voordat antiretrovirale therapie in elk geval wordt voorgeschreven, is het noodzakelijk om de patiënt klinisch en laboratoriumonderzoek te laten uitvoeren, de klinische indicaties en contra-indicaties vast te stellen, de laboratoriumparameters te evalueren en, rekening houdend met de verkregen gegevens, een acceptabel behandelregime te ontwikkelen. Het is uiterst belangrijk om de patiënt psychologisch voor te bereiden om strikte naleving van het gekozen regime te garanderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antiretrovirale therapie: indicaties

Antiretrovirale therapie moet worden gestart op basis van laboratoriumresultaten en veranderingen in de therapie moeten gebaseerd zijn op monitoring van parameters zoals plasma hiv-RNA (virale load) en perifere CD4+ T-celtellingen. Deze tests zijn essentieel voor het beoordelen van de virale replicatie, de immuunstatus van de patiënt en het risico op ziekteprogressie. De viral load werd aanvankelijk alleen bepaald voor prognostische doeleinden; tegenwoordig dient het ook als test voor het beoordelen van patiëntresultaten. Talrijke observaties wijzen op verbeterde klinische resultaten (vermindering van mortaliteit en progressie naar aids) bij een lagere viral load.

De International AIDS Society hield in de Verenigde Staten een speciale bijeenkomst over antiretrovirale therapie bij volwassenen, rekening houdend met de consensus van december 1999. Deze bijeenkomst leverde, vergeleken met de aanbevelingen uit 1995, meer gedetailleerde informatie op over monitoring tijdens de behandeling, rekening houdend met de definitie van resistentie.

Daarnaast werd rekening gehouden met de opkomst van nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen, met name efavirenz, abacavir en amprenavir, wat aanleiding gaf om de eerdere aanbevelingen te herzien. Volgens de herziene aanbevelingen is antiretrovirale therapie geïndiceerd voor patiënten:

• met HIV-RNA-niveaus boven de 30.000 kopieën/ml,
• CD4-lymfocytenniveau 350/ml,
• De behandeling kan ook worden aanbevolen voor patiënten met HIV RNA van 5.000 tot 30.000 kopieën/ml en CD4-lymfocytenniveaus tussen 350 en 500 x 10 ⁶ /l,
• De behandeling kan ook als geïndiceerd worden beschouwd als het aantal CD4-lymfocyten boven de 500 x 10'7L ligt en het aantal HIV-RNA-kopieën tussen de 5000 en 30000/ml bedraagt. Hierbij moet rekening worden gehouden met mogelijke ziekteprogressie bij patiënten met een hoge virale lading.

Antiretrovirale therapie mag alleen worden gestart na behandeling van ernstige opportunistische infecties.

In 2002 werd antiretrovirale therapie (APT) strenger voorgeschreven aan patiënten met een hiv-infectie (Antiretroviral therapy guidelines, International AIDS society JAMA, 2002, blz. 288). In overeenstemming met deze aanbevelingen wordt het starten van APT bij niet eerder behandelde patiënten aanbevolen bij:

• symptomatische HIV-infectie,
• asymptomatische HIV-infectie met minder dan 200 CD4-cellen per ml bloed,
• asymptomatische HIV-infectie met CD4 boven 200 in gevallen van snelle achteruitgang of hoge virale lading, hoger dan 50.000-100.000 RNA-kopieën/ml.

In dit geval wordt rekening gehouden met het risico op individuele toxiciteit, geneesmiddelinteracties en hun farmacokinetiek. Er wordt veel belang gehecht aan de interesse van de patiënt in het geneesmiddel en zijn/haar therapietrouw.

Indicaties voor het starten van ART zijn een acute hiv-infectie en stadium III AB en C. Laboratoriumindicaties zijn: een daling van het aantal CD4-lymfocyten tot onder de 0,3x109 met een stijging van de concentratie hiv-RNA in het bloed met meer dan 60.000 cop/ml. Indien deze indicatoren voor het eerst worden gedetecteerd, zijn herhaalde onderzoeken met tussenpozen van ten minste 4 weken nodig om te beslissen over ART. In stadium 3 A (2B volgens de classificatie van 1999) wordt antiretrovirale therapie voorgeschreven in de vorm van mono- of ditherapie. Antiretrovirale therapie wordt aanbevolen bij een CD4-waarde lager dan 0,2x107L (lager dan 200 in ml). Bij IV (stadium V volgens de classificatie van 1999) wordt ART niet voorgeschreven.

Kwantitatieve meting van plasma hiv-RNA-waarden wordt aanbevolen direct vóór de start van de antiretrovirale therapie en na 4-8 weken behandeling om de initiële werkzaamheid te beoordelen. De meeste patiënten ervaren gedurende deze periode een snelle daling van de viral load (0,5-0,7 log0, oftewel ongeveer 3-5 keer) en worden na 12-16 weken ondetecteerbaar (<500 RNA-kopieën/ml plasma). De snelheid waarmee de viral load afneemt, is individueel en hangt af van vele factoren, waaronder de initiële viral load en het aantal CB4H-cellen, de aanwezigheid van eerdere therapie (de duur ervan), de aanwezigheid van opportunistische infecties en de mate waarin de patiënt zich aan het gekozen behandelschema houdt.

Vervolgens dienen elke 3-4 maanden viral load-metingen te worden uitgevoerd. Als na 6 maanden behandeling de tweemaal gemeten viral load nog steeds meer dan 500 RNA-kopieën/ml plasma bedraagt, dient de antiretrovirale therapie te worden gewijzigd.

Er zijn inmiddels gevoeligere methoden ontwikkeld om de viral load (tot 50 RNA-kopieën/ml) te bepalen. Klinische gegevens bevestigen dat een daling van het hiv-RNA-niveau onder de 50 kopieën/ml gepaard gaat met een completere en langdurigere virale suppressie dan een daling van het hiv-RNA tot 50-500 kopieën/ml plasma.

Het wordt niet aanbevolen om de virale lading te meten binnen 4 weken na voltooiing van de behandeling voor een intercurrente infectie, symptomatische ziekte of na vaccinatie.

Om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen, moet de bepaling van de virale lading onder dezelfde omstandigheden worden uitgevoerd, vanwege de bestaande verschillen tussen commerciële tests.

Antiretrovirale eerstelijnstherapie: de behandeling dient te worden uitgevoerd met een combinatie van geneesmiddelen met een hoge antivirale activiteit en een goede verdraagbaarheid. Het eerste regime dient strategische opties voor de toekomst te bieden, d.w.z. geneesmiddelen te omvatten die de minste kruisresistentie veroorzaken.

Aanbevolen schema's: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson beveelt DDKD4T aan in plaats van AZT+3TC.

Momenteel is een overgang gepland naar een nieuw APT-concept, gebaseerd op diverse geneesmiddelen, om eenvoudigere behandelregimes te creëren, inclusief regimes waarbij de geneesmiddelen eenmaal daags kunnen worden ingenomen. Aanbevolen regimes: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Het gebruik van eenvoudige en effectieve regimes voor eerstelijnstherapie kan de effectiviteit ervan verlengen, d.w.z. de behoefte aan tweedelijns HAART verminderen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antiretrovirale therapie bij patiënten met een asymptomatische hiv-infectie

Tot op heden zijn er overtuigende aanwijzingen dat antiretrovirale therapie succesvol en geïndiceerd is voor alle patiënten met een symptomatische HIV-infectie, ongeacht de virale lading en het aantal CD4+-T-cellen. Bij personen met een asymptomatische HIV-infectie met een aantal CD4+-T-cellen > 500/ml kunnen we echter alleen spreken over het theoretische succes van het gebruik van antiretrovirale middelen, vanwege het ontbreken van gegevens over voldoende lange termijnobservaties.

De combinaties van antiretrovirale middelen die momenteel worden gebruikt, hebben een uitgesproken antiviraal effect. Ze kunnen echter allemaal bijwerkingen en complicaties veroorzaken en interacteren met andere geneesmiddelen. Daarom moet de beslissing om een behandeling voor te schrijven aan patiënten met een chronische asymptomatische HIV-infectie gebaseerd zijn op een vergelijking van een aantal factoren die de risico's en voordelen van de behandeling bepalen.

Belangrijke argumenten die van invloed zijn op de beslissing om met een behandeling te beginnen, zijn: een reële of potentiële mogelijkheid om de virale replicatie maximaal te onderdrukken; behoud van immuunfuncties; verbetering van de kwaliteit van leven en verlenging van het leven; vermindering van het risico op resistentie tegen geneesmiddelen door vroege onderdrukking van de virale replicatie; minimale toxische effecten en geneesmiddelinteracties.

Negatieve factoren voor vroegtijdige toediening van een behandeling als antiretrovirale therapie kunnen zijn: mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel, mogelijk risico op het ontwikkelen van vroege resistentie tegen het geneesmiddel, mogelijke beperkingen van toekomstige behandelmogelijkheden, etc.

Bij het bepalen van de behandeling van asymptomatische patiënten moet rekening worden gehouden met de wens van de patiënt om met de behandeling te beginnen, de mate van bestaande immunodeficiëntie (bepaald door het aantal CD4+ T-cellen), het risico op HIV-progressie (bepaald door het HIV-RNA-gehalte in het plasma), het mogelijke voordeel en risico van de initiële behandeling en de waarschijnlijkheid dat de patiënt zich aan het voorgeschreven behandelschema houdt.

Indien therapie wordt voorgeschreven, is het noodzakelijk om krachtige combinaties te gebruiken om de viral load te verlagen tot een ondetecteerbaar niveau. In het algemeen is antiretrovirale therapie geïndiceerd voor alle patiënten met een CD4+ T-celaantal van <500/mm3 of een viral load van >10.000 KonHU(bDNA), of >20.000 kopieën RNA (RT-PCR) in 1 ml plasma.

Bij patiënten met een asymptomatische hiv-infectie bestaan er momenteel twee toedieningsvormen van antiretrovirale therapie: de eerste is een therapeutisch agressievere benadering, waarbij de meeste patiënten in een vroeg stadium van de ziekte behandeld moeten worden, aangezien een hiv-infectie bijna altijd progressief is. De tweede is een therapeutisch voorzichtigere benadering, waarbij de antiretrovirale therapie later kan worden gestart, rekening houdend met de mate van verwachte risico's en voordelen.

De eerste aanpak is gebaseerd op het principe van vroege start van de therapie voordat er significante immunosuppressie ontstaat en een ondetecteerbare viral load wordt bereikt. Daarom dienen alle patiënten met een CD4+ T-celaantal van minder dan 500/ml, evenals patiënten met een CD4+ T-celaantal van meer dan 500/ml maar een viral load van meer dan 10.000 kopieën (bDNA) of 20.000 kopieën (RT-PCR) in 1 ml plasma, antiretrovirale therapie te starten. Vroegtijdige antiretrovirale therapie kan helpen bij het behoud van immuuncompetente cellen en het ontwikkelen van een adequate immuunrespons. Daarom wordt aanbevolen om, indien mogelijk, alle patiënten met een primaire infectie antiretrovirale therapie voor te schrijven.

In een meer conservatieve benadering krijgen patiënten met een lage viral load en een laag risico op het ontwikkelen van hiv, met een CD4+ T-celtelling van minder dan 500/ml, geen antiretrovirale therapie voorgeschreven. In dergelijke gevallen worden de patiënten gemonitord en geobserveerd.

Als antiretrovirale therapie wordt gestart bij patiënten die voorheen nog geen antiretrovirale geneesmiddelen gebruikten, moet worden begonnen met een regime dat gericht is op het terugbrengen van de virale lading tot onmeetbare niveaus.

Op basis van ervaring met antiretrovirale middelen wordt antiretrovirale therapie met twee nucleoside RT-remmers en één sterke proteaseremmer (PI) aanbevolen. Andere alternatieve behandelschema's zijn mogelijk. Deze omvatten twee PI's, zoals ritonavir en saquinavir (met één of twee NRTI's) of nevirapine in plaats van één PI. Dubbele PI-antiretrovirale therapie met ritonavir en saquinavir zonder NRTI's onderdrukt de viremie tot onder de detectielimiet en is geschikt voor tweemaal daagse dosering; de betrouwbaarheid van deze combinatie is echter niet goed vastgesteld, daarom wordt aanbevolen om ten minste één NRTI toe te voegen als antiretrovirale therapie met twee PI's wordt gestart.

Het vervangen van een PI door nevirapine of het gebruik van twee NRTI's alleen verlaagt de viral load niet tot onder de detectiedrempel, net zo min als twee NRTI's plus een PI. Deze combinaties dienen daarom alleen te worden gebruikt wanneer een strengere behandeling niet mogelijk is. Sommige experts bespreken echter de keuze voor een drievoudige therapie, bestaande uit een PI of nevirapine, voor patiënten die nog niet eerder antiretrovirale middelen hebben gebruikt.

Andere behandelschema's met twee PI's of PI's en NNRTI's als initiële therapie worden momenteel klinisch onderzocht. Klinische studies met twee goedgekeurde NNRTI's, ondersteund door viral load-metingen, hebben een voordeel van nevirapine ten opzichte van delavirdine aangetoond.

Hoewel 3TS een krachtige NRTI is in combinatie met andere NRTI's, kunnen er situaties ontstaan waarin volledige virale suppressie niet wordt bereikt en virale resistentie tegen 3TS snel ontstaat. Daarom wordt optimaal gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met drie of meer antiretrovirale middelen aanbevolen. Dergelijke behandelschema's dienen ook andere antiretrovirale middelen te omvatten, zoals de NNRTI's nevirapine en delavirdine, waartegen snel resistentie ontstaat.

De afgelopen jaren zijn er nieuwe antiretrovirale therapieën voorgesteld, waaronder efavirenz (Sustiva), zidovudine en lamivudine (mogelijk Combivir); andere opties zijn indinavir, zidovudine en lamivudine, en efavirenz, d4T en ZTC.

Het gebruik van antiretrovirale middelen als monotherapie is niet geïndiceerd, tenzij er geen andere keuze is of bij zwangere vrouwen ter voorkoming van perinatale infecties.

Bij aanvang van de behandeling dienen alle geneesmiddelen gelijktijdig in de volledige dosering te worden ingenomen. Bij gebruik van ritonavir, nevirapine en de combinatie van ritonavir en saquinavir dient de dosering echter te worden aangepast. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de interacties van intraveneuze therapie met andere geneesmiddelen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Antiretrovirale therapie bij patiënten met een gevorderde hiv-infectie

Het stadium van de hiv-infectie bij patiënten met opportunistische infecties, het uitteringssyndroom of maligniteiten wordt als gevorderd beschouwd. Alle patiënten met een gevorderde hiv-infectie dienen antiretrovirale therapie te krijgen, maar er zijn enkele speciale overwegingen nodig. Als een patiënt een acute opportunistische infectie of een andere complicatie van een hiv-infectie heeft, dient de beslissing om de therapie te starten zorgvuldig te worden geselecteerd op basis van geneesmiddeltoxiciteit, aanvaardbaarheid van de gekozen therapie, geneesmiddelinteracties en laboratoriumafwijkingen. De initiële antiretrovirale therapie dient de meest intensieve regimes te omvatten (twee NRTI's: één PI). Geïnitieerde antiretrovirale therapie mag niet worden onderbroken tijdens een acute opportunistische infectie of maligniteit, tenzij dit te wijten is aan geneesmiddeltoxiciteit, intolerantie of geneesmiddelinteracties.

Bij patiënten met een hiv-infectie die zich ontwikkelt tot aids en die complexe combinaties van antiretrovirale middelen krijgen, zijn meerdere geneesmiddelinteracties mogelijk. Bij de keuze moet daarom rekening worden gehouden met alle mogelijke interacties en kruistoxiciteit van geneesmiddelen. Zo is het gebruik van rifampicine voor de behandeling van actieve vormen van tuberculose problematisch bij patiënten die proteaseremmers krijgen. Deze hebben een negatief effect op het metabolisme van rifampicine, maar zijn tegelijkertijd noodzakelijk voor effectieve onderdrukking van de virale replicatie bij patiënten met een gevorderde hiv-infectie. Omgekeerd verlaagt rifampicine de bloedconcentraties van proteaseremmers, wat het gekozen behandelschema suboptimaal kan maken. Hoewel rifampicine gecontra-indiceerd is of niet wordt aanbevolen voor gelijktijdig gebruik met alle proteaseremmers, staat het gebruik ervan in lagere doses ter discussie.

Andere factoren die het verloop van een gevorderde HIV-infectie compliceren, zijn onder meer het uitteringssyndroom en anorexia. Deze aandoeningen kunnen bij een patiënt de absorptie van bepaalde PI's belemmeren en de effectiviteit van behandelingen, zoals antiretrovirale therapie, verminderen.

Beenmergsuppressie geassocieerd met AZT, maar ook neutropenie veroorzaakt door ddC, d4T en ddl, kunnen de directe effecten van HIV verergeren, wat kan leiden tot geneesmiddelintolerantie.

Levertoxiciteit die gepaard gaat met bepaalde PI's kan het gebruik van deze geneesmiddelen beperken, vooral bij patiënten met leverfunctiestoornissen.

De absorptie en halfwaardetijd van sommige geneesmiddelen kunnen worden beïnvloed door gelijktijdig gebruik van antiretrovirale middelen, met name proteaseremmers en NNRTI's. Het metabolisme hiervan is afhankelijk van cytochroom P450-enzymen: ritonavir, indipavir, saquinavir, nelfinavir en delavirdine remmen dit, nevirapine induceert het. Cytochroom P450-remmers kunnen de concentraties van sommige geneesmiddelen met vergelijkbare metabole routes verhogen. Het toevoegen van een cytochroom P450-remmer kan soms het farmacokinetische profiel van bepaalde middelen verbeteren (bijvoorbeeld het toevoegen van ritonavir aan saquinavir) en hun antivirale effect, maar deze interacties kunnen levensbedreigend zijn. Patiënten moeten daarom worden geïnformeerd over alle mogelijke gevolgen en de beslissing om dergelijke combinaties voor te schrijven, moet in overleg met de patiënt worden genomen.

Krachtige antiretrovirale therapie gaat vaak gepaard met een zekere mate van immuunherstel. Patiënten met een gevorderde hiv-infectie en subklinische opportunistische infecties (atypische mycobacteriosen of CMV) kunnen hierdoor nieuwe immuunreacties op de ziekteverwekker ontwikkelen en daardoor nieuwe symptomen ontwikkelen die samenhangen met veranderingen in de immuun- en/of ontstekingsreactie. Deze verschijnselen dienen niet te worden beschouwd als falen van antiretrovirale therapie. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om opportunistische infecties parallel aan antiretrovirale therapie te behandelen en tegelijkertijd de viral load te monitoren.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antiretrovirale therapie voor acute HIV-infectie

Naar schatting heeft ten minste 50% en mogelijk zelfs 90% van de personen met een acute hiv-infectie ten minste enkele symptomen van het zogenaamde "acute retrovirale syndroom" en komt daarom in aanmerking voor vroege behandeling. Hoewel er aanwijzingen zijn voor effecten van behandeling op korte termijn op de viral load en het aantal CD4+-T-cellen, zijn de klinische resultaten op lange termijn van antiretrovirale therapie voor primaire hiv-infectie onbekend. De tot nu toe voltooide klinische studies worden beperkt door kleine steekproeven, korte follow-upduur en vaak door regimes waarvan momenteel wordt aangenomen dat ze een suboptimale antivirale werking hebben. Deze studies ondersteunen echter over het algemeen de opvatting dat antiretrovirale therapie noodzakelijk is tijdens een acute hiv-infectie. Lopende klinische studies onderzoeken de klinische werkzaamheid op lange termijn van krachtigere regimes.

De theoretische onderbouwing van vroege interventie wordt als volgt beargumenteerd:

• het is noodzakelijk om de initiële “explosie” van virale replicatie te onderdrukken en de mate van verspreiding van het virus in het lichaam te verminderen;
• het is noodzakelijk om de ernst van de acute fase van de ziekte te verminderen;
• Het is mogelijk dat antiretrovirale therapie de initiële lokalisatie van het virus zal beïnvloeden, wat uiteindelijk de snelheid van de ziekteprogressie kan verminderen;
• Het is mogelijk dat de behandeling de mutatiesnelheid van virussen vermindert door hun replicatie te onderdrukken.

Veel experts zijn het eens met de behandeling van acute hiv-infectie op basis van theoretische onderbouwingen, beperkte klinische onderzoeksgegevens en de ervaring van hiv-clinici. Arts en patiënt moeten er echter duidelijk over zijn dat de behandeling van primaire hiv-infectie gebaseerd is op theoretische overwegingen en dat de hierboven beschreven potentiële voordelen moeten worden afgewogen tegen de mogelijke risico's, waaronder:

• bijwerkingen op de kwaliteit van leven die verband houden met de toxische effecten van geneesmiddelen en de kenmerken van hun toediening;
• de mogelijkheid van het ontwikkelen van resistentie tegen geneesmiddelen als de initiële antiretrovirale therapie de virale replicatie niet effectief onderdrukt, waardoor toekomstige behandelingsopties beperkt worden;
• de noodzaak om een behandeling van onbepaalde duur uit te voeren.

Antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor alle patiënten met laboratoriumbewijs van een acute hiv-infectie, waaronder de aanwezigheid van hiv-RNA in plasma, bepaald met een gevoelige PCR-test, of bDNA, in combinatie met hiv-serologie (hiv-antilichamen). Hoewel plasma-hiv-RNA de voorkeursdiagnostische methode is, kan een p24-antigeentest geschikt zijn als deze niet beschikbaar is.

Zodra de arts en de patiënt hebben besloten om antiretrovirale therapie te starten voor de primaire hiv-infectie, dienen ze ernaar te streven de plasma-hiv-RNA-waarden onder de detectiedrempel te brengen. De huidige ervaring leert dat antiretrovirale therapie voor acute hiv-infectie een combinatie van twee NRTI's en één krachtige PI moet omvatten. Dezelfde geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van een bestaande hiv-infectie, kunnen worden gebruikt.

Omdat:

• Het uiteindelijke doel van de therapie is om de virale replicatie onder de detectiedrempel te onderdrukken,
• de voordelen van therapie zijn voornamelijk gebaseerd op theoretische overwegingen en
• Omdat het klinische voordeel op lange termijn nog niet is aangetoond, is een behandeling waarvan niet wordt verwacht dat deze leidt tot maximale onderdrukking van de virale replicatie, niet acceptabel voor personen met een acute hiv-infectie. Aanvullende klinische studies zijn nodig om de rol van antiretrovirale therapie bij primaire infecties verder te onderzoeken.

Plasma HIV RNA- en CD4+-celtellingen, evenals monitoring van toxiciteit in de acute fase van HIV-infectie, dienen te worden uitgevoerd volgens de gebruikelijke richtlijnen, d.w.z. aan het begin van de behandeling, na 4 weken en vervolgens elke 3-4 maanden. Sommige experts zijn van mening dat het niet nodig is om HIV RNA in week 4 te meten om de effectiviteit van de therapie voor acute infectie te beoordelen, omdat de viral load (viral load) kan afnemen (ten opzichte van de piek), zelfs zonder behandeling.

Veel deskundigen zijn ook van mening dat, naast patiënten met een acute hiv-infectie, behandeling ook noodzakelijk is voor personen met een bevestigde seroconversie in de afgelopen zes maanden. Hoewel de eerste "uitbarsting" van viremie bij geïnfecteerde volwassenen gewoonlijk binnen twee maanden verdwijnt, is behandeling op dit moment gerechtvaardigd omdat de virale replicatie in lymfeweefsel in de eerste zes maanden na infectie nog niet maximaal wordt onderdrukt door het immuunsysteem.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antiretrovirale therapie en pauzes

Soms wordt de antiretrovirale therapie om de een of andere reden (ondraaglijke bijwerkingen, geneesmiddelinteracties, gebrek aan een geneesmiddel, enz.) onderbroken. Er is geen betrouwbare informatie over hoeveel dagen, weken of maanden één geneesmiddel of de gehele combinatie zonder gevolgen kan worden stopgezet. Als de antiretrovirale therapie langdurig moet worden onderbroken, is het theoretisch gezien beter om alle geneesmiddelen te stoppen dan de behandeling met één of twee antiretrovirale geneesmiddelen voort te zetten. Deze aanpak minimaliseert het risico op het ontstaan van resistente virusstammen.

Een onderbreking van de antivirale therapie wordt ook aanbevolen door binnenlandse auteurs. Een dergelijke onderbreking is echter alleen mogelijk met controle over het aantal CD4-cellen en de virale lading.

Er is veel discussie over behandelpauzes. Sommige auteurs suggereren intermitterende therapie, anderen achten het raadzaam om de behandeling te onderbreken. Intermitterende antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor patiënten bij wie het hiv-RNA onder de 500 kopieën per ml daalt; pauzes van 3 tot 6 maanden worden als mogelijk beschouwd. Het is het meest veelbelovend om deze pauzes te nemen voor patiënten met een viral load van minder dan 50 kopieën per ml en een CD4-waarde van meer dan 300 per mm3. Dybul M et al., 2001, bevelen het volgende intermitterende behandelschema aan: zerit en lamivudine, indinavir gedurende 7 dagen, 7 dagen pauze, en deze behandeling wordt een jaar voortgezet. De auteurs rapporteerden een positief resultaat van dit schema. Volgens Faussi, 2001, hadden patiënten met intermitterende therapie een minder uitgesproken lipodystrofiesyndroom en werd een daling van de totale triglyceriden en het cholesterol waargenomen.

Vervolgens analyseerden Dybul et al. de resultaten van de behandeling van 70 patiënten die 8 weken en 4 weken zonder behandeling werden behandeld (intermitterende antiretrovirale therapie). Tijdens elke stopzetting van het medicijn nam het viral load-niveau met ongeveer 20% toe. Het aantal CD4-cellen nam af, maar niet significant. Het lipidengehalte in het bloed daalde ook. Volgens de nieuwste aanbevelingen wordt bij een viral load van meer dan 30-50 kopieën RNA per ml en CD4-cellen onder de 400, antiretrovirale therapie gedurende lange tijd aanbevolen. Onderbrekingen zijn echter mogelijk, maar alleen in een situatie waarin er een stabiele onderdrukking van virale replicatie is en een significante verbetering van de immunologische parameters. Patiënten met een voorgeschiedenis van CD4 onder de 200 en geregistreerde opportunistische infecties dienen systematisch medicamenteuze therapie te volgen zonder onderbrekingen.

Speciale Zwitsers-Spaanse studies hebben aangetoond dat intermitterende antiretrovirale therapie succesvol was bij patiënten met hiv-RNA-waarden lager dan 400 kopieën per ml en CD4-waarden hoger dan 300 per mm³ ^, die zeer actieve antiretrovirale therapie kregen in vier cycli van 8 weken behandeling en 2 weken pauze. De behandeling werd na 40 weken stopgezet en patiënten kregen geen therapie tot en met 52 weken. Antiretrovirale therapie werd echter wel voorgeschreven als de plasma-hiv-RNA-waarden boven de 5000 kopieën per ml uitkwamen.

Multicenterstudies uitgevoerd door C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) in steden in Italië en de VS toonden de mogelijkheid en vooruitzichten van onderbrekingen in antiretrovirale therapie aan. Het gebruik van een complex van 3-4 antivirale middelen kan een tijdelijk effect hebben bij HAART bij chronische patiënten met een hiv-infectie, maar kan gepaard gaan met een rebound-toename van de viral load en een afname van CD4-lymfocyten. Daarom wordt voorgesteld om geneesmiddelen te gebruiken die het aantal cellulaire immuun-hiv-specifieke Th1 T-cellen en de gamma-interferonspiegel verhogen tijdens onderbrekingen in de behandeling.

Daarom is antiretrovirale therapie met onderbrekingen gerechtvaardigd en raadzaam. Tegelijkertijd zijn controlemetingen van de CD4- en virale load vereist, ten minste maandelijks of beter, twee weken na het staken van de HAART-behandeling.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Het aanpassen van ineffectieve antiretrovirale therapieregimes

Antiretrovirale therapie kan ineffectief zijn. Dit kan te wijten zijn aan vele factoren, zoals initiële virale resistentie tegen een of meer middelen, veranderde absorptie of metabolisme van geneesmiddelen, nadelige effecten van de farmacokinetiek van geneesmiddelen op het niveau van therapeutische middelen, enz.

De belangrijkste parameter bij het beoordelen van het therapeutische resultaat is de viral load. Klinische complicaties en veranderingen in het aantal CD4+ T-cellen kunnen de viral load-test aanvullen bij het beoordelen van de respons op de therapie.

Bij therapeutisch falen zijn de criteria voor het wijzigen van de antiretrovirale therapie:

• reductie van HIV-RNA in plasma na 4-8 weken vanaf het begin van de behandeling met minder dan 0,5-0,7 log|n;
• onvermogen om de virale lading binnen 4-6 maanden na aanvang van de therapie terug te brengen tot een ondetecteerbaar niveau;
• hervatting van de detectie van het virus in plasma na een aanvankelijke onderdrukking tot ondetecteerbare niveaus, wat de ontwikkeling van resistentie bevestigt;
• drievoudige of meervoudige toename van HIV-RNA in plasma;
• ondetecteerbare viremie bij patiënten die een combinatietherapie met twee NRTI's krijgen (patiënten die een combinatietherapie met twee NRTI's krijgen en die het doel van een ondetecteerbare virale lading bereiken, hebben de keuze om dat regime voort te zetten of over te stappen op een regime met hogere prioriteit. Uit eerdere ervaring blijkt dat meer patiënten die een combinatietherapie met twee NRTI's blijven volgen uiteindelijk virologisch falen ervaren in vergelijking met patiënten die regimes met hogere prioriteit gebruiken);
• aanhoudende daling van het aantal CD4+-T-cellen, bevestigd door ten minste twee afzonderlijke onderzoeken;
• klinische verslechtering.

De antiretrovirale therapie moet bij drie categorieën patiënten worden aangepast:

• personen die één of twee NRTI's gebruiken met een detecteerbare of ondetecteerbare virale lading:
• personen die een krachtige combinatietherapie ondergaan, waaronder IP, met recidiverende neuremie na initiële onderdrukking tot onwaarneembare niveaus;
• mensen die een krachtige combinatietherapie ondergaan, waaronder AI's, bij wie de viral load nooit tot onmeetbare niveaus is gedaald.

Het aangepaste behandelplan voor alle patiënten zou de virale activiteit zoveel mogelijk moeten onderdrukken. Voor de eerste categorie mensen is de keuze uit nieuwe combinaties echter veel groter, aangezien zij geen IP hebben gebruikt.

Bij het bespreken van alternatieve behandelschema's moet rekening worden gehouden met de sterkte van het vervangende behandelschema, de verdraagzaamheid van het medicijn en de mate waarin de patiënt zich aan het behandelschema houdt.

Aanbevelingen voor aanpassing van de therapie (Richtlijnen voor de behandeling van HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten, Amerikaans ministerie van Volksgezondheid, mei 1999).

Aanbevelingen voor therapiewijzigingen variëren afhankelijk van de indicaties. Als de gewenste verlaging van de viral load is bereikt, maar de patiënt toxiciteit of intolerantie ontwikkelt, dient het betreffende middel te worden vervangen door een ander middel uit dezelfde klasse met een ander toxiciteits- en verdraagbaarheidsprofiel. Tijdens het zevende Europese symposium over hiv-therapie "For Life", Boedapest, 1-3 februari 2002, kwamen de volgende kwesties in de hiv-therapie aan bod: wat te doen na het eerste falen, hoe de tweedelijnstherapie te kiezen, en het vinden van een behandelplan dat hiv-RNA tot <50 kopieën zoveel mogelijk kan onderdrukken. In dit geval wordt het volgende aanbevolen:

• Analyse van de medische geschiedenis - selectie van antiretrovirale geneesmiddelen op basis van deskundig advies en overwegingen inzake de standaardzorg
• Resistentieanalyse: genotypisch en/of fenotypisch, kruisresistentie.
• Zorgvuldige beoordeling van verdraagzaamheid/toxiciteit.
• Bij het bepalen van de concentraties van geneesmiddelen in het lichaam moet rekening worden gehouden met het volgende:
  • therapietrouw;
  • geneesmiddelinteracties - IP, in combinatie met de versterking ervan door ritonavir, rekening houdend met toxiciteit en in het bijzonder mitochondriale hypertoxiciteit;
  • het monitoren van medicijnconcentraties;
  • farmacokinetiek van geneesmiddelen.

Als de gewenste reductie van de viral load is bereikt, maar de patiënt een niet-prioritair regime (twee NRTI's of monotherapie) heeft gekregen, kan de gestarte therapie worden voortgezet onder zorgvuldige monitoring van de viral load, of kan een ander medicijn aan het huidige regime worden toegevoegd volgens intensieve therapeutische regimes. De meeste experts zijn van mening dat het gebruik van niet-intensieve regimes op falen uitloopt en bevelen prioriteitsregimes aan. Er is bewijs dat het falen van therapeutisch krachtige regimes, waaronder PI's, bevestigt als gevolg van de ontwikkeling van kruisresistente hiv-stammen, vooral als de virale replicatie niet volledig is onderdrukt. Dergelijke verschijnselen zijn het meest kenmerkend voor de PI-klasse. Het is duidelijk dat virale stammen die resistent zijn geworden tegen één van de PI's minder gevoelig worden voor de meeste of alle PI's. Het succes van een PI + twee NNRTI-combinatie kan dus beperkt zijn, zelfs als alle componenten verschillen van het vorige regime. In dat geval is een overstap naar twee PI's mogelijk. Mogelijke combinaties van twee PI's worden momenteel actief onderzocht.

Wijziging van het behandelschema vanwege therapeutisch falen zou idealiter moeten inhouden dat alle componenten worden vervangen door geneesmiddelen die de patiënt eerder niet gebruikte. Doorgaans worden twee nieuwe NRTI's en één nieuwe PI, twee PI's met één of twee nieuwe NRTI's, of een PI in combinatie met een NNRTI gebruikt. Dosisaanpassingen kunnen nodig zijn vanwege geneesmiddelinteracties bij gebruik van proteaseremmers of PI's + NNRTI's.

Verschillende antivirale therapieën worden onderbouwd. Antiretrovirale therapie - monotherapie met huismiddeltjes - timazid 0,2x3 keer, fosfazide 0,4x3 keer per dag wordt aanbevolen in de beginfase van een hiv-infectie met een CD4-aantal lager dan 500 en/of een viral load van 20.000 tot 100.000 kopieën van hiv-RNA. Bi-antiretrovirale therapie met reverse transcriptaseremmers is geïndiceerd bij klinische manifestaties en bij ineffectiviteit van monotherapie, rekening houdend met het CD4-aantal en de viral load. De auteurs achten het echter mogelijk om combinatietherapie alleen voor te schrijven op basis van klinische indicaties bij gebrek aan laboratoriumgegevens.

De vooraanstaande wetenschapper op dit gebied, B. Gazzard (1999), schetst een pessimistisch beeld van de toekomstige behandeling van hiv-infecties. Standaard, zeer actieve antiretrovirale therapie, inclusief twee NRTI's in combinatie met proteaseremmers of NNRTI's, verlaagt de viral load tot een niveau dat zelfs met de meest gevoelige methoden niet kan worden opgespoord. Dergelijke antiretrovirale therapie is de standaardbehandeling voor patiënten die nog niet eerder antiretrovirale therapie hebben gehad.

Ten eerste werpen langdurige, drie jaar durende klinische studies echter twijfels op over de effectiviteit van de behandeling. Ten tweede zijn de kosten van een jaar combinatietherapie vrij hoog. Ten derde vereisen studies naar gemak, toxiciteit, farmacologische interacties, resistentie en gebrek aan effect nieuwe ideeën voor antiretrovirale therapie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Naleving van het HIV-behandelingsregime

Zeer actieve antiretrovirale therapie vereist therapietrouw om goede resultaten te behalen. Het gevolg van het niet-naleven van het voorgeschreven therapieschema is het risico dat het medicijn geen effect heeft. Het grootste gevaar is dat een onvoldoende dosis van een antiretroviraal geneesmiddel, als gevolg van therapieontrouw, kan leiden tot een toename van de hoeveelheid DNA in het plasma, de ontwikkeling van resistentie en negatieve gevolgen in termen van ziekteprogressie en overlijden. Factoren die de nauwkeurigheid van de inname van het medicijn door de patiënt beïnvloeden, zijn:

• In het stadium van de ziekte moet de patiënt zich bewust zijn van het gevaar dat de ziekte met zich meebrengt en ervan overtuigd zijn dat het naleven van het behandelingsregime dit gevaar zal verminderen.
• het behandelingsregime moet impliceren dat de patiënt de complexiteit, de duur, de veiligheid en de kosten van het hem voorgestelde behandelingsregime begrijpt;
• In de relatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet de arts erop toezien dat hij zich consequent aan de voorgeschreven behandeling houdt, met het oog op het voordeel voor de patiënt en het beloop van de ziekte.

De initiële antiretrovirale therapie moet zorgvuldig worden gekozen, rekening houdend met de wensen en levensstijl van de patiënt. De betrokkenheid van een farmacoloog met gedetailleerde farmacologische kenmerken van het geneesmiddel is uiterst belangrijk. De apotheker moet met de patiënt het aantal tabletten per dag bespreken, de mogelijkheid om geschikte behandelingsopties te kiezen, de noodzaak om intervallen tussen doses in acht te nemen, en dieetwensen en -beperkingen. Het is vooral belangrijk om rekening te houden met bijwerkingen en de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties (zie bijlagen). Het is ook noodzakelijk om rekening te houden met de beperkingen van de bewaarcondities van geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen worden onder speciale omstandigheden bewaard, waarmee rekening moet worden gehouden bij patiënten die geneesmiddelen buitenshuis gebruiken. Sommige patiënten hebben slikproblemen, voor wie geneesmiddelen in vloeibare vorm moeten worden gekozen.

Een van de belangrijkste aspecten is de relatie tussen de patiënt en de zorgverlener, gebaseerd op respect voor beide partijen en eerlijke informatie-uitwisseling (begrip - "compliance"). Om de therapietrouw te verbeteren, is het noodzakelijk om rekening te houden met de individuele behoeften van elke specifieke patiënt, de voorgeschreven instructies uit te leggen en herinneringen te geven over de naleving van het regime en het behandelschema. Het is raadzaam om na elk consult te controleren wat de patiënt zich heeft herinnerd. Tijdens vervolgconsulten is het raadzaam om nauw contact met de patiënt te hebben, de mogelijkheid om de patiënt te bezoeken of te bellen om problemen met het innemen van medicijnen en het volgen van het behandelschema te bespreken. De regel is noodzakelijk: geef de beste medicatie aan een bepaalde patiënt, rekening houdend met zijn of haar levensstijl. Een apotheker kan, door alle problemen met betrekking tot de medicatie met de patiënt te bespreken, een belangrijke rol spelen en de hiv-geïnfecteerde persoon helpen het beste behandelresultaat te bereiken.

Redenen voor lage therapietrouw met APT:

• het probleem van de psychologische adequaatheid van de patiënt (depressie, drugsverslaving, psychotrope bijwerkingen van medicijnen),
• een aanzienlijk aantal tabletten per dag innemen (soms ongeveer 40),
• meerdere doses medicijnen per dag,
• moeilijke omstandigheden voor het innemen van medicijnen in verband met:
  • tijd van de dag,
  • de aanwezigheid, aard en tijd van voedselinname,
  • het gebruiken van andere medicijnen,
  • de bijzonderheden van de toediening (indinavir moet bijvoorbeeld met minstens 1,5 liter vloeistof worden weggespoeld, wat bij 3 doses neerkomt op 4,5 liter per dag),
  • grote tabletten en capsules,
  • onaangename smaak van medicijnen (ritonavir bijvoorbeeld, smaakt als een mengsel van alcohol en wonderolie),
  • ernstige bijwerkingen (vooral van het centrale zenuwstelsel, lymfodystrofie, hyperglykemie, lactaatacidose, hyperlipidemie, bloedingen, osteoporose, huiduitslag, enz.),
  • voortdurend drugsgebruik.

Een lage therapietrouw leidt tot:

• een toename van de virale lading, verslechtering van de toestand en een toename van de sterfte,
• ontwikkeling van resistentie,
• een scherpe daling van de effectiviteit.

Onvoldoende therapietrouw is de belangrijkste reden voor de afname van de effectiviteit van ART. De meest voorkomende redenen voor slechte therapietrouw zijn: patiënten hebben het erg druk of zijn vergeetachtig (52%), zijn niet thuis (46%), veranderingen in levensstijl (45%), depressie (27%), medicatiegebrek (20%), enz. De prevalentie van overtredingen van het voorgeschreven behandelschema varieert van 23% tot 50%. Een effectieve manier om therapietrouw te verbeteren, is door eenvoudigere medicatieschema's te gebruiken, bij voorkeur met eenmaal daagse toediening, bijvoorbeeld ddl (videx) 400 mg, lamivudine (epivir) 300 mg, zerit (stavudine) 1,0 mg per dag, enz.

Het eenmaal daagse regime, zoals aangetoond door N. Nelson (2002), is effectief en wordt goed verdragen. Het verminderen van het aantal tabletten vergemakkelijkt de toediening, verbetert de therapietrouw en heeft daardoor potentieel therapeutisch succes.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Antiretrovirale therapie: bijwerkingen

Volgens de classificatie (Antiretrovirale richtlijnen, 2002) wordt er onderscheid gemaakt tussen klassespecifieke bijwerkingen (kenmerkend voor een klasse geneesmiddelen) en bijwerkingen die kenmerkend zijn voor specifieke geneesmiddelen binnen een klasse.

Klasse-specifieke bijwerkingen van NRTI's: hyperlactatemie met mogelijke leververvetting, in zeldzame gevallen lipodystrofie (Lenzon, 1997).

Klassespecifieke bijwerkingen van anticonceptiva zijn onder andere gastro-intestinale aandoeningen, hyperlipidemie, lipodystrofie en verminderde insulinegevoeligheid van perifeer weefsel. Stofwisselingsstoornissen veroorzaakt door anticonceptiva correleren met de gebruiksduur. Stoornissen in het lipidenmetabolisme kunnen een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

Benaderingen om de bijwerkingen van APT te verminderen: selectie van medicijncombinaties met minimale bijwerkingen, optimalisatie van medicijndoseringen (gebruik van monitoring), de mogelijkheid van een onderbreking van de behandeling, latere start van de therapie of afwisselende toediening van verschillende regimes, gebruik van nieuwe, minder toxische medicijnen of minder toxische doseringsvormen.

Het gebruik van proteaseremmers heeft geleid tot de ontwikkeling van het lipodystrofiesyndroom, dat wordt gekenmerkt door een herverdeling van vetafzettingen: verlies van vetweefsel in het gezicht en vetafzetting in de buik en nek (buffalo hump) met borstvergroting, evenals diabetes en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Reverse transcriptaseremmers spelen een minder belangrijke rol bij dit syndroom. De auteur geeft een beschrijving van dit syndroom, rekening houdend met andere literatuurgegevens. Lichamelijke en metabole aandoeningen bij het lipodystrofiesyndroom

A. Een of meer van de volgende symptomen tijdens het gebruik van proteaseremmers.

1. Vermindering of verlies van vet in het gezicht, de armen en de benen.
2. Ophoping van vet op de buik, in de nek (‘Buffalo hump’) en op de borst bij vrouwen.
3. Droge huid en lippen.

B. Stofwisselingsstoornissen

Hyperlipidemie is een specifiek effect van proteaseremmers. De duur van de behandeling met proteaseremmers is een significante risicofactor voor het ontwikkelen van stofwisselingsstoornissen. Hypercholesterolemie ontwikkelt zich bij 26% van de patiënten die 1 jaar proteaseremmers gebruikten, bij 51% na 2 jaar en bij 83% na 3 jaar. Lipodystrofie ontwikkelt zich bij meer dan 60% van de patiënten die proteaseremmers gebruikten (Saag M., 2002). Deze patiënten hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Symptomen vormen geen reden om te stoppen met proteaseremmers. Er moet worden besloten om over te stappen op naefavirenz of om de proteaseremmer atazanavir voor te schrijven, die geen lipopolydystrofie veroorzaakt en het syndroom zelfs kan corrigeren.

Geneesmiddelen voor de behandeling van dyslipidemie:

• Statines - onderdrukken de cholesterolsynthese.

Fibraten - stimuleren de activiteit van LP-lipase. Galabsorberende harsen - verhogen de verwijdering van cholesterol en lipiden uit het lichaam.

Lipostat (pravastatinenatrium). Elke tablet bevat 10 of 20 mg pravastatinenatrium. Hulpstoffen: lactose, povidon, microkristallijne cellulose, natriumcarboxymethylcellulose en magnesiumstearaat.

Lipostat behoort tot de klasse van HMG-CoA-reductaseremmers, nieuwe hypolipidemische middelen die de cholesterolbiosynthese verminderen. Deze middelen zijn competitieve remmers van 3-hydroxy-3-methylglutarylco-enzym A (HMG-CoA)-reductase, een enzym dat de eerste fase van de cholesterolbiosynthese katalyseert, namelijk de omzetting van HMG-CoA in mevalonaat, wat de snelheid van het proces als geheel bepaalt.

Behandeling met Lipostat moet worden beschouwd als een onderdeel van de interventie om meerdere risicofactoren aan te pakken bij personen met een verhoogd risico op atherosclerotische vasculaire aandoeningen als gevolg van hypercholesterolemie.

Lipostat dient te worden gebruikt als aanvulling op een dieet met een beperkt gehalte aan verzadigd vet en cholesterol, in gevallen waarbij de respons op dieet en andere niet-medicamenteuze behandelingen onvoldoende is.

Toedieningswijze en dosering. Voordat de behandeling met Lipostat wordt gestart, moet de patiënt een standaarddieet voorgeschreven krijgen om het cholesterol te verlagen. Tijdens de behandeling met het geneesmiddel moet de patiënt dit dieet blijven volgen. De aanbevolen dosis Lipostat is 10 tot 40 mg, eenmaal daags voor het slapengaan. De gebruikelijke startdosis is 10-20 mg. Als de serumcholesterolconcentratie significant verhoogd is (bijvoorbeeld bij een totaal cholesterolgehalte van meer dan 300 mg/dl), kan de startdosis worden verhoogd tot 40 mg per dag. Lipostat kan onafhankelijk van de maaltijd worden ingenomen en de dagelijkse dosis kan in meerdere doses worden verdeeld. Aangezien het maximale effect van de voorgeschreven dosis zich binnen vier weken manifesteert, moeten de lipidenwaarden gedurende deze periode regelmatig worden bepaald en moet de dosis dienovereenkomstig worden aangepast, rekening houdend met de reactie van de patiënt op het geneesmiddel en de vastgestelde behandelregels.

Ernstige complicaties zijn onder meer osteopenie, osteoporose en osteoneurose. Patiënten met bot- of gewrichtspijn wordt röntgenonderzoek aanbevolen. De behandeling wordt uitgevoerd met calcium-fosfor- en vitaminepreparaten. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij osteonecrose en pathologische fracturen.

Richtlijnen voor het geïntegreerd gebruik van geneesmiddelen

1. Houd rekening met afwijkingen van het behandelplan. Ga er altijd vanuit dat het behandelplan niet zal worden gevolgd.
2. Bekijk de behandeling vanuit het perspectief van de patiënt. Zorgverleners moeten de situatie van elke individuele patiënt begrijpen. De arts moet op de hoogte zijn van de verwachtingen, doelen, gevoelens en opvattingen van de patiënt met betrekking tot de ziekte en de behandeling.
3. Ontwikkel een partnerschap tussen patiënt en arts. De verantwoordelijkheid voor genomen beslissingen moet gelijkelijk worden gedeeld tussen patiënt en arts. Dit betekent dat de patiënt toegankelijke en begrijpelijke informatie moet ontvangen om adequate beslissingen over de behandeling te kunnen nemen.
4. Neem een patiëntgerichte houding aan. Patiënttevredenheid is het belangrijkste criterium. De vragen, wensen en gevoelens van de patiënt dienen het uitgangspunt te vormen voor de therapie. Eventuele afwijkingen dienen besproken te worden.
5. Individualiseer de behandeling. Alle aspecten van therapie, alle benodigde hulpmiddelen, moeten individueel worden besproken. Universele oplossingen moeten worden vermeden.
6. Betrek familie bij het gezamenlijke werk. Familie en goede vrienden moeten bij het behandelproces betrokken worden ter ondersteuning. De patiënt moet geholpen worden om de sociale omgeving niet te verlaten tijdens de strijd tegen de ziekte.
7. Zorg voor duur en beschikbaarheid. De patiënt moet absoluut zeker zijn van de duur en beschikbaarheid van de therapie.
8. Denk aan de diensten van andere professionals in de sociale en gezondheidssector. Een arts kan slechts een deel van de professionele hulp bieden bij de bestrijding van de ziekte. Andere specialisten moeten hierbij betrokken worden.
9. Herhaal alles. Gedurende de behandeling moet continu worden gestreefd naar samenwerking binnen de therapeutische relatie.
10. Geef niet op. De kwestie van therapietrouw is uiterst complex en veelzijdig. De houding ten opzichte van ziekte en dood is een fundamenteel thema in het leven, vooral in de relatie tussen arts en patiënt. Alleen in nauwe en voortdurende samenwerking kunnen arts en patiënt succes boeken.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]