Analyse van klinische manifestaties van lumbale wervelkanaalstenose

Lumbale spinale stenose (LSS) is morfologisch goed te bepalen en vertoont heterogene klinische manifestaties. Polymorfisme van klinische syndromen bij patiënten met lumbale spinale stenose wijst op diffuusheid van morfologische veranderingen in de structuren van het wervelkanaal en hun ambiguïteit.

De wanden van het wervelkanaal worden bekleed door de buitenste plaat van de dura mater van het ruggenmerg en worden gevormd door benige (achterste deel van het wervellichaam, wortels van de bogen, facetgewrichten) en ligamenteuze (achterste longitudinale ligament, gele ligamenten) structuren, evenals de tussenwervelschijf. Elke structuur kan een rol spelen bij de klinische syndromen van lumbale spinale stenose.

De klinische kern van lumbale spinale stenose wordt gevormd door diverse pijnklachten, neurodystrofische en vegetatief-vasculaire aandoeningen, die doorgaans subgecompenseerd zijn en weinig effect hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. Volgens LA Kadyrova blijft lumbale spinale stenose vanuit klinisch en anatomisch oogpunt de Assepoester van de moderne neuro-orthopedie.

Volgens de door ons geanalyseerde gegevens van de magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) zijn de mechanismen van de vorming van lumbale spinale stenose gebaseerd op hyperplastische en dislocatieprocessen in de wervelkolom: afname van de hoogte van de schijf, antelisthesis, retrolisthesis en lateralisthesis van de wervels, dislocatie van de facetgewrichten, osteofyten van de wervellichamen, hyperplastische deformatie van de bogen en gewrichtsprocessen, osteofyten van de gewrichtsfacetten, hypertrofie en ossificatie van de achterste longitudinale en gele ligamenten, wat leidt tot een afname van de grootte van het centrale deel van het wervelkanaal, zijn laterale pockets.

Het is duidelijk dat om het mechanisme van de vorming van de klinische manifestaties van lumbale spinale stenose te ontrafelen, het noodzakelijk is om een zo groot mogelijk aantal klinische syndromen te vergelijken met de gegevens van stralings- en magnetische resonantiestudies van de lumbale wervelkolom.

Het doel van ons werk was om de kenmerken van klinische manifestaties van lumbale spinale stenose bij patiënten te analyseren.

In totaal werden 317 patiënten in de leeftijd van 48 tot 79 jaar onderzocht. Zij werden van 2008 tot 2011 behandeld in het staatsinstituut "MI Sitenko Instituut voor Postcorrectieve Chirurgie van de Nationale Academie voor Medische Wetenschappen van Oekraïne" en kregen de diagnose lumbale spinale stenose als gevolg van klinisch, radiologisch en MRI-onderzoek. De patiënten werden verdeeld in twee groepen: groep I (n = 137) bestond uit patiënten met lumbale spinale stenose en aanhoudende neurologische uitval, groep II (n = 180) bestond uit patiënten met lumbale spinale stenose en tekenen van objectieve voorbijgaande neurologische aandoeningen.

Alle proefpersonen ondergingen een uitgebreid klinisch en neurologisch onderzoek. Er werd een studie uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de schaal voor kwantitatieve beoordeling van de ernst van neurologische aandoeningen (Z), de schaal van de algehele ernst van de invaliditeit voor en na de behandeling (Oswestri), de JOA-schaal (de schaal van de Japanese Orthopedic Association), de ASIA-schaal en de Barthel ADL-index.

De statistische verwerking van de resultaten werd uitgevoerd met behulp van het programma Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., VS). De mate van onderlinge samenhang van individuele indicatoren werd berekend met behulp van gepaarde en meervoudige correlatieanalysemethoden. De betrouwbaarheid van de verschillen werd bepaald met de Student's t-toets.

Meestal was het eerste symptoom algisch, van wisselende ernst, in de lumbale regio (bij 94,95% van de patiënten) met uitstraling naar de onderste ledematen (bij 78,86% van de patiënten). De duur van de lumbagoperiode varieerde - van enkele dagen tot enkele jaren, waarna radiculaire pijn in één of beide benen ontstond. Een gedetailleerde verzameling anamnese stelde ons in staat om twee groepen patiënten te onderscheiden: met een progressief-remitterend beloop en met een recidiverend beloop van de ziekte. In het eerste geval werd een gestage toename van het pijnsyndroom waargenomen en ging elke volgende exacerbatie gepaard met een afname van de gelopen afstand, d.w.z. er ontstonden tekenen van claudicatio. In de groep met een recidiverend beloop wisselden toename en afname van het pijnsyndroom elkaar af, maar volgens de patiënten had dit geen invloed op de duur van het lopen. Een interessant feit, naar onze mening, was dat de meerderheid van de patiënten met een progressief-remitterend beloop van het pijnsyndroom werd vertegenwoordigd door patiënten van groep I.

De resultaten van onze observaties toonden aan dat pijnlijke krampen een van de eerste tekenen van lumbale spinale stenose zijn – een eigenaardig en weinig bestudeerd teken van lumbale spinale stenose, gerelateerd aan paroxysmale aandoeningen van het perifere zenuwstelsel. In ons onderzoek werden ze waargenomen bij respectievelijk 39,41% en 21,11% van de patiënten in groep I en II, maar kwamen ze vaker voor bij patiënten met laterale stenose en schade aan meerdere wortels aan één kant. Krampen traden op samen met de eerste pijnlijke sensaties in individuele spiergroepen, vaker in de gastrocnemiusspieren, minder vaak in de bilspieren en adductoren van het dijbeen.

De JOA-score was hoger bij patiënten in groep II, wat naar onze mening absoluut gerechtvaardigd is vanwege de afwezigheid van tekenen van neurologische uitval in deze categorie patiënten. De ADL-schaal toonde een afname van het niveau van dagelijkse activiteit per groep zonder statistisch significante verschillen. De gemiddelde waarden van de algehele ernst van neurologische aandoeningen waren het laagst in de groep patiënten met centrale stenose, terwijl de gemiddelde waarden van de Z-schaal bij patiënten in groep I de aanwezigheid van ernstigere neurologische veranderingen bij patiënten met laterale stenose aantoonden. Bij onderzoek naar de afhankelijkheid van de indicatoren in de Oswestry Index Questionare van de observatiegroep werd vastgesteld dat de aanwezigheid van neurologische aandoeningen, zoals verwacht, het welzijn en daarmee de kwaliteit van leven van patiënten met lumbale spinale stenose verslechterde.

Het gemiddelde aantal punten van de sensorische en motorische delen van de ASIA-schaal kwam lokaal overeen met het niveau van radiculocaudale deficiëntie dat aanwezig was bij patiënten en duidde op ernstiger schade aan de wortels van de cauda equina in de subgroepen met laterale en gecombineerde lumbale stenose.

Volgens de literatuur is neurogene claudicatio intermittens (NIC) de klassieke en meest voorkomende manifestatie van lumbale spinale stenose. Dit werd bevestigd door onze studie. Anamnestisch vertoonden bijna alle patiënten klinische voorlopers van neurogene claudicatio intermittens in de vorm van toegenomen pijn of voorbijgaande prolapsverschijnselen, het optreden van pijn, gevoelloosheid en zwakte in de benen tijdens het lopen; de symptomen namen af wanneer de patiënt stopte en voorover boog.

Neurogene claudicatio intermittens werd waargenomen bij 81,02% van de patiënten in groep I en bij 76,66% van de patiënten in groep II. In onze studie werd het op basis van klinische en topografische kenmerken onderverdeeld in caudogene en radiculogene claudicatio. De meest voorkomende vorm van claudicatio was caudogene claudicatio intermittens – bij 64,86% van de patiënten in groep I en bij 70,29% van de patiënten in groep II; unilaterale radiculogene claudicatio werd waargenomen bij respectievelijk 35,14% en 29,71% van de patiënten. Caudogene claudicatio werd het vaakst aangetroffen in de groep patiënten met gecombineerde spinale stenose – bij respectievelijk 36,93% en 40,58% van de patiënten in subgroep 1C en 2C.

Ernstige claudicatio (< 100 m) werd vastgesteld bij 24,32% van de patiënten in groep I en bij 30,43% van de patiënten in groep II. Een afstand van 100 tot 200 m tijdens een looptest werd beoordeeld als ernstige claudicatio (respectievelijk 28,82% en 28,98% van de patiënten). Matige claudicatio (200-500 m) werd vastgesteld bij de meerderheid (46,85% en 40,58% van de patiënten in de geobserveerde groepen). Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de subgroepen.

Bij mensen jonger dan 54 jaar werd het grootste aantal gevallen van ernstige claudicatio intermittens (claudicatio) vastgesteld: 15,67% van de patiënten. In de leeftijdsgroep van 55 tot en met 71 jaar kwamen alle gradaties van claudicatio intermittens ongeveer even vaak voor. In de groep patiënten ouder dan 72 jaar kwam claudicatio intermittens vaker matig tot uiting (16,06%).

We observeerden een directe correlatie tussen NPH en overgewicht en chronische veneuze insufficiëntie van de bloedcirculatie in de onderste ledematen (p < 0,0005, r = 0,77). Er werd ook een zwakkere, maar statistisch significante correlatie gevonden tussen NPH en hypertensie (p < 0,0021, r = 0,64). Er werd echter geen statistisch significant verschil gevonden tussen de subgroepen.

Uit onze gegevens blijkt dat het radiculair syndroom vaker werd waargenomen dan andere syndroomtypen bij de geobserveerde patiënten - bij 125 (91,24%) patiënten van groep I. Het monoradiculair syndroom werd vaker gediagnosticeerd in subgroep IB (30%), biradiculopathie kwam even vaak voor in subgroepen IA en 1C (24,14% en 24,49%), compressie was vaker polyradiculair bij patiënten van subgroep 1C (18,97%); polyradiculopathie werd niet waargenomen in subgroep IB.

Gevoelige veranderingen waren niet specifiek afhankelijk van de observatiegroep. Bewegingsstoornissen werden gediagnosticeerd bij 86,13% van de patiënten in groep I. De meest voorkomende waren verminderde spierkracht in de extensoren (25,55%) en flexoren van de voeten (18,98%), zwakte van de lange extensor van de grote teen en de quadriceps femoris bij 14,59% van de patiënten en de triceps surae bij 10,94%, wat overeenkwam met de mate van lumbale spinale stenose. Bij patiënten in groep I met centrale stenose was de ernst van de parese vaak beperkt tot 3-4 punten (84,44%). Tegelijkertijd trad bij patiënten met gemengde stenose parese op met dezelfde verhouding van matige en significante bewegingsstoornissen (respectievelijk 42,25% en 40,84%). Bij patiënten met laterale stenose trad parese op in 72,41% van de gevallen, terwijl de verhouding van matige en ernstige parese statistisch niet verschilde (35,71% en 38,09%).

Vegetatieve stoornissen werden waargenomen bij respectievelijk 30,61%, 63,33% en 55,17% van de patiënten, in de vorm van een koud gevoel en hyperhidrose in de aangedane ledemaat. Hypotrofie van de kuit- en bilspieren was matig en correspondeerde altijd met de innervatiezone van de aangedane wortel. Ongeacht de groep werd deze vaker waargenomen bij patiënten met laterale stenose (66,67% van de patiënten).

Bij patiënten met laterale stenose waren er geen sluitspierafwijkingen en deze werden vaker waargenomen in de groep patiënten met gecombineerde lumbale spinale stenose, namelijk 37,93%.

We vonden een positieve correlatie (p < 0,05, r = 0,884) tussen hypertrofie van de facetgewrichten en toegenomen pijn tijdens belastingstests. Bovendien zagen we bij patiënten met spondyloartrose significant (p < 0,05) lagere (5,9 + 1,13) JOA-schaalscores, d.w.z. dat deze patiënten een slechtere functionele toestand van de lumbale wervelkolom hadden in vergelijking met patiënten zonder veranderingen door spondyloartrose (6,8 ± 1,23).

Onze studie bevestigde dus het polymorfisme van klinische syndromen bij patiënten met lumbale spinale stenose. De resultaten van complexe diagnostiek voor lumbale spinale stenose stellen ons in staat te stellen dat alleen een uitgebreid onderzoek van patiënten, waarbij niet alleen gebruik wordt gemaakt van visualisatiemethoden, maar ook van een gedetailleerde klinische analyse, het mogelijk maakt rationele behandelmethoden te ontwikkelen en de uitkomsten van de ziekte te voorspellen. Om het ontstaansmechanisme van de klinische manifestaties van lumbale spinale stenose te ontrafelen, is het noodzakelijk om klinische en visualisatiegegevens te vergelijken en rekening te houden met de gevonden correlaties.

PhD IF Fedotova. Analyse van klinische manifestaties van lumbale spinale stenose // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]