Doppleranalyse van slagaders in de onderste ledematen

Bij gezonde personen werd de locatie van de UPA, OBA en SCA bij alle onderzochte personen bepaald. In geval van vaatschade werden er geen bloedstroomsignalen verkregen in de UPA bij 1,7% van de onderzochte personen, in de OBA bij 2,6% en in de SCA bij 3,7%. Dit was bij 96% van de onderzochte personen het gevolg van een vaatocclusie in het onderzochte gebied, bevestigd door angiografiegegevens. Signalen van één van de slagaders, PBA of PBA (ATS), werden niet verkregen bij 1,8% van de gezonde personen. Bij patiënten nam de frequentie van de locatie van de onderbeenslagaders sterk af, afhankelijk van de prevalentie van de laesie.

Normaal gesproken is het arteriële signaal kort en bestaat het uit drie componenten. Het eerste geluid is luid en hoogfrequent, en de twee volgende geluiden hebben een lager volume en een lagere tonaliteit. Veranderingen in de geluidskarakteristieken van bloedstroomsignalen boven de stenosezone gaan gepaard met een toename van de bloedstroomsnelheid door de vernauwde zone en de bijbehorende turbulentie. Naarmate de stenose toeneemt, veranderen de karakteristieken van het Dopplersignaal: de frequentie neemt af, de duur neemt toe en de driecomponentenstructuur verdwijnt. Bij occlusie zijn de veranderingen hetzelfde als bij ernstige stenose, maar ze zijn uitgesprokener, de signalen hebben een nog lagere tonaliteit en blijven gedurende de hele hartcyclus aanwezig.

Auscultatoire analyse van Doppler-bloedstroomsignalen is de eerste fase van echografie en biedt, met enige ervaring, een goede mogelijkheid om bloedvaten te lokaliseren en normale en pathologische bloedstroomsignalen te onderscheiden. Deze methode is met name van belang bij het gebruik van echostethoscopen zonder opnameapparatuur.

Evaluatie van Doppler-curven van de bloedstroomsnelheid in de slagaders van de onderste ledematen

Registratie van Doppler-bloedstroomsignalen in de vorm van analoge snelheidscurven (Dopplerogram) maakt het mogelijk een kwalitatieve en kwantitatieve analyse uit te voeren van de bloedstroomsnelheid in de onderzochte vaten.

[ 1 ], [ 2 ]

Kwalitatieve analyse van Doppler-bloedstroomsnelheidscurven

De normale perifere arteriële bloedstroomcurve bestaat, net als het auscultatoire signaal, uit drie componenten:

1. de grootste afwijking in systole als gevolg van directe bloedstroom;
2. omgekeerde bloedstroom tijdens de vroege diastole in verband met arteriële reflux als gevolg van hoge perifere weerstand;
3. afwijking in de late diastole, veroorzaakt door voorwaartse bloedstroom vanwege de elasticiteit van de slagaderwanden.

Naarmate de stenotische aandoening vordert, verandert de vorm van de pulsgolf, van het hoofdtype naar het collaterale type. De belangrijkste criteria voor een verstoring van de golfvorm zijn het verdwijnen van de omgekeerde bloedstroomcomponent, het afvlakken van de pieksnelheid en het verlengen van de stijg- en daaltijd van de pulsgolfsnelheid.

Normaal gesproken worden alle curven gekenmerkt door een steile stijging en daling, een scherpe piek van de eerste component en een uitgesproken golf van omgekeerde bloedstroom. Bij een SFA-occlusie wordt de vervorming van dopplerogrammen gedetecteerd vanaf het niveau van de SCA, en bij een OPA-occlusie wordt het collaterale type van de curve op alle locaties vastgelegd.

Kwantitatieve en semi-kwantitatieve analyse van Doppler-curven van de bloedstroomsnelheid in de slagaders van de onderste ledematen

Kwantitatieve evaluatie van Dopplerogrammen kan worden uitgevoerd op basis van de analyse van zowel analoge bloedstroomsnelheidscurven als spectrogramgegevens van Doppler-bloedstroomsignalen in realtime. Bij kwantitatieve evaluatie worden de amplitude- en tijdparameters van het Dopplerogram geanalyseerd en bij semi-kwantitatieve evaluatie worden de berekende indices geanalyseerd. Vanwege de aanwezigheid van factoren die de vorm van de Doppler-snelheidscurve veranderen, zijn er echter problemen verbonden aan de interpretatie en kwantitatieve evaluatie van Dopplerogrammen. De amplitude van de curve hangt dus af van de positie van de sensor en de hellingshoek ten opzichte van de bloedstroomas, de diepte van de ultrasone penetratie in het weefsel, de afstand van de sensor tot het belangrijkste vernauwingsgebied, de versterkingsinstelling, achtergrondinterferentie, superpositie van veneuze ruis, enz. Als de ultrasone bundel het vat gedeeltelijk snijdt (niet langs de gehele as) en, vooral als deze onder een hoek van bijna 90 ^e op de vatas is gericht, worden onjuiste resultaten verkregen. In dit verband hebben een aantal onderzoekers (als een meer wenselijke) semi-kwantitatieve methode voor dopplerogram-evaluatie voorgesteld: berekening van verhoudingen die de golfvorm karakteriseren en relatieve indices vertegenwoordigen (bijvoorbeeld pulsatie-index, dumpingfactor), waarvan de waarde niet wordt beïnvloed door de bovengenoemde factoren. Een aantal auteurs bekritiseert deze methode echter en geeft de voorkeur aan kwantitatieve evaluatie van bloedstroomsignalen op basis van spectrale analysegegevens; andere onderzoekers associëren de betrouwbaarheid van niet-invasieve evaluatie van vaatschade alleen met duplexscanning, waarbij de bepaling en analyse van bloedstroomsignalen plaatsvindt in het gevisualiseerde deel van het vaatstelsel.

Tegelijkertijd zijn er een aantal situaties waarin de enige mogelijke en diagnostisch significante niet-invasieve methode voor het beoordelen van vaatschade de analyse van de vorm en kwantitatieve beoordeling van het Dopplerogram is: wanneer de mogelijkheden voor het meten van de SVD beperkt zijn, wanneer het onmogelijk is om de manchet in een positie proximaal van de sensor aan te brengen, wanneer de aanbrengplaats van de manchet samenvalt met de operatiewond, bij het beoordelen van de conditie van de iliacale arteriën, en ook wanneer een vals hoge SVD wordt vastgesteld in vaten die onsamendrukbaar zijn als gevolg van verkalking of sclerose van de arteriewand, ondanks de aanwezigheid van arteriële ziekte. Volgens de treffende uitdrukking van J. Yao et al. maakt het registreren van de polsgolf van perifere arteriën het mogelijk om ischemie van de ledematen te herkennen, vergelijkbaar met hoe ECG wordt gebruikt om myocardischemie te diagnosticeren.

Spectrale analyse van Doppler-bloedstroomsignalen

Spectraalanalyse van Doppler-bloedstroomsignalen wordt steeds vaker toegepast bij continue-golf-Dopplersystemen voor het beoordelen van occlusieve laesies van de extracraniële delen van de carotis, wanneer het onderzoeksgebied zich dicht bij de locatie van de sensor bevindt en het mogelijk is de vaten over hun lengte te onderzoeken.

De beschikbaarheid van perifere arteriën voor de lokalisering van de bloedstroom op slechts bepaalde punten, namelijk het dichtst bij het lichaamsoppervlak, en de variërende afstand van de belangrijkste laesielocaties tot het onderzoekspunt verminderen de waarde van spectrale analyse voor de beoordeling van perifere laesies. Volgens de gegevens is het registreren van Doppler-spectrumsignalen meer dan 1 cm distaal van de belangrijkste laesielocatie diagnostisch insignificant en vrijwel niet te onderscheiden van Doppler-signalen die proximaal van de stenoselocatie worden geregistreerd. Doppler-signaalspectra van de bloedstroom in de arteria femoralis communis met 50% monofocale stenose van de arteria iliaca op verschillende locaties - er is geen correlatie tussen spectrale analysegegevens en de mate van stenose: spectrale verbreding (SB) - de belangrijkste stenose-indicator die het turbulente stromingsprofiel kenmerkt - varieert sterk - van 19 tot 69%. De reden voor zo'n breed bereik van SB-waarden met dezelfde mate van vernauwing wordt duidelijk als we terugdenken aan het schema van het optreden van stromingsturbulentie. In een bloedvat is de bloedstroom laminair. Een afname van de doorsnede tijdens stenose leidt tot een toename van de stroomsnelheid. Wanneer het bloedvat na vernauwing sterk uitzet, treedt een "stroomscheiding" op, vertraagt de beweging aan de wanden, ontstaan er terugstromen en ontstaat er turbulentie. Vervolgens krijgt de stroming weer een laminair karakter. Daarom is het spectrum dat direct na vernauwing van het bloedvat wordt verkregen en een spectrale expansie van 69% heeft, in dit geval het enige diagnostisch significante spectrum.

De maximale Doppler-frequentieverschuiving in de systole, die de bloedstroomsnelheid bepaalt, neemt toe bij stenose en af bij occlusie. De vasculaire weerstandsindex nam af bij de overgang van stenose naar occlusie, en de spectrale verbreding nam toe. De grootste veranderingen werden waargenomen voor de pulsatie-index bij de overgang van normaal naar occlusie.

Vergelijkende evaluatie van spectrale analysegegevens van Doppler-bloedstroomsignalen en analoge snelheidscurven toonde aan dat de meest gevoelige tekenen van ontwikkeling van occlusieve ziekte waren: afname of verdwijning van de omgekeerde bloedstroomgolf, toename van de A/D-ratio (voornamelijk als gevolg van verlenging van de deceleratiefase), afname van IP _GK en optreden van DF < 1. Dus, omgekeerde bloedstroom in de OBA was afwezig bij alle patiënten met occlusie van de a. iliaca en stenose > 75%. Echter, met SFA-occlusie observeerden we omgekeerde bloedstroom in de arteriën van het onderbeen bij 14% van de patiënten en in de a. poplitea bij 4,3% van de patiënten. Soortgelijke observaties werden beschreven door M. Hirai, W. Schoop. De meest indicatieve en daarom meest gebruikte index voor occlusieve ziekte is de Goessling-King-pulsatie-index - IP _GK. Veranderingen in IP _GK in de norm en in proximale laesies met één segment kwamen tot uiting in een toename van de waarde van IP _in distale richting; de waarde van IP _ecoBA in de norm was het hoogst, gemiddeld 8,45 ± 3,71, en de individuele variaties lagen tussen 5,6 en 17,2. IP _GK nam significant af bij occlusie en daalde scherp bij stenose. We merkten een afname van IP _ecoBA op in vergelijking met de norm met SFA-occlusie, en een meer distaal gelegen laesie van de arteriën van het been had geen invloed op deze indicator. De verkregen gegevens komen overeen met de resultaten van andere auteurs die de afhankelijkheid van IP _GK van zowel proximale als distale laesies aantoonden:

Bij geïsoleerde laesies van de SFA of de arteriën van het been bleek de daling van IP _{GK op de corresponderende niveaus ook zeer betrouwbaar. Bij multilevel laesies was de dynamiek van IPGK} belangrijk voor de diagnose van primair distale laesies.

Segmentale systolische bloeddruk in de onderste ledematen

Om bloed tussen twee punten in het vaatstelsel te laten stromen, moet er een drukverschil (drukgradiënt) bestaan. Tegelijkertijd neemt de systolische druk toe naarmate de arteriële pulsgolf zich naar de periferie van de onderste ledematen verplaatst. Deze toename is het gevolg van golfreflectie vanuit een gebied met relatief hoge perifere weerstand en verschillen in de elasticiteit van de wanden van de centrale en perifere arteriën. De systolische druk gemeten aan de enkel zal dus normaal gesproken hoger zijn dan aan de arm. In deze situatie moeten de diastolische en gemiddelde druk geleidelijk afnemen om de bloedstroom in distale richting te handhaven. Tegelijkertijd hebben fysiologische studies aangetoond dat bij occlusieve aandoeningen een significante daling van de diastolische druk in de onderste ledematen alleen optreedt bij ernstige proximale stenose, terwijl de maximale systolische druk afneemt bij lagere graden van de aandoening. Daarom is het bepalen van de maximale systolische bloeddruk een gevoeligere niet-invasieve methode voor het diagnosticeren van arteriële stenose.

De eerste methode om de segmentale systolische druk te meten bij occlusieve aandoeningen van de onderste ledematen werd in 1950 voorgesteld door T. Winsor. De niet-invasieve meting van de segmentale systolische druk met behulp van de Doppler-methode werd voor het eerst beschreven in 1967 door R. Ware en C. Laenger. De methode maakt gebruik van een pneumatische manchet, die strak om het onderzochte segment van de ledemaat wordt aangebracht en kan worden gebruikt waar het mogelijk is om een manchet aan te brengen. De manchetdruk waarbij de bloedstroom wordt hersteld (die wordt geregistreerd met behulp van Dopplerografie) in het distale deel van de ledemaat ten opzichte van de manchet tijdens decompressie, is de systolische bloeddruk ter hoogte van de manchet, oftewel de segmentale systolische druk. De noodzakelijke voorwaarden voor het verkrijgen van nauwkeurige resultaten zijn een voldoende decompressiesnelheid van de manchet, herhaalde (tot drie keer) metingen en de juiste lengte en breedte van de manchet.

Buitenlandse onderzoekers besteden speciale aandacht aan de maat van manchetten voor het meten van de segmentale systolische druk. Na een lange en brede discussie over dit onderwerp heeft de American Heart Association aanbevelingen ontwikkeld die stellen dat de breedte van de pneumatische manchet 40% van de omtrek van het onderzochte segment moet bedragen of de diameter van het onderzochte ledemaatgebied met 20% moet overschrijden, en dat de lengte van de manchet twee keer zo groot moet zijn.

Om multilevel manometrie uit te voeren, zijn 10 manchetten nodig: 6 armmanchetten en 4 dijmanchetten. De armmanchetten worden om beide armen aangebracht om de druk in de arteria brachialis en op beide scheenbenen onder het kniegewricht en boven de enkel te bepalen, en de dijmanchetten worden om het dijbeen aangebracht in het bovenste en onderste derde deel. De SBP wordt gemeten op alle vier niveaus van het onderste ledemaat op basis van signalen van de distale delen van het vaatstelsel: ZBBA - bij de enkel of ATS - in de eerste interdigitale ruimte. Lucht wordt in de manchet rond het ledemaat gepompt tot een niveau dat de systolische bloeddruk met 15-20 mm Hg overschrijdt. De Doppler-sensor wordt boven de slagader distaal van de manchet geplaatst. Vervolgens wordt er langzaam lucht uit de manchet gelaten totdat de Doppler-bloedstroomsignalen zijn hersteld. De druk waarbij de bloedstroom wordt hersteld op het registratiepunt distaal van de manchet is de systolische druk op dat niveau. Eerst wordt de druk in de bovenste ledematen bepaald op schouderhoogte met behulp van signalen van de arteria brachialis. Normaal gesproken - bij afwezigheid van laesies van de slagaders die de bovenste ledematen van bloed voorzien - wordt vaak een matige bloeddrukasymmetrie van 10-15 mm Hg vastgesteld. In dit opzicht wordt de hogere bloeddruk beschouwd als de systemische druk. Vervolgens wordt de segmentale systolische druk gemeten op alle vier niveaus van de onderste ledematen, beginnend bij de onderste manchet met behulp van signalen van de distale delen van het vaatstelsel (zoals reeds vermeld, de ZBBA - bij de enkel of de ATS - in de eerste interdigitale ruimte). Bij afwezigheid van signalen van de ATS, die kunnen worden geassocieerd met anatomische varianten van de ontwikkeling ervan, bijvoorbeeld met het verspreide type, kan de SBA zich boven het enkelgewricht bevinden. Als er bloedstroomsignalen uit beide slagaders komen, wordt de druk gemeten door de slagader met de hoogste segmentale systolische drukwaarde op alle vier niveaus, en de segmentale systolische druk wordt gemeten door de tweede slagader op twee niveaus van het scheenbeen - om mogelijke arteriële schade uit te sluiten. Het is raadzaam om de meetvolgorde van de distale manchet naar de proximale manchet te volgen, omdat anders de drukmeting in de distale manchetten plaatsvindt onder omstandigheden van postocclusieve reactieve hyperemie.

Om de invloed van individuele verschillen op het profiel van de segmentale systolische druk uit te sluiten, wordt de drukindex (PI), die T. Winsor in 1950 voorstelde, voor elk manchetniveau berekend op basis van de waarde van de systemische druk. De drukindex is de verhouding tussen de druk die op een specifiek niveau wordt verkregen en de systemische druk die op de schouder wordt gemeten (in de Russische literatuur wordt de drukindex ook wel de enkeldrukindex (API) genoemd), hoewel deze laatste, om precies te zijn, alleen de verhouding weergeeft tussen de druk op de enkel (IV-manchet) en de systemische druk. Gewoonlijk wordt voor elk ledemaat een volledig profiel van de segmentale systolische druk gevormd op basis van de absolute waarden van de segmentale systolische druk en de drukindex op alle niveaus van het ledemaat.

Normaal gesproken kan de segmentale systolische druk gemeten in het bovenste derde deel van het dijbeen de brachiale druk met 30-40 mm Hg overschrijden. Dit komt doordat er extra druk op de manchet moet worden uitgeoefend om de spiermassa van het dijbeen samen te drukken.

Een drukindex hoger dan 1,2 duidt op de afwezigheid van hemodynamisch significante schade aan het APS. Als PI ₁ tussen 0,8 en 1,2 ligt, is de aanwezigheid van een stenotisch proces in het APS zeer waarschijnlijk. Als PI ₁ lager is dan 0,8, is er sprake van een afsluiting van het APS.

Een verschil in segmentale systolische druk tussen de ledematen in het bovenste derde deel van het dijbeen van 20 mm Hg of meer duidt op de aanwezigheid van een occlusieve aandoening boven de liesplooi aan de zijde met lagere druk. Tegelijkertijd kan een dergelijke drukdaling in het bovenste derde deel van het dijbeen optreden bij gecombineerde laesies van de SFA en GBA. In deze situaties is de methode van compressiemeting van de segmentale systolische druk in de OBA, in combinatie met de analyse van dopplerogrammen van de bloedstroom in de OBA, nuttig om de verspreiding van de ziekte naar de APS te detecteren.

Normaal gesproken mag de gradiënt van de segmentale systolische druk tussen twee aangrenzende manchetten met een vier-manchet-meettechniek niet groter zijn dan 20-30 mm Hg. Een gradiënt van meer dan 30 mm Hg wijst op de aanwezigheid van een uitgesproken stenotisch proces, en in geval van occlusie is deze gelijk aan of groter dan 40 mm Hg.

De vingerdruk van de onderste extremiteiten wordt meestal bepaald bij verdenking op een afsluiting van de digitale arteriën of de plantaire boog. Normaal gesproken bedraagt de systolische druk in de vingers ongeveer 80-90% van de brachiale druk. Een vinger-brachiale drukindex lager dan 0,6 wordt als pathologisch beschouwd en een waarde lager dan 0,15 (of een absolute drukwaarde van minder dan 20 mm Hg) treedt meestal op bij patiënten met pijn in rust. Het principe voor het meten van de vingerdruk is hetzelfde als op andere niveaus van de onderste extremiteiten; speciale vingermanchetten moeten 2,5 x 10 cm groot zijn of 1,2 keer groter zijn dan de diameter van de te onderzoeken vinger.

Het meten van de vingerdruk met behulp van echo-Doppler wordt in de klinische praktijk zelden toegepast vanwege de moeilijkheden bij het lokaliseren van de vingerslagaders van de voeten, met name distaal van de plaats waar de vingermanchet wordt aangebracht. Het probleem van het lokaliseren van de vingerslagaders bestaat ook bij gezonde personen, maar bij patiënten met een gedecompenseerde arteriële circulatie als gevolg van verminderde bloeddoorstroming, obliteratie van distale vaten, hyperkeratose en andere oorzaken, wordt het lokaliseren van distale vaten met behulp van echo-Doppler lastig. Daarom wordt fotoplethysmografie meestal gebruikt om de vingerdruk te meten.

Ondanks de vooruitgang in niet-invasieve diagnostiek bij het vaststellen van arteriële occlusieve ziekten, is het nog steeds moeilijk om de mate van schade nauwkeurig te bepalen.

Het lastigste probleem is de precieze lokalisatie en kwantitatieve beoordeling van APS-laesies, vooral in combinatie met SFA-laesies. Studies in buitenlandse klinieken hebben aangetoond dat succesvolle diagnostiek van dergelijke gecombineerde laesies met behulp van de Doppler-methode slechts bij 71-78% van de patiënten wordt bereikt. B. Brener et al. toonden aan dat bij 55% van de patiënten met een angiografisch bewezen laesie van het aorto-iliacale segment de SDS in het bovenste derde deel van het dijbeen (eerste cuff) normaal was, en bij 31% van de patiënten met een SFA-occlusie zonder laesies van de a. iliaca, de SDS in de eerste cuff hoger was dan de systemische.

Compressiemeting van de arteriële druk in de arteria femoralis communis

In de vaatchirurgie is het bij het bepalen van het vereiste reconstructieniveau noodzakelijk om de conditie van de arteria femoralis communis en de arteria iliaca communis te beoordelen, voornamelijk op basis van een belangrijke hemodynamische parameter als de bloeddruk. Zelfs de meest proximaal aangebrachte manchet op het dijbeen weerspiegelt echter de druk in de distale delen van de arteria femoralis communis en de proximale delen van de hoofdtakken ervan. Hiervoor hebben we de techniek gebruikt voor het meten van de compressie-arteriële druk (CAD) in de arteria femoralis communis, die in het diagram is weergegeven. De pneumatische kamer van de pediatrische manchet met een afmeting van 5,0 x 9,0 cm wordt aangebracht op de locatie van de projectie van de arteria femoralis femoralis onder het inguinale ligament na voorafgaande palpatie van de puls van de arteria femoralis communis of de locatie van bloedstroomsignalen in de arteria femoralis communis. Er wordt een druk van 10 mm Hg in de kamer gecreëerd, waarbij de graduaties worden geblokkeerd, zodat een gesloten circuit ontstaat tussen de manchet en het meetsysteem. Tijdens het onderzoek worden de bloedstroomsignalen continu gelokaliseerd met behulp van de ZBBA of ATS. De femorale manchet wordt geleidelijk met de handpalm van de onderzoeker ingedrukt totdat de bloedstroomsignalen verdwijnen (wanneer palmcompressie niet effectief was, werd een plaat van dicht plastic gebruikt die qua grootte overeenkomt met de manchet. Deze plaat werd op de pneumatische kamer geplaatst, wat zorgde voor een gelijkmatige compressie). De druk waarbij de bloedstroomsignalen ontstaan (na decompressie) is gelijk aan de druk in de OBA.

De methode voor het meten van de compressie van de CAD in de OBA werd voor het eerst beschreven door J. Colt; de methode werd in de loop van de tijd verder ontwikkeld. De methode werd getest op een groep gezonde personen: 15 personen van 26 tot 54 jaar (gemiddelde leeftijd 38,6 jaar) zonder tekenen van cardiovasculaire pathologie werden onderzocht. De waarde van de CAD in de OBA werd vergeleken met de systemische arteriële (brachiale) druk, terwijl de CAD-index 1,14 ± 0,18 bedroeg (fluctuaties 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Echografie-dopplerografie bij het beoordelen van de mate van ischemie van de onderste ledematen

De ernst van het ischemisch syndroom van de onderste ledematen bij occlusieve ziekten van de abdominale aorta en haar vertakkingen wordt veroorzaakt door onvoldoende perifere circulatie en hangt af van de lokalisatie van de occlusie of stenose, de aanwezigheid van meerfasige laesies, de doorgankelijkheid van het distale vaatbed en de mate van ontwikkeling van de collaterale circulatie.

Een klinische beschrijving van de ernst van vaatziekte van de extremiteiten werd voor het eerst voorgesteld door R. Fontaine, die 3 stadia onderscheidde: claudicatio intermittens (I), pijn in rust (II) en gangreen of ulcera van de extremiteiten (III). Later werd deze gradatie uitgebreid door patiënten met claudicatio intermittens in te delen op basis van de loopafstand. Dit principe ligt ten grondslag aan de classificatie die AV Pokrovsky in 1979 ontwikkelde en die nog steeds wordt gebruikt. Volgens deze classificatie treedt stadium I van de ziekte - pijn in de onderste extremiteiten - op na een loopafstand van meer dan 1000 m; IIA - afstand 200-1000 m; IIB - afstand 25-200 m; III - afstand minder dan 25 m of pijn in rust; IV - de aanwezigheid van gangreen of ulcera van de extremiteiten.

De mate van ischemische verschijnselen in de onderste ledematen wordt bepaald door de som van het hemodynamische effect van de ernst en het stadium van de beschadiging van het vaatstelsel van de onderste ledematen op perifeer niveau. Veranderingen in de regionale hemodynamiek in de distale delen kunnen daarom criteria zijn bij het beoordelen van de mate van ischemie van de onderste ledematen.

Een onderzoek naar regionale hemodynamiek, afzonderlijk uitgevoerd bij patiënten met enkelvoudige en meervoudige occlusies bij dezelfde mate van ischemie, toonde aan dat er geen betrouwbaar verschil is in de parameters van regionale hemodynamiek tussen deze patiëntengroepen. De architectuur van trombo-oblitererende laesies beïnvloedt ongetwijfeld het beloop en de duur van chronische arteriële insufficiëntie. Het stadium van de ziekte wordt echter bepaald door de functionele status van de regionale circulatie.

In de klinische praktijk is de meest gebruikelijke methode om de mate van ischemie van de onderste ledematen te beoordelen gebaseerd op de grootte van de belangrijkste parameters van echo-dopplerografie (ASD en ID ter hoogte van de enkel, LSC) in vergelijking met de vorm van het dopplerogram. Tegelijkertijd is het nuttig om de parameters van arteriële en veneuze druk te vergelijken op basis van de bepaling van de postocclusieve veneuze druk ter hoogte van de enkel (POVD) en de berekende arterioveneuze index (AVI), berekend met de formule: AVI = POVD / ASD x 100%.

De methode voor het bepalen van de POVD is dezelfde als voor de SSD: wanneer de compressiedruk in de IV-manchet op de enkel afneemt, komen de eerste pulspulsen overeen met de SSD en bij een verdere drukafname wordt een laagfrequent veneus geluid geregistreerd, waarvan het moment van verschijnen de waarde van de POVD weerspiegelt.

Vergelijking van echografiegegevens met de studie van de microcirculatie van de beenhuid op basis van de resultaten van laserdoppler en transcutane monitoring van de partiële druk van O₂ _en CO₂ _toonde aan dat bij sommige patiënten geclassificeerd als stadium IV, regionale hemodynamische indices overeenkwamen met stadium II, en dat trofische ulcera optraden als gevolg van traumatische schade aan de integriteit van de huid bij een verminderde bloedcirculatie en geen echte ischemische ulcera waren. Het beoordelen van de mate van ischemie van de onderste ledematen bij ulceratieve-necrotische veranderingen is daarom de meest complexe taak die een geïntegreerde aanpak vereist, gebaseerd op de studie van de macro- en microhemodynamiek.

Een toename van de POVD en AVI tegen de achtergrond van een daling van de segmentale systolische druk wordt betrouwbaar waargenomen in stadium II van ischemie, wat te wijten is aan de afvoer van arterieel bloed vanuit de arteriolen rechtstreeks naar de venulen, waarbij het capillaire bed wordt omzeild. Het voordeel van een arterioveneuze shunt is dat het de bloedstroomsnelheid in de hoofdarteriën onder het occlusieniveau verhoogt en zo blokkades voorkomt.

De arteriële instroom, die afneemt met toenemende ischemie, leidt tot een daling van de PODV-waarden. De waarde van de AVI, die de toestand van de shuntbloedstroom weergeeft, verandert echter praktisch niet, en de toenemende weefselhypoxie is het gevolg van een afname van de bloedcirculatie in de weke delen van de voet tegen de achtergrond van toenemende uitputting van het tweede compensatiemechanisme - verwijding van de microcirculatie met remming van vasoconstrictieve reacties.

Door de POVD en AVI te meten, krijgen we inzicht in de ontwikkelingsprocessen van chronische ischemie van de onderste ledematen en het ontstaan van mechanismen van circulatoire compensatie, waaronder arterioveneuze shuntbloedstroom en vasodilatatie in het microcirculatiesysteem.

Bij het beoordelen van de mate van ischemie op basis van niet-invasieve diagnostische gegevens, is het noodzakelijk om rekening te houden met de etiologie van de ziekte. Zo kunnen bij diabetes mellitus (evenals bij oblitererende endarteritis, tromboangiitis) de hemodynamische parameters aanzienlijk verschillen van die bij atherosclerose, vooral in de beginperiode van diabetes mellitus, die geassocieerd is met de predominante laesie van de slagaders van de voet met de aanhoudende doorgankelijkheid van de slagaders van het onderbeen tot aan het enkelniveau gedurende een lange tijd. Bij diabetes mellitus zullen de DI-parameters bij de enkel overeenkomen met de norm of deze overschrijden, en de veranderingen in Dopplerogrammen bij de enkel en ter hoogte van de dorsale zijde van de voet zullen onbeduidend zijn en niet overeenkomen met de ernst van de ischemische laesies in de tenen. Onder deze omstandigheden krijgen methoden voor het bestuderen van de microcirculatie, zoals laserdopplerflowmetrie en transcutane monitoring van de partiële druk van O ₂ en CO ₂, diagnostische betekenis.

Algoritme voor het onderzoeken van patiënten met arteriële laesies in de onderste ledematen

Prehospitale screening maakt het mogelijk om obstructief perifeer arterieel vaatlijden te onderscheiden van neuroorthopedische aandoeningen. Het bestaan van arterieel vaatlijden vereist een volledig niet-invasief onderzoek van de perifere arteriën, waardoor de lokalisatie en omvang van de laesie, de ernst van de hemodynamische stoornissen en het type laesie kunnen worden vastgesteld. Indien chirurgische behandeling noodzakelijk is, is een aortoarteriografisch onderzoek geïndiceerd om de mogelijkheid en het benodigde volume van chirurgische reconstructie te bepalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fouten en tekortkomingen van niet-invasieve diagnostische methoden met echografie voor ziekten van de slagaders van de onderste ledematen

Echografie-Doppleronderzoek van perifere arteriën kent, net als elke andere instrumentele diagnostische methode, de mogelijkheid van diagnostische fouten, zowel objectief als subjectief. Dit laatste hangt af van de kwalificatie en ervaring van de onderzoeker, de nauwkeurigheid van de berekeningen en de pedanterie bij het observeren van alle omstandigheden van de methode. Objectieve redenen zijn zeer divers en vereisen speciale aandacht.

• De onmogelijkheid om de vaten in hun lengte te onderzoeken – dit is alleen mogelijk op vaste punten – sluit een nauwkeurige lokale diagnostiek van de laesie uit. Duplexscanning lost dit probleem slechts gedeeltelijk op, aangezien afzonderlijke delen van het vaatstelsel van de onderste ledematen, zoals het middelste derde deel van de SFA, het trifurcatiegebied van de arteria poplitea en de proximale delen van de arteriën van het been, bij de meeste proefpersonen ontoegankelijk blijven voor visualisatie vanwege de diepe ligging van de vaten en de sterke spiermassa in deze gebieden.
• Fouten bij het meten van de bloeddruk in de onderste ledematen.
  • Bij obese patiënten is de gemeten segmentale systolische druk, vanwege overtollig subcutaan vet en spiermassa in de dij, vals hoog. Dit komt doordat de femorale manchet onder hoge druk moet worden opgeblazen om de slagaders volledig te comprimeren. In dit geval kunnen de drukverschillen tussen de brachiale en femorale druk oplopen tot 50-60%, terwijl directe punctiemeting van de druk op dezelfde niveaus geen significante verschillen aan het licht brengt. Daarom wordt bij deze categorie patiënten aanbevolen de druk op de scheenbenen te meten.
  • Bij patiënten met diabetes of chronisch nierfalen kan de vaatwand zo verzadigd zijn met calciumzouten dat deze onsamendrukbaar wordt. Het meten van de segmentale systolische druk bij deze categorie patiënten verliest dan zijn zin.
  • Vaak kan er sprake zijn van een verhoogde druk in het bovenste derde deel van het onderbeen, die de druk in het onderste derde deel van het dijbeen aanzienlijk overtreft en verband houdt met de eigenaardigheden van de ontwikkeling van botformaties in dit gebied en met de noodzaak om verhoogde druk in de compressiemanchet te creëren.
• Het meten van de digitale druk op de voeten met behulp van echo-dopplerografie is lastig, omdat de locatie van de digitale arteriën distaal van de aangelegde digitale manchet zelden haalbaar is. Hiervoor wordt meestal fotoplethysmografie gebruikt.
• Recent is een niet-lineaire afhankelijkheid van de segmentale systolische druk in de enkel van de brachiale (systemische) druk aangetoond: bij een systemische druk onder de 100 en boven de 200 mm Hg was de segmentale systolische druk in de enkel lager dan normaal (tot 25%), en in het bereik van 100-200 mm Hg gelijk aan of hoger dan de brachiale druk. Bij hypo- en hypertensie kan de drukindex dus kleiner zijn dan één.

• 5. Om fouten te voorkomen, moet bij de interpretatie van de Doppler-golfvorm rekening worden gehouden met het feit dat onder normale omstandigheden de component van de omgekeerde bloedstroom in 10-11% van de gevallen afwezig kan zijn in de arteria poplitea, in 4% in de arteria tibialis posterior en in 8% in de arteria dorsalis pedis. De derde component van het Dopplerogram is bij alle gezonde personen aanwezig in de arteria iliaca en femoralis communis, terwijl deze in respectievelijk 22, 4 en 10% afwezig kan zijn in de arteria poplitea, arteria tibialis posterior en arteria dorsalis pedis. Onder normale omstandigheden kan in 2-3% van de gevallen ook de locatie van een van de arteria's in het onderbeen ontbreken vanwege de anatomische kenmerken van hun ontwikkeling (verspreide structuur).
• 6. De eigenaardigheden in de ontwikkeling van de compenserende collaterale circulatie, die de arteriële insufficiëntie corrigeert, kunnen de oorzaak zijn van zowel fout-positieve als fout-negatieve diagnostische fouten.
  • A. Goed ontwikkelde collaterale vaten met een hoge BFV in de iliofemorale zone met occlusie van de iliacale arterie kunnen de oorzaak zijn van een verkeerde diagnose.
  • Analyse van dergelijke fouten toonde aan dat ze gebaseerd zijn op een goed ontwikkelde collaterale circulatie van de iliofemorale zone. Het gebruik van synchrone ECG-registratie kan nuttig zijn bij complexe gevallen van diagnose van laesies van de a. iliaca.
  • B. Een goed ontwikkelde collaterale circulatie in het bekken van de beenslagaders is een veelvoorkomende oorzaak van fout-positieve beoordelingen van de toestand van de beenslagaders en onjuiste indicaties voor reconstructieve operaties in de aorto-iliacale en femoropopliteale zone. Dit is belangrijk, aangezien de effectiviteit van de chirurgische behandeling afhangt van de toestand van de uitstroombaan, waarvan de functie wordt vervuld door de beenslagaders. Onjuiste preoperatieve diagnostiek van het distale vaatbed van de extremiteiten beperkt de operatie tot revisie van de vaten met intraoperatieve angiografie.
  • B. Decompensatie van de collaterale circulatie, met name bij multilevel laesies, compliceert de diagnose van laesies van de onderliggende segmenten van de arteriën van de onderste ledematen. Verschillende onderzoekers hebben bij 15-17% van de patiënten problemen geconstateerd bij het beoordelen van de conditie van de arteriën van het been bij afsluiting van de aorta abdominalis en de a. iliaca, gepaard gaande met ernstige insufficiëntie van de collaterale circulatie. De ernst van dit probleem neemt toe bij patiënten die herhaalde operaties nodig hebben. Het aantal van deze patiënten neemt, als gevolg van de wijdverbreide ontwikkeling van reconstructieve vaatchirurgie, jaarlijks toe en herhaalde operaties leiden vaak tot beschadiging van de banen van de compenserende collaterale circulatie.
• 7. Het gebrek aan informatie over de volumetrische bloedstroom, waarbij de hoofd- en collaterale kanalen worden samengevat, bij gebruik van echo-doppler maakt het moeilijk om SFA-laesies bij APS-occlusies te diagnosticeren. Kwantitatieve analyse van dopplerogrammen met behulp van de pulsatie-index en de dumpingfactor is in een dergelijke situatie slechts bij 73% van de patiënten gevoelig. De opname van plethysmografische technieken in het complex van niet-invasieve diagnostiek, zoals volumetrische segmentale sfygmografie (soms "volumesegmentale plethysmografie" genoemd), opgenomen in de verplichte lijst van methoden van angiologische laboratoria van toonaangevende buitenlandse klinieken, maar ten onrechte genegeerd door specialisten in ons land, verhoogt de gevoeligheid van de diagnostiek van laesies in deze lokalisatie tot 97%.
• 8. De mogelijkheden van echo-dopplerografie om uitsluitend hemodynamisch significante (> 75%) laesies vast te stellen, zijn in de moderne praktijk niet langer toereikend. Door de komst van een milde en vaatsparende angioplastische behandeling van stenotische laesies zijn er nu voorwaarden geschapen voor preventieve behandeling, die effectiever is in de vroege stadia van de ontwikkeling van de ziekte.

Daarom zal de noodzaak om de duplexscanmethode in de kliniek te introduceren aanzienlijk toenemen, waardoor de ziekte in een vroeg stadium kan worden opgespoord, het type en de aard van de vaatschade kan worden vastgesteld en de indicaties voor de keuze van de ene of de andere behandelmethode bij de meeste patiënten zonder voorafgaande angiografie kunnen worden bepaald.

• De mogelijkheden van echo-dopplerografie voor het vaststellen van GBA-schade, zelfs hemodynamisch significant, zijn beperkt. Bij de meeste patiënten wordt de diagnose GBA-schade slechts vermoedelijk gesteld of is het een toevallige angiografische bevinding. Daarom is succesvolle niet-invasieve diagnostiek van GBA-schade en de mate van hemodynamische insufficiëntie alleen mogelijk met behulp van duplexscans.

Concluderend kan worden gesteld dat de introductie van de echo-dopplermethode in de klinische diagnostiek van ischemie van de onderste ledematen van onschatbare en revolutionaire betekenis was, hoewel de beperkingen en tekortkomingen van de methode niet mogen worden vergeten. De verdere toename van de diagnostische betekenis van echografie hangt samen met zowel het gebruik van het volledige arsenaal aan echografiemethoden als de integratie ervan met andere niet-invasieve methoden voor de diagnostiek van vaatziekten, rekening houdend met het klinische beeld en de etiologie van de ziekte bij elke individuele patiënt, en met de wijdverbreide inzet van een nieuwe generatie echografieapparatuur die gebruikmaakt van de nieuwste technologieën op het gebied van driedimensionale vaatscanning.

De beoordeling van de diagnostische mogelijkheden van vaatletsels in de onderste extremiteiten is echter mogelijk niet volledig genoeg, aangezien arteriële letsels vaak gepaard gaan met veneuze aandoeningen in de onderste extremiteiten. Echografische diagnostiek van beenletsels is daarom niet compleet zonder beoordeling van de anatomische en functionele toestand van hun uitgebreide veneuze systeem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]