Aminoacidurie en cystinurie

Aminoacidurie (aminoacidurie) is een verhoogde uitscheiding van aminozuren in de urine of de aanwezigheid in de urine van aminozuren die normaal gesproken niet in de urine voorkomen (bijvoorbeeld ketonlichamen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken aminoacidurie en cystinurie

De reabsorptie van de meeste aminozuren vindt plaats door de epitheelcellen van de proximale tubuli, die vijf hoofdtransporters op het apicale membraan hebben. Daarnaast zijn er voor sommige aminozuren specifieke transporters.

Renale aminoacidurieën ontwikkelen zich door een genetisch bepaalde of, minder vaak, verworven disfunctie van de overeenkomstige tubulaire transporter.

Niet-renale aminoacidurieën worden veroorzaakt door een aanhoudende toename van het gehalte van het overeenkomstige aminozuur in het bloed, wat meestal wordt waargenomen bij een erfelijke deficiëntie van de enzymen die zorgen voor de stofwisseling ervan, en/of overmatige vorming ervan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen aminoacidurie en cystinurie

Aminoacidurie met uitscheiding van cystine of dibasische aminozuren

Cystinurie gaat gepaard met een verhoogde uitscheiding van dibasische aminozuren of komt geïsoleerd voor. Er zijn drie soorten cystinurie.

Varianten van cystinurie

Type	Bijzonderheden	Manifestaties
I II Derde	Geassocieerd met gebrek aan intestinale absorptie van cystine en dibasische aminozuren Geassocieerd met gebrek aan intestinale absorptie van cystine, maar niet van dibasische aminozuren De intestinale absorptie van cystine en dibasische aminozuren is verminderd	Cystinurie alleen bij homozygoten; aminoacidurie is niet aanwezig bij heterozygoten Aminoacidurie bij homo- en heterozygoten; bij de laatste is de ernst ervan minder uitgesproken Aminoacidurie bij zowel homo- als heterozygoten

"Klassieke" cystinurie is een autosomaal recessief overgeërfde ziekte die doorgaans gepaard gaat met een verminderde opname van dit aminozuur in de darm. De klinische betekenis van onvoldoende opname van cystine in de darm is gering.

Geïsoleerde hypercystinurie, niet gepaard gaand met een verhoogde uitscheiding van dibasische aminozuren, wordt uiterst zelden waargenomen. Deze patiënten hebben doorgaans geen belastende familieanamnese.

De klinische symptomen van cystinurie zijn afhankelijk van de intensiteit van de niersteenvorming. Patiënten met cystinurie ervaren nierkoliek, hematurie en een neiging tot urineweginfecties. Ureterobstructie komt zelden voor, vooral bij mannen. Bij bilaterale cystine nefrolithiasis ontwikkelt zich soms nierfalen.

Er zijn twee typen geïsoleerde dibasische aminoacidurie zonder cystinurie beschreven. Type 1 wordt gekenmerkt door een verhoogde uitscheiding van arginine, lysine en ornithine. De ziekte wordt autosomaal recessief overgeërfd, met een disfunctie van de niertubuli in combinatie met een verminderde intestinale absorptie van dibasische aminozuren. De consumptie van grote hoeveelheden eiwitten door patiënten met deze ziekte leidt tot verhoogde ammoniumionenconcentraties in het bloed en ernstige alkalose, gepaard gaande met braken, zwakte en een verminderd bewustzijn.

Bij geïsoleerde dibasische aminoacidurie type 2 is de uitscheiding van arginine, lysine en ornithine eveneens toegenomen, maar er worden geen episodes van hyperammoniëmie waargenomen.

Geïsoleerde lysinurie wordt zeer zelden vastgesteld. Deze variant van tubulaire disfunctie gaat altijd gepaard met mentale retardatie.

Aminoacidurie met uitscheiding van neutrale aminozuren komt voor bij de ziekte van Hartnup en histidinurie. De klinische symptomen van aminoacidurie zijn afhankelijk van de vorm van de ziekte.

De ziekte van Hartnup is vernoemd naar de Engelse familie waarin de ziekte voor het eerst werd beschreven. De ziekte van Hartnup wordt veroorzaakt door een tekort aan de tubulaire transporter van neutrale aminozuren. Minder dan de helft van de gefilterde alanine, asparagine, glutamine, isoleucine, leucine, methionine, fenylalanine, serine, threonine, tryptofaan, tyrosine en valine wordt geresorbeerd. De reabsorptie van histidine is volledig verstoord. De intestinale absorptie van neutrale aminozuren is ook verstoord bij de ziekte van Hartnup.

De symptomen van de ziekte van Hartnup worden voornamelijk gekenmerkt door tekenen die verband houden met een tekort aan nicotinamide, dat voornamelijk uit tryptofaan wordt gevormd. Fotodermatitis (zoals pellagra), cerebellaire ataxie, emotionele labiliteit en soms mentale retardatie zijn kenmerkend.

Er worden geïsoleerde observaties van histidinurie beschreven. Bij alle patiënten werd een verminderde intestinale absorptie van dit aminozuur en mentale retardatie vastgesteld.

Iminoglycinurie en glycinurie

Iminoglycinurie is een autosomaal recessieve tubulaire disfunctie die wordt gekenmerkt door een verhoogde uitscheiding van proline, hydroxyproline en glycine. Het is meestal asymptomatisch.

Geïsoleerde glycinurie is eveneens een goedaardige aandoening, die blijkbaar autosomaal dominant wordt overgeërfd. Nefrolithiasis wordt af en toe waargenomen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aminoacidurie met uitscheiding van dicarbonaminozuren

Een verhoogde uitscheiding van dicarbonzuren (asparaginezuur en glutaminezuur) wordt uiterst zelden waargenomen en verloopt asymptomatisch. Combinaties van deze tubulaire disfunctie met hypothyreoïdie en mentale retardatie zijn beschreven, maar het verband tussen deze twee is niet vastgesteld.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vormen

Aminoacidurie wordt onderverdeeld in renaal en niet-renaal.

Renale aminoacidurieën

Verstoring van het aminozuurtransport	Ziekten
Cystine en dibasische aminozuren	"Klassieke" cystinurie Geïsoleerde hypercystinurie Dibasische aminoacidurie - type 1 - type 2 Lysinurie
Neutrale aminozuren	Hartnup-ziekte Histidinurie
Glycine en iminozuren	Iminoglycinurie Glycinurie
Dicarbonzuren	Dicarbonzuuraminoacidurieën

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostics aminoacidurie en cystinurie

Laboratoriumdiagnostiek van cystinurie

De diagnose cystinurie wordt bevestigd door het aantonen van cystinekristallen in de urine. Een kwalitatieve colorimetrische cyanide-nitroprussidetest wordt gebruikt voor screening.

De diagnose van de ziekte van Hartnup wordt bevestigd door het testen van het neutrale aminozuurgehalte van de urine met behulp van chromatografie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling aminoacidurie en cystinurie

De behandeling van cystinurie bestaat uit het verlagen van de cystineconcentratie in de urine en het verhogen van de oplosbaarheid ervan. Constante alkalinisatie van de urine (streef-pH > 7,5) en inname van grote hoeveelheden vocht (4-10 l/dag) worden aanbevolen.

Het gebruik van penicillamine bij cystinurie is raadzaam vanwege het vermogen om een zeer oplosbaar disulfidecomplex te vormen met cystine. Penicillamine wordt voorgeschreven in een dosering van 30 mg/kg/dag; bij volwassenen kan de dosering indien nodig worden verhoogd tot 2 g/dag. Bij patiënten die penicillamine gebruiken, is het noodzakelijk de eiwituitscheiding in de urine te controleren vanwege het risico op het ontwikkelen van membraneuze nefropathie met nefrotisch syndroom.

Patiënten met cystinurie wordt geadviseerd hun zoutconsumptie te beperken. Bij cystine nefrolithiasis worden algemeen aanvaarde chirurgische behandelmethoden gebruikt.

Patiënten met geïsoleerde dibasische aminoacidurie zonder cystinurie wordt geadviseerd een eiwitarm dieet te volgen.

Nicotinamide wordt voorgeschreven om de ziekte van Hartnup te behandelen.