Acuut nierfalen - Oorzaken en pathogenese

De oorzaken van acuut nierfalen zijn niet volledig duidelijk, maar er zijn vier hoofdmechanismen die de ontwikkeling ervan bepalen:

• tubulaire obstructie;
• interstitieel oedeem en passieve terugstroom van glomerulair filtraat ter hoogte van de tubuli;
• hemodynamische stoornis van de nieren;
• gedissemineerde intravasculaire coagulatie.

Op basis van een grote hoeveelheid statistisch materiaal is nu bewezen dat de morfologische basis van acuut nierfalen bestaat uit schade aan het overwegend tubulaire apparaat in de vorm van nefrothelienecrose met of zonder schade aan de basale membraan; met slecht gedefinieerde schade aan de glomeruli. Sommige buitenlandse auteurs gebruiken de Russische term "acute tubulaire necrose" als synoniem voor de term "acuut nierfalen". Morfologische veranderingen zijn meestal reversibel, waardoor ook het klinische en biochemische symptoomcomplex reversibel is. In enkele gevallen, met ernstige endotoxische (minder vaak exotoxische) effecten, is echter de ontwikkeling van bilaterale totale of subtotale corticale necrose mogelijk, gekenmerkt door morfologische en functionele irreversibiliteit.

Er zijn verschillende stadia in de ontwikkeling van acuut nierfalen:

• beginfase (blootstelling aan een schadelijke factor);
• Stadium van oligurie of anurie (toename van de klinische symptomen van de ziekte). De periode van nierdisfunctie wordt gekenmerkt door instabiliteit van de diurese, de aandoening gaat periodiek over van anurie naar oligurie en vice versa, daarom wordt deze periode oligoanurie genoemd;
• diuretisch stadium (begin van genezing van de ziekte);
• stadium van herstel.

De werking van schadelijke factoren veroorzaakt schade aan het tubulaire apparaat en vooral aan het tubulaire epitheel in de vorm van necrobiotische en dystrofische processen, wat leidt tot de ontwikkeling van het oligoanuriestadium. Vanaf het moment van schade aan het tubulaire apparaat wordt de anurie persistent. Bovendien is een andere factor kenmerkend voor gevorderd acuut nierfalen: tubulaire obstructie, die optreedt als gevolg van de vernietiging van het nefrotheel en de vulling ervan met pigmentslakken. Indien het basale membraan behouden blijft en als een raamwerk functioneert, ontwikkelt het regeneratieproces zich parallel aan de necrose van het nefrotheel. Regeneratie van de tubulus is alleen mogelijk als de integriteit van het nefron behouden blijft. Het is vastgesteld dat het nieuw gevormde epitheel aanvankelijk functioneel inferieur is en pas op de tiende dag na het begin van de ziekte tekenen van herstel van de enzymatische activiteit vertoont, wat klinisch overeenkomt met het vroege diuretische stadium.

Bij chirurgische patiënten die een klinische behandeling ondergaan, kunnen de oorzaken van acuut nierfalen worden onderverdeeld in twee groepen:

• progressie van de onderliggende ziekte of ontwikkeling van complicaties;
• complicaties van geneesmiddelen, infuustherapie of bloedtransfusie.

Bij patiënten die een operatie hebben ondergaan, vormt het bepalen van de etiologische factoren van acuut nierfalen in de postoperatieve periode een aanzienlijke diagnostische moeilijkheid. Dit zijn factoren die direct verband houden met het trauma van de operatie en complicaties in de postoperatieve periode, waaronder de meest waarschijnlijke peritonitis, destructieve pancreatitis, darmobstructie, enz. In dit geval is het noodzakelijk om rekening te houden met significante veranderingen in sommige reacties van het lichaam die kenmerkend zijn voor het purulent-inflammatoire proces. Koorts in het purulent-septische proces neemt vaak af, koude rillingen gaan niet altijd gepaard met een overeenkomstige stijging van de lichaamstemperatuur, vooral niet bij patiënten met hyperhydratie. De ontwikkeling van acuut nierfalen bij chirurgische patiënten die een operatie hebben ondergaan, compliceert de diagnose van purulente complicaties in de buikorganen. Een significante verbetering van de toestand van de patiënt na hemodialyse wijst op de afwezigheid van complicaties.

Anesthesie kan toxische en toxisch-allergische effecten op de nieren hebben. Er is bijvoorbeeld informatie over de nefrotoxiciteit van halothaan. In deze gevallen gaat anurie vaak vooraf aan arteriële hypertensie tijdens de operatie of op de eerste dag na de operatie; langdurig herstel na een narcotische slaap; verlenging van de beademing.

Postrenaal acuut nierfalen wordt meestal veroorzaakt door een acute obstructie van de urinewegen.

• Ureterse obstructie:
  • steen;
  • bloedstolsels;
  • necrotische papillitis.
• Compressie van de urineleiders:
  • tumor;
  • retroperitoneale fibrose.
• Blaasschade:
  • stenen;
  • tumor;
  • schistosomiasis
  • ontstekingsobstructie van de blaashals;
  • prostaatkanker adenoom;
  • aandoeningen van de innervatie van de blaas (beschadiging van het ruggenmerg, diabetische neuropathie).
• Vernauwing van de urinebuis.

Bij acuut ontwikkelde anurie gepaard gaande met pijn, moet urolithiasis worden uitgesloten. Zelfs bij een unilaterale obstructie van de urineleider met ernstige pijn (nierkoliek) is het mogelijk dat de gezonde nier stopt met urineren (reflexanurie).

Bij necrotische papillitis (necrose van de nierpapillen) ontwikkelt zich zowel postrenaal als renaal acuut nierfalen. Postrenaal acuut nierfalen komt vaker voor als gevolg van obstructie van de urineleiders door necrotische papillen en bloedstolsels bij diabetes mellitus, analgetische of alcoholische nefropathie. Het beloop van postrenaal acuut nierfalen bij necrotische papillitis is reversibel. Tegelijkertijd ontwikkelt acuut nierfalen veroorzaakt door acute totale necrotische papillitis, die purulente pyelonefritis compliceert, zich vaak tot irreversibel nierfalen.

Acuut nierfalen kan zich ook ontwikkelen met het TUR-syndroom, wat TUR van de prostaat compliceert voor adenoom (komt voor in ongeveer 1% van de gevallen). Het TUR-syndroom treedt 30-40 minuten na de start van de prostaatresectie op en wordt gekenmerkt door verhoogde bloeddruk, bradycardie, toegenomen bloeding uit de wond; veel patiënten ervaren agitatie en convulsies, en coma kan ontstaan. In de vroege postoperatieve periode wordt arteriële hypertensie vervangen door hypotensie, die moeilijk te corrigeren is; oligurie en anurie ontwikkelen zich. Geelzucht verschijnt tegen het einde van de dag. Tijdens de operatie is het noodzakelijk om de operatiewond en de blaas constant of fractioneel te wassen met gedestilleerd water onder een druk van 50-60 cm H2O. Omdat de druk in de veneuze vaten van het operatiegebied niet hoger is dan 40 cm H2O, komt de irrigatievloeistof in de veneuze vaten terecht. De mogelijkheid van vloeistofabsorptie door de paravesicale ruimte wanneer het klierkapsel wordt geopend, is bewezen. De absorptiesnelheid van irrigatievloeistof vanuit de operatiewond bedraagt 20-61 ml/min. Binnen een uur kan 300 tot 8000 ml vloeistof worden opgenomen. Bij gebruik van gedestilleerd water ontwikkelt zich hypo-osmolaliteit van het bloedplasma met daaropvolgende intravasculaire hemolyse van erytrocyten, wat werd beschouwd als de belangrijkste oorzaak van het TUR-syndroom. Echter, met behulp van niet-hemolyserende oplossingen was het niet mogelijk om het TUR-syndroom en acuut nierfalen volledig te vermijden, ondanks de afwezigheid van hemolyse. Tegelijkertijd constateren alle onderzoekers hyponatriëmie, hypocalciëmie en algemene hyperhydratie. Volgens literatuurgegevens zijn de volgende oorzaken van acuut nierfalen waarschijnlijk:

• mechanische blokkade van de nierbuisjes door afzetting van bloedpigment;
• het ontstaan van nefrotoxine wanneer elektrische stroom op weefsel inwerkt;
• problemen met de bloedsomloop in de nieren.

Bij het TUR-syndroom treedt bij 10% van de patiënten acuut nierfalen op, wat in 20% van de gevallen tot de dood leidt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]