Acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

Infectieuze botontsteking, veroorzaakt door bacteriën die met de bloedbaan het botweefsel zijn binnengedrongen, wordt gedefinieerd als hematogene osteomyelitis. In de pediatrische praktijk wordt acute hematogene osteomyelitis bij kinderen beschouwd als een relatief veel voorkomende ziekte.

Epidemiologie

Hematogene osteomyelitis is verantwoordelijk voor het merendeel van de botontstekingen bij kinderen, en epidemiologische gegevens geven aan dat de ziekte voorkomt bij één op de vijfduizend kinderen jonger dan 13 jaar. Jongens worden twee keer zo vaak getroffen als meisjes, en kinderen <5 jaar vertegenwoordigen meer dan 50% van de gevallen. Acute hematogene osteomyelitis komt vooral vaak voor bij kinderen <5 jaar en tast meestal de metafysen aan vanwege de overvloedige maar langzame bloedstroom in groeiend bot. [ 1 ], [ 2 ] De gemiddelde leeftijd van patiënten is 7-10 jaar; tot 90% van de gevallen wordt geassocieerd met Staphylococcus aureus.

Het onderste ledemaat wordt het vaakst aangetast, waarbij het dijbeen en het scheenbeen in ongeveer 80% van de gevallen worden aangetast.

De bovenste ledematen worden minder vaak aangetast: bij 12% van de patiënten ontstaat osteomyelitis van de humerus en bij 5% van de patiënten osteomyelitis van de radius of de ulna.

Oorzaken acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

De oorzaak van deze ziekte is een bacteriële invasie, en de overheersende ziekteverwekker is Staphylococcus aureus, die deel uitmaakt van de menselijke opportunistische microflora, en waarvan het constante asymptomatische dragerschap (op de huid, de slijmvliezen in de mond en de bovenste luchtwegen) wordt geschat op 30% van de totale bevolking. [ 3 ] Voor meer informatie zie: oorzaken en pathogenese van stafylokokkeninfectie

Acute gametogene osteomyelitis, veroorzaakt door buiten het ziekenhuis opgenomen methicilline-resistente S. aureus (CA-MRSA), komt in veel landen veel voor. [ 4 ], [ 5 ] Uit een onderzoek uit 2016 van een groot Amerikaans instituut bleek dat de incidentie van acute musculoskeletale infecties veroorzaakt door MRSA steeg van 11,8% in 2001-2002 naar 34,8% in 2009-2010. [ 6 ]

In sommige landen (bijvoorbeeld Spanje, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk, Israël en Zwitserland) wordt Kingella kingae steeds meer erkend als een veelvoorkomende oorzaak van bot- en gewrichtsinfecties bij kinderen, vooral bij kinderen <5 jaar. [ 7 ] Gegevens over de epidemiologie van K kingae-infectie in de Verenigde Staten zijn beperkt. In een Amerikaans onderzoek onder 99 kinderen met septische artritis werd bij 10 kinderen van ≤4 jaar een K kingae-infectie vastgesteld; alleen de polymerasekettingreactie (PCR) identificeerde in 8 gevallen de veroorzaker. [ 8 ]

Tijdelijke bacteriëmie (d.w.z. de aanwezigheid van bacteriën in het bloed) en sepsis creëren voorwaarden voor hematogene verspreiding van de infectie en het ontstaan van secundaire ontstekingshaarden in verschillende organen en weefsels, waaronder het bot.

Arteriële vaten die botweefsel van bloed voorzien, dringen door de medullaire substantie en verbinden zich met kleinere periostale arteriën, waardoor de corticale laag van het bot wordt doorbloed en ionen (calcium) worden uitgewisseld. Vertakkingen van slagaderen die uitmonden in de arterioveneuze sinussen van de hersensubstantie transporteren bloed naar hematopoëtische en stromacellen. Deskundigen verklaren de ontwikkeling van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen door de toegenomen bloedtoevoer naar groeiende botten, wat de indringing van bacteriën in het botweefsel vergemakkelijkt.

Acute hematogene osteomyelitis kan etiologisch gezien verband houden met een streptokokkeninfectie, met name Streptococcus pyogenes (bèta-hemolytische groep A-streptokokken) en Streptococcus pneumoniae (pneumokokken).

Botontsteking kan ook veroorzaakt worden door:

• Haemophilus influenzae-infectie (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, een lid van de obligate microflora van de neuskeelholte, betrokken bij de ontwikkeling van acute ontstekingen van het borstbeen en de hielbeenderen bij jonge kinderen;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), die osteomyelitis van het axiale skelet kan veroorzaken als complicatie van kattenkrabziekte bij verzwakte kinderen;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal) tast meestal het spijsverteringsstelsel aan, maar kan bij immuunproblemen een gegeneraliseerde vorm van bacteriëmie veroorzaken, via de bloedbaan naar andere organen en weefsels doordringen en zo een focale infectie ontwikkelen.

Uit de klinische praktijk blijkt dat acute hematogene osteomyelitis bij pasgeborenen meestal wordt veroorzaakt door een infectie van het botweefsel door Streptococcus agalactiae (groep B-streptokokken die de vaginale slijmvliezen koloniseren), Staphylococcus aureus en Escherichia coli (Escherichia coli).

Risicofactoren

Risicofactoren voor het binnendringen van bacteriën in de bloedbaan kunnen zijn: schade aan het tandvlees tijdens het poetsen of tandheelkundige ingrepen, tandabcessen - met de ontwikkeling van hematogene osteomyelitis van de kaak; oor- en bijholteontstekingen; pustuleuze aandoeningen van de huid en het onderhuidse weefsel (impetigo, furunculose, stafylokokkenpyodermie, streptodermie); bacteriële tonsillitis, faryngitis en longontsteking, evenals de behandeling van botbreuken met de installatie van externe compressie-distractiestructuren. Lees meer - stafylokokkeninfectie bij kinderen

Risicofactoren voor acute botontsteking bij kinderen zijn onder meer een verzwakt immuunsysteem met verschillende oorzaken, diabetes mellitus, dialysetherapie, sikkelcelanemie en juveniele reumatoïde artritis.

Factoren die het risico op hematogene osteomyelitis bij pasgeborenen verhogen, zijn onder meer vroeggeboorte, keizersnede en invasieve procedures (navelstreng- of veneuze katheterisatie).

Pathogenese

Osteomyelitis kan het gevolg zijn van directe inoculatie als gevolg van een penetrerend trauma, maar het kan zich ook verspreiden vanuit een aangrenzende infectieplek. Het meest voorkomende infectiemechanisme bij kinderen is echter hematogene inoculatie van het bot tijdens een bacteriëmie-episode.

Na penetratie van bacteriën in het intensief doorbloede botweefsel, vormen zich daar haarden van bacteriële contaminatie en begint de proliferatie van micro-organismen in het bot. Zo wordt in S. aureus-laesies de pathogenese van hematogene osteomyelitis, die bijna altijd begint in de metafysen van lange pijpbeenderen grenzend aan de epifysaire groeizone, veroorzaakt door virulentiefactoren van deze bacterie.

Met name onder invloed van het coagulase-enzym, geproduceerd door het micro-organisme, wordt bloedfibrinogeen omgezet in fibrine, met de vorming van trombus in de arterioveneuze sinussen van de hersensubstantie van het bot. Nadat de S. aureus zijn "leefruimte" heeft afgesneden van het complementsysteem (de werking van beschermende bloedcellen), begint hij zich te vermenigvuldigen, enzymen te produceren, exotoxinen (antigenen) af te scheiden en bijproducten af te scheiden, wat leidt tot beschadiging van de membranen van botweefselcellen en hun dood.

Botlysis treedt ook op als gevolg van de werking van lysosomale enzymen van leukocyten, die het aangetaste gebied binnendringen om infectieuze organismen te absorberen. Het purulente exsudaat dat hierbij ontstaat, verspreidt zich naar de bloedvaten van het bot, verstoort de bloedstroom, komt onder het periost terecht en in het botweefsel, met opheffing van het periost en de vorming van een subosteus abces. Als gevolg hiervan ontstaan er ontstekingsveranderingen in het bot: sequestraties - gebieden met afgestorven, geïnfecteerd bot.

Osteomyelitis kan worden gecategoriseerd als acuut (duur van de symptomen < 2 weken), subacuut (duur van de symptomen van 2 weken tot 3 maanden) en chronisch (langdurige infectie die zich ontwikkelt over maanden of jaren). [ 9 ]

Symptomen acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

De eerste tekenen van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen kunnen plotseling optreden of zich geleidelijk openbaren in de vorm van roodheid van de huid boven het aangetaste bot, plaatselijke zwelling (oedeem) en hyperthermie.

De meest voorkomende klinische kenmerken van pediatrische hcmetogene osteomyelitis die in een systematische review uit 2012 werden gerapporteerd, zijn: pijn (81%), gelokaliseerde tekenen/symptomen (70%), koorts (62%), verminderd bewegingsbereik (50%) en verminderd gewicht dragen (49%). [ 10 ] Systemische tekenen en symptomen zoals hoge koorts, tachycardie en pijnlijke claudicatio intermittens worden vaker gerapporteerd bij kinderen met MRSA-osteomyelitis dan bij kinderen met methicilline-gevoelige S. aureus-osteomyelitis (MSSA), hoewel deze bevindingen niet specifiek zijn voor MRSA alleen. [ 11 ] Daarentegen hebben kinderen <4 jaar met K kingae-bot- en gewrichtsinfectie meer goedaardige manifestaties en een beter beloop: minder dan 15% koorts bij opname en 39% met normale C-reactieve proteïne (CRP)-niveaus. [ 12 ]

Lees meer in de publicatie - osteomyelitis van lange buisvormige botten bij kinderen

Kinderen met bekkenosteomyelitis kunnen hun gewicht vaak niet van het aangetaste gebied verplaatsen. Wanneer ze dit proberen, gaan ze echter wel gebogen lopen.

Stages

De stadia van osteomyelitis worden onderverdeeld in intramedullair en extramedullair. De typen worden als volgt gedefinieerd: oppervlakkige osteomyelitis (die de corticale laag van het bot aantast); medullair (de ontsteking is gelokaliseerd in de cavitas medullaris - de mergholte); focaal of gelokaliseerd (beperkt tot een gebied van de corticale laag en het mergkanaal) en diffuus (de ontsteking neemt de gehele diameter van het bot over).

Complicaties en gevolgen

Complicaties en gevolgen die kunnen optreden bij acute osteomyelitis bij kinderen zijn onder andere:

• Misvorming van het bot en belemmering van de lengtegroei van het bot, wat leidt tot ernstige orthopedische problemen;
• Vorming van botfistels;
• Pathologische fracturen;
• De ontwikkeling van septische artritis;
• De ontwikkeling van chronische osteomyelitis;
• Infectieuze ontsteking van aangrenzende zachte weefsels.

Diagnostics acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

Lees meer in de publicatie - diagnose van osteomyelitis

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen omvat infectie (bijv. septische artritis, cellulitis), trauma, maligniteit (bijv. osteoïd osteoom, acute lymfatische leukemie, Ewing-sarcoom, osteosarcoom), botinfarct (bij kinderen met sikkelcelanemie of andere hemoglobinopathieën), metabole ziekten (bijv. ziekte van Gaucher), vitamine A-tekort, avasculaire necrose of chronische recidiverende multifocale osteomyelitis.

Behandeling acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

De behandeling is multidisciplinair, waarbij kinderartsen, specialisten in kinderinfectieziekten, orthopedisch chirurgen en radiologen betrokken zijn. [ 14 ]

Volledige details in de artikelen:

• Behandeling van osteomyelitis
• Antibiotica voor Staphylococcus aureus.
• Behandeling van streptokokkeninfectie
• Behandeling van Haemophilus influenzae-infectie

Uit onderzoek is gebleken dat een passende antibiotische behandeling zonder operatie in 90% van de gevallen van acute hematogene osteomyelitis voldoende kan zijn. [ 16 ] In sommige gevallen van gecompliceerde osteomyelitis veroorzaakt door CA-MRSA kan een chirurgische incisie en drainage (inclusief meerdere procedures) geïndiceerd zijn. [ 17 ] Chirurgische interventie - in de vorm van drainage van purulente ophopingen in het bot of verwijdering van geïnfecteerd botweefsel - wordt uitgevoerd wanneer er subcutane, intraossale of aangrenzende weke delen abcessen aanwezig zijn of wanneer er geen verbetering optreedt met medicamenteuze therapie.

Indicaties voor chirurgische behandeling bij acute hematogene osteomyelitis zijn aanhoudende symptomen (koorts, lokale ontsteking) die niet reageren op empirische antibiotische therapie, de aanwezigheid van periosteale of andere diepe wekedelenabcessen (vaker voorkomend bij MRSA of stammen die virulentiegenen tot expressie brengen zoals PVL), gelijktijdige septische artritis, vooral van de heup- en schoudergewrichten, de aanwezigheid van botnecrose en fistelvorming. [ 18 ]

Het voorkomen

Om acute infectieuze botontstekingen te voorkomen is het noodzakelijk:

• Preventie van stafylokokkeninfectie
• Preventie van streptokokkeninfectie
• Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae

Prognose

Voor de meeste kinderen is de prognose van acute hematogene osteomyelitis – mits vroegtijdig en agressief behandeld – gunstig. Hoewel er een kans bestaat dat de infectie enkele jaren later terugkeert, zelfs na succesvolle behandeling.

Lijst met gezaghebbende boeken en studies met betrekking tot de studie van acute hematogene osteomyelitis bij kinderen

1. "Pediatrische botten: biologie en ziekten" (2003) - door Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Bot- en gewrichtsinfecties: van microbiologie tot diagnostiek en behandeling" (2015) - door Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Onderzoek en artikelen:

1. "Acute hematogene osteomyelitis bij kinderen: klinische presentatie en behandeling" (2018) - auteurs: LY Novikova et al. Het artikel werd gepubliceerd in het Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Hematogene osteomyelitis bij kinderen: een uitgebreide review" (2017) - auteurs: SM Morozov et al. Het artikel werd gepubliceerd in het Journal of Bone and Joint Infection.